心源性卒中二级预防课件

心源性卒中二级预防心源性卒中二级预防Stroke prevention in patients with atrial fibrillationanticoagulation strategy 山东大学齐鲁医院神经内科王翠兰心源性卒中二级预防Strokepreventionin主要内容主要内容心源性卒中患者治疗指南的变迁心源性卒中患者治疗指南的变迁心源性卒中二级预防刻不容缓心源性卒中二级预防刻不容缓新型口服抗凝药在心源性卒中二级预防中的应用新型口服抗凝药在心源性卒中二级预防中的应用主要内容心源性卒中患者治疗指南的变迁心源性卒中二级预防刻不容中国卒中的发病率高于白种人中国卒中的发病率高于白种人中国人群 vs 白种人：卒中及其亚型的发病率TsaiCF,etal.Neurology.2013;81(3):264-72中国大陆和台湾地区45岁-74岁人群170-335/100000 170-335/100000 年年205-584/100000205-584/100000年年白种人VS中国卒中的发病率高于白种人中国人群vs白种人：卒中及其亚卒中是中国人死亡的首要原因卒中是中国人死亡的首要原因1.YangG,etal,Lancet.2013;381(9882):1987-20152.Lancet.2014Dec17.pii:S0140-6736(14)61682-2.doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2.Epubaheadofprint全球疾病负担报告2013：评估了1990-2013年间188个国家的死亡情况与“全球疾病负担报告2010”一致，卒中居中国人死亡原因的首位卒中是中国人死亡的首要原因YangG,etal,La急性缺血性卒中的诊断流程急性缺血性卒中的诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中？脑卒中的严重程度？是否进行溶栓治疗？病因分型？2015/6/35中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志.2015;48(4):246-257急性缺血性卒中的诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中？脑卒中临床分型（卒中临床分型（TOAST分型）分型）p缺血性卒中占卒中的比例高达87%p心源性卒中约占缺血性卒中的10-26%大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性卒中卒中小动脉栓塞小动脉栓塞心源性卒中心源性卒中心房颤动心房颤动瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他原因不明原因不明 其他原因其他原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头疼偏头疼/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他缺血性卒中缺血性卒中卒中卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血Circulation.2015Jan27;131(4):e29-322.FrontNeurol.2011Feb15;2:6;TsaiCF,etal.Neurology.2013;81(3):264-72早期及远期预后更差早期及远期预后更差二级预防措施不同二级预防措施不同卒中临床分型（TOAST分型）缺血性卒中占卒中的比例高达87心源性卒中：缺血性卒中的主要类型之一心源性卒中：缺血性卒中的主要类型之一AlbersGW,etal.Chest.2001Jan;119(1Suppl):300S-320S.20012001年年 CHEST 回顾85%85%的卒中为缺血性卒中，心源性卒中占所有缺血性卒中的的卒中为缺血性卒中，心源性卒中占所有缺血性卒中的20%20%20%20%心源性卒中（心源性卒中（CECE）动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性脑血管病脑血管病20%20%其他非其他非常见常见原因原因5%5%25%25%穿支动脉病型卒中穿支动脉病型卒中隐源性卒中隐源性卒中30%30%心源性卒中：缺血性卒中的主要类型之一AlbersGW,e心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注CarreraE,etal.CerebrovascDis.2007;24(1):97-103.心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注CarreraE,我国每年由房颤导致的卒中患者约我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例万例1.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26(9):709-7162.ArchInternMed.1994Jul11;154(13):1449-57.3.OldgrenJ,etal.Circulation.2014Apr15;129(15):1568-76.2010年人口普查数据显示：中国房颤患者约有526万之多既往研究数据表明：如未经抗凝治疗，每10万例房颤患者中每年将会发生4,500例卒中据此估算：如未经有效抗凝治疗，我国每年由房颤导致的卒中患者约为23.7万例526万万房颤患者房颤患者4500例例/10万万房颤患者发生卒中房颤患者发生卒中23.7万万房颤相关性卒中患者房颤相关性卒中患者我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例1.卒中卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素史是房颤患者卒中复发的高危因素1.GageBF,etal.Circulation.2004;110(16):2287-2292;2.FribergL,etal.EurHeartJ.2012;33(12):1500-1510;10卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素1.GageBF 卒中卒中史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素FribergL,etal.EurHeartJ.2012Jun;33(12):1500-1011既往缺血性卒中既往缺血性卒中 vs.