造影剂安全性比较--课件

X X线造影剂的安全性比较线造影剂的安全性比较1ppt课件X线造影剂的安全性比较1ppt课件对于造影剂我们关注些什么？l l造影造影剂剂的副反的副反应应l l造影造影剂剂的安全性的安全性l l造影造影剂剂的造影效果的造影效果l l造影造影剂剂的价格的价格2ppt课件对于造影剂我们关注些什么？造影剂的副反应2ppt课件对比剂不良反应的机理（一）-物理化学反应l l物理化学反应物理化学反应 (剂量相关反应剂量相关反应)渗透压渗透压 水溶性水溶性 电荷电荷 粘稠度粘稠度 化学毒性化学毒性l l常见的症状常见的症状 红斑、荨麻疹、呕吐、全身皮疹、血管性疼红斑、荨麻疹、呕吐、全身皮疹、血管性疼痛等痛等可预见可预见注射速度注射速度使用剂量使用剂量3ppt课件对比剂不良反应的机理（一）溶解性溶解性溶解性溶解性粘性粘性粘性粘性渗透压渗透压渗透压渗透压亲水性亲水性亲水性亲水性电荷电荷电荷电荷综综 合合 考考 虑，虑，整整 体体 评评 价价水水 溶溶 性性 X X 线线 对对 比比 剂剂 五五 项项 重重 要要 性性 质质4ppt课件溶解性综合考虑，整体评价水溶性X线对l溶解性溶解性提供性质稳定的最大浓度保证临床对显影质量的要求粘滞性粘滞性对比剂的黏滞性因检查部位和目的的不同而不同，要求快速注射和迅速通过毛细血管时，需用低黏滞性的对比剂，高黏滞性可损伤微循环。一般血管造影对比剂需要低黏度，脊髓造影则需要高黏度。对比剂的黏滞度随碘浓度的增加而呈指数性增加，当浓度不变时，黏滞度随温度增加而降低。有些对比剂在低温下黏滞度高，但加热至体温时，黏滞度明显降低，因而易于血管内注射。对比剂需达到的要求不损害病人微循环并可以满足快速注射、输注的要求协助螺旋CT、快速CT实现其功能；提高靶器官的显影质量（峰值浓度）；细导管、细针头时实现快速注射；在血管弯曲处存留时间短。5ppt课件溶解性提供性质稳定的最大浓度粘滞性对比剂的黏滞性因检查部位和渗渗 透透 压压渗透压大小与单位体积中溶质的渗透压大小与单位体积中溶质的颗粒数成正比，离子型对比剂较颗粒数成正比，离子型对比剂较非离子型对比剂的渗透压高。对非离子型对比剂的渗透压高。对比剂渗透压高，易导致血容量增比剂渗透压高，易导致血容量增加，红细胞变形、皱缩，血管通加，红细胞变形、皱缩，血管通透性增加等，出现不良反应。低透性增加等，出现不良反应。低渗对比剂的渗透压稍高于或等于渗对比剂的渗透压稍高于或等于血浆渗透压，人体对其耐受性好，血浆渗透压，人体对其耐受性好，不良反应少不良反应少6ppt课件渗透压渗透压大小与单位体积中溶质的颗粒数成正比，离子型对 亲亲 水水 性性 OH;CONH O 临 床 关 注 点：较少的蛋白结合率 较少的组胺释放7ppt课件亲水性OH;临床关注点：7 电电 荷荷 改 善 溶 解 性 增 加 亲 水 性 致 惊 厥、致 癫 痫8ppt课件电荷改善溶解性8ppt课件对比剂不良反应的机理（二）-类过敏反应l l类过类过敏反敏反敏反敏反应应 （非（非（非（非 剂剂 量量量量 相相相相 关反关反关反关反应应）抗原抗体反应（半抗原白蛋白抗体）抗原抗体反应（半抗原白蛋白抗体）抗原抗体反应（半抗原白蛋白抗体）抗原抗体反应（半抗原白蛋白抗体）细胞介质释放（组胺的释放）细胞介质释放（组胺的释放）细胞介质释放（组胺的释放）细胞介质释放（组胺的释放）激活补体激活补体激活补体激活补体 系统，凝血系统活性和纤溶素的升高系统，凝血系统活性和纤溶素的升高系统，凝血系统活性和纤溶素的升高系统，凝血系统活性和纤溶素的升高 精神性反应精神性反应精神性反应精神性反应 （迷走神经的机制引起）（迷走神经的机制引起）（迷走神经的机制引起）（迷走神经的机制引起）l l类过类过敏敏敏敏反反反反应应的分的分的分的分级级 轻度：局部荨麻疹、瘙痒、红斑、轻度：局部荨麻疹、瘙痒、红斑、轻度：局部荨麻疹、瘙痒、红斑、轻度：局部荨麻疹、瘙痒、红斑、中度：弥漫性荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛中度：弥漫性荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛中度：弥漫性荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛中度：弥漫性荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛 重度：过敏性休克、呼吸停止、心跳骤停重度：过敏性休克、呼吸停止、心跳骤停重度：过敏性休克、呼吸停止、心跳骤停重度：过敏性休克、呼吸停止、心跳骤停不可预见不可预见使用剂量使用剂量使用剂量使用剂量注射速度注射速度注射速度注射速度9ppt课件对比剂不良反应的机理（二）对比剂不良反应的机理（三）给药剂量与途径l l方式方式l l速度速度l l温度温度10ppt课件对比剂不良反应的机理（三）给药剂量与途径方式10ppt课件X线对比剂的一般用药原则l l严格的病人筛选严格的病人筛选严格的病人筛选严格的病人筛选l l恰当的适应症恰当的适应症恰当的适应症恰当的适应症l l坦诚全面的病人预知坦诚全面的病人预知坦诚全面的病人预知坦诚全面的病人预知l l适宜的预防给药适宜的预防给药适宜的预防给药适宜的预防给药l l谨慎地注射对比剂谨慎地注射对比剂谨慎地注射对比剂谨慎地注射对比剂l l专业及时的抢救治疗专业及时的抢救治疗专业及时的抢救治疗专业及时的抢救治疗11ppt课件X线对比剂的一般用药原则严格的病人筛选11ppt课件使用碘对比剂前的准备工作l1碘过敏试验一般无需碘过敏试验（有多中心研究结果显示，小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应），除非产品说明书注明特别要求。