重症监测治疗与复苏课件

第七章、重症监测治疗与复苏第七章、重症监测治疗与复苏贵阳医学院麻醉学系麻醉基础教研室贵阳医学院附属医院麻醉科李星宇1第七章、重症监测治疗与复苏贵阳医学院麻醉学系麻醉基础教研室1第一节第一节 重症监测治疗重症监测治疗 2第一节重症监测治疗2概述重症监测病房(intensive care unit,ICU)是医院集中监护和救治重症病人的专业科室。我国将重症医学定义为研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊断方法的临床医学学科。ICU来源于麻醉恢复室和休克治疗室。ICU的特点是疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。3概述3ICU重症病人的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。ICU的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。4ICU重症病人的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力规模较小的医院设立综合性ICU，500张床位以上的医院设立重症医学科。重症医学科的建立，有利于合理集中使用大型仪器和设备，也有利于充分利用人力、物力和财力资源ICU的床位数在综合医院一般为总床位数的28.每个ICU管理单元病床数为8 12张。5规模较小的医院设立综合性ICU，500张床位以上的医院设立重ICU的结构组成：外科重症监测治疗病房(SICU）、冠心病监测治疗病房(CCU)、呼吸监测治疗病房(RICU)等等。ICU的设备：多功能监测仪、心输出量测定仪、肺计量仪、脉搏血氧饱和度仪、呼气末CO2测定仪、血气分析仪、呼吸器、氧治疗用具、除颤器、输液泵和各种急救用具。ICU的人员组成：主任、主治医师、住院医师、护士长、护士。6ICU的结构组成：外科重症监测治疗病房(SICU）、冠心病监ICU的工作内容ICU的主要工作内容是应用先进的监测与生命支持技术，对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性和(或)定量监测，对重症病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的、高质量的生命支持，改善重症病人的预后。7ICU的工作内容ICU的主要工作内容是应用先进的监测与生命支（一）监测的目的1、早期发现高危因素2、连续评价器官功能状态3、评估原发疾病严重状态4、指导诊断和鉴别诊断8（一）监测的目的1、早期发现高危因素85、实施早期目标导向治疗（EGDT）在一定时间内根据连续监测的生理参数及其对治疗的反应，随时调整治疗方案（如药物浓度和速度等），以期达到目标生理学指标，即早期目标导向治疗。在重症监测基础上的目标导向治疗是重症医学的重要特征。95、实施早期目标导向治疗（EGDT）在一定时间内根据连续监（二）重症监测治疗的内容对重症病人的监测从器官功能检查发展为全身各器官系统的综合性床旁快速监测监测内容：基本生命体征的监测全面的器官系统功能的监测；从最初的器官水平功能监测深入到组织水平。10（二）重症监测治疗的内容对重症病人的监测101、循环系统（1）心电图（ECG）心电图是危重病人的常规监测项目，临床意义是了解心率的快慢，心律失常的类型，心肌缺血的诊断。111、循环系统（1）心电图（ECG）11（2）、血流动力学监测包括无创和有创性监测，可以实时反映病人的循环状态；根据测定的参数，计算出血流动力学全套数据，为临床血流动力学状态的评估和治疗提供可靠依据。12（2）、血流动力学监测包括无创和有创性监测，可以实时反映病人血流动力学参数及计算方法血流动力学参数及计算方法(详见75页表)参数缩写方法正常值范围血压BP测定90140/6090mmHg平均70105mmHg心率HR测定60100次/分心排出量CO测定56L/min心脏指数CICO/BSA3.50.5L/(minm2)中心静脉压CVP测定612cmH2O肺动脉压PAP测定1730/612mmHg平均1018mmHg肺动脉楔压PAWP测定612mmHg动脉血氧含量 CaO2160220ml/L每搏量SVCO1000/HR6090ml/beat13血流动力学参数及计算方法(详见75页表)参数重症病人循环功能的稳定十分重要，有赖于对心率，心律，心脏前、后负荷，心肌收缩性和组织灌注的正确评价和维持。选择恰当的监测手段是获得准确监测结果的前提。14重症病人循环功能的稳定十分重要，有赖于对心率，心律，心脏前、近年来，通过脉搏波分析及每搏输出量变异等方法，可连续、动态监测心排出量、胸腔内血容量、血管外肺水含量及每搏心排出量变异度等参数，已广泛应用于临床监测。床旁抬腿试验、床旁超声、阻抗法和CO2重复吸入法等无创或微创动态血流动力学监测方法已用于指导临床容量管理，为临床血流动力学监测提供更多选择。15近年来，通过脉搏波分析及每搏输出量变异等方法，可连续、动态监（3）组织灌注的监测对于外科重症病人，组织灌注状态与其预后密切相关。持续低灌注可导致脏器难以逆转的损伤。1）传统监测指标:如血压、脉搏、尿量、末梢循环状态等，对评估休克与体液复苏有一定临床意义。因无法量化评估组织灌注，其临床应用存在局限性。16（3）组织灌注的监测对于外科重症病人，组织灌注状态与其预后密2）血乳酸浓度：血乳酸浓度升高（4mmolL）并持续48小时以上者，预示其预后不佳，病死率达80以上3）混合静脉血氧饱和度（SvO2）：指肺动脉血氧饱和度，是反映组织氧平衡的重要参数。其正常值范围为70 75。SvO2小于60，反映全身组织氧合受损，小于50 表明组织缺氧严重，大于80 提示氧利用不充分。172）血乳酸浓度：血乳酸浓度升高（4mmolL）并持续484）胃黏膜内CO2分压（PgCO2）：PgCO2正常值45mmHg,动脉血CO2与胃黏膜内CO2分压差P（g-a）CO2正常值9mmHg。