无缺血性卒中无缺血性卒中HR3.132.8195%CI2.96-3.322.68-2.95HR1.211.1495%CI1.02-1.441.04-1.24TIA：短暂性脑缺血发作卒中史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素Fribe2014AHA/ASA卒中卒中/TIA二二级预防指南防指南2014中国中国缺血性缺血性脑卒中卒中/TIA二二级预防指南防指南2012ESC房房颤管理指南管理指南2014AHA/ACC/HRS房房颤管理指南管理指南国内外国内外众多指南众多指南：一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石1.Europace(2012)14,13851413.2.JAmCollCardiol.2014Dec2;64(21):e1-76.3.ChinJNeurol,April2015,Vol.48,No.4.4.Stroke.2014;45:00-00.2014AHA/ASA2014中国2012ESC主要内容主要内容心源性卒中患者治疗指南的变迁心源性卒中二级预防刻不容缓新型口服抗凝药在心源性卒中二级预防中的应用主要内容心源性卒中患者治疗指南的变迁心源性卒中二级预防刻不容纵观指南：纵观指南：缺血性卒中合并房颤的治疗有三大变化缺血性卒中合并房颤的治疗有三大变化新型口服抗凝新型口服抗凝药物的出物的出现和和兴起起变化三抗凝治抗凝治疗地位提升，抗地位提升，抗血小板地位逐血小板地位逐渐下降。下降。变化二缺缺血血性性卒卒中中伴伴房房颤患患者者管管理理由由简至至繁繁，日日趋完完善善变化一缺缺血血性性卒卒中中伴伴房房颤患患者者管管理理日日趋细化化，日日趋完完善。善。变化一纵观指南：缺血性卒中合并房颤的治疗有三大变化新型口服抗凝药国外研究中缺血性卒中伴房颤比例国外研究中缺血性卒中伴房颤比例显著高于我国显著高于我国1.Hanchate,AD,etal.Stroke.2013Feb;44(2):469-76.2.Kimura,K,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2005May;76(5):679-83.3.McGrathER,etal.Neurology.2013Aug27;81(9):825-32.4.Gattellari,M,etal.CerebrovascDis.2011;32(4):370-82.5.WangYL,etal.ClinExpPharmacolPhysiol.2010Aug;37(8):775-81.12354我国缺血性卒中合并房颤诊断率低的重要原因：漏诊漏诊国外研究中缺血性卒中伴房颤比例显著高于我国1.Hancha2014年年AHA/ASA卒中二级预防指南卒中二级预防指南推荐缺血性卒中患者注意筛查房颤推荐缺血性卒中患者注意筛查房颤2014年年AHA/ASA卒中二级预防指南卒中二级预防指南无其他明显病因的急性缺血性卒中或无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议患者，建议在发病在发病6个个月之内对其进行为期月之内对其进行为期1个月左右的心律监测个月左右的心律监测，以明确是否存在房，以明确是否存在房颤（颤（a类，类，C级证据）新推荐级证据）新推荐a，C住院住院30天天123456789101112131415161718192021222324252627282930入院时约10%的卒中/TIA患者被诊断出房颤接受持续心电监测的卒中患者出院时，诊断出伴发房颤的比例增加11%KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.2014年AHA/ASA卒中二级预防指南推荐缺血性卒中患者2015 中国脑卒中防治报告中国脑卒中防治报告卒中患者房颤检出率和用药率均不足卒中患者房颤检出率和用药率均不足对2013年49家科研型医院采取整群抽样，覆盖31个省区市样本地区40岁以上常驻居民的卒中危险因素筛查样本数据分析。纳入本次分析共207323人，其中卒中患者5114例。房颤是房颤是卒中患者卒中患者重要危险因素之一，但其检出率重要危险因素之一，但其检出率和用药率颇低，仅为和用药率颇低，仅为9.90%和和8.47%*检出率，来自20112013年度“卒中高危因素筛查和干预项目”筛查登记的卒中患者数据分析。2015中国脑卒中防治报告卒中患者房颤检出率和用药率均不 不明原因的脑卒中患者，临床上诊断不明原因的脑卒中患者，临床上诊断NVAF的首选检查的首选检查Holter监测监测事件记录事件记录住院患者心电图遥测住院患者心电图遥测心电图心电图？不明原因的脑卒中患者，临床上诊断NVAF的首在不明原因卒中患者中如何挖掘和诊断在不明原因卒中患者中如何挖掘和诊断NVAF诊断NVAF最常用的方法是Holter监测，然后是心电图、事件循环记录、住院患者心电图遥测、门诊患者远程监测心电图、移动心脏门诊遥测CulebrasA,etal.Neurology.2014Feb25;82(8):716-24.A1.医生可获得未确诊医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者的心律资料，以确的不明原因卒中门诊患者的心律资料，以确诊患者隐匿性诊患者隐匿性NVAF(证据级别证据级别 C).A2.医生可获得未确诊医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者长时间的不明原因卒中门诊患者长时间(如如1周或更周或更久久)的心律资料，而不仅仅是短时间的心律资料，而不仅仅是短时间(如如24小时小时)，以提高识别患者隐匿性，以提高识别患者隐匿性NVAF(证据级别证据级别 C).