心梗三项ppt课件

心梗三项快速诊断实验指：肌钙蛋白（CTnI）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌红蛋白（Myo）。 心梗三项快速诊断实验肌红蛋白（Myoglobin，Myo）：是目前心肌受损后最早发生异常增加的心肌蛋白标志物，急性心梗（AMI）发作2h后的血清Myo即开始升高，4-6h达高峰。由于Myo无心肌特异性，肌红蛋白的阴性有助于排除AMI的诊断；使用该标志物的最佳战略是利用它的高阴性预测值和灵敏度以排除心肌梗死。 肌红蛋白（M肌钙蛋白，由T、C、I三亚基构成，和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，4-6小时后，开始在血液中升高，升高的肌钙蛋白I能在血液中保持很长时间6-10天。肌钙蛋白I具有高度心肌特异性和灵敏度，所以肌钙蛋白 I已成为目前最理想的心肌梗死标志物。 肌钙蛋白，由T、C、肌酸激酶(Creatine Kinase,CK)(ATP:Creatine N-phosphotransferase EC 2.7.3.2)通常存在于动物的心脏、肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中，是一个与细胞内能量运转、肌肉收缩、ATP再生有直接关系的重要激酶1,2，它可逆地催化肌酸与ATP之间的转磷酰基反应。肌酸激酶有四种同功酶形式：肌肉型(MM)、脑型(BB)、杂化型(MB)和线粒体型(MiMi)。MM型主要存在于各种肌肉细胞中，BB型主要存在于脑细胞中，MB型主要存在于心肌细胞中，MiMi型主要存在于心肌和骨骼肌线粒体中。 肌酸激酶(Crea技术路线技术路线BNP上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄1981年年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利尿钠肽（年心房利尿钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）得得以分离提纯以分离提纯同年同年Flynn发现发现ANP是由是由28个氨基酸组成的环状结构，包含个氨基酸组成的环状结构，包含一个二硫键一个二硫键1988年，年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，的钠尿肽，命名为脑钠肽（命名为脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）1995年年Hunt首先报道了首先报道了NT-proBNP测定测定2002年年11月月19日，日，FDA批准罗氏批准罗氏Elecsys NT-proBNP上市上市2005年年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标标2007年写入中国心衰诊疗指南年写入中国心衰诊疗指南2008年年2月月NT-proBNP国际共识问世国际共识问世BNP上世纪中叶，科什么是NT-proBNPBNP（Braintype Natriuretic Peptide）：脑型利钠肽（脑钠肽）NTproBNP：N端脑钠肽前体Pre-Pro-BNP1-13426-aa signalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18 min 室壁室壁应力应力t1/2=60-120 min什么是NT-proBNPBNP（Brain-type Nat血浆脑钠肽（BNP）测定l有助于心衰诊断和预后判断有助于心衰诊断和预后判断lCHF包括症状和无症状性左室功包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆能障碍患者血浆BNP水平均升高水平均升高lBNP诊断心衰的敏感性、特异性、诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为阴性预测值和阳性预测值分别为97%、84%、97%、70%l血浆血浆BNP可用于鉴别心源性和肺可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，源性呼吸困难，BNP正常的呼吸正常的呼吸困难，基本可除外心源性困难，基本可除外心源性血浆脑钠肽（BNP）测定有助于心衰诊断和预后判断l血浆高水平血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包预示严重心血管事件，包括死亡的发生。括死亡的发生。l心衰经治疗，血浆心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后水平下降提示预后改善。改善。l大多数心衰呼吸困难的患者大多数心衰呼吸困难的患者BNP在在400pg/ml以上。以上。lBNP100pg/ml时不支持心衰的诊断。时不支持心衰的诊断。lBNP在在100400pg/ml之间还应考虑其他之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。心衰代偿期等。血浆脑钠肽（BNP）测定血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。血浆脑钠NT-proBNPl是是BNP激素原分裂后没有活性的激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与末端片段，与BNP相比，半衰相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是映短暂时间内新合成的而不是贮存的贮存的BNP释放，因此更能反映释放，因此更能反映BNP通路的激活。通路的激活。l正常人血浆正常人血浆BNP和和NT-proBNP的的浓度相似。浓度相似。NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段冠脉血栓形成猝死心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压，高脂血，糖尿病，吸烟Dzau V et al.Am Heart J.