腹腔镜疝修补术新进展课件

腹腔镜疝修补术新进展腹腔镜疝修补术新进展广西医科大学微创外科中心广西医科大学微创外科中心广西医科大学微创外科中心卢榜裕卢榜裕 教授教授-Laparoscopic hernia repair Bangyu Lu,Prof.Center of minimally invasive surgery,Guangxi Medical University 腹腔镜疝修补术新进展广西医科大学微创外科中心广西医科大学1定义：定义：体内某个脏器或组织离开其正常解体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损、或间隙进入另一个部位，点、缺损、或间隙进入另一个部位，称为疝。称为疝。广西医科大学微创外科中心定义：广西医科大学微创外科中心2疝的类型疝的类型广西医科大学微创外科中心 类型类型 所占腹外疝比例所占腹外疝比例腹股沟斜疝腹股沟斜疝 75%90%腹股沟直疝腹股沟直疝 5%15%股疝股疝 3%5%切口疝切口疝 1%脐疝、白线疝、造口疝脐疝、白线疝、造口疝 1%疝的类型广西医科大学微创外科中心 类型 3疝修补术发展疝修补术发展广西医科大学微创外科中心100100多年来，腹股沟疝修补术经历了漫长的历史，多年来，腹股沟疝修补术经历了漫长的历史，出现了出现了BassiniBassini手术、手术、McVayMcVay手术、手术、HalstedHalsted手术和手术和ShouldiceShouldice手术等。手术等。19891989年美国医师年美国医师LichtensteinLichtenstein在美国外科杂志上在美国外科杂志上提出提出“无张力疝修补手术无张力疝修补手术”的概念后，由于使用补的概念后，由于使用补片材料的修补手术具有术后恢复快、疼痛轻、复发片材料的修补手术具有术后恢复快、疼痛轻、复发率低以及易于操作等优点，此技术在国际上迅速开率低以及易于操作等优点，此技术在国际上迅速开展应用展应用 。疝修补术发展广西医科大学微创外科中心100多年来，腹股沟疝修4 随着科技的发展，腹腔镜的出随着科技的发展，腹腔镜的出现给疝外科手术带来了前所未现给疝外科手术带来了前所未有的技术革新。有的技术革新。广西医科大学微创外科中心 随着科技的发展，腹腔镜的出现给疝外科手术带来了前所未有5腹腔镜腹股沟疝修补术腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)(LIHR)：经腹膜前法经腹膜前法（transabdominal preperitoneal approachtransabdominal preperitoneal approach，TAPPTAPP）完全经腹膜外法完全经腹膜外法(totally extraperitoneal approach(totally extraperitoneal approach，TEP)TEP)经腹腔内法经腹腔内法（intraperitoneal onlay mesh techniqueintraperitoneal onlay mesh technique，IPOMIPOM）单纯疝环缝扎法（只用于较小斜疝）单纯疝环缝扎法（只用于较小斜疝）广西医科大学微创外科中心目前国外以目前国外以TAPPTAPP术式和术式和TEPTEP术式为主，国内亦有此趋势术式为主，国内亦有此趋势腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)：广西医科大学微创外科中心目6TEP广西医科大学微创外科中心TEP广西医科大学微创外科中心7TAPP广西医科大学微创外科中心TAPP广西医科大学微创外科中心8广西医科大学微创外科中心腹腔镜腹股沟疝修补术（腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHRLIHR）的效果如何？的效果如何？