在不明原因卒中患者中如何挖掘和诊断NVAF诊断NVAF最常用长期的持续监测更有助于发现长期的持续监测更有助于发现NVAF患者患者CEM：持续床边监测；aCEM：自动持续床边监测，aCEM和CEM监测的时间24小时RizosT,etal.Stroke.2012;43:2689-2694P0.001*P0.2同质性;所有脑卒中（缺血性和出血性）的相对风险降幅(RRR)HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;146(12):857-67.RRR(%)*10010050050AFASAK I(n=1007)AFASAK II(n=677)EAFTI(n=1007)PATAF I(n=729)Chinese ATAFS I(n=704)SPAF II I(n=1100)Age 75 岁岁Age 75 岁岁所有研究所有研究（n=8项）RRR 38%(95%CI:1852%)相对危险降低相对危险降低(95%CI)华法林更优华法林更优阿司匹林更优阿司匹林更优华法林较阿司匹林降低了房颤相关脑卒中风险达3误差范围=95%置信区间;所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度下降(RRR)华法林更优华法林更优安慰剂更优安慰剂更优RRR(%)10010050050AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT所有研究所有研究RRR 64%(95%CI:49 74%)华华法法林林降低房颤患者的卒中风险达降低房颤患者的卒中风险达64%5、HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;146(12):857-67.误差范围=95%置信区间;所有卒中（缺血性和出血真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率口服抗凝药：口服抗凝药：1.66/1001.66/100患者年患者年（范围：（范围：0-4.90-4.9）抗血小板治疗：抗血小板治疗：4.45/1004.45/100患者年患者年（范围：（范围：2.0-102.0-10）未治疗：未治疗：4.45/1004.45/100患者年患者年 范围：范围：0.25-5.90.25-5.9真实世界数据真实世界数据抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血性卒中风险抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血性卒中风险接受抗血小板治接受抗血小板治疗/未治未治疗的患者的大出血的患者的大出血发生率（生率（32项研究）与口服抗凝研究）与口服抗凝药相似相似“真真实世界世界”临床床实践中，抗血小板治践中，抗血小板治疗/未治未治疗的房的房颤患者的缺血性卒中患者的缺血性卒中发生率生率较口服抗凝口服抗凝药患者更高。患者更高。OgilvieIM,etal.ThrombHaemost.2011;106(1):34-44缺血性卒中缺血性卒中发生率相当发生率相当62.7%发生率发生率真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率口服抗凝药：抗血小板治华法林华法林较较阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷降低氯吡格雷降低房颤相关脑卒中风险达房颤相关脑卒中风险达41%伴有至少一项危险因素的房颤患者随机分组，接受口服华法林抗凝治疗伴有至少一项危险因素的房颤患者随机分组，接受口服华法林抗凝治疗(目标目标INR 2.0-3.0，N=3371)，或氯吡格雷，或氯吡格雷75 mg qd+阿司匹林阿司匹林75-100 mg qd治疗治疗(N=3335)。主要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点。主要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点。ConnollyS,etal.Lancet.2006;367:1903-1912P=0.0003P=0.00130%41%华法林较阿司匹林+氯吡格雷降低房颤相关脑卒中风险达41%伴与口服抗凝药物单药治疗相比，抗凝与口服抗凝药物单药治疗相比，抗凝+抗血小板的抗血小板的双联及三联治疗在相当的疗效下显著增加出血风险双联及三联治疗在相当的疗效下显著增加出血风险HansenML,etal.ArchInternMed.2010Sep13;170(16):1433-41.HR(95%CI)华法林单药治疗华法林单药治疗阿司匹林单药治疗阿司匹林单药治疗氯吡格雷单药治疗氯吡格雷单药治疗阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷华法林华法林+阿司匹林阿司匹林华法林华法林+氯吡格雷氯吡格雷三联治疗三联治疗1参考参考0.93(0.88-0.98)1.06(0.87-1.29)1.66(1.34-2.04)1.83(1.72-1.96)3.08(2.32-3.91)3.70(2.89-4.76)HR(95%CI)非致死性非致死性(n=12191)和致死性和致死性(n=1381)出血与抗凝药物单出血与抗凝药物单药治疗、抗凝药治疗、抗凝+抗血小板的双抗血小板的双联及三联治疗之间的风险比联及三联治疗之间的风险比HR(95%CI)华法林单药治疗华法林单药治疗阿司匹林单药治疗阿司匹林单药治疗氯吡格雷单药治疗氯吡格雷单药治疗阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷华法林华法林+阿司匹林阿司匹林华法林华法林+氯吡格雷氯吡格雷三联治疗三联治疗1参考1.83(1.73-1.94)1.86(1.52-2.27)1.56(1.17-2.10)1.27(1.14-1.40)0.70(0.35-1.40)1.45(0.84-2.52)HR(95%CI)非致死性非致死性(n=9785)和致死性和致死性(n=3537)缺血性卒中与抗凝缺血性卒中与抗凝药物单药治疗、抗凝药物单药治疗、抗凝+抗血小抗血小板的双联及三联治疗之间的风板的双联及三联治疗之间的风险比险比与口服抗凝药物单药治疗相比，抗凝+抗血小板的双联及三联治疗指南不推荐指南不推荐NVAF患者采用双抗治疗患者采用双抗治疗KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7)2160-236.