l2签署知情同意书使用碘对比剂前，建议与患者或其监护人签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。l签署知情同意书前，医师,技师或护士需要注意如下事项。l（1）告知患者或其监护人关于对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项。l（2）询问患者是否有使用碘剂出现重度不良反应的历史和哮喘、糖尿病、肾脏疾病、蛋白尿、肾脏手术、使用肾毒性药物、高血压、痛风病史及其他与现疾病治疗有关的药物不良反应或过敏史。l（3）需要高度关注的相关疾病：甲状腺功能亢进患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师；糖尿病肾病患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师；肾功能不全患者使用对比剂需要谨慎和采取必要措施。12ppt课件使用碘对比剂前的准备工作12ppt课件处理不良反应的一些建议1.1.1.1.对症治疗对症治疗2.2.2.2.保持与急诊室保持与急诊室/麻醉科的快速联系麻醉科的快速联系3.3.3.3.熟知抢救操作熟知抢救操作 分秒必争分秒必争 对症处理对症处理13ppt课件处理不良反应的一些建议对症治疗分秒必争对症处理13p准备充足ll 时刻准备好应对措施时刻准备好应对措施时刻准备好应对措施时刻准备好应对措施ll 经常检查经常检查经常检查经常检查YY -急救箱急救箱急救箱急救箱:是否所有东西具备是否所有东西具备是否所有东西具备是否所有东西具备?是否可用是否可用是否可用是否可用?YY -氧气供应氧气供应氧气供应氧气供应:是否满瓶是否满瓶是否满瓶是否满瓶?ll责任到人责任到人责任到人责任到人YY -遇到紧急情况遇到紧急情况遇到紧急情况遇到紧急情况,应该与谁联系，如何处理？应该与谁联系，如何处理？应该与谁联系，如何处理？应该与谁联系，如何处理？YY -如何使用必要的设备如何使用必要的设备如何使用必要的设备如何使用必要的设备(如氧气瓶、气管插管等如氧气瓶、气管插管等如氧气瓶、气管插管等如氧气瓶、气管插管等)14ppt课件准备充足时刻准备好应对措施14ppt课件与剂量有关的药物因素有：造影剂的高渗性与所带的电荷。造影剂的高渗性与所带的电荷。造影剂所致低血钙。造影剂所致低血钙。造影剂的化学毒性。造影剂的化学毒性。15ppt课件与剂量有关的药物因素有：造影剂的高渗性与所带的电荷。15与药物剂量无关因素：与与与与剂剂剂剂量量量量无无无无关关关关的的的的不不不不良良良良反反反反应应应应指指指指仅仅仅仅注注注注射射射射1ml2ml1ml2ml或或或或更更更更少少少少剂剂剂剂量量量量就就就就发发发发生生生生的的的的反反反反应应应应，如如如如严严严严重重重重低低低低血血血血压压压压、支支支支气管痉挛、荨麻疹、喉部水肿和突然死亡等。气管痉挛、荨麻疹、喉部水肿和突然死亡等。气管痉挛、荨麻疹、喉部水肿和突然死亡等。气管痉挛、荨麻疹、喉部水肿和突然死亡等。16ppt课件与药物剂量无关因素：与剂量无关的不良在高危因素过敏反应发生率增高：l l肾肾功功能能不不佳佳、糖糖尿尿病病、哮哮喘喘、枯枯草草热热、荨荨麻麻疹疹、其其他他过过敏敏性性疾疾病病、心心脏脏病病、其其他他药药物物过过敏敏史史、小儿或老年人。小儿或老年人。l l 文文献献报报道道血血管管内内注注射射造造影影剂剂的的检检查查中中，冠冠状状动动脉脉造造影影、肺肺动动脉脉造造影影、心心脏脏造造影影和和脑脑血血管管造造影影的的不不良良反反应应发发生生率率较较高高，应应被被视视为为高高危危检检查查方法。方法。