急诊危重患者病情评估和预警管理课件

市二院市二院 王娉婷王娉婷急诊危重症患者病情评估和预警管理市二院 王娉婷1什么是急危重症患者？什么是急危重症患者？什么是急危重症患者？发病急骤2什么是重症护理？什么是重症护理？重症护理重症护理（）为有生命危险的为有生命危险的危重症患者提供高水危重症患者提供高水平的密切监测和连续平的密切监测和连续性治疗及护理性治疗及护理什么是重症护理？重症护理3什么是重症监护室（）？什么是重症监护室（）？三三“集中集中”集中集中危重症患者危重症患者进进 行救治行救治集中集中先进抢救仪先进抢救仪器器设备设备集中集中有丰富抢救有丰富抢救经经 验及监护救验及监护救治治 技术医护人技术医护人员员什么是重症监护室（）？三“集中”4有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 重症重症监护护士需要哪些素士需要哪些素质？结合日常工作随时观察结合日常工作随时观察结合日常工作随时观察结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察通过经常巡视主动观察通过经常巡视主动观察通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察对重点对象重点观察对重点对象重点观察对重点对象重点观察有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐5 重重 要要 性性危重病人病情变化快，细心和专业护理评危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。断和处理而被得以挽救。了解病人病情发展，修正治疗方案，也需了解病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察。要细心和专业的护理观察。重 要 性危6 护护士用士用自己的自己的感官或感官或传统传统的的工具工具 找出患者 正常或异常征象提出问题。细致的观察细致的观察系统的检查系统的检查 护士用自己的感官或传统的工具 找出患者 正7重症重症监护理念理念“整体理念整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾主要矛盾与次要矛盾的转换的转换“全面评估全面评估”“动态评估动态评估”重症监护理念“整体理念”单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与8危重症患者的危重症患者的评估估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖评估评估系统评估：系统评估：“ABCDE”ABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）危重症患者的评估快速评估：评估系统评估：9观察观察T TP PR RBPBP体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次 或或140140次次 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次或次或8 8次次舒张压持续舒张压持续9595以上以上或收缩压持续或收缩压持续9090以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速快速评评估估生命体征生命体征观察TPRBP体温低于35脉搏60次 或140次 出现10快速快速评估估2第第5生命体征生命体征原理：是通原理：是通过脉搏血氧脉搏血氧监测仪()利用利用红外外线测定定 末梢末梢组织中氧合血中氧合血红蛋白含量，蛋白含量，间接接测得得2 正常正常值：90-100%。2监测的影响因素的影响因素:1、体温因素、体温因素:低体温致低体温致2降低。降低。2、低血、低血压肢端末梢循肢端末梢循环不良。不良。3、测定部位定部位:测定部位其皮肤定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素、皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料2偏低。偏低。5、血管收、血管收缩剂:使使2测值下降。下降。快速评估2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪()利用11快速快速评估估血糖血糖 更多的并发症和感染机会住院危重病人，无论住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：普遍，而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间快速评估血糖 更多的并发症住院危重病人，无论有无糖尿病，12快速快速评估估血糖血糖正常空腹血糖的范正常空腹血糖的范围为3.93.96.1,6.1,餐后餐后2 2小小时血糖血糖7.845245为通气不足，为通气不足，2 2潴留；潴留；23525分：者病情分：者病情变化危化危险增增大大,有有“潜在危重病潜在危重病”危危险,需入住需入住专科病房甚至科病房甚至病房病房9分：病情危重、分：病情危重、预后后较差的征兆，死亡率高达差的征兆，死亡率高达42.7%急诊患者病情评价及预后预测应用现状（国内）国内多篇研究报道40英国医疗机构为了及时识别英国医疗机构为了及时识别“潜在急危重症潜在急危重症”患者，患者，“风险患者应急小组风险患者应急小组”应运而生。应运而生。