PgCO2或P（g-a）CO2值越大，表明胃肠道组织缺血越严重，胃肠道是全身低灌注最早受累、最迟恢复的器官，胃肠道组织缺血状态的评估对全身组织灌注状态的评估意义重大。184）胃黏膜内CO2分压（PgCO2）：PgCO2正常值42、呼吸系统（1）呼吸功能监测急性呼吸功能衰竭在术后病人中并非少见，术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，手术前肺功能异常者较易发生术后肺部并发症。正确认识和监测围术期肺功能改变，对于预防术后肺部并发症有着重要意义。肺通气功能和换气功能监测，对评估肺功能的损害程度、呼吸治疗效果十分重要。192、呼吸系统（1）呼吸功能监测19常用呼吸功能监测参数常用呼吸功能监测参数参数缩写正常值潮气量（ml/kg）VT610呼吸频率（次/分）RR1220动脉血氧饱和度（%）SaO296100动脉血氧分压(mmHg)PaO280100氧合指数PaO2/FiO2300动脉血CO2分压（mmHg）PaCO23545肺活量（ml/kg）VC6575最大吸气力（cmH2O）MIF75100肺内分流量（%）Qs/QT35无效腔量/潮气量VD/VT0.250.4020常用呼吸功能监测参数参数缩写正常值潮气量（ml/kg）（2）呼吸治疗1）氧疗 氧疗是通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度(FiO2)高于大气的氧浓度，以达到纠正低氧血症的目的。供氧方法:高流量系统：常用文图里(Ventui)面罩，病人吸入的气体均由该装置提供，气体流速高，FiO2能够稳定控制和调节。21（2）呼吸治疗1）氧疗氧疗是通过不同的供氧装置或技术，低流量系统：提供的氧流量低于病人吸气总量，所以在吸入氧的同时还吸入一定量的空气，因此吸入氧不稳定也不易控制，适用于不需要准确控制FiO2的病人，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧等。22低流量系统：提供的氧流量低于病人吸气总量，所以在吸入氧的同2）机械通气是治疗呼吸衰竭的有效方法。目的：换气功能衰竭：由于肺部病变引起气体交换障碍，导致低氧血症，PaO270mmHg，PaCO2正常或偏低，如ARDS。通气功能衰竭：由于各种原因引起肺泡有效通气量不足，PaCO250mmHg，同时PH7.30，合并不同程度低氧血症者。减少呼吸肌做功特殊治疗需要232）机械通气是治疗呼吸衰竭的有效方法。目的：23机械通气常用模式控制通气（CMV）辅助控制通气（AC）同步间隙指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）呼气末正压（PEEP）24机械通气常用模式控制通气（CMV）24控制通气（CMV）呼吸机按预先设定的参数给病人进行机械通气，病人不能控制任何呼吸参数，该模式用于各种原因引起的无自主呼吸者。25控制通气（CMV）呼吸机按预先设定的参数给病人进行机械通气，辅助控制通气（AC）将控制呼吸与辅助呼吸方式结合在一起，形成了辅助控制通气方式(assist-control mode)。预先可根据潮气量的大小及机体所需通气量，设定一最小通气频率(有的定容呼吸机设定最小每分通气量)。如每分钟患者自主呼吸启动辅助机械通气的次数大于或等于这一频率(或每分通气量超过或等于设定值)，则控制呼吸部分不工作。如自主呼吸频率过低(或每分通气量过低)，则自动由控制呼吸装置来补充。这种通气方式的优点是，既允许患者建立起自己的自发呼吸频率，也能在自主呼吸抑制或暂停时，保证必要的通气量。26辅助控制通气（AC）将控制呼吸与辅助呼吸方式结合同步间隙指令通气（SIMV）是一种指令性正压通气和自主呼吸相结合的通气模式，在机械通气期间允许病人自主呼吸。27同步间隙指令通气（SIMV）是一种指令性正压通气和自主呼吸相压力支持通气（PSV）只适用于有自主呼吸者，可降低病人的呼吸做功。28压力支持通气（PSV）只适用于有自主呼吸者，可降低病人的呼吸呼气末正压（PEEP）机械通气过程中，借助于机械装置使呼气末期的气道压力高于大气压。可使肺容量和功能残气量增加，防止肺不张，可使萎谢肺泡再膨胀，改善肺顺应性，从而减少肺内分流量，纠正低氧血症。29呼气末正压（PEEP）机械通气过程中，借助于机械装置使呼气末三、病情评估意义：可正确评估病情的严重程度和预后合理选用治疗用药和措施，并评估其疗效为病人转入或转出ICU提供客观标准可根据干预措施的效果来评价医、护的质量30三、病情评估意义：可正确评估病情的严重程度和预后30常用病情评分系统1、急性生理与慢性健康状况评分（APACHE）主要由急性生理改变、慢性健康状况以及年龄三部分组成。包括12项生理指标和Glasgow昏迷评分，加上年龄和既往健康等状况，对病情进行评估。积分越高病情越重，预后越差。一般认为评分大于8分者为轻度危险，大于15分中度危险，大于20分重度危险。31常用病情评分系统1、急性生理与慢性健康状况评分（APACHE2、治疗干预评价系统（TISS）根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法，病情越重，采取的监测、治疗及检查的措施越多，TISS评分越高。一般认为，积分为40分以上者属于高危病人。322、治疗干预评价系统（TISS）根据病人所需要采取的监测、治3、多脏器功能障碍评分特点是参数少，评分简单，对病死率和预后预测较准确。333、多脏器功能障碍评分特点是参数少，评分简单，对病死率和预后4、全身感染相关性器官功能衰竭评分强调早期、动态监测；包括监测6个器官，每项04分，每日记录最差值。