心律失常总论课件

大家好大家好1大家好12024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科2 2循环系统疾病循环系统疾病心律失常概述心律失常概述Cardiac arrhythmia2023/8/9内科学教研室心血管内科2循环系统疾病心律失常2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科3 3重点掌握重点掌握 心电传导系统的解剖心电传导系统的解剖 心律失常的分类心律失常的分类 心律失常的检查方法心律失常的检查方法 心律失常的治疗心律失常的治疗2023/8/9内科学教研室心血管内科3重点掌握心电传导系统2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科4 42023/8/9内科学教研室心血管内科42024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科5 52023/8/9内科学教研室心血管内科52024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科6 6一、心脏传导系统一、心脏传导系统 负责正常负责正常心电心电冲动冲动形成形成与与传导传导的的特殊特殊心肌组成心肌组成2023/8/9内科学教研室心血管内科6一、心脏传导系统负责2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科7 7组成结构组成结构 窦房结窦房结自律性自律性最高最高 结间束结间束(前、中、后束前、中、后束)房室结房室结传导传导最慢、唯一最慢、唯一电通道电通道 希氏束、左右束支、左前左后分支、希氏束、左右束支、左前左后分支、普肯耶纤维网普肯耶纤维网传导传导最快最快2023/8/9内科学教研室心血管内科7组成结构窦房结自2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科8 8神经支配与血供神经支配与血供 窦房结动脉窦房结动脉60%起源于起源于右右冠脉冠脉40%起源于起源于左左冠脉回旋支冠脉回旋支 房室结血供通常来自房室结血供通常来自右右冠脉冠脉 受受交感交感和和迷走迷走神经支配神经支配2023/8/9内科学教研室心血管内科8神经支配与血供窦房结2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科9 9二、心律失常分类二、心律失常分类 心律失常定义心律失常定义心脏心脏冲动冲动的频率、节律、起源部位、的频率、节律、起源部位、传导速度及激动顺序异常传导速度及激动顺序异常 分为心脏冲动形成和分为心脏冲动形成和/或传导异或传导异常两大类常两大类2023/8/9内科学教研室心血管内科9二、心律失常分类心律2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科1010冲动形成异常冲动形成异常窦性窦性心律失常心律失常窦性心动窦性心动过速过速窦性心动窦性心动过缓过缓窦性心律窦性心律不齐不齐窦性窦性停搏停搏2023/8/9内科学教研室心血管内科10冲动形成异常窦2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科1111窦性心律窦性心律2023/8/9内科学教研室心血管内科11窦性心律2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科1212窦性心律失常窦性心律失常2023/8/9内科学教研室心血管内科12窦性心律失常2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科1313异位心律失常异位心律失常被动被动性异位心律性异位心律逸搏逸搏房性、房室交界区性、室性房性、房室交界区性、室性逸搏心律逸搏心律房性、房室交界区性、室性房性、房室交界区性、室性2023/8/9内科学教研室心血管内科13异位心律失常被2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科1414交界性逸搏心律交界性逸搏心律2023/8/9内科学教研室心血管内科14交界性逸搏心律2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科1515室性逸搏心律室性逸搏心律2023/8/9内科学教研室心血管内科15室性逸搏心律2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科1616主动性异位心律主动性异位心律期前收缩期前收缩(过早搏动过早搏动，早搏早搏)房性、房室交界区性、室性房性、房室交界区性、室性阵发性阵发性心动过速心动过速房性、房室交界区性、房室折返性、室房性、房室交界区性、房室折返性、室性性扑动扑动或或颤动颤动：心房、心室：心房、心室2023/8/9内科学教研室心血管内科16主动性异位心律2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科1717心室心室扑动扑动与与颤动颤动2023/8/9内科学教研室心血管内科17心室扑动与颤动2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科1818冲动传导异常冲动传导异常生理性生理性 