经口气管插管术课件

经口气管插管术经口气管插管术 1经口气管插管术 1提纲提纲1.目的2.适应证、禁忌证3.所用器械准备和简介4.术者和患者的准备5.具体技术操作6.关键步骤7.并发症预防8.其它2提纲目的21.1.目的目的保持呼吸道畅通建立有创机械通气的通道31.目的保持呼吸道畅通32.2.适应证适应证患者气道保护能力受损患者气道保护能力受损具有误吸或窒息风险不能有效清除气道分泌物气道梗阻影响通气气道梗阻影响通气 例如：呼吸道阻塞、损伤和狭窄呼吸衰竭需要机械通气治疗呼吸衰竭需要机械通气治疗无创通气失败需有创机械通气治疗心脏骤停或严重循环障碍心脏骤停或严重循环障碍42.适应证患者气道保护能力受损42.2.相对禁忌证相对禁忌证张口困难或口腔狭小，无法经口插管严重喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿头颈部无法后仰：如：怀疑有颈椎骨折52.相对禁忌证53.3.所用器械准备所用器械准备喉镜喉镜:可选择弯形、直形或通用型气管导管：气管导管：6.0、6.5、7.0和7.5 号导管导管芯：导管芯：用于塑形导管的形态，将导管的自然弯度调整成所需的弯度或使其变直简易呼吸器和面罩：简易呼吸器和面罩：用于加强氧疗辅助用品：辅助用品：开口器，注射器（10ml），喷雾器（内含5%利多卡因）固定导管用品：固定导管用品：牙垫、固定带，纱布，胶布急救药品：急救药品：吸引器、吸氧设备和药品（见后）63.所用器械准备喉镜:可选择弯形、直形或通用型63.3.所用器械准备（续所用器械准备（续1 1）73.所用器械准备（续1）73.3.所用器械准备（续所用器械准备（续2 2）83.所用器械准备（续2）83.3.所用器械介绍所用器械介绍气管导管气管导管常用气管导管的结构特点常用气管导管的结构特点双腔单囊管：双腔单囊管：双腔是指管腔和充气腔（向气囊充气的管路）；单囊就是位于距导管尖端3cm、用于封闭气道的气囊。（婴幼儿的通气量较低，多使用无气囊的导管）标尺：标尺：导管上的刻度是指标线距离导管尖端的距离（单位：cm）；导管的内径（I.D mm）就是导管的尺寸号，即7.5号就是内径7.5mm的导管。外径一般比内径大2.5mm左右。X X光标示线：光标示线：导管壁上有一根不透X光的金属线，用于在胸部X光片上显示导管的准确位置。其它：其它：导管尖端有一侧孔是用于逆行插管之用；连接气囊的充气孔带有单向阀门，充气后可根据与阀门相连的小气囊评估导管尖端气囊的压力。93.所用器械介绍气管导管常用气管导管的结构特点9气管导管和导管芯气管导管和导管芯10气管导管和导管芯103.3.所用器械介绍所用器械介绍气管导管选择气管导管选择选择合适气管导管的方法：选择合适气管导管的方法：成年男性：导管内径为7.0-8.0mm成年女性：导管内径为6.5-7.5mm另外：根据患者小指的粗细，选择外径与其相似的导管。113.所用器械介绍气管导管选择选择合适气管导管的方法：113.3.所用器械介绍所用器械介绍导管芯导管芯导管芯不能伸出导管尖端，以免损伤气道内壁。123.所用器械介绍导管芯导管芯不能伸出导管尖端，以免损伤气3.3.所用器械介绍所用器械介绍喉镜喉镜喉镜的基本结构特征：喉镜的基本结构特征：常规的麻醉喉镜有二部分组成，即手柄和可拆卸的镜片。手柄内含光源电池，镜片带有照明灯泡。镜片又有大、中、小号，以及直和弯镜片之分。光源系统：光源系统：应该经常检查，防止因照明不良造成操作的困难。133.所用器械介绍喉镜喉镜的基本结构特征：13普通喉镜普通喉镜14普通喉镜144.4.术者（操作者）准备术者（操作者）准备操作者的资质操作者的资质 由于该项操作的风险性高，独立操作前要求术者至少有3次以上观摩插管，3次以上在上级医师带领下成功插管的经验；最好有在麻醉科轮转1月的经历。注意无菌操作：注意无菌操作：洗手、带无菌手套。注意标准防护：注意标准防护：带口罩和帽子，必要时戴防目镜。3 3人团队最佳。