344、全身感染相关性器官功能衰竭评分强调早期、动态监测；包括监第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏 35第二节心肺脑复苏35概述 心脏骤停（sudden cardiac arrest，sca）是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（sudden cardiac death，scd）36概述心脏骤停（suddencardiacarrest时间就是生命在常温下心跳停止3秒头晕 10-20秒昏厥、抽搐，60秒瞳孔散大、呼吸停止。4min内进行复苏：50%救活 4-6min开始进行复苏10%救活 6-10min存活率4%，超过10min存活率更低。37时间就是生命在常温下心跳停止3秒头晕目前我国scd的发生率为每年41.84/10万（0.04），以13亿人口推算，我国每年scd发生54.4万例。随着工业化程度的提高、冠心病发生率的增加，我国scd的发生率将有增加的趋势。但即使在美国scd抢救成活率仍小于538目前我国scd的发生率为每年41.84/10万（0.04）任何为抢救生命而采取的医疗措施任何为抢救生命而采取的医疗措施均可称为均可称为“复苏复苏”，如对心跳骤停、严，如对心跳骤停、严重心律失常、呼吸停止、窒息、休克、重心律失常、呼吸停止、窒息、休克、高热、中毒、严重创伤等的救治均属于高热、中毒、严重创伤等的救治均属于广义复苏的范畴。复苏的方法包括人工广义复苏的范畴。复苏的方法包括人工呼吸、心脏按压、氧疗、电除颤、电复呼吸、心脏按压、氧疗、电除颤、电复律、心脏起搏、体内或体外反搏、辅助律、心脏起搏、体内或体外反搏、辅助循环、降温、血液透析、输血输液以及循环、降温、血液透析、输血输液以及各种药物的应用等等。各种药物的应用等等。3939 通常所说的通常所说的“复苏复苏”是狭义的，即心肺复是狭义的，即心肺复苏苏(Cardiopulmonaryresuscitation,CPR)(Cardiopulmonaryresuscitation,CPR)是指病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切抢是指病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切抢救措施。由于脑复苏的重要性日益为人们所重救措施。由于脑复苏的重要性日益为人们所重视，而且脑复苏是心肺复苏的根本目的，仅有视，而且脑复苏是心肺复苏的根本目的，仅有心跳、呼吸而无脑功能的人，对社会及家庭都心跳、呼吸而无脑功能的人，对社会及家庭都是十分沉重的负担。因此，现在认为复苏的重是十分沉重的负担。因此，现在认为复苏的重点从一开始就应放在对脑的保护，故把心肺复点从一开始就应放在对脑的保护，故把心肺复苏扩大到心肺脑复苏（苏扩大到心肺脑复苏（CPCRCPCR）。）。4040q心跳骤停表现为四种类型心跳骤停表现为四种类型心跳骤停的类型心跳骤停的类型心室纤颤（心室纤颤（ventricular fibrillationventricular fibrillation，VFVF）：最为多见）：最为多见 无脉性室性心动过速（无脉性室性心动过速（pulseless ventricular pulseless ventricular tachycardia,PVTtachycardia,PVT）心脏静止（心脏静止（asystoleasystole）无脉性电活动（无脉性电活动（pulseless electric activity,PEApulseless electric activity,PEA），包），包括：括：心肌电心肌电-机械分离机械分离(electro-mechanical dissosiation,(electro-mechanical dissosiation,EMD)EMD)室性自搏室性自搏室性逸搏室性逸搏41心跳骤停表现为四种类型心跳骤停的类型心室纤颤（ventric心室纤颤心室纤颤42心肌纤维失去协调一致的收缩，不规则的快速蠕动，无排血功能。Q生生 存存 链链（Chain of SurvialChain of Survial）1.1.尽早识别心脏骤停并启动尽早识别心脏骤停并启动EMSsEMSs2.2.尽早开始尽早开始CPRCPR，着重于胸外按压，着重于胸外按压3.3.尽早电除颤尽早电除颤4.4.有效的高级生命支持有效的高级生命支持5.5.综合的心搏骤停后治疗综合的心搏骤停后治疗19921992年年 AHA AHA 提出提出20102010年年 AHA AHA 提出提出有无神志消失或有无神志消失或昏厥昏厥有无呼吸不正常有无呼吸不正常有无脉搏（大动有无脉搏（大动脉）脉）1010秒内判断秒内判断43生存链1.尽早识别心脏骤停并启动EMSs1992年AH复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施生命的急救措施复苏技术发展史的重要概念复苏技术发展史的重要概念44复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救尽早开始复苏是尽早开始复苏是CPCRCPCR成功的关键成功的关键心跳停止后心跳停止后4min4min内开始内开始BLS,8minBLS,8min内开始内开始ALSALS，复苏成功率最高。，复苏成功率最高。心跳停止的时间，指循环绝对停止的时心跳停止的时间，指循环绝对停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。45尽早开始复苏是CPCR成功的关键心跳停止后4min内开始BL提倡尽早进行电除颤提倡尽早进行电除颤 如果在室颤发生的最初如果在室颤发生的最初5 5分钟内进行除颤，并在分钟内进行除颤，并在除颤前后进行有效的除颤前后进行有效的CPRCPR，将使复苏成功率成倍，将使复苏成功率成倍提高。提高。因此，对室颤因此，对室颤(VT)VT)和无脉室速和无脉室速(VF)VF)引起的心跳停引起的心跳停搏，应首先电话求助，然后开始搏，应首先电话求助，然后开始CPRCPR，目的是尽，目的是尽早得到并应用自动除颤器早得到并应用自动除颤器(AED)AED)。