广西医科大学微创外科中心腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）9 在循证医学对在循证医学对LIHRLIHR的评价上，的评价上，CochraneCochrane医学网站于医学网站于20032003年公布了年公布了4141个腹腔镜手术与开放式手术随机对照试验个腹腔镜手术与开放式手术随机对照试验(RCT)(RCT)的系统评价和的系统评价和MetaMeta分析，样本含量分析，样本含量3838994994例，总例，总例数例数71617161例，随访例，随访6 63636个月，其结果具有权威性个月，其结果具有权威性广西医科大学微创外科中心 指标指标 P 住院时间住院时间 =0.05 手术时间手术时间 0.001 手术费用手术费用 0.05 术后疼痛术后疼痛 0.01 术后恢复术后恢复 0.05 复发率复发率 =0.16 10广西医科大学微创外科中心 KuhryKuhry等一项包含等一项包含2323个临床研究个临床研究42314231例疝修补例疝修补手术，关于手术，关于TEPTEP与开放式疝修补手术的系统回与开放式疝修补手术的系统回顾与荟萃分析结果显示顾与荟萃分析结果显示TEPTEP手术时间长于开放手术时间长于开放式手术，但术后恢复与住院天数则更短，术式手术，但术后恢复与住院天数则更短，术后复发则与传统手术相当后复发则与传统手术相当.广西医科大学微创外科中心 11国内资料国内资料广西医科大学微创外科中心 作者作者 时间时间(年年)研究类型研究类型 手术方式手术方式 例数例数(例例/次次)随访时间随访时间 复发复发(例例)李健文等李健文等 2005 对照研究对照研究 TAPP、TEP 235/274 124月月 4王存川等王存川等 2005 回顾性分析回顾性分析 TEP、TAPP等等 222/222 1张松柏等张松柏等 2006 回顾性分析回顾性分析 TAPP 170/170 111年年 1戎祯祥等戎祯祥等 2007 回顾性分析回顾性分析 TEP 269/294 612月月 3丁丁 锐等锐等 2007 回顾性分析回顾性分析 TEP（无钉合）（无钉合）211/240 124月月 0邱明远等邱明远等 2008 回顾性分析回顾性分析 TAPP、TEP 704/825 160月月 4钟丰云等钟丰云等 2008 回顾性分析回顾性分析 TEP、TAPP 121/138 130月月 0刘祖军等刘祖军等 2008 回顾性分析回顾性分析 TEP 等等 338/338 6月月4.5年年 1国内资料广西医科大学微创外科中心 作者 时间12 LIHRLIHR术后疼痛、神经感觉异常轻于开放式手术术后疼痛、神经感觉异常轻于开放式手术;LIHR LIHR恢复正常活动时间短于开放式手术恢复正常活动时间短于开放式手术;LIHR LIHR术后住院时间较开放式手术短术后住院时间较开放式手术短;LIHR LIHR复发率与开放式无张力手术相近复发率与开放式无张力手术相近,低于传统低于传统有张力手术有张力手术;LIHR LIHR的总并发症率与开放式手术相同的总并发症率与开放式手术相同,L IHR,L IHR腹腹腔内并发症率高于开放式手术腔内并发症率高于开放式手术,切口并发症发生切口并发症发生率低于开放式手术率低于开放式手术;LIHR LIHR手术时间长于开放式手术手术时间长于开放式手术;LIHR LIHR住院费用高于开放式手术。住院费用高于开放式手术。广西医科大学微创外科中心 对国内外学者多年研究成果总结如下：对国内外学者多年研究成果总结如下：LIHR术后疼痛、神经感觉异常轻于开放式手术;广13腹腔镜疝修补术的技巧：腹腔镜疝修补术的技巧：复发率是衡量一种手术方式的重要指标，经过广复发率是衡量一种手术方式的重要指标，经过广大学者的探索，公认的几点手术原则包括：大学者的探索，公认的几点手术原则包括：(1)(1)补片覆盖区域内侧应超过对侧的耻骨结节，外补片覆盖区域内侧应超过对侧的耻骨结节，外 侧侧至髂前上棘，上缘与联合肌腱有至髂前上棘，上缘与联合肌腱有2 cm2 cm以上的重叠，下以上的重叠，下缘至缘至 少超过耻骨梳韧带少超过耻骨梳韧带2 cm2 cm，以保证在一定时间内，以保证在一定时间内补片覆盖住整个肌耻骨孔；补片覆盖住整个肌耻骨孔；广西医科大学微创外科中心腹腔镜疝修补术的技巧：复发率是衡量一种手术方式的14它的构成是：下界为上它的构成是：下界为上耻骨枝的骨（耻骨枝的骨（CooperCooper韧韧带和耻骨），上界为腹带和耻骨），上界为腹内斜肌和腹横肌；内侧内斜肌和腹横肌；内侧是腹直肌；外侧是髂腰是腹直肌；外侧是髂腰肌肌肌耻骨孔的解剖肌耻骨孔的解剖它的构成是：下界为上耻骨枝的骨（Cooper韧带和耻骨），上15 (2)2)正确的钉合技术，内侧的固定非常重要，补正确的钉合技术，内侧的固定非常重要，补片尽量与对侧的耻骨结节固定。