干扰干扰及干扰性房室及干扰性房室分离分离2023/8/9内科学教研室心血管内科18冲动传导异常生2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科1919病理性病理性心脏传导阻滞心脏传导阻滞窦房窦房窦房窦房传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞房内房内房内房内传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞房室房室房室房室传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞束支束支束支束支或或或或分支分支分支分支传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞室内室内室内室内传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞折返性心律折返性心律阵发性心动过速阵发性心动过速2023/8/9内科学教研室心血管内科19病理性心脏传导2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科2020房室间传导房室间传导途径途径异常异常 预激综合征预激综合征房室旁路房室旁路2023/8/9内科学教研室心血管内科20房室间传导途径异2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科2121二、心律失常分类二、心律失常分类 按心律失常发生时心率的按心律失常发生时心率的快慢快慢分为分为快速性快速性心律失常心律失常缓慢性缓慢性心律失常心律失常2023/8/9内科学教研室心血管内科21二、心律失常分类按2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科2222二、心律失常分类二、心律失常分类 按心律失常发生的按心律失常发生的部位部位分为分为房性房性心律失常心律失常房室交界性房室交界性心律失常心律失常室性室性心律失常心律失常2023/8/9内科学教研室心血管内科22二、心律失常分类按2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科2323三、心律失常发生机制三、心律失常发生机制冲动形成异常冲动形成异常自律性异常自律性异常自律性自律性增高增高或或降低降低无无自律性变为自律性变为有有自律性自律性自主神经系统自主神经系统兴奋性兴奋性改变改变传导系统和传导系统和/或心肌或心肌病变病变2023/8/9内科学教研室心血管内科23三、心律失常发生机2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科2424触发活动触发活动 后除极后除极是动作电位是动作电位后期后期产生产生除除极极活动活动 后除极的振幅增高达到后除极的振幅增高达到阈电位阈电位可引发反复激动可引发反复激动2023/8/9内科学教研室心血管内科24触发活动后除极是2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科2525冲动传导异常冲动传导异常折返折返各部分传导性与不应期不相同的各部分传导性与不应期不相同的闭闭合环路合环路一条通路一条通路单向阻滞单向阻滞另一条通路另一条通路传导缓慢传导缓慢原阻滞通路再次激动原阻滞通路再次激动2023/8/9内科学教研室心血管内科25冲动传导异常折2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科26262023/8/9内科学教研室心血管内科262024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科2727不应期改变不应期改变 冲动适逢冲动适逢生理性生理性不应期不应期 不应期不应期病理性病理性延长延长2023/8/9内科学教研室心血管内科27不应期改变冲动适2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科2828四、心律失常诊断四、心律失常诊断病史病史存在及类型存在及类型诱发因素诱发因素发作频度、起止方式发作频度、起止方式影响程度影响程度治疗反应治疗反应2023/8/9内科学教研室心血管内科28四、心律失常诊断2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科2929四、心律失常诊断四、心律失常诊断体格检查体格检查心率心率心律心律颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩老年人慎用老年人慎用2023/8/9内科学教研室心血管内科29四、心律失常诊断2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科3030四、心律失常诊断四、心律失常诊断心电图心电图(ECG)检查检查 诊断心律失常诊断心律失常最重要最重要的的无创伤无创伤性检查技术性检查技术 记录记录12导联导联 记录长记录长或或V1导联导联2023/8/9内科学教研室心血管内科30四、心律失常诊断2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科3131四、心律失常诊断四、心律失常诊断长程长程心电图记录心电图记录动态动态心电图心电图(Holter)心电心电事件事件记录器记录器(event recorder)植入式循环心电记录仪植入式循环心电记录仪(implantable loop records，ILRs)2023/8/9内科学教研室心血管内科31四、心律失常诊断2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科3232四、心律失常诊断四、心律失常诊断运动运动负荷负荷心电图试验心电图试验2023/8/9内科学教研室心血管内科32四、心律失常诊断2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科3333临床心电生理检查临床心电生理检查 食管调搏食管调搏电生理电生理检查检查 心腔内心腔内电生理电生理检查检查 