17ppt课件在高危因素过敏反应发生率增高：肾功能不佳、糖尿病、哮喘、枯草临床常用床常用对比比剂不良反不良反应对比比l l根根据据报报道道，低低渗渗性性非非离离子子碘碘对对比比剂剂发发生生轻轻型型和和重重型型不不良良反反应应的的几几率率分分别别为为3.1%3.1%和和0.04%0.04%，日日本本TohoToho大大学学OhashiOhashi医医学学中中心心放放射射科科前前瞻瞻性性的的比比较较了了在在CTCT检检查查中中5 5种种不不同同的的低低渗渗性性非非离离子子碘碘对对比比剂剂出出现现急急性性不不良良反反应应的几率的几率18ppt课件临床常用对比剂不良反应对比根据报道，低渗性非离子碘对比剂发生l l范范围围：年：年龄龄0-1000-100岁岁，平均，平均6565岁岁l l随机分随机分为为5 5组组：AA组组：碘美普：碘美普尔尔 300mgI/ml300mgI/ml，17511751例；例；BB组组：碘帕醇：碘帕醇300mgI/ml300mgI/ml，16971697例；例；CC组组：碘海醇：碘海醇300mgI/ml300mgI/ml，17921792例；例；DD组组：碘普：碘普罗罗胺胺300mgI/ml300mgI/ml，18051805例；例；EE组组：碘佛醇：碘佛醇320mgI/ml,1886320mgI/ml,1886例例19ppt课件范围：年龄0-100岁，平均65岁19ppt课件l l方方法法：使使用用高高压压注注射射装装置置将将对对比比剂剂（10-100ml,2ml/kg10-100ml,2ml/kg）以以1-2ml/s1-2ml/s的的速度从前臂静脉注射；速度从前臂静脉注射；l l排排除除标标准准：肾肾功功能能不不全全患患者者，妊妊娠娠患患者者，临临床床不不稳稳定定者者，已已接接受受注注射射100ml100ml或更多或更多对对比比剂剂的患者等的患者等20ppt课件方法：使用高压注射装置将对比剂（10-100ml,2ml/k五种五种对比比剂不良反不良反应发生率生率在不同的注射剂量组发生急性不良反应几率不同，69ml以下组最高，80ml以上其次，70ml-79ml最少21ppt课件五种对比剂不良反应发生率在不同的注射剂量组发生急性不良反应几l l三种不同三种不同剂剂量不良反量不良反应发应发生率生率22ppt课件三种不同剂量不良反应发生率22ppt课件l l结结论论：碘碘美美普普尔尔是是最最常常发发生生急急性性不不良良反反应应的的对对比比剂剂，尤尤其其是是轻轻型型反反应应。碘碘普普罗罗胺胺的的发发生生率率也也较较高高，总总体体来来说说安安全全性性都都没没有有问问题题，但但在在年年轻轻患患者中建者中建议议使用碘帕醇、碘海醇和碘佛醇等低使用碘帕醇、碘海醇和碘佛醇等低风险对风险对比比剂剂23ppt课件结论：碘美普尔是最常发生急性不良反应的对比剂，尤其是轻型反应l l另另一一项项1249212492例例患患儿儿大大规规模模数数据据的的回回顾顾性性荟荟萃萃分分析析（美美国国BostonBoston儿儿童童医医院）院）l l66006600例男性，例男性，58945894例女性年例女性年龄龄范范围围1-211-21岁岁l l所有患儿常所有患儿常规规静脉注射碘佛醇（静脉注射碘佛醇（ioversolioversol）最大）最大剂剂量是量是2.0ml/kg2.0ml/kg24ppt课件另一项12492例患儿大规模数据的回顾性荟萃分析（美国Bosl l结结果果显显示示：1249412494例例患患者者中中，共共有有5757例例出出现现非非离离子子碘碘对对比比剂剂副副反反应应，发发 生生 几几 率率 为为 0.46%0.46%（57/1249457/12494）；轻轻 度度 对对 比比 剂剂 副副 反反 应应 发发 生生 率率 为为0.38%0.38%（47/1249447/12494）；中中 度度 对对 比比 剂剂 副副 反反 应应 发发 生生 率率 为为0.08%0.08%（10/1249410/12494）,无重度无重度对对比比剂剂副反副反应发应发生生l l因此因此该该研究者建研究者建议议在在临临床床实实践中广泛使用碘佛醇，尤其践中广泛使用碘佛醇，尤其对对于儿童患者于儿童患者25ppt课件结果显示：12494例患者中，共有57例出现非离子碘对比剂副不良反应的预防26ppt课件26ppt课件1.采用低渗透压对比剂采用低渗透压对比剂l l低低渗渗透透压压对对比比剂剂静静脉脉注注射射产产生生的的不不适适较较小小，动动脉脉注注射射产产生生的的疼疼痛痛较较少少，与与高高渗渗透透压压对对比比剂剂相相比，生理和血液紊乱，不良反应较少。比，生理和血液紊乱，不良反应较少。27ppt课件1.采用低渗透压对比剂低渗透压对比剂静脉注射产生的不适较小2.鉴别高危病人鉴别高危病人l l鉴鉴别别高高危危病病人人可可以以将将注注射射对对比比剂剂产产生生的的不不可可预预知的并发症降低到最小。知的并发症降低到最小。l l高敏性病人或对碘化对比剂有过敏史的病人高敏性病人或对碘化对比剂有过敏史的病人在注射对比剂前，应该询问病人的过敏史（如对海鲜、在注射对比剂前，应该询问病人的过敏史（如对海鲜、在注射对比剂前，应该询问病人的过敏史（如对海鲜、在注射对比剂前，应该询问病人的过敏史（如对海鲜、花粉、蜜蜂过敏），花粉、蜜蜂过敏），花粉、蜜蜂过敏），花粉、蜜蜂过敏），对碘或放射造影对比剂的敏感性。对碘或放射造影对比剂的敏感性。对碘或放射造影对比剂的敏感性。对碘或放射造影对比剂的敏感性。l l可以考虑预防性用药如抗组胺药或糖皮质激素。可以考虑预防性用药如抗组胺药或糖皮质激素。可以考虑预防性用药如抗组胺药或糖皮质激素。可以考虑预防性用药如抗组胺药或糖皮质激素。28ppt课件2.