糖尿病诊断与治疗原则课件

糖尿病糖尿病诊诊断与治断与治疗疗原原则则1a糖尿病诊断与治疗原则1a糖尿病的糖尿病的诊诊断及断及诊诊断断标标准准oWHO1997年年诊诊断断标标准准o血糖升高血糖升高为标为标准准o重重视视餐后血糖餐后血糖o要点：将要点：将FPG7.8下下调调至至7.0(mmol/L)强强调调肯定肯定诊诊断断时时，要有充分的，要有充分的诊诊断依据断依据 无症状者必需有两次血糖异常才能作出无症状者必需有两次血糖异常才能作出诊诊断断2a糖尿病的诊断及诊断标准WHO1997年诊断标准2a是否符合是否符合诊诊断断标标准准原原发发性或性或继发继发性性分分类类并并发发症和伴症和伴发发病病加重因素加重因素糖尿病的糖尿病的诊诊断及断及诊诊断断标标准准3a是否符合诊断标准糖尿病的诊断及诊断标准3a口服葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量试验试验（OGTT）血糖高于正常，但未达血糖高于正常，但未达诊诊断断标标准准清晨清晨进进行，无行，无应应激、正常激、正常饮饮食食方法：方法：75g葡萄糖溶于葡萄糖溶于200-300ml水中，水中，5分分 钟钟内内饮饮完，完，2小小时时后后测测静脉血静脉血浆浆血糖血糖为为何我院何我院为为82.5g？4a口服葡萄糖耐量试验（OGTT）4a血糖血糖测测定与尿糖定与尿糖测测定定o血糖血糖测测定定 目前目前诊诊断糖尿病的依据断糖尿病的依据 病情和控制情况的主要指病情和控制情况的主要指标标 葡萄糖氧化葡萄糖氧化酶酶法法 静脉血、毛静脉血、毛细细血管血血管血 血血浆浆、血清、全血、血清、全血 如如红细红细胞比容正常，血胞比容正常，血浆浆、血清血糖比全血血糖高血清血糖比全血血糖高 用于具体患者用于具体患者诊诊断断时时，主，主张张用用静脉血静脉血浆浆 便携式血糖便携式血糖计计采毛采毛细细血管全血管全血血o尿糖尿糖测测定定 诊诊断的重要断的重要线线索之一索之一 疗疗效判断的指效判断的指标标之一之一 粗略估粗略估计计 4次和次和4段尿糖段尿糖 24小小时时尿糖定量尿糖定量 受多种因素影响受多种因素影响 肾肾糖糖阈阈 非葡萄糖尿糖非葡萄糖尿糖 假性尿糖假性尿糖 5a血糖测定与尿糖测定血糖测定 尿糖测定5a血糖控制指血糖控制指标标o血血红红蛋白中蛋白中2条条链链N端端缬缬氨酸氨酸（GHBA1C）4-12周周 葡萄糖非葡萄糖非酶酶氧化氧化o人血人血浆浆蛋白（主要蛋白（主要为为白蛋白）白蛋白）（FA）2-3周周6a血糖控制指标血红蛋白中2条链N端缬氨酸（GHBA1C）4-血血浆浆胰胰岛岛素和素和C-肽测肽测定定o胰胰岛岛素与素与C-肽肽的区的区别别Ins与与C-P以等分子数从以等分子数从胰胰岛细岛细胞生成及胞生成及释释放放C-P清除慢，肝清除慢，肝脏摄脏摄取少取少，不受外源性，不受外源性Ins影响，影响，能能较较准确反映准确反映B细细胞功胞功能能 pB细细胞胞对对葡萄糖和非葡葡萄糖和非葡萄糖刺激萄糖刺激 l标标准准馒头馒头餐餐试验试验l静脉葡萄糖耐量静脉葡萄糖耐量试验试验l胰高糖素胰高糖素试验试验7a血浆胰岛素和C-肽测定胰岛素与C-肽的区别B细胞对葡萄糖和非糖尿病的治糖尿病的治疗疗病情病情监测监测：血糖控制情况：血糖控制情况：尿糖尿糖 SMBG GHbA1c、FA 体重、腰体重、腰围围、臀、臀围围 并并发发症症、伴、伴发发疾病疾病8a糖尿病的治疗病情监测：8a尿糖尿糖测测定定监测监测尿糖尿糖简单简单、易行、易行尿糖阴性，血糖可能的范尿糖阴性，血糖可能的范围围2-16mmol/L无法提示低血糖，无法提示低血糖，对对血糖控制分析意血糖控制分析意义义不大不大测测好好过过不不测测9a尿糖测定监测尿糖简单、易行9aSMBGo指尖血糖的指尖血糖的测测定定 方便、快捷方便、快捷 监测频监测频率：胰率：胰岛岛素治素治疗疗 口服降糖口服降糖药药治治疗疗 因年因年龄龄不同，要求不同不同，要求不同 年年轻轻者者严严格，格，年老者避免低血糖年老者避免低血糖 空腹血糖：空腹血糖：4-7mmol/L 非空腹血糖非空腹血糖:4-8mmol/L10aSMBG指尖血糖的测定10a并并发发症症o血脂：与一般病人要求不同血脂：与一般病人要求不同 LDL-ch2.6mmol/L TC5.2mmol/L TG1.7mmol/L HDL-ch0.9mmol/Lo血血压压130/80mmHg11a并发症血脂：与一般病人要求不同11a与微血管病与微血管病变发变发生有关的指生有关的指标标o尿白蛋白排泄率的尿白蛋白排泄率的检测检测：过过夜尿夜尿尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/mino眼睛（眼底）眼睛（眼底）12a与微血管病变发生有关的指标尿白蛋白排泄率的检测：过夜尿12a糖尿病慢性病糖尿病慢性病筛查筛查o每半年到一年做一次每半年到一年做一次较较全面的体全面的体检检：一般情况：一般情况：血糖控制：静脉血糖、糖化血血糖控制：静脉血糖、糖化血红红蛋白蛋白 血脂血脂谱谱 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 眼底眼底胸片、心胸片、心电图电图 13a糖尿病慢性病筛查每半年到一年做一次较全面的体检：13a糖尿病的治糖尿病的治疗疗治治疗疗措施：措施：糖尿病教育糖尿病教育 饮饮食治食治疗疗 体育体育锻炼锻炼 药药物治物治疗疗14a糖尿病的治疗治疗措施：14a糖尿病的治糖尿病的治疗疗糖尿病教育糖尿病教育 非常重要：非常重要：终终生疾病、可控制生疾病、可控制 自我自我监测监测 用用药药知知识识 戒烟和烈性酒戒烟和烈性酒 生活生活规规律律15a糖尿病的治疗糖尿病教育15a糖尿病的治疗饮饮食治食治疗疗：非常重要非常重要 基基础础治治疗疗 三大物三大物质质均衡均衡 纤维纤维素和微量元素素和微量元素 达到理想体重达到理想体重 改善血