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌丧失心室 重构心室扩大NT-proBNPNT-proBNP的临床意义的临床意义的临床意义的临床意义 -心功能变化疾病的最佳指心功能变化疾病的最佳指心功能变化疾病的最佳指心功能变化疾病的最佳指标标标标NT-BNP冠脉血栓形成猝死心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病l在左室功能障碍时，血浆在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过的水平超过BNP水平可达水平可达4倍。倍。l血浆血浆BNP水平与年龄、性别和体重水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。低，肾功能不全时升高。l血浆血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加水平也随心衰程度加重而升高。重而升高。l在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（动（AF）时也会升高。）时也会升高。BNP亦有类亦有类似改变。似改变。NT-proBNP在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平l5050岁以下的成人血浆岁以下的成人血浆NT-proBNPNT-proBNP浓度浓度450pg/ml450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为别为93%93%和和95%95%；5050岁以上的人血浆浓度岁以上的人血浆浓度900pg/ml900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%91%和和80%80%。lNT-proBNPNT-proBNP300pg/ml300pg/ml为正常，可排除心衰，为正常，可排除心衰，其阴性预测值为其阴性预测值为99%99%。l心衰治疗后心衰治疗后NT-proBNPNT-proBNP200pg/ml200pg/ml提示预后提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率良好。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min60ml/min时，时，NT-proBNP 1200pg/mlNT-proBNP 1200pg/ml诊断心诊断心衰的敏感性和特异性分别为衰的敏感性和特异性分别为85%85%和和88%88%NT-proBNP50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊 对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心衰的流程图 体格检查，体格检查，ECG,胸片胸片,Echo 钠尿肽钠尿肽BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlNT-proBNP2000pg/ml 慢慢 性心衰性心衰 可可 能不大能不大 诊断不确定诊断不确定 慢性心衰可能慢性心衰可能2008ESC心衰诊断治疗指南心衰诊断治疗指南 对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心衰的流程图国际氨基末端脑钠肽原始数据(急性情况):根据年龄分层的根据年龄分层的“诊断诊断”界值界值83%55%92%73%85%1800 pg/ml所有所有 75 岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总计总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有所有 50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有所有 50 岁岁(n=183)精确度精确度阴性预阴性预测值测值阳性预阳性预测值测值特异性特异性敏感性敏感性合适界值合适界值年龄分层年龄分层Januzzi,et al,Eur Heart J 2005*按照年龄调整界值按照年龄调整界值:减少年轻患者假阴性率减少年轻患者假阴性率减少老年患者的假阳性率减少老年患者的假阳性率在不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性在不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性预测值预测值诊断急性心力衰竭诊断急性心力衰竭国际氨基末端脑钠肽原始数据(急性情况):根据年龄分层的“诊为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐NTproBNP 300 pg/mL。为了鉴定急性不稳定性心力衰竭，年龄为了鉴定急性不稳定性心力衰竭，年龄独立的独立的NTproBNP原截值原截值900 pg/mL 与与BNP=100 pg/mL 有相似的敏感性有相似的敏感性/特异性特异性/阳阳性预测值。性预测值。NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，没有改变总阴性，提高了阳性预测值，没有改变总体的敏感性和特异性。体的敏感性和特异性。推荐使用高效的三界值推荐使用高效的三界值 450/900/1800 pg/mL。