46提倡尽早进行电除颤如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤，并CPCR CPCR 的阶段划分及主要步骤的阶段划分及主要步骤现场急救现场急救医院医院&ICU&ICU急救急救47CPCR的阶段划分及主要步骤基本生命支持(BasicLAirwayAirwayBreathingBreathingCirculationCirculationDefibrillationDefibrillationEKGEKGDrugs&FluidsDrugs&FluidsIntensive CareIntensive CareCerebral ResuscitationCerebral ResuscitationAirwayAirwayBreathingBreathingCirculationCirculation48AirwayBreathingCirculationDefi心搏骤停存活率最高者是心搏骤停存活率最高者是室颤室颤或或无脉性室速无脉性室速，CPRCPR关键关键措施是胸部按压和除颤措施是胸部按压和除颤尽量缩短开始胸部按压的时间尽量缩短开始胸部按压的时间避免救助者不愿或不能为患者提供通气，从而延误避免救助者不愿或不能为患者提供通气，从而延误CPRCPR针对成年人、儿童、婴幼儿，不包括新生儿针对成年人、儿童、婴幼儿，不包括新生儿将将“A-B-C”A-B-C”变为变为“C-A-B”C-A-B”（20102010）AirwayAirwayBreathingBreathingCirculationCirculation49心搏骤停存活率最高者是室颤或无脉性室速，CPR关键措施是胸部成人基本生命支持（成人基本生命支持（BLSBLS）简化流程）简化流程50成人基本生命支持（BLS）简化流程50pBLSBLS的主要任务的主要任务（C-A-B-DC-A-B-D）51BLS的主要任务51CirculationCirculation：建立有效的人工循环：建立有效的人工循环q心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法成暂时人工循环的方法 维持心脏的充盈和搏出维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动诱发心脏的自律性搏动预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变致的不可逆性改变分为：胸外心脏按压分为：胸外心脏按压 开胸心脏按压开胸心脏按压52Circulation：建立有效的人工循环心脏按压是通过间接胸外心脏按压胸外心脏按压（external chest compressionexternal chest compression）原理：胸泵机制，心泵机制原理：胸泵机制，心泵机制 心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主。以胸泵机制为主。并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸 53胸外心脏按压（externalchestcompresA A54A胸外心脏按压：患者仰卧在硬板或平地上，头与心脏处于同一平面B B55B单人/双人复苏，心脏按压30次行口对口人工呼吸2次胸外心脏按压有效的指征胸外心脏按压有效的指征可触及大动脉的搏动可触及大动脉的搏动呼气末呼气末COCO2 2分压（分压（P PETETCOCO2 2）升高）升高心肌起搏系统灌注改善，冠脉灌注压改善，自主循心肌起搏系统灌注改善，冠脉灌注压改善，自主循环恢复环恢复56胸外心脏按压有效的指征可触及大动脉的搏动56开胸心脏按压开胸心脏按压（open chest compressionopen chest compression）更好地维持血流动力学稳定；更好地维持血流动力学稳定；由由胸胸外外心心脏脏按按压压改改为为胸胸内内按按压压可可使使CICI、冠冠脉脉及及大大脑脑的的灌灌流流得得到到改改善善：CICI可可达达正正常常者者的的52%52%，冠冠脉脉血血流流量量可可达达正正常常者者的的50%50%以上，脑血流量可达正常者的以上，脑血流量可达正常者的60%60%以上。以上。不不仅仅更更容容易易激激发发自自主主心心跳跳的的恢恢复复，且且对对CVPCVP和和颅颅内内压压的的影影响较小，有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的保护。响较小，有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的保护。57开胸心脏按压更好地维持血流动力学稳定；57MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正正 常常跳动心脏跳动心脏100100100100100100100100胸胸 外外心脏按压心脏按压7 7232319190 03030（平均（平均9 9）3 34 4开开 胸胸心脏按压心脏按压45455252 60 60 50 50 不同心脏按压方法对心脑灌注的影响不同心脏按压方法对心脑灌注的影响MAP：平均动脉压；CI：心脏指数；CBF：脑血流量；MBF：心肌血流量58MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正常100胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌的需要。胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌的需要。开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增加心肌和脑开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。