人团队最佳。154.术者（操作者）准备操作者的资质154.4.患者准备（患者准备（1 1）（1 1）生命体征监测）生命体征监测监测内容：插管过程中至少监测ECG、SpO2和Bp；建立静脉通路（2 2）清理口、鼻腔）清理口、鼻腔清除口，鼻和咽腔分泌物；取下义齿，检查有无牙齿松动：取出活动的义齿；对有牙齿松动者，应尽量保护牙齿不致脱落；对牙齿难以避免脱落者，可事先取出。164.患者准备（1）（1）生命体征监测164.4.患者准备（患者准备（2 2）（3 3）患者体位）患者体位颈髓无损伤者：患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、咽喉部和气管接近一条直线便于插入气管插管。紧急情况下，调整患者的体位也是十分必要的！怀疑有颈髓损伤者：不作头颈部后仰，由一名助手 保持头颈部的稳定，防止加重颈髓损伤。应考虑经 纤维支气管镜插管，或逆行插管。174.患者准备（2）（3）患者体位 紧急情况下，调整患者的体4.4.患者准备（患者准备（3 3）（4 4）强化氧疗（预充氧）强化氧疗（预充氧）自主呼吸方式：自主呼吸方式：采用高流量氧气，通过患者自主呼吸使SpO2 最好达到最大（100%）；经面罩加压给氧术：经面罩加压给氧术：对于大多数患者，上述方法通常难以达到充分氧合的目的，此时采取经面罩简易呼吸气囊给氧法（具体方法另外介绍），此法给患者人工通气45分钟。尽量使SpO2 达到最大。184.患者准备（3）（4）强化氧疗（预充氧）184.4.患者准备（患者准备（4 4）（5 5）镇静）镇静-镇痛、肌松药物使用镇痛、肌松药物使用局部药物局部药物：选用喷雾器向咽喉部给予5%利多卡因局麻；静脉药物：静脉药物：一般选用芬太尼、咪唑安定、丙泊酚等快速短效的镇痛-镇静药物；对循环不稳定者，也可选用氯胺酮、依托咪酯，并准备好麻黄碱；准备行肌松后快速插管者，在充分镇静的前提下，静脉使用肌松剂琥珀胆碱或维库溴铵等；镇痛镇痛-镇静药物剂量：镇静药物剂量：芬太尼 0.005-0.01mg静注；咪唑安定 5-10mg 静注，或丙泊芬13mg/kg(2mg/Kg)静注；肌松药物剂量：肌松药物剂量：若下颌不松可给予肌松剂，如阿曲库铵或维库溴铵，根据临床需要剂量分别为：4-6 mg/Kg 和0.08-0.1mg/Kg静注。194.患者准备（4）（5）镇静镇痛、肌松药物使用195.5.具体技术操作（具体技术操作（1 1）在物品、患者、监护、抢救车均准备就绪后插在物品、患者、监护、抢救车均准备就绪后插管的主要步骤，包括：管的主要步骤，包括：导入喉镜暴露声门插入导管确认位置固定导管205.具体技术操作（1）在物品、患者、监护、抢5.5.具体技术操作（具体技术操作（2 2）导入喉镜：导入喉镜：操作者站立在患者头部顶端侧，左手持喉镜沿患者口角右侧置入口腔内，使用喉镜片将舌体推向左侧，使喉镜片位于正中位，此时将下颌向上拉起，就可见咽腔及悬雍垂；此时也可直接向咽部再次喷洒5利多卡因，实施局麻；暴露声门：暴露声门：在暴露口咽部解剖结构的同时，继续推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜可看到会厌的边缘。继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处（会厌谷），然后上提喉镜间接拉起会厌而显露声门。注意点：注意点：喉镜必须在直视下逐步推进，上提喉镜时不能采取转动手腕的方法，而是用臂力向上提起喉镜，即上提方向与面部平面必须垂直！错误的使用手腕的翻转方法，一方面无法暴露声门；同时，可造成喉镜下沿损伤上门齿。215.具体技术操作（2）导入喉镜：操作者站立在患者头部顶端侧，22225.5.具体技术操作（具体技术操作（3 3）插入导管：插入导管：右手执气管导管，气管导管的斜口对准声门裂，在患者的吸气相、声门打开时，在直视下将导管轻柔插入气道内。