诊断慢性充血性心力衰竭为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐NTproBNP 300无论BMI，NT-proBNP仍然是诊断和预后的重要指标NT-proBNPNT-proBNP在在在在 11031103个个个个呼吸困难病人的测定呼吸困难病人的测定呼吸困难病人的测定呼吸困难病人的测定ICON ICON 试验在试验在试验在试验在BMIBMI分层后三重界值分层后三重界值分层后三重界值分层后三重界值阳性预测值等效阳性预测值等效阳性预测值等效阳性预测值等效Bayes-Genis,et al,Arch Int Med,2007无论BMI，NT-proBNP仍然是诊断和预后的重要指标NT肥胖者低钠素肽的机制肥胖者低钠素肽的机制增加降解增加降解BNP BNP 通过通过 NPR-C(NPR-C(在人脂肪细胞大量表达在人脂肪细胞大量表达)清清除除氨基末端脑钠肽原氨基末端脑钠肽原并非通过并非通过 NPR-CNPR-C清除清除降低合成神经体液相互作用的改变神经体液相互作用的改变?性激素性激素?瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合成和释放钠肽的合成和释放Das SR et al.Circulation 2005;112:2163van Kimmenade R et al.JACC 2006;47:886肥胖者低钠素肽的机制增加降解Das SR et al.CiCharacteristicCharacteristicPRIDE PRIDE StudyStudyRenal Renal AnalysisAnalysisBNP Study BNP Study Renal AnalysisRenal AnalysisReceiver operating characteristic analysesReceiver operating characteristic analyses Area under the ROC curve for subjects Area under the ROC curve for subjects with eGFR 60with eGFR 60 Area under the ROC curve for subjects Area under the ROC curve for subjects with eGFR 60with eGFR 600.950.950.880.880.90-0.910.90-0.910.81-0.860.81-0.86Optimal rule in cut pointsOptimal rule in cut points Optimal cut-point for those with eGFR 60 Optimal cut-point for those with eGFR 60 Sensitivity of optimal Sensitivity of optimal rule inrule in cut point for cut point for eGFR 60eGFR 60 Specificity of optimal Specificity of optimal rule inrule in cut point for cut point for eGFR 60eGFR 60Optimal rule out cut pointsOptimal rule out cut points NPV of optimal NPV of optimal rule outrule out cut point when cut point when eGFR 60eGFR 60 NPV of optimal NPV of optimal rule outrule out cut point when cut point when eGFR 60eGFR 601200 pg/ml1200 pg/ml89%89%72%72%100%100%94%94%“approx 200 approx 200 pg/ml”pg/ml”N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.Natriuretic peptides and 60-d mortality riskNatriuretic peptides and 60-d mortality risk OR for death by 60 days associated with OR for death by 60 days associated with NT-proBNPNT-proBNP OR for death by 60 days in those with OR for death by 60 days in those with eGFR 60eGFR 601.57 1.57(p=0.0004(p=0.0004)1.61 1.61(p=0.006)(p=0.006)N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.=“Not Reported”ICON ICON ICON ICON 的三重界值无需根据肾功能对的三重界值无需根据肾功能对的三重界值无需根据肾功能对的三重界值无需根据肾功能对NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP界值进一步调整界值进一步调整界值进一步调整界值进一步调整肾功能和钠素肽:肾功能对肾功能对NT-proBNP的影响的影响:虽然慢性肾病虽然慢性肾病(CKB)患者患者NT-proBNP的水平比无慢性肾病的水平比无慢性肾病(CKB)患者患者NT-proBNP的水平高但肾脏疾病对的水平高但肾脏疾病对NT-proBNP的水平的影响程度的水平的影响程度远小于心力衰竭对远小于心力衰竭对NT-proBNP的水平的影响程度的水平的影响程度.因此因此研究结论指出研究结论指出NT-proBNP检测诊断急性心衰的三重界值检测诊断急性心衰的三重界值无需根据肾功能调整，无需根据肾功能调整，但对于特殊病人但对于特殊病人但对于特殊病人但对于特殊病人5050岁的严重肾衰岁的严重肾衰岁的严重肾衰岁的严重肾衰病人，其界值可以调整到病人，其界值可以调整到病人，其界值可以调整到病人，其界值可以调整到1200pg/ml1200pg/mlCharacteristicPRIDE StudyBNP S