鉴别高危病人鉴别高危病人可以将注射对比剂产生的不可预知pp如果在注射过程中出现了明显如果在注射过程中出现了明显如果在注射过程中出现了明显如果在注射过程中出现了明显的不良反应的不良反应的不良反应的不良反应或疑似过敏反应，并且注射中断后没有消失，或疑似过敏反应，并且注射中断后没有消失，或疑似过敏反应，并且注射中断后没有消失，或疑似过敏反应，并且注射中断后没有消失，或进一步恶化，有可能病人具有超敏性，必须放弃检查。或进一步恶化，有可能病人具有超敏性，必须放弃检查。或进一步恶化，有可能病人具有超敏性，必须放弃检查。或进一步恶化，有可能病人具有超敏性，必须放弃检查。pp如皮肤骚痒、流嚏、困倦、喉咙发痒、声嘶、咳嗽等症状也有可能是严重不良反应的如皮肤骚痒、流嚏、困倦、喉咙发痒、声嘶、咳嗽等症状也有可能是严重不良反应的如皮肤骚痒、流嚏、困倦、喉咙发痒、声嘶、咳嗽等症状也有可能是严重不良反应的如皮肤骚痒、流嚏、困倦、喉咙发痒、声嘶、咳嗽等症状也有可能是严重不良反应的前期征兆，因此需要给予密切关注。前期征兆，因此需要给予密切关注。前期征兆，因此需要给予密切关注。前期征兆，因此需要给予密切关注。过敏过敏29ppt课件如果在注射过程中出现了明显的不良反应或疑似过敏反应，并且注射3.3.检查后短暂留观检查后短暂留观l l注射造影剂时病人应该躺下。注射造影剂时病人应该躺下。l l注注射射后后1515分分钟钟必必须须严严密密观观察察病病人人因因为为大大多多数数的的严重不良反应是在这个时候发生的。严重不良反应是在这个时候发生的。l l在在注注射射完完成成后后病病人人应应该该在在医医院院内内滞滞留留1 1小小时时（不不一一定定要要在在放放射射科科内内），如如果果发发生生任任何何症症状状应该返回放射科。应该返回放射科。30ppt课件3.检查后短暂留观注射造影剂时病人应该躺下。30ppt课件【急救处理】l l1 1、凡凡遇遇药药物物过过敏敏性性休休克克病病人人，必必须须立立即即停停用用致致敏敏药药物物，测测量量血血压压和和触触摸摸脉脉搏搏及及观观察察呼呼吸吸等等，立立即即注注射射肾肾上上腺腺素素、皮皮质质激激素素、升升压压药药、脱脱敏敏等等，休克常能得到及时的恢复。休克常能得到及时的恢复。31ppt课件【急救处理】1、凡遇药物过敏性休克病人，必须立即停用致敏药物 （1 1）、肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素：发发现现过过敏敏性性休休克克时时，立立即即注注射射肾肾上上腺腺素素，小小儿儿每每次次用用1/10001/1000浓浓度度0.020.05ml/kg0.020.05ml/kg，成成人人用用0.51mg0.51mg，肌肌注注，也也可可在在原原来来注注射射药药物物处处肌肌内内注注射射，以以减减少少致致敏敏药药物物的的吸吸收收，同同时时又又有有抗抗过过敏敏作作用用。肾肾上上腺腺素素的的作作用用短短暂暂，如如首首次次注注射射后后不不见见效效果果，可考虑可考虑10151015分钟内重复注射。分钟内重复注射。32ppt课件（1）、肾上腺素：发现过敏性休克时，立即注射肾上腺素 （2 2）、肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素：此此药药对对抗抗过过敏敏及及升升血血压压甚甚为为有有效效。可可用用地地塞塞米米松松1020mg/1020mg/次次，或或氢氢化化可可的的松松100200mg/100200mg/次次，或或甲甲基基强强地地松松龙龙4080mg/4080mg/次次静静脉脉注注射或加入射或加入5%5%葡萄糖盐水静脉点滴。葡萄糖盐水静脉点滴。（3 3）、升升升升 压压压压 药药药药：常常 用用 阿阿 拉拉 明明 1020mg1020mg，多多 巴巴 胺胺2040mg2040mg静注或肌注。静注或肌注。经经过过上上述述治治疗疗后后血血压压仍仍不不回回升升者者，则则可可用用去去甲甲肾肾上上腺腺素素1mg1mg稀稀释释10ml10ml静静注注，或或用用24mg24mg去去甲甲肾肾上上腺腺素素加加入入5%5%葡葡萄萄糖糖盐盐水水250ml250ml静静脉脉滴滴注注。但但切切勿勿肌肌内内注注射射、皮下注射，以免注射局部发生缺血而坏死。皮下注射，以免注射局部发生缺血而坏死。33ppt课件（2）、肾上腺皮质激素：此药对抗过敏及升血压甚为有效。l l2 2、氧氧氧氧气气气气吸吸吸吸入入入入：氧氧气气吸吸入入甚甚为为必必要要，尤尤其其对对病病情严重的病例，对改善呼吸衰竭有良好的效果。情严重的病例，对改善呼吸衰竭有良好的效果。l l3 3、输输输输液液液液问问问问题题题题：由由于于外外周周血血管管麻麻痹痹扩扩张张，输输液液量量加加大大加加快快，有有改改善善全全身身及及局局部部循循环环的的作作用用，同同时时促促进进过过敏敏物物质质的的排排泄泄，一一般般以以1000ml1000ml的的5%5%葡葡萄萄糖糖盐盐水水为为宜宜。如如患患者者有有肺肺水水肿肿表表现现则则应减慢输液，以免加重病情。应减慢输液，以免加重病情。