指南不推荐指南不推荐所有缺血性卒中或TIA患者进行双抗治疗双抗治疗，但对于临床明显冠状动脉疾病患者是可应用的，尤其是急性冠脉综合征或植入支架的患者(证据等证据等级级IIb;证据级别证据级别C).(新推荐新推荐)目前无明显证据无明显证据表明双抗治疗双抗治疗较抗凝单疗可降低可降低房颤患者卒中或心肌缺血风险，反而有确切证据表明其增加出血风险确切证据表明其增加出血风险。因此，对于大部分卒中相关房颤患者大部分卒中相关房颤患者，应避免应避免在抗凝药物基础上联合使用阿司匹林。指南不推荐NVAF患者采用双抗治疗KernanWN,et抗凝是针对卒中合并房颤患者抗凝是针对卒中合并房颤患者的根本治疗策略的根本治疗策略ACCP9指南推荐：对于房颤患者，抗凝治疗优于阿司匹林，优于双抗，优于不治疗美国胸科医师协会（美国胸科医师协会（ACCP 9）推荐）推荐Chest.2012;141;e531S-e575S抗凝是针对卒中合并房颤患者的根本治疗策略ACCP9指南推纵观指南：纵观指南：缺血性卒中合并房颤的治疗有三大变化缺血性卒中合并房颤的治疗有三大变化新型口服抗凝新型口服抗凝药物的出物的出现和和兴起起变化三抗凝治抗凝治疗地位提升，抗地位提升，抗血小板地位下降血小板地位下降变化二缺缺血血性性卒卒中中伴伴房房颤患患者者管管理理日日趋细化化，日日趋完完善善变化一新型口服抗凝新型口服抗凝药物的出物的出现和和兴起起变化三纵观指南：缺血性卒中合并房颤的治疗有三大变化新型口服抗凝药 在一级预防和二级预防中，华法林均可降低卒中风险在一级预防和二级预防中，华法林均可降低卒中风险ARR=绝对风险降幅;NNT=1年预防1例卒中所需治疗人数;RRR=相对危险度降幅一级预防一级预防二级预防二级预防所有研究所有研究研究数量516患者人数(n)24614392900华法林vs.安慰剂的ARR(%)2.78.43.1华法林vs.安慰剂的RRR(%)626864NNT371232HartRGetal.AnnInternMed1999;131:492501HartRGetal.AnnInternMed2007;146:85767比较剂量校正华法林和安慰剂的研究的荟萃分析比较剂量校正华法林和安慰剂的研究的荟萃分析在一级预防和二级预防中，华法林均可降低卒中风险ARR华法林增加了主要出血华法林增加了主要出血/颅内出血的风险颅内出血的风险Majorbleeds=transfusionorhospitalizationrequired,orcriticalanatomiclocation(e.g.intracranial,perispinal),withtheexceptionofBAATAFwheremajorbleeds=intracranialbleed,fatalbleedorbleedleadingtotransfusionof4Uofbloodwithin48hoursAlbersGWetal.Chest2001;119:194S206S华法林增加了主要出血/颅内出血的风险Majorbleeds药物-食物相互作用药物-药物相互作用缓慢起效/失效华法林抵抗/禁忌抗凝疗效不可预测狭窄的治疗窗(INR范围2.03.0)需要常规抗凝监测频繁的剂量调整华法林局限性 传统口服抗凝药物华法林的局限性影响其临床应用传统口服抗凝药物华法林的局限性影响其临床应用药物-食物相互作用药物-药物相互作用缓慢起效/失效华法林抵抗 中国房颤卒中二级预防华法林使用率仅为中国房颤卒中二级预防华法林使用率仅为10%左右左右中国多中心中国多中心(62家医院家医院)前瞻性的注册研究前瞻性的注册研究(QUEST研究研究)：在：在4782例急性缺血性卒中患者中，例急性缺血性卒中患者中，499例具有明确的房颤病史，在这例具有明确的房颤病史，在这些合并房颤的卒中患者中，抗凝药的总体使用率仅为些合并房颤的卒中患者中，抗凝药的总体使用率仅为20%。在卒中后在卒中后3个月，抗凝药的使用率仅为个月，抗凝药的使用率仅为13%，卒中后，卒中后12个月，抗个月，抗凝药的使用率为凝药的使用率为10%。GaoQ,etal.IntJStroke.2013Apr;8(3):150-4.中国房颤卒中二级预防华法林使用率仅为10%左右所有卒中和全身性栓塞所有卒中和全身性栓塞 新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的复发风险新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的复发风险Gomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.卒中亚组卒中亚组新型抗凝药新型抗凝药华法林华法林权重权重风险比风险比M-H,随机效应随机效应95%CI风险比风险比M-H,随机效应随机效应95%CI事件总患者数事件总患者数既往卒中/TIA1.RE-LY10624286511952.7%0.800.59,1.082.ROCKET-AF179375418737146.2%0.950.78,1.163.ARISTOTLE3716949817422.8%0.770.57,1.03小计小计(95%CI)7876665111.8%0.870.75,1.00总事件数358350异质性2=0.002=1.68，df=2(P=0.43)I2=0%总体效应检验Z=1.95(P=0.05)亚组差异检验P=0.34;I2=0%所有卒中和全身性栓塞新型口服抗凝药可降低既往卒中亚组卒中亚组新型抗凝药新型抗凝药华法林华法林权重权重风险比风险比M-H,随机效应随机效应95%CI风险比风险比M-H,随机效应随机效应95%CI事件总患者数事件总患者数既往卒中/TIA1.RE-LY16724289711954.0%0.850.67,1.082.ROCKET-AF178375418337144.5%0.960.79,1.183.ARISTOTLE77169410617423.4%0.750.56,0.99Subtotal(95%CI)7876665111.9%0.870.76,1.00总事件数422386异质性2=0.002=2.10，df=2(P=0.35)I2=5%总体效应检验Z=1.93(P=0.05)亚组差异检验P=0.99;I2=0%既往卒中既往卒中/TIA1.RE-LY1924283011955.5%0.310.18,0.552.ROCKET-AF3437544637147.6%0.730.47,1.143.ARISTOTLE1516944117425.3%0.380.21,0.68Subtotal(95%CI)7876665118.3%0.450.26,0.78总事件数68117异质性2=0.162=6.36，df=2(P=0.04)I2=69%总体效应检验Z=2.84(P=0.004)亚组差异检验P=0.96;I2=0%新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的出血风险新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的出血风险Gomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.