在不固定的片尽量与对侧的耻骨结节固定。在不固定的TEPTEP中，中，补片应覆盖到对侧的耻骨梳韧带。所以有前列腺补片应覆盖到对侧的耻骨梳韧带。所以有前列腺手术史的患者，耻骨膀胱间隙有粘连，是复发的手术史的患者，耻骨膀胱间隙有粘连，是复发的高危险人群；高危险人群；(3)(3)疝囊剥离彻底，将疝囊从精索上分离下来是疝囊剥离彻底，将疝囊从精索上分离下来是最关键的手术步骤。疝囊需分离至最关键的手术步骤。疝囊需分离至“腹壁化腹壁化”，即腹膜从内环口水平与精索游离即腹膜从内环口水平与精索游离810cm810cm左右，这左右，这样，植入的补片就不会卷曲。疝囊较大时可横断，样，植入的补片就不会卷曲。疝囊较大时可横断，远端旷置。远端旷置。广西医科大学微创外科中心腹腔镜疝修补术的技巧：腹腔镜疝修补术的技巧：(2)正确的钉合技术，内侧的固定非常重要，补片尽量16 无钉合无钉合TEP术：术：采用无钉合的TEP手术能够有效地防止了神经和血管的损伤,可以减少该区域术后出现慢性疼痛发生率。在TEP中植入的补片象“三明治”一样夹在腹横筋膜和腹膜之间，当放好补片将CO2 气体释放后,腹内压的作用使补片固定于原位不会移位和卷曲。广西医科大学微创外科中心腔镜疝修补术改进腔镜疝修补术改进 无钉合TEP术：采用无钉合的TEP手术能够有效地防止17 LauLau和和Patil Patil 提出提出4 cm 4 cm 以下的缺损不需要以下的缺损不需要固定补片，费用更低，固定补片，费用更低，KochKoch等等 对对TEPTEP补片补片固定或不固定的固定或不固定的RCTRCT研究则证实这一观点。研究则证实这一观点。国内李健文、丁锐等国内李健文、丁锐等 在此方面的尝试在此方面的尝试亦得到相似结果。这都为今后亦得到相似结果。这都为今后LIHRLIHR的进一的进一步发展提供了尝试与探讨的方向。但是由步发展提供了尝试与探讨的方向。但是由于目前缺少设计严格的于目前缺少设计严格的RCTRCT研究研究,限制了该限制了该术式的临床应用及推广。术式的临床应用及推广。广西医科大学微创外科中心 Lau和Patil 提出4 cm 以下的缺损不需要固定18手术方式的选择：手术方式的选择：TAPP还是还是TEP？Cochrane医学网站于医学网站于2005 年年1月公布月公布TAPP与与TEP的系统评价和荟萃分析初步结果的系统评价和荟萃分析初步结果:TAPP和和TEP二者在手术时间、住院时间、血二者在手术时间、住院时间、血清肿发生率、复发率、恢复正常活动时间等清肿发生率、复发率、恢复正常活动时间等方面无显著性差异方面无显著性差异;远期评价有待于进一步的远期评价有待于进一步的RCT研究研究.广西医科大学微创外科中心手术方式的选择：TAPP还是TEP？Cochrane医学19 TAPPTAPP操作空间大，技术容易掌握，易辨别操作空间大，技术容易掌握，易辨别疝内容物，学习曲线短于疝内容物，学习曲线短于TEP TEP。TEP TEP不入腹腔，腹膜保持完整，几乎没有不入腹腔，腹膜保持完整，几乎没有腹腔内并发症，技术上更合理，无需钉合腹腔内并发症，技术上更合理，无需钉合腹膜，费用也更低。腹膜，费用也更低。广西医科大学微创外科中心 广西医科大学微创外科中心20 因此因此I I型、型、IIII型、未完全进入阴囊的型、未完全进入阴囊的IIIIII型型疝、双侧疝可首选疝、双侧疝可首选TEPTEP，难复性疝、完全性，难复性疝、完全性阴囊疝、复发疝以及有下腹部手术史的患阴囊疝、复发疝以及有下腹部手术史的患者，可选择者，可选择TAPP TAPP。