一般当导管气囊通过声门后再向前2cm即可。封闭气道：导管进入气道后，右手拇指和食指捏住导管，其他手指紧贴（轻压）患者面部，固定导管防止滑动甚至滑出。然后，左手退出喉镜，并向导管气囊内充气以封闭气道。气囊内的压力在1525cmH2O。确认位置：确认位置：立即采用下述方法确认导管是否在气管内：一看：一看：人工通气时，观察随着吸气动作胸廓是否对称性运动；二听：二听：最重要！在双侧肺尖部或腋中线，听诊呼吸音是否存在和对称；三查：三查：插管后均应摄X-胸片，观察导管尖端是否在气管分叉处上23cm，或导管尖端位于第四胸椎水平。235.具体技术操作（3）235.5.具体技术操作（具体技术操作（4 4）固定导管：固定导管：常用两种方法：胶布缠绕法：放入牙垫后，使用2条宽布胶带在双齿咬合处的导管上，使用胶带缠绕导管一圈后，在患者两侧面部固定胶带（详见图示）；别针法：牙垫放入后，在导管固定处使用别针在导管壁上穿过（勿穿透导管），再将绷带穿过别针后，绷带绕患者头部打结固定。245.具体技术操作（4）固定导管：常用两种方法：2425255.5.具体技术操作具体技术操作气管插管的注意事项气管插管的注意事项危急值：危急值：SpOSpO2 2 90%90%，特别是低于，特别是低于85%85%时，应立即停止操作，重新通过面时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，每次插管时间不应超过罩给氧，每次插管时间不应超过3040s3040s；重新插管：重新插管：对于经过上述对于经过上述“一看、二听、三查一看、二听、三查”，不能确定气管导管是，不能确定气管导管是否在气道内，并且患者氧合状态没有改善、甚至恶化者，应毫不犹豫重否在气道内，并且患者氧合状态没有改善、甚至恶化者，应毫不犹豫重新实施气管插管。对于新实施气管插管。对于1 12 2次插管不成功的患者，应请上级医师或麻醉次插管不成功的患者，应请上级医师或麻醉科增援；科增援；动作轻柔：动作轻柔：整个插管过程均应动作轻柔，避免引起口、舌、咽和喉部损整个插管过程均应动作轻柔，避免引起口、舌、咽和喉部损伤。这些部位的损伤，可能将导致患者拔管后气道的梗阻；伤。这些部位的损伤，可能将导致患者拔管后气道的梗阻；定期核查导管的位置：定期核查导管的位置：应定期检查导管的位置，尤其是出现难以解释的应定期检查导管的位置，尤其是出现难以解释的SpOSpO2 2的下降，或出现患者烦躁等，均应及时检查导管位置，防止由于患的下降，或出现患者烦躁等，均应及时检查导管位置，防止由于患者躁动、体位的变动或吸痰等造成导管滑脱。者躁动、体位的变动或吸痰等造成导管滑脱。265.具体技术操作26上呼吸道矢状位剖面图27上呼吸道矢状位剖面图27体位的正确氧合的充分镇痛-镇静药物的选择插管难度的预测其它 6.6.关键步骤关键步骤28体位的正确6.关键步骤287.7.防止主要并发症防止主要并发症低氧血症血压下降反射性心脏骤停导管异位(食管、右主支气管)呕吐误吸气道梗阻机械性损伤：咽喉部软组织或声带撕裂，杓状软骨脱位和气管损伤等297.防止主要并发症低氧血症298.8.其它：困难气管插管的预测其它：困难气管插管的预测肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头等。颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。308.其它：困难气管插管的预测肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不8.8.其它：困难气管插管的对策其它：困难气管插管的对策借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管；通过视频喉镜插管；逆行插管；做好气管切开的准备。318.其它：困难气管插管的对策31 谢谢 谢！谢！32 谢 谢！32