大出血大出血颅内出血颅内出血卒中亚组新型抗凝药华法林权重风险比风险比事件总患者数事件总患主要内容主要内容心源性卒中患者治疗指南的变迁心源性卒中二级预防刻不容缓新型口服抗凝药在心源性卒中二级预防中的应用新型口服抗凝药在心源性卒中二级预防中的应用主要内容心源性卒中患者治疗指南的变迁心源性卒中二级预防刻不容Coagulation cascade and sites of action of anticoagulantsCoagulationcascadeandsites新型口服抗凝药和华法林的抗凝机制新型口服抗凝药和华法林的抗凝机制新型口服抗凝药和华法林的抗凝机制新型口服抗凝药和华法林的药动学特点新型口服抗凝药和华法林的药动学特点项目项目华法令华法令达比加群酯达比加群酯利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依杜沙班依杜沙班前体药否是否否否生物利用度90%95%6%66%100%50%60%血浆峰浓度时间7296h13h24h34h12h蛋白结合率99%35%92%95%87%40%59%代谢途径肝脏80%肾脏33%肾脏67%肝脏肝脏和肾脏50%肝脏50%肾脏监测凝血功能是否否否否新型口服抗凝药和华法林的药动学特点项目华法令达比加群酯利伐沙Stroke or systemic embolism in the four trials comparing NOAC to warfarinin patients with AF Verheugt FWA,et al.Lancet 2015;386:30310 RE-LY1ROCKET-AF2ARISTOTLE3ENGAGE-AF4DrugDabigatranRivaroxabanApixabanEdoxabanDrugtargetFactorIIaFactorXaFactorXaFactorXaRenalclearance80%35%25%50%Drugdosing150mgtwiceaday;110mgtwiceaday20mgonceaday(15mgforcreatinineclearance50mL/min)5mgtwiceaday(2.5mgwhentwoofthreefollowingcriteriaaremet:age80years,weight60kg,creatinine15mg/dL133mol/L60mgonceaday(30mgforcreatinineclearance3050mL/min,weight60kg,orstrongP-glycoproteininhibitor)DrugmetabolismP-glycoproteinP-glycoproteinandCYP3A4P-glycoproteinandCYP3A4P-glycoproteinMeanCHADSscore2.13.52.12.8designDesignOpenlabel(dabigatranvsWarfarin)blindedblindedblinded1.ConnollySJ,etal.N Engl J Med 2009;361:113951.2.PatelMR,etal.N Engl J Med 2011;365:88391.3.GrangerCB,etalN Engl J Med 2011;365:98192.4.GiuglianoRP,etal.N Engl J Med 2013;369:2093104.StrokeorsystemicembolismStroke or systemic embolism in the four trials comparing NOAC to warfarinin patients with AF Verheugt FWA,et al.Lancet 2015;386:30310StrokeorsystemicembolismMajor bleeding in the four trials comparing NOACs to warfarin in patients with AF Verheugt FWA,et al.Lancet 2015;386:30310Majorbleedinginthefourtri2014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南明确指出：心房颤动患者管理指南明确指出：新型口服抗凝药对比华法林有显著优势新型口服抗凝药对比华法林有显著优势可预测的药代动力学较少的药物相互作用新型口服抗凝药物(NOAC)不存在饮食因素影响颅内出血风险更低迅速桥接非肠道抗凝治疗，无需初始化过程JAmCollCardiol.2014Dec2;64(21):e1-76.2014AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南明确指出新型口服抗凝药为抗凝治疗提供新选择新型口服抗凝药为抗凝治疗提供新选择机制产品治疗领域在中国的批准适应在中国的批准适应症症剂量和用法直接Xa因子抑制剂利伐沙班关节置换术后VTE预防非瓣膜性房颤卒中预防深静脉血栓的治疗和二级预防10mgQD20mg或15mgQD*15mgBID20mgQD阿哌沙班关节置换术后VTE预防2.5mgbid直接凝血酶抑制剂达比加群房颤卒中预防110mgbid150mgbid*新型口服抗凝药为抗凝治疗提供新选择机制产品治疗领域在中国的批泰毕全泰毕全(达比加群达比加群):全新全新的的直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂克服了华法林固有局限克服了华法林固有局限1.BoehringerIngelheim.Pradaxa:summaryofproductcharacteristics2.SinnaevePR,etal.JInternMed.2012Jan;271(1):15-24.