事实上，事实上，TAPPTAPP与与TEPTEP的选择主要取决于术者的选择主要取决于术者自身的经验，在进行自身的经验，在进行TEPTEP之前，积累一定的之前，积累一定的TAPPTAPP经验是有必要的。经验是有必要的。广西医科大学微创外科中心 因此I型、II型、未完全进入阴囊的III型疝、双侧疝可首21广西医科大学微创外科中心术后主要并发症术后主要并发症复发、阴囊、腹股沟区血肿或血清肿、复发、阴囊、腹股沟区血肿或血清肿、腹股沟区慢性疼痛不适、戳口疝、严腹股沟区慢性疼痛不适、戳口疝、严重的并发症是血管和内脏损伤。重的并发症是血管和内脏损伤。广西医科大学微创外科中心术后主要并发症复发、阴囊、腹股沟区血22 如何降低术后血肿或血清肿发生率？如何降低术后血肿或血清肿发生率？有学者提出：应用负压引流装置，有学者提出：应用负压引流装置，24h内拔除能有内拔除能有效降低术后血清肿发生率。效降低术后血清肿发生率。Ismail等(2009)行对比研究（TEP）结果如下：广西医科大学微创外科中心 组别 例次 血清肿发生例数 百分比 引流组 1607 12 0.75%未引流组 146 22 15.1%P0.0001Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.19(3):263-6.如何降低术后血肿或血清肿发生率？有学者提出：应用负23腹腔镜腹壁切口疝修补术（腹腔镜腹壁切口疝修补术（LVHRLVHR）：）：腹内放置补片修补法：作为无张力疝修补腹内放置补片修补法：作为无张力疝修补手术的一种手术的一种,腹腔镜腹壁切口疝修补手术用腹腔镜腹壁切口疝修补手术用Underlay修补法修补法,将补片置于切口疝缺损将补片置于切口疝缺损的后方的后方,并缝合于腹壁上。并缝合于腹壁上。广西医科大学微创外科中心腹腔镜腹壁切口疝修补术（LVHR）：广西医科大学微创外科中心24 腹膜前补片修补法：该修补方法基于开放手术的腹膜前补片修补法：该修补方法基于开放手术的Stoppa方法，即补片放置于腹膜前、前筋膜后。方法，即补片放置于腹膜前、前筋膜后。广西医科大学微创外科中心 广西医科大学微创外科中心25 Richard等对腔镜切口疝修补与开放修补的Meta分析结果如下：腔镜术式与开放手术相比较具有创伤小、并发症发生率腔镜术式与开放手术相比较具有创伤小、并发症发生率低、感染率低、恢复快及复发率低的优势，同时存在手低、感染率低、恢复快及复发率低的优势，同时存在手术时间长、费用高的劣势。术时间长、费用高的劣势。目前大样本分析较少，随访时间不够长，关于长远并发症及复发率情况还需进一步研究。广西医科大学微创外科中心Richard(2007)Pooled data analysis of laparoscopic vs.open ventral hernia repair:14 years of patient data accrual Surg Endosc 21:378386 Richard等对腔镜切口疝修补与开放修补的Meta分26 腹腔镜腹股沟疝修补术是一门新技术，同腹腔镜腹股沟疝修补术是一门新技术，同开放式手术一样仍在不断改进完善之中。开放式手术一样仍在不断改进完善之中。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、疼痛轻腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优势是不容质疑的。循证医学方法已证等优势是不容质疑的。循证医学方法已证明腹腔镜疝修补术是一种安全、有效、复明腹腔镜疝修补术是一种安全、有效、复发率低的手术，但亦存在着费用较贵、手发率低的手术，但亦存在着费用较贵、手术时间久、需全身麻醉等缺点。相信随着术时间久、需全身麻醉等缺点。相信随着手术技术的不断成熟、器械材料的不断优手术技术的不断成熟、器械材料的不断优化以及规范、推广工作的不断开展，腹腔化以及规范、推广工作的不断开展，腹腔镜疝修补手术会有更美好的发展前景。镜疝修补手术会有更美好的发展前景。广西医科大学微创外科中心 腹腔镜腹股沟疝修补术是一门新技术，同开放式手术一样仍27广西医科大学微创外科中心广西医科大学微创外科中心谢谢28