的保护。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。59胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌的需要。59开胸心脏按压的指征开胸心脏按压的指征对对于于胸胸廓廓严严重重畸畸形形，胸胸外外伤伤引引起起的的张张力力性性气气胸胸，多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折，心心包包填填塞塞，胸胸主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂需需要要立立即即进进行行体体外外循循环环者者，以以及及心心脏脏停停搏搏发发生生于于已已行行开开胸胸手手术术者者，应应首首选选直接心脏按压。直接心脏按压。胸胸外外按按压压效效果果不不佳佳并并超超过过10min10min，如如具具备备开开胸胸条条件件应应采采用用直直接接心心脏脏按按压压。在在手手术术室室内内，应应于于胸胸外外心心脏脏按按压压的的同同时时，积积极极作作开开胸胸的的准准备备，一一旦旦准准备备就就绪绪而而胸胸外外心心脏脏按按压压仍仍未未见效时，应立即开胸行直接心脏按压。见效时，应立即开胸行直接心脏按压。60开胸心脏按压的指征对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，q以除拇指外另外四指指腹以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力指端用力胸骨角胸骨角q开胸切口开胸切口：胸骨左侧第：胸骨左侧第4 4肋间，肋间，起于胸骨左缘起于胸骨左缘2 22.5cm2.5cm，止于，止于腋中线腋中线开胸切口开胸切口直接心脏按压方法直接心脏按压方法61以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力胸骨角A Airwayirway：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞物、异物堵塞方法：尽量清除堵塞方法：尽量清除堵塞 后头仰法、托下颌法后头仰法、托下颌法62Airway：保持呼吸道通畅呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分呼吸道梗阻呼吸道梗阻头后仰法头后仰法托下颌法托下颌法63呼吸道梗阻头后仰法托下颌法63B Breathingreathing：进行有效人工呼吸：进行有效人工呼吸口对口（鼻）人工呼吸是口对口（鼻）人工呼吸是 BLS BLS 应用最为广泛的人应用最为广泛的人工呼吸方法。工呼吸方法。呼出气氧浓度为呼出气氧浓度为16.316.31717；对于原来肺功能；对于原来肺功能正常者，正常者，PaOPaO2 2可达可达75mmHg75mmHg，SaOSaO2 2高于高于90%90%。应避免过度通气而导致心排出量下降。应避免过度通气而导致心排出量下降。注意防止出现返流和误吸。注意防止出现返流和误吸。64Breathing：进行有效人工呼吸口对口（鼻）人工呼吸是打开气道并检查呼吸打开气道并检查呼吸,如果没有呼吸如果没有呼吸,应先进行应先进行2 2次人工呼次人工呼吸。吸。每次人工呼吸的吸气时间应大于每次人工呼吸的吸气时间应大于1 1秒钟秒钟,并可看到胸廓起并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为伏，成人潮气量约为500500600600mlml。胸外按压与人工呼吸的比例为胸外按压与人工呼吸的比例为302302；人工气道建立后进；人工气道建立后进行行CPRCPR时，通气频率为时，通气频率为8 81010次次/分。分。65打开气道并检查呼吸,如果没有呼吸,应先进行2次人工呼吸。6580%80%左左右右心心搏搏骤骤停停患患者者的的ECGECG表表现现为为室室颤颤或或无无脉脉性性室室速速。室室颤颤是是心心室室不不同同区区域域的的心心肌肌不不能能同同时时除除极极和和复复极极，造造成成心心肌肌不能协调一致地收缩和舒张。不能协调一致地收缩和舒张。室室颤颤时时心心肌肌耗耗氧氧量量大大于于正正常常心心律律的的心心肌肌耗耗氧氧量量，必必须须尽尽快快终止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会。终止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会。除除颤颤时时间间每每延延迟迟1min1min，存存活活率率下下降降7%7%10%10%。延延迟迟9min9min以以上，复苏率接近零。上，复苏率接近零。Defibrillation-Defibrillation-电除颤电除颤6680%左右心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速。室颤是电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。67电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生室颤发生室颤发生3 3minmin内除颤，内除颤，70%70%80%80%的病人将恢复足够的灌的病人将恢复足够的灌注心率。推荐注心率。推荐2 2minmin内除颤。内除颤。体内自动除颤起搏器体内自动除颤起搏器/体外自动除颤器（体外自动除颤器（automated automated external defibrillatorexternal defibrillator，AEDAED）AHAAHA将其归入将其归入BLSBLS，并将该技术的使用范围扩大到所有受，并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员。