目的目的诊断诊断治疗治疗判断预后判断预后2023/8/9内科学教研室心血管内科33临床心电生理检查2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科34342023/8/9内科学教研室心血管内科342024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科35352023/8/9内科学教研室心血管内科352024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科36362023/8/9内科学教研室心血管内科362024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科37372023/8/9内科学教研室心血管内科372024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科38382023/8/9内科学教研室心血管内科382024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科3939心电生理检查适应症心电生理检查适应症 测定窦房结功能测定窦房结功能 确定房室与室内传导阻滞部位确定房室与室内传导阻滞部位 明确心动过速机制明确心动过速机制 查找晕厥心脏原因查找晕厥心脏原因2023/8/9内科学教研室心血管内科39心电生理检查适应症2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科4040三维心脏电生理标测及三维心脏电生理标测及导航系统导航系统 心脏电解剖标测系统心脏电解剖标测系统(Carto)接触标测系统接触标测系统(EnSite NavX)非接触标测系统非接触标测系统(EnSite Array)2023/8/9内科学教研室心血管内科40三维心脏电生理标2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科4141五、心律失常治疗五、心律失常治疗治疗治疗病因病因、祛除、祛除诱因诱因药物治疗药物治疗 抗心律失常药物抗心律失常药物2023/8/9内科学教研室心血管内科41五、心律失常治疗2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科4242作用机制作用机制 影响心肌细胞膜影响心肌细胞膜离子通道离子通道活性活性 改变心肌细胞膜改变心肌细胞膜电生理电生理特性特性 发挥抗心律失常作用发挥抗心律失常作用2023/8/9内科学教研室心血管内科42作用机制影响心肌细2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科4343临床效果临床效果 终止终止心律失常心律失常发作发作 减少减少心律失常心律失常复发复发 减轻减轻或或消除消除症状症状 改善改善预后预后2023/8/9内科学教研室心血管内科43临床效果终止心律失2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科4444主要适应症主要适应症 需治疗的恶性心律失常需治疗的恶性心律失常危及生命危及生命血流动力学障碍血流动力学障碍症状明显症状明显2023/8/9内科学教研室心血管内科44主要适应症需治疗的2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科4545不良反应不良反应 负性负性肌力肌力作用作用 负性负性频率频率作用作用 负性负性传导传导作用作用 致致心律失常心律失常作用作用 心外心外不良不良反应反应2023/8/9内科学教研室心血管内科45不良反应负性肌力作2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科4646抗心律失常药物抗心律失常药物Vaughan Williams分类分类2023/8/9内科学教研室心血管内科46抗心律失常药物Va2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科4747类：阻断快钠通道类：阻断快钠通道A类类 减慢减慢动作电位动作电位0相上升速度相上升速度 延长延长动作电位时程动作电位时程 奎尼丁奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、普鲁卡因胺、丙吡胺2023/8/9内科学教研室心血管内科47类：阻断快钠通道2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科4848类：阻断快钠通道类：阻断快钠通道B类类 不减慢不减慢动作电位动作电位0相上升速度相上升速度 缩短缩短动作电位时程动作电位时程 利多卡因利多卡因、美西律、苯妥英钠、美西律、苯妥英钠2023/8/9内科学教研室心血管内科48类：阻断快钠通道2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科4949类：阻断快钠通道类：阻断快钠通道C类类 减慢减慢动作电位动作电位0相上升速度相上升速度 减慢减慢传导传导 轻微延长轻微延长动作电位时程动作电位时程 普罗帕酮普罗帕酮(心律平心律平)、莫雷西嗪、氟、莫雷西嗪、氟卡尼、恩卡尼卡尼、恩卡尼2023/8/9内科学教研室心血管内科49类：阻断快钠通道2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科5050类：类：受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔美托洛尔 阿替洛尔阿替洛尔 比索洛尔比索洛尔 普萘洛尔普萘洛尔2023/8/9内科学教研室心血管内科50类：受体阻滞剂2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科5151类：阻断钾通道类：阻断钾通道 延长延长复极时间复极时间 延长延长动作电位时程动作电位时程 