英国英国 提出了早期预警评分（提出了早期预警评分（)英国提出了改良早期预警评分（英国提出了改良早期预警评分（）19971997年年20012001年年2020世纪世纪9090年代初年代初概述概述英国医疗机构为了及时识别“潜在急危重症”患者，“风险患者应急41p 由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平（由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平（)5)5项指标构成项指标构成p 通过对相关的每一项生理参数进行观察并赋值，即给予一个分通过对相关的每一项生理参数进行观察并赋值，即给予一个分数，并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判断是否达到或数，并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判断是否达到或超过了事先所定的触发值，从而启动或调整相应的医疗护理监护超过了事先所定的触发值，从而启动或调整相应的医疗护理监护预案预案p 概述概述 由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平（)5项指标构成 概述42概述概述20012001年，英国提出的改良早期预警评分年，英国提出的改良早期预警评分概述2001年，英国提出的改良早期预警评分43危急症的早期预警危急症的早期预警护士：是否需要提高护士：是否需要提高监护级别和报告医生；监护级别和报告医生；是否需要通知医生观是否需要通知医生观察、处理病人或转察、处理病人或转医生：是否需要向上医生：是否需要向上级报告获取指示或请级报告获取指示或请求会诊求会诊 普通病房：普通病房：病人在普通病房病人在普通病房是否需要进行监是否需要进行监护或转护或转急诊：急诊：合理分流急诊病人合理分流急诊病人提供依据提供依据低年资医护人员是低年资医护人员是否需要向上级报告否需要向上级报告获取指示或请求会获取指示或请求会诊诊：通知医生观察病通知医生观察病人，做出是否需人，做出是否需要处理的决定要处理的决定的临床意义的临床意义的临床意义的临床意义危急症的早期预警普通病房：临床意义急诊：的临床意义44预警警评分系分系统不会取代日常不会取代日常评估估维持日常持日常对高危个案的高危个案的临床床评估及估及管理管理预警评分系统不会取代日常评估45个案分享个案分享急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。请问您接到电话将如何沟通？请问您接到电话将如何沟通？情景一个案分享情景一46了解患者来源了解患者来源入室的原因基入室的原因基本病情、意识本病情、意识状态、需要准状态、需要准备的监护及治备的监护及治疗仪器疗仪器 接到患者接到患者准备入科准备入科的通知的通知根据病情备根据病情备物：心电护物：心电护仪，中心吸仪，中心吸氧用物、氧用物、吸痰、急救吸痰、急救用物等用物等 入室前评估入室前评估123了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治47入科时评估入科时评估 患者患者,男，男，58岁岁，神志不清，神志不清6小小时时，急，急诊诊行行示大面示大面积脑积脑梗塞，呈潜昏迷状，双梗塞，呈潜昏迷状，双侧侧瞳孔瞳孔不等大，左不等大，左2,右右3，血，血压压185/101，血氧，血氧饱饱和度和度88%，有糖尿病、高血，有糖尿病、高血压压病史。病史。病史入科时评估 患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行示大48入科时评估入科时评估 面罩吸氧面罩吸氧 经经一条留置一条留置针针静脉静脉输输液液 无其它管道无其它管道情景二入科时评估 情景二49患者入室即刻评估患者入室即刻评估遵循顺序遵循顺序一般状况一般状况气道评估气道评估呼吸评估呼吸评估循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估药物和诊断性检查药物和诊断性检查仪器和监测管道仪器和监测管道患者入室即刻评估遵循顺序50患者入室即刻评估患者入室即刻评估意识瞳孔意识瞳孔受压部受压部位皮肤位皮肤生命体征生命体征是否需是否需要约束要约束专科疾专科疾病情况病情况管道情况管道情况血糖监测血糖监测解决最危解决最危 急的状况急的状况患者入室即刻评估意识瞳孔受压部生命体征是否需专科疾管道情况血51病情变化时评估病情变化时评估 当你给患者做完初步评估准备离开，当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸心电监护报警呼吸0 0次次/分，心率分，心率4545次次/分。分。病人发生了什么情况？如何处理？病人发生了什么情况？如何处理？情景三病情变化时评估 当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警52病人心跳骤停时护士应怎么做病人心跳骤停时护士应怎么做?1 1、立即心肺复苏。心外按压、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助简易呼吸器辅助呼吸呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。切开，使用呼吸机。2 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。其他人离开病房，以便抢救工作的进行。3 3、医生到后由医生继续实施心肺复苏、医生到后由医生继续实施心肺复苏4 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5 5、氧气吸入，必要时吸痰。、氧气吸入，必要时吸痰。病人心跳骤停时护士应怎么做?1、立即心肺复苏。心外按压+简易53病人心跳骤停时护士应怎么做病人心跳骤停时护士应怎么做?6 6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。7 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。血化验，心电图检查。8 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。时导尿。9 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。后再处理。1010、在抢救后、在抢救后6 6小时内补写抢救记录小时内补写抢救记录.病人心跳骤停时护士应怎么做?54谢谢55