过培训的急救人员。68早期及时进行电除颤对于提高患者的存活率具有重要意义室颤发生3成人成人小儿小儿胸外除颤胸外除颤200 J200 J300 J 300 J 360 J360 J2 J/kg2 J/kg，再次除，再次除颤至少为颤至少为 4 J/kg4 J/kg胸内除颤胸内除颤202080 J80 J5 520 J20 J69胸外除颤200J300J360J2J/kg，胸内除颤胸内除颤胸外除颤胸外除颤70胸内除颤胸外除颤70胸外除颤电极位置胸外除颤电极位置胸骨右缘的第二肋间胸骨右缘的第二肋间 左胸壁心尖部左胸壁心尖部71胸外除颤电极位置717272成人、儿童和婴儿的成人、儿童和婴儿的BLSBLS步骤总结步骤总结73成人、儿童和婴儿的BLS步骤总结73触及大动脉触及大动脉(颈、股动脉颈、股动脉)搏动，可测得血压。搏动，可测得血压。紫绀消失，皮肤、黏膜转红。紫绀消失，皮肤、黏膜转红。ETCOETCO2 2 升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺复升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺复苏成功。苏成功。瞳孔变小是复苏有效的重要指征。瞳孔变小是复苏有效的重要指征。74BLS有效指征触及大动脉(颈、股动脉)搏动，可测得血压。7环形高级生命支持（环形高级生命支持（ALSALS）流程）流程75环形高级生命支持（ALS）流程75pALSALS的主要任务的主要任务 呼吸支持呼吸支持 恢复和维持自主循环恢复和维持自主循环 建立有效的监测手段建立有效的监测手段 药物治疗药物治疗76ALS的主要任务呼吸支持76AirwayAirway建立人工气道建立人工气道放置口咽通气道放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。77Airway放置口咽通气道放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道气管内插管为为了了获获得得最最佳佳肺肺泡泡通通气气和和供供氧氧，或或需需要要行行机机械械通通气气治治疗疗者者，应应施施行行气气管管内内插插管管。而而对对于于不不适适宜宜气气管管内内插插管管者者，可可施施行行气管切开术以保持呼吸道的通畅。气管切开术以保持呼吸道的通畅。78气管内插管为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者在紧急情况时或气在紧急情况时或气管内插管困难时，管内插管困难时，可放置食管气管可放置食管气管联合导管进行通气联合导管进行通气(esophageal esophageal tracheal combitubetracheal combitube)79在紧急情况时或气管内插管困难时，可放置食管气管联合导管进行8080BreathingBreathing以简易呼吸器或呼吸机进行更有效以简易呼吸器或呼吸机进行更有效的人工呼吸的人工呼吸81Breathing818282C Circulationirculation循环支持循环支持静脉穿刺置管：静脉穿刺置管：给予药物和液体；给予药物和液体；及时采血化验；及时采血化验；中心静脉穿刺置管，监测血流动力学，指导治疗；中心静脉穿刺置管，监测血流动力学，指导治疗；外周（前臂、手、颈外静脉）和中心静脉（颈内、锁骨外周（前臂、手、颈外静脉）和中心静脉（颈内、锁骨下、股静脉）穿刺。下、股静脉）穿刺。83Circulation循环支持静脉穿刺置管：83CPRCPR期间的监测期间的监测n n 心电图：明确心律失常的类型，采取相应的治疗。n 呼气末二氧化碳（PETCO2）：判断CPR的效果。能维持 PETCO210mmHg 表示复苏有效。n n 冠状动脉灌注压(CPP)和有创动脉血压(ABP)：提高胸外心脏按压的有效性，指导复苏期间的药物使用。CPP动脉舒张压(dBP)-中心静脉压(CVP)，维持CPP大于15mmHg。n n 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)：反映组织氧平衡的重要参数。正常值：7080%，ScvO2大于 40%自主循环功能恢复的可能性增大84CPR期间的监测心电图：呼气末二氧化碳（PETCO2）：CPRCPR期间的药物治疗期间的药物治疗 激发心脏复跳并增强心肌收缩力激发心脏复跳并增强心肌收缩力 防治心律失常（防治心律失常（arrhythmiaarrhythmia）调整酸碱失衡调整酸碱失衡 补充体液和电解质补充体液和电解质85CPR期间的药物治疗激发心脏复跳并增强心肌收缩力85给药途径给药途径首选：经静脉(IV)或骨内注射(IO)给药：迅速可靠，上腔静脉系统，中心静脉。建立骨内通路可用骨髓穿刺针在胫骨前、粗隆下13cm处垂直刺入胫骨，注射器回吸可见骨髓即穿刺成功。经骨内可以输液、给药，其效果与静脉给药相当。n 气管内给药：稀释 10 ml，黏膜吸收入血，汇入左心，发挥药效。药物可被气管内分泌物稀释，或因气管黏膜循环血量不足使吸收减慢。n心内注射：不常规应用。中断复苏、气胸、心包积血等。86给药途径首选：经静脉(IV)或骨内注射(IO)给药：气管内肾上腺素肾上腺素(epinephrine)(epinephrine)：提高心肌灌注压，心脏复跳率、：提高心肌灌注压，心脏复跳率、脑血流量明显增加。常用量为脑血流量明显增加。常用量为0.50.51.0mg1.0mg，或，或0.010.010.02mg/kg0.02mg/kg，必要时，必要时3 35 5分钟重复注射。分钟重复注射。血管加压素（血管加压素（VasopressionVasopression）：内源性：内源性。一次用量及重。一次用量及重复用量为复用量为40u40u，IV/IOIV/IO。利多卡因利多卡因(lidocaine)(lidocaine)：常用量为常用量为1 11.5mg/kg1.5mg/kg。