34ppt课件2、氧气吸入：氧气吸入甚为必要，尤其对病情严重的病例，对改善l l肾肾上上腺腺素素是是抢抢救救过过敏敏性性休休克克的的首首选选药药物物，其其疗疗效效确确切切，机机制制明明确确，剂剂量量不不应应过过大大，常常用用剂剂量量0.5-0.5-lm lm g g，可可肌肌注注0.1%0.1%肾肾上上腺腺素素0.5-0.5-lmllml，并并略略加加按按摩摩以以促促进进迅迅速速吸吸收收，病病情情严严重重者者可可重重复复使使用用或或缓缓慢慢静静注注。研研究究表表明明小小剂剂量量反反复复静静脉脉给给药药(0.1-(0.1-0.3mg,0.3mg,稀稀释释1010倍倍)极极其其有有利利于于改改善善病病人人自自觉觉症状，减少不良反应，提高抢救成功率。症状，减少不良反应，提高抢救成功率。35ppt课件肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，其疗效确切，机制明确，剂l l但但是是禁忌剂量过大：大大剂剂量量患患者者血血压压回回升升后后常常出出现现严严重重的的不不良良反反应应，如如:心心悸悸、烦烦燥燥、焦焦虑虑、恐恐惧惧、震震颤颤、皮皮肤肤苍苍白白、濒濒死死感感，并并可可出出现现心心绞绞痛痛、心心律律失失常常，虽虽血血压压回回升升但但病病人人自自觉觉症症状状无无明明显显改改善善。肾肾上上腺腺素素剂剂量量过过大大可可引引起起血血压压骤骤升升骤骤降降，对对脑脑血血氧氧供供应应极极其其不不利利，甚甚至至可可诱诱发发脑脑出出血血危危险险，也也易易引引起起心心律律失失常常，可可发发展展为为窒窒颤颤。尤尤其其对对于于已已有有高高血血压压病病、脑脑动动脉脉硬硬化化、缺缺血血性性心心脏脏病病、甲甲亢亢、糖糖尿尿病病以以及及老老年年病病人人发发生生过过敏敏性休克时更应慎用。性休克时更应慎用。36ppt课件但是禁忌剂量过大：大剂量患者血压回升后常出现严重的不良反应，l l肌肌注注肾肾上上腺腺素素：不不必必行行皮皮下下注注射射。因因肌肌内内注注射射后后，肾上腺素的吸收速度远较皮下注射快。肾上腺素的吸收速度远较皮下注射快。l l关关于于静静脉脉注注射射问问题题：在在患患者者发发病病时时若若没没有有静静脉脉通通道道，不不必必事事先先去去建建立立，特特别别是是在在抢抢救救护护士士较较少少的的情情况况下下更更是是如如此此，因因为为休休克克患患者者的的血血管管有有时时很很难难在在短短时时间间内内成成功功穿穿刺刺。即即使使发发病病时时患患者者有有现现成成的的静静脉脉通通道道，也也不不必必去去静静脉脉注注射射，因因为为静静脉脉注注射射肾肾上上腺腺素素要要用用液液体体稀稀释释，配配制制时时要要“浪浪费费”一一定定时时间间。静静注注时时要要缓缓慢慢，若若速速度度太太快快，易易使使血血压压在在短短时时间间内内陡陡升升，造造成成“脑溢血脑溢血”或诱发心律失常等并发症或诱发心律失常等并发症。37ppt课件肌注肾上腺素：不必行皮下注射。因肌内注射后，肾上腺素的吸收速l l小小剂剂量量反反复复静静脉脉注注射射迅迅速速发发挥挥作作用用，作作用用时时间间短短.不不易易储储留留，能能达达到到疗疗效效，又又避避免免造造成成严严重重不不良良反反应应，目目前前认认为为肾肾上上腺腺素素加加压压反反应应峰峰值值在在用用药后药后2-32-3分钟，分钟，5 5分钟消失。分钟消失。38ppt课件小剂量反复静脉注射迅速发挥作用，作用时间短.不易储留，能达到l l-抬高抬高患肢患肢l l-国国内内经经验验建建议议先先冷冷敷敷,4-64-6小小时时后后再再热热敷敷 （硫硫酸酸镁镁或或利多卡因）利多卡因）l l局部注射封局部注射封闭闭，用地塞米松和利多卡因患部周，用地塞米松和利多卡因患部周围围注射。注射。l l-制制动动可改善和加快吸收可改善和加快吸收对比剂注射到血管外的处理机体对非离子型对比剂具有更好的耐受性机体对非离子型对比剂具有更好的耐受性39ppt课件-抬高患肢对比剂注射到血管外的处理机体对非离子型对比剂具对比剂诱发肾病Contrast induced nephropathy,CINContrast induced nephropathy,CIN 40ppt课件对比剂诱发肾病Contrastinducednephrl l无危险因素普通人群1.2-1.6%l l肾功能不全及其他危险因素人群25-60%l l美国:CIN15万人/年41ppt课件无危险因素普通人群1.2-1.6%41ppt课件CIN定定义血管内使用造影后发生急性肾功能障碍或原有的肾功能障碍加重（排除其他因素）。