华法林华法林稳定可预测的抗凝效果无需抗凝监测无需频繁调整剂量不受治疗窗限制起效迅速不经CYP450酶，药物相互作用少无药物-食物相互作用泰毕全泰毕全(达比加群达比加群)强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)同时阻断循环中和血栓中的凝血酶泰毕全泰毕全泰毕全(达比加群):全新的直接凝血酶抑制剂克服了华法与控制良好的华法林相比，与控制良好的华法林相比，泰毕全泰毕全 150mg BID是是目前唯一目前唯一降低缺血性卒中的降低缺血性卒中的NOACConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:113951.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:18756ConnollySJetal.NEnglJMed.2014;371(15):1464-1465PatelMRetal.NEnglJMed2011;365(10):88391GrangerCB.NEnglJMed2011;365(11):9819.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed.2013;369(22):2093-10424%P=0.03(Sup)泰毕全泰毕全 150mg BIDRE-LY 6%P=0.58利伐沙班利伐沙班 20 mg QDROCKET-AF8%P=0.42阿哌沙班阿哌沙班 5 mg BIDARISTOTLE 60 mg 30 mg NS 41%P=0.97 P7575岁（岁（A)A)12糖尿病（糖尿病（D)D)11卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞史（血栓栓塞史（S)S)22血管疾病血管疾病(V)(V)1年龄年龄65746574岁岁(A)(A)1性别（女性）性别（女性）(Sc)(Sc)1总分总分6 69 9推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平采用采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险评分评估卒中风险IB房颤患者的卒中复发率（/1000患者-年）（n=554）HR:1.22,95%CI:1.05-1.41,P=0.01HR:1.22,95%CI:1.07-1.38,P3.0但5.0(无出血并发症)适当降低华法林剂量或停服1次，12d后复查INR。当INR回复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗INR5.0但9.0(无出血并发症)停用华法林，肌注维生素K1(1.025mg)，612h后复查INR。INR(3后重新以小剂量华法林开始治疗INR90(无出血并发症)停用华法林，肌注维生素K1(5mg)，612h后复查INR；INR3后重新以小剂量华法林开始治疗；若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血(无论INR水平如何)停用华法林，肌注维生索K1(5mg)，输注凝血因子，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性INR增高或发生出血性并发症的处理心房颤动抗凝治疗中国专家达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议防的临床应用建议中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2014，42（3）：）：188-191禁忌证重度肾功能不全(CrCl30mlmin)；临床上显著的活动性出血或合并明显大出血风险的疾病；联合使用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆；联合应用任何其他抗凝药物，除非在相互转换过程中，或应用维持中心静脉或动脉置管通畅的必要剂量普通肝素。达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议中剂量剂量150mgbid，适应证：适用于大部分房颤患者110mgbid，适应证：更适用于出血风险较高的患者，HASBLED评分3分年龄75岁的老年患者；中度肾功能不全(CrCl3050mlmin)；合并使用具有相互作用的药物强效P一糖蛋白(P-gp)抑制剂，如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等其他可能增加出血风险的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体消炎药选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或选择性5一羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂等剂量150mgbid，适应证：心源性卒中二级预防课件心源性卒中二级预防课件心源性卒中二级预防课件总结总结中国是全球卒中发病率和死亡率较高国家之一，房颤中国是全球卒中发病率和死亡率较高国家之一，房颤是缺血性卒中是缺血性卒中/TIA的重要病因，应重视对缺血性卒中的重要病因，应重视对缺血性卒中TIA患者的患者的AF筛查。筛查。国内外卒中指南一致强调：抗凝治疗是缺血性卒中合国内外卒中指南一致强调：抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石。并房颤治疗的基石。我国缺血性卒中合并房颤患者诊疗率低、抗凝率不足、我国缺血性卒中合并房颤患者诊疗率低、抗凝率不足、规范抗凝率不足，房颤患者的卒中预防任重道远。