胺碘酮（胺碘酮（AmiodaroneAmiodarone）：）：电除颤难以转复的室颤电除颤难以转复的室颤/无脉室速。无脉室速。成人初始剂量成人初始剂量:300mg iv,:300mg iv,必要时重复必要时重复150mg iv150mg iv。阿托品、碳酸氢钠、钙剂不作为常规用药。阿托品、碳酸氢钠、钙剂不作为常规用药。87复苏常用药物肾上腺素(epinephrine)：提高心肌灌盲目大量输注NaHCO3是有害的：NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率；使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取；HCO3-与H+反应生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2进入细胞膜，加重细胞内酸中毒；导致pH增高，低钾，引起严重心律失常；使血浆形成严重的高钠性高渗状态，细胞内钠增多，引起细胞内水肿；使同时输入的儿茶酚胺灭活；对于原已存在严重的代谢性酸中毒、高血钾症、三环类或巴比妥类药物过量，可考虑给予碳酸氢钠溶液，首次用量为1mmol/kg，每10分钟可重复给0.5mmol/kg。88盲目大量输注NaHCO3是有害的：对于原已存在严重的代谢性酸 CPRCPR期间的液体治疗期间的液体治疗低血容量降低心脏充盈压，影响心肌收缩性，不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定n循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积n扩容以维持有效血容量是恢复灌注压的基本条件n晶体液为主，适当输入胶体液，有利于改善组织灌流和微循环89CPR期间的液体治疗低血容量降低心脏充盈压，影响心肌收缩性通过通过 BLS BLS 和和 ALSALS，患者的呼吸和循环功能虽开始恢复，患者的呼吸和循环功能虽开始恢复，但仍不稳定，应尽快查明病因，并尽力排除导致心搏停但仍不稳定，应尽快查明病因，并尽力排除导致心搏停搏的原发因素，同时制定进一步的治疗措施搏的原发因素，同时制定进一步的治疗措施仔细了解病史，加强监测（呼吸、血流动力学、心电图、仔细了解病史，加强监测（呼吸、血流动力学、心电图、电解质、血糖以及动脉血气分析）电解质、血糖以及动脉血气分析）Differential Differential DiagnosisDiagnosis90通过BLS和ALS，患者的呼吸和循环功能虽开始恢复，但排除复苏失败的可能原因排除复苏失败的可能原因HypoxiaHypoxia（缺氧）（缺氧）HypothermiaHypothermia（低体温）（低体温）HypovolemiaHypovolemia（低血容量）（低血容量）Hyper H+(acidemia)Hyper H+(acidemia)（酸中毒）（酸中毒）Hyperkalemia/Hypokalemia/Hypocalcemia/other Hyperkalemia/Hypokalemia/Hypocalcemia/other metabolic disordersmetabolic disorders（高钾血症（高钾血症/低钾血症低钾血症/低钙血症）低钙血症）5 H91排除复苏失败的可能原因Hypoxia（缺氧）5H915 TTension pneumothoraxTension pneumothorax（张力性气胸）（张力性气胸）TamponadeTamponade（心包填塞）（心包填塞）Thromboembolism,coronaryThromboembolism,coronary（冠脉血栓）（冠脉血栓）Thromboembolism,pulmonaryThromboembolism,pulmonary（肺栓塞）（肺栓塞）Toxic substancesToxic substances（有毒物质）（有毒物质）排除复苏失败的可能原因排除复苏失败的可能原因925TTensionpneumothorax（张力性气胸）p复苏后治疗复苏后治疗(PCAC)(PCAC)的主要任务的主要任务加强呼吸管理，维持呼吸功能的稳定加强呼吸管理，维持呼吸功能的稳定维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定 多器官功能障碍或衰竭的防治多器官功能障碍或衰竭的防治脑复苏脑复苏93复苏后治疗(PCAC)的主要任务加强呼吸管理，维持呼吸功能的具体措施具体措施l l 以最低以最低 FiOFiO2 2 维持维持 SpOSpO2 2 94%94%l 避免高气道压、大潮气量过度通气（避免高气道压、大潮气量过度通气（RR10RR1012/min12/min，PaCOPaCO2 2 404045 45 mmHgmmHg）l 头高头高3030，防止脑水肿，误吸，防止脑水肿，误吸n n 通气通气/氧合：氧合：n n 循环：循环：l l 脑损伤程度和血流动力学稳定性是影响复苏后成活的决定因素。脑损伤程度和血流动力学稳定性是影响复苏后成活的决定因素。l SBP 90mmHg SBP 90mmHg 或或 MAP 65mmHgMAP 65mmHg，ScvOScvO2 2 70%70%。l 液体复苏，保证尿量。容量优化液体复苏，保证尿量。容量优化 /肾替代治疗。肾替代治疗。l 持续持续12-ECG12-ECG监测。疑有监测。疑有ACSACS或或AMIAMI尽快干预（尽快干预（PTCAPTCA，溶栓）。，溶栓）。l 血管活性药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。血管活性药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。