42ppt课件CIN定义血管内使用造影后发生急性肾功能障碍CIN要素要素1：肾功能急性功能急性恶化化l l血清肌酐（SCr）较基线值升高0.5mg/dLl lSCr较基线值升高25%43ppt课件CIN要素1：肾功能急性恶化血清肌酐（SCr）较基线值升CIN要素要素2：与与CM注射的注射的时间关关联性性l l与与基基线线相相比比,SCr SCr 绝绝对对值值升升高高 0.5 0.5 mg/dLmg/dL或或相相对值对值升高升高 25%25%发发生在：生在：给药后最初给药后最初2424小时内（小时内（80%80%的病例）的病例）或给药后或给药后 48-7248-72小时内小时内 （20%20%的病例）的病例）44ppt课件CIN要素2：与CM注射的时间关联性与基线相比,SCrCINCIN发发病机制病机制病机制病机制 要点要点要点要点l l所有所有所有所有含碘含碘含碘含碘对对比比比比剂剂都可以引起都可以引起都可以引起都可以引起CINCIN发发生，通生，通生，通生，通过过 极高的渗透压极高的渗透压极高的渗透压极高的渗透压 高粘滞度高粘滞度高粘滞度高粘滞度 内在的化学毒性内在的化学毒性内在的化学毒性内在的化学毒性l lCIN CIN 可由以下任一因素引起：可由以下任一因素引起：可由以下任一因素引起：可由以下任一因素引起：对肾小管上皮细胞的细胞毒作用对肾小管上皮细胞的细胞毒作用 肾髓质缺血肾髓质缺血45ppt课件CIN发病机制要点所有含碘对比剂都可以引起CIN发生，对比剂诱发肾髓质缺血对比剂诱发肾髓质缺血直接细胞毒作用直接细胞毒作用使用对比剂后出现急性使用对比剂后出现急性肾小管坏死肾小管坏死CINCIN发病机制发病机制发病机制发病机制46ppt课件对比剂诱发肾髓质缺血使用对比剂后出现急性肾小管坏死CIN发病CIN发病的影响因素病的影响因素47ppt课件CIN发病的影响因素47ppt课件l l肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）60 mL/min/1.73 m 60 mL/min/1.73 m2 2的慢性肾脏病患者的慢性肾脏病患者 3 3期：期：GFRGFR介于介于30 59 mL/min/1.73 m30 59 mL/min/1.73 m2 2 m m2 2 4 4期：期：GFRGFR介于介于 15 29 mL/min/1.73 m15 29 mL/min/1.73 m2 2 5 5期：期：GFR 15 mL/min/1.73 mGFR 60 mL/min/1.73 mGFR 60 mL/min/1.73 m2 2 ）有有有有CINCIN发发病病病病风险风险的患者的患者的患者的患者48ppt课件肾小球滤过率（GFR）60mL/min/1.73m2CINCIN高危患者高危患者高危患者高危患者l l肾肾功功能能损损害害较较严严重重的的患患者者（GFR GFR 40 40 或或 30 30 mL/min/1.73 mmL/min/1.73 m2 2）l l同同时时患患有有糖糖尿尿病病和和慢慢性性肾肾脏脏病病的的患患者者（GFR GFR 140 140 mLmL、且且GFR GFR 60 60 mL/min/1.73 mL/min/1.73 mm2 2 的患者的患者l l接接受受经经皮皮冠冠脉脉介介入入治治疗疗（PCIsPCIs）、且且GFR GFR 60 60 mL/min/1.73 mmL/min/1.73 m2 2 的患者的患者l l有有心心衰衰（纽纽约约心心脏脏病病协协会会心心功功能能IIIIII级级或或IVIV级级）、肺肺水水 肿肿、或或 既既 有有 心心 衰衰 又又 有有 肺肺 水水 肿肿，且且 GFR GFR 60 60 mL/min/1.73 mmL/min/1.73 m2 2 的患者的患者49ppt课件CIN高危患者肾功能损害较严重的患者（GFR 75 75 岁岁岁岁l l长期使用肾毒性药物长期使用肾毒性药物长期使用肾毒性药物长期使用肾毒性药物 l l近期（近期（近期（近期（7 7天内）使用过天内）使用过天内）使用过天内）使用过X-ray X-ray 对比剂对比剂对比剂对比剂l l充血性心衰（充血性心衰（充血性心衰（充血性心衰（LVEF 40%LVEF 40%）l l低白蛋白血症（低白蛋白血症（低白蛋白血症（低白蛋白血症（35 g/L75岁50ppt课件分类高渗（HOCM）非离子单体低渗（LOCM）离子型二聚体等渗（IOCM）51ppt课件分类高渗（HOCM）51ppt课件高渗高渗对比比剂（HOCM）l l常规使用的浓度l l渗透压比人血浆高5-6倍l l但粘度比较低52ppt课件高渗对比剂（HOCM）常规使用的浓度52ppt课件造影造影剂诱发肾损害的机理害的机理53ppt课件造影剂诱发肾损害的机理53ppt课件对比比剂的的直接直接细胞毒性作用胞毒性作用54ppt课件对比剂的直接细胞毒性作用54ppt课件渗透渗透压l l实实验验证证明明高高渗渗造造影影剂剂可可导导致致肾肾上上皮皮细细胞胞DNADNA断断裂裂，断断裂裂程程度度与与渗透渗透压压成比例，渗透成比例，渗透压压在在CINCIN中起重要作用。中起重要作用。55ppt课件渗透压实验证明高渗造影剂可导致肾上皮细胞DNA断裂，断裂程度NEPHRIC Study56ppt课件NEPHRICStudy56ppt课件RECOVER Study57ppt课件RECOVERStudy57ppt课件l l这些研究得出的结论是渗透压是CIN发生决定因素，甚至是唯一因素。58ppt课件这些研究得出的结论是渗透压是CIN发生决定因素，甚至是唯一因59ppt课件59ppt课件对对比比剂剂粘度增加粘度增加肾肾小管内液体粘度增加小管内液体粘度增加液体流液体流动动阻力加大阻力加大停留停留时间时间延延长长肾肾小管受小管受损损肾肾小球小球滤过滤过率降低率降低60ppt课件对比剂粘度增加60ppt课件如何如何预防防CIN？