胺碘酮胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺、索他洛尔、溴苄胺、伊布利特伊布利特2023/8/9内科学教研室心血管内科51类：阻断钾通道延2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科5252类：阻断慢钙通道类：阻断慢钙通道 维拉帕米维拉帕米(异搏定异搏定)地尔硫卓地尔硫卓(硫氮唑酮硫氮唑酮)2023/8/9内科学教研室心血管内科52类：阻断慢钙通道2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科5353非药物治疗非药物治疗2023/8/9内科学教研室心血管内科53非药物治疗2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科5454心脏电除颤电复律心脏电除颤电复律 一定强度一定强度电流电流通过心脏通过心脏 全部全部或或大部分大部分心肌心肌瞬间除极瞬间除极 心脏自律性最高起搏点心脏自律性最高起搏点(窦房结窦房结)重新主导心脏节律重新主导心脏节律 终止持续性快速型心律失常终止持续性快速型心律失常2023/8/9内科学教研室心血管内科54心脏电除颤电复律2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科5555心脏电除颤电复律心脏电除颤电复律 直流电直流电非同步非同步心脏心脏电除颤电除颤室颤、室扑、少部分室速室颤、室扑、少部分室速 直流电直流电同步同步心脏心脏电复律电复律室上速、房扑、房颤、大部分室速室上速、房扑、房颤、大部分室速2023/8/9内科学教研室心血管内科55心脏电除颤电复律2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科56562023/8/9内科学教研室心血管内科562024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科5757心脏电除颤电复律心脏电除颤电复律体外体外心脏电除颤电复律心脏电除颤电复律体内体内心脏电除颤电复律心脏电除颤电复律自动自动体外心脏除颤器体外心脏除颤器(AED)2023/8/9内科学教研室心血管内科57心脏电除颤电复律2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科58582023/8/9内科学教研室心血管内科582024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科59592023/8/9内科学教研室心血管内科592024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科6060植入型心律转复除颤器植入型心律转复除颤器 ICD抗心动过缓起搏抗心动过缓起搏抗心动过速起搏抗心动过速起搏低能电转复低能电转复高能电除颤高能电除颤2023/8/9内科学教研室心血管内科60植入型心律转复除2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科61612023/8/9内科学教研室心血管内科612024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科6262心脏起搏心脏起搏 发放一定形式发放一定形式电脉冲电脉冲 刺激心脏刺激心脏激动激动 模拟正常心脏冲动形成和传导模拟正常心脏冲动形成和传导 根治根治缓慢性缓慢性心律失常心律失常 临时临时与与永久永久性心脏起搏性心脏起搏2023/8/9内科学教研室心血管内科62心脏起搏发放一定2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科63632023/8/9内科学教研室心血管内科632024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科64642023/8/9内科学教研室心血管内科642024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科6565经导管射频消融经导管射频消融 射频消融仪经导管头端电极接射频消融仪经导管头端电极接触触局部局部释放释放射频射频电能转化电能转化热能热能 达到一定温度后心肌细胞达到一定温度后心肌细胞脱水脱水、变性变性、坏死坏死 根治根治某些某些快速性快速性心律失常心律失常2023/8/9内科学教研室心血管内科65经导管射频消融射2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科66662023/8/9内科学教研室心血管内科662024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科67672023/8/9内科学教研室心血管内科672024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科6868外科手术治疗外科手术治疗 切除切除、隔置隔置、离断离断参与心律失参与心律失常形成、维持与传播的心肌组常形成、维持与传播的心肌组织，保存正常心肌组织，改善织，保存正常心肌组织，改善心功能心功能2023/8/9内科学教研室心血管内科68外科手术治疗切除2024/6/172024/6/17内科学教研室心血管内科内科学教研室心血管内科6969复习思考题复习思考题 心脏传导系统各组成部分的结构与功能特心脏传导系统各组成部分的结构与功能特点是什么？点是什么？心律失常按发生机制可分为哪两类？心律失常按发生机制可分为哪两类？常见的心律失常有哪些？常见的心律失常有哪些？心律失常主要诊断方法有哪些？心律失常主要诊断方法有哪些？抗心律失常药物分哪几类？抗心律失常药物分哪几类？如何合理应用抗心律失常药物？如何合理应用抗心律失常药物？心律失常的非药物治疗方法有哪些？心律失常的非药物治疗方法有哪些？2023/8/9内科学教研室心血管内科69复习思考题心脏传导