94具体措施以最低FiO2维持SpO294%通气n n 代谢代谢:K K+3.5 mEq/L3.5 mEq/L控制血糖：控制血糖：8 810mmol/L10mmol/L，避免，避免4.4mmol/L4.4mmol/Ln n 药物：药物：镇静、止痛、避免寒战、躁动、与呼吸机对抗镇静、止痛、避免寒战、躁动、与呼吸机对抗95代谢:K+3.5mEq/L药物：镇静、止痛、避免寒战多器官功能障碍或衰竭的防治多器官功能障碍或衰竭的防治维持循环功能的稳定维持循环功能的稳定维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭防治胃肠道出血防治胃肠道出血96多器官功能障碍或衰竭的防治维持循环功能的稳定96脑复苏脑复苏脑复苏的意义脑复苏的意义脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后防治脑水肿和颅内压增高，可减轻或避免脑组织防治脑水肿和颅内压增高，可减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞的功能的再灌注损伤，保护脑细胞的功能生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏的最终目的的最终目的97脑复苏脑复苏的意义脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限脑复苏的原则脑复苏的原则 防止或缓解脑水肿，保护尚未坏死的脑细胞，进防止或缓解脑水肿，保护尚未坏死的脑细胞，进而向恢复正常功能的方向转化而向恢复正常功能的方向转化n脑复苏的适应症脑复苏的适应症 心肺复苏不够及时。对于大多数院外转送来的心心肺复苏不够及时。对于大多数院外转送来的心搏骤停患者，开始正确搏骤停患者，开始正确 CPR CPR 的时间较晚，在的时间较晚，在 CPRCPR早期就应想到进行脑复苏的可能。早期就应想到进行脑复苏的可能。98脑复苏的原则脑复苏的适应症98n脱水、降温和肾上腺皮质激素脱水、降温和肾上腺皮质激素仍是目前防治急性仍是目前防治急性脑水肿脑水肿,促进脑血流灌注的有效措施促进脑血流灌注的有效措施脱水脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，通过应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增加出量完成。不应减少血管内液和限制入量增加出量完成。不应减少血管内液和限制入量 渗透性利尿（甘露醇）渗透性利尿（甘露醇）强效利尿药（速尿）强效利尿药（速尿）99脱水、降温和肾上腺皮质激素仍是目前防治急性脑水肿,促进脑血流降温时应做到：降温时应做到：降温到底降温到底 听觉初步恢复，四肢协调动作后方可终止。逐步复温，切忌反跳。n 及早降温及早降温 脑缺血缺氧最初10min内是降温的关键时刻。对于心跳骤停时间4min，自主循环已恢复仍处于昏迷者，或患者出现体温快速升高或肌张力增高，且经过治疗后循环稳定者，应尽早开始降温。n足够降温足够降温 迅速降至 3433（浅低温），持续1224hr（2010年AHA）。监测肌张力松弛，呼吸血压平稳，EKG无异常心律。n降温前给予镇静药，避免寒战降温前给予镇静药，避免寒战100降温时应做到：降温到底及早降温足够降温降温前给予镇静药，避降温的重点在脑组织，降温的重点在脑组织，在大血管经过的部位在大血管经过的部位可放置冰袋可放置冰袋101降温的重点在脑组织，在大血管经过的部位可放置冰袋101大剂量大剂量肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素理论上可以稳定细胞膜理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改善血脑屏障和脑血管的和溶酶体酶的活性，改善血脑屏障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争议。通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争议。102大剂量肾上腺皮质激素理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改脑复苏的其它措施脑复苏的其它措施 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 氧自由基清除剂氧自由基清除剂 抑制炎性反应抑制炎性反应103脑复苏的其它措施钙通道阻滞剂103重点小结重点小结心跳骤停原因、类型、诊断、阶段划分、时间、生存链的心跳骤停原因、类型、诊断、阶段划分、时间、生存链的概念，各阶段的主要任务概念，各阶段的主要任务胸外心脏按压的方法，与人工呼吸的比例，开胸心脏按压胸外心脏按压的方法，与人工呼吸的比例，开胸心脏按压的意义的意义BLS BLS 的有效指征的有效指征复苏给药途径，常用药物，肾上腺素在复苏给药途径，常用药物，肾上腺素在 CPR CPR 中的作用中的作用早期电除颤的意义，成人胸外除颤的电能，电极位置早期电除颤的意义，成人胸外除颤的电能，电极位置脑复苏的意义，适应症，主要措施脑复苏的意义，适应症，主要措施104重点小结心跳骤停原因、类型、诊断、阶段划分、时间、生存链的概提高急救医师的素质提高急救医师的素质良好的素质是天生的吗？良好的素质是天生的吗？NONO！刻苦学习刻苦学习+实际工作中的磨练。实际工作中的磨练。良好的素质不是天生的，必须经过不良好的素质不是天生的，必须经过不断地学习、训练、提高。急救人员需要训练有素、断地学习、训练、提高。急救人员需要训练有素、技术娴熟、态度和蔼；同事间富有互相协作的精技术娴熟、态度和蔼；同事间富有互相协作的精神，遇事齐心协力，营造一种有高尚医德、浓厚神，遇事齐心协力，营造一种有高尚医德、浓厚集体意识和崇高群体目标。集体意识和崇高群体目标。105提高急救医师的素质良好的素质是天生的吗？NO！105 谢谢大家！谢谢大家！106106