61ppt课件如何预防CIN？61ppt课件如何识别危险病人l l增增增增强检查强检查操作前操作前操作前操作前获获取血取血取血取血样样l l测测定血清肌定血清肌定血清肌定血清肌酐酐 (SCr)(SCr)l l计计算算算算肾肾小球小球小球小球滤过滤过率率率率 GFR GFR(eGFR)(eGFR)或肌或肌或肌或肌酐酐 清除率清除率清除率清除率(ClCr)(ClCr)RenallyImpairedNormal Renal Function62ppt课件如何识别危险病人增强检查操作前获取血样RenallyNorl l血清肌血清肌血清肌血清肌酐酐(SCr)SCr)SCr)SCr)来源：内源与外源来源：内源与外源来源：内源与外源来源：内源与外源 正常值：正常值：正常值：正常值：M:M:M:M:0.80.81.2mg/dL,F:0.61.2mg/dL,F:0.61.0mg/dL1.0mg/dL 临床意义临床意义临床意义临床意义:增高见于各种原因引起的增高见于各种原因引起的增高见于各种原因引起的增高见于各种原因引起的GFRGFRGFRGFR的减退的减退的减退的减退评估肾功能的指标63ppt课件血清肌酐(SCr)评估肾功能的指标63ppt课件l l肌肌肌肌酐酐清除率（清除率（清除率（清除率（CrClCrClCrClCrCl）肌酐是肌酸的代谢产物。血肌酐的生成量和尿的排除量恒定，变化受内源性肌酐影响，肌酐是肌酸的代谢产物。血肌酐的生成量和尿的排除量恒定，变化受内源性肌酐影响，肌酐是肌酸的代谢产物。血肌酐的生成量和尿的排除量恒定，变化受内源性肌酐影响，肌酐是肌酸的代谢产物。血肌酐的生成量和尿的排除量恒定，变化受内源性肌酐影响，大部分由肾小球滤过，不被小管重吸收，故肾在单位时间内把若干毫升血液中的内在大部分由肾小球滤过，不被小管重吸收，故肾在单位时间内把若干毫升血液中的内在大部分由肾小球滤过，不被小管重吸收，故肾在单位时间内把若干毫升血液中的内在大部分由肾小球滤过，不被小管重吸收，故肾在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，叫做肌酐全部清除出去，叫做肌酐全部清除出去，叫做肌酐全部清除出去，叫做CrCl.CrCl.CrCl.CrCl.正常范围是正常范围是正常范围是正常范围是80120 80120 80120 80120 mL/min/1.73m mL/min/1.73m mL/min/1.73m mL/min/1.73m2 2 2 2 临床意义：是判断肾小球损害的指标临床意义：是判断肾小球损害的指标临床意义：是判断肾小球损害的指标临床意义：是判断肾小球损害的指标评估肾功能的指标64ppt课件肌酐清除率（CrCl）评估肾功能的指标64ppt课件评估估肾功能的指功能的指标l l肾肾小球小球小球小球滤过滤过率（率（率（率（GFR):GFR):GFR):GFR):单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 正常范围是正常范围是正常范围是正常范围是80120 80120 80120 80120 mL/min/1.73m mL/min/1.73m mL/min/1.73m mL/min/1.73m2 2 2 2 临床意义临床意义临床意义临床意义:GFR:GFR:GFR:GFR 降低见于降低见于降低见于降低见于 急慢性肾衰，肾动脉硬化急慢性肾衰，肾动脉硬化急慢性肾衰，肾动脉硬化急慢性肾衰，肾动脉硬化,甲减等。甲减等。甲减等。甲减等。65ppt课件评估肾功能的指标肾小球滤过率（GFR):65ppt课件 肾功能肾功能肾功能肾功能 =100%=100%肾小球滤过率肾小球滤过率 90 mL/min/1.73m2血清肌酐血清肌酐 90 mL/min/1.73m2正常的肾功能RenalFunction=100%RenalFunction=100%GlomerularFiltrationRate(GFR)GlomerularFiltrationRate(GFR)90mL/min/1.73m90mL/min/1.73m2SCrusually1.5mg/dLSCrusually9eGFR90mL/min/1.73m0mL/min/1.73m266ppt课件肾功能=100%血清肌酐1.5mg/dL 肾功能肾功能肾功能肾功能 50%50%50%50%肾小球滤过率肾小球滤过率 60 mL/min血清肌酐血清肌酐 1.5 mg/dL肌酐清除率肌酐清除率 60 mL/min肾功能不全RenalFunction50%RenalFunction50%GFRGFR60mL/min/1.73m60mL/min/1.73m2 2CrCloreGFR6CrCloreGFR60mL/min/1.73m0mL/min/1.73m2 267ppt课件肾功能50%肾功能不全RenalFunction危危险因素因素-肾功能不全功能不全l lCINCINCINCIN最重要危最重要危最重要危最重要危险险因素因素因素因素 