规范抗凝率不足，房颤患者的卒中预防任重道远。达比加群酯作为首个被批准上市用于房颤卒中预防的达比加群酯作为首个被批准上市用于房颤卒中预防的新型口服抗凝药，疗效或安全性不劣于甚至优于华法新型口服抗凝药，疗效或安全性不劣于甚至优于华法林，无需监测，剂量可选择，药物相互作用较少。林，无需监测，剂量可选择，药物相互作用较少。总结中国是全球卒中发病率和死亡率较高国家之一，房颤是缺血性卒谢谢！谢谢！谢谢！PPT制作思路及技巧77PPT制作思路及技巧77调研后，发现大家在调研后，发现大家在PPTPPT制作过程中的主要问题有如下几类：制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题逻辑结构问题制作技巧问题制作技巧问题辅助呈现问题辅助呈现问题78调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现79学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPTPPT内容逻辑化原理内容逻辑化原理PPTPPT内容逻辑化基本格式内容逻辑化基本格式80PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理80PPT的逻PPT应用场景产品展示产品展示内部培训内部培训工作汇报工作汇报销售提案销售提案81PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案81PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。82PPT的逻辑性讨论：小要求：82PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？83PPT的逻辑性PPT：83PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发首先，从目的出发其次，分角度去拆解其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考最后，从各角度去思考84PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122385PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况86PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴87PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词提炼关键词时间工具时间工具地点工具地点工具三角工具三角工具88PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词时间工具地点工具三时间工具时间工具举举 例例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！试试看！89PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看地点工具地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！试试看！90举举 例例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！90举三角工具三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！试试看！91举举 例例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！91举PPT内容完整的基本格式总分总92PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总92PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲93PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲9PPT内容版面如何更美观？关键页的设计关键页的设计如何排版如何排版94PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计94PPT的美观性关键页设计关键页设计封面目录页过渡页正文页封底95PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底95PPT的美观性关键页设计关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫96PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。97关键页设计关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；97关键简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123498关键页设计关键页设计封面PPT的美观性简单图文型123498关键页设计封面PPT的美观性99关键页设计关键页设计封面PPT的美观性99关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息100关键页设计关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息100关封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。101关键页设计关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；101关键页4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型123102关键页设计关键页设计封底PPT的美观性4左右图文型123102关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录103关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录103关键页设计目录页PPT的美传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录104关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录104关键页设计传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。105关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。105关键页设计图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。106关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。106关键页设计图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。107关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。107关键页设计创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。108关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。108关键页设计目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。109关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。110关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。110关键页设计方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。111关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。111关键页设计PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。112关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1132章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性1132章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过114一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性114一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过115123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性115123独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1161一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性1161一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标117标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性117标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1181传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性1181传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页119关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性119关键页设计标题栏PPT的美观性120请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页标题栏封面封底目录页过渡页标题栏120请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页121如何排版如何排版幻灯片母版PPTPPT母版的作用母版的作用美观的排版排版的要素排版的要素PPT的美观性121如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素122如何排版如何排版 PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性122如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；123边距1行距2段距3如何排版如何排版 排版要素距离PPT的美观性123边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性124模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版如何排版 排版要素对齐PPT的美观性124模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素125左右对称上下对称如何排版如何排版 排版要素对称PPT的美观性125左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP126PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计简单动画的个性设计单个对象的组合设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计多个对象的组合设计126PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看