肾病患者肾病患者肾病患者肾病患者CINCINCINCIN危险性是其他人之危险性是其他人之危险性是其他人之危险性是其他人之6.66.66.66.6倍倍倍倍 血清肌酐（血清肌酐（血清肌酐（血清肌酐（ScrScrScrScr）介于）介于）介于）介于1.21.21.21.22.9 mg/dL,CIN2.9 mg/dL,CIN2.9 mg/dL,CIN2.9 mg/dL,CIN发病率发病率发病率发病率4%4%4%4%20%20%20%20%血清肌酐（血清肌酐（血清肌酐（血清肌酐（ScrScrScrScr）大于大于大于大于 5mg/dl,5mg/dl,5mg/dl,5mg/dl,50%50%50%50%患者不可逆转的永久性患者不可逆转的永久性患者不可逆转的永久性患者不可逆转的永久性CINCINCINCIN Asif A et al.Radiocontrast induced Nephropathy.Asif A et al.Radiocontrast induced Nephropathy.Am J Ther,2003,10:137-147Am J Ther,2003,10:137-147.68ppt课件危险因素-肾功能不全CIN最重要危险因素68ppt课件如何如何预防防 CIN?考虑不需要使用含碘对比剂的其它影像学方法两次使用含碘对比剂的间隔至少要72小时以上69ppt课件如何预防CIN?考虑不需要使用含碘对比剂的其它影像学如何如何预防防 CIN?如果可能在使用对比剂前后如果可能在使用对比剂前后2424小时停用肾毒性药物小时停用肾毒性药物 (氨基糖甙类、两性霉素氨基糖甙类、两性霉素B B、环胞霉、环胞霉素素A A、他克莫司、顺铂、氨甲蝶呤、膦甲酸、磺胺类、阿昔洛维、他克莫司、顺铂、氨甲蝶呤、膦甲酸、磺胺类、阿昔洛维、NSADNSAD、阿糖腺苷等、阿糖腺苷等)使用低渗或等渗对比剂使用低渗或等渗对比剂 尽可能使用最低剂量尽可能使用最低剂量70ppt课件如何预防CIN?如果可能在使用对比剂前后24小时停用肾毒性如何如何预防防 CIN?给病人水化给病人水化 增容体液增容体液/水化具有保护作用水化具有保护作用 通过抑制加压素通过抑制加压素/ADH/ADH 降低对比剂的肾潴留和在肾小管内的浓度降低对比剂的肾潴留和在肾小管内的浓度 Q:Q:怎么做怎么做?任何水化方式都强于不做水化任何水化方式都强于不做水化 静脉水化方式优于口服方式静脉水化方式优于口服方式 增强检查前增强检查前60-12060-120分钟至少分钟至少IVIV给予给予 500 mL 5%500 mL 5%的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液 (快快速抑制速抑制ADH)ADH)而且在检查后保持而且在检查后保持IVIV给予至少给予至少 500 mL500 mL等渗生理盐水等渗生理盐水 71ppt课件如何预防CIN?给病人水化71ppt课件 血清肌血清肌血清肌血清肌酐酐升高的患者升高的患者升高的患者升高的患者l l造影造影造影造影检查检查前前前前6 6小小小小时时开始水化开始水化开始水化开始水化补补液液液液l l造影造影造影造影检查时继续检查时继续水化水化水化水化补补液液液液l l造影造影造影造影检查检查后后后后继续继续水化至少水化至少水化至少水化至少6 6小小小小时时摘自摘自摘自摘自ESURESUR对对比比剂剂指南指南6.06.0版，版，20072007补液（水化液（水化疗法）法）72ppt课件血清肌酐升高的患者补液（水化疗法）72ppt课件 有有有有CINCIN高高高高危危危危因因因因素素素素的的的的患患患患者者者者：建建建建议议患患患患者者者者在在在在使使使使用用用用碘碘碘碘对对比比比比剂剂前前前前4 4小小小小时时至至至至使使使使用用用用后后后后2424小小小小时时内内内内给给予予予予水水水水化化化化，补补液液液液量量量量最最最最大大大大100ml/h100ml/h。l l补补液方式可以采用口服，也可以采用静脉途径液方式可以采用口服，也可以采用静脉途径液方式可以采用口服，也可以采用静脉途径液方式可以采用口服，也可以采用静脉途径l l在在在在特特特特殊殊殊殊情情情情况况况况下下下下（如如如如心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭等等等等），建建建建议议咨咨咨咨询询相相相相关关关关科室科室科室科室临临床医床医床医床医师师l l天天天天气气气气炎炎炎炎热热或或或或气气气气温温温温较较高高高高的的的的环环境境境境，根根根根据据据据患患患患者者者者液液液液体体体体额额外外外外丢丢失量的多少，适当增加液体失量的多少，适当增加液体失量的多少，适当增加液体失量的多少，适当增加液体摄摄入量入量入量入量摘自摘自摘自摘自对对比比剂剂使用指南使用指南-中国中国对对比比剂剂安全使用委安全使用委员员会，会，20082008补液（水化液（水化疗法）法）73ppt课件有CIN高危因素的患者：建议患者在使用碘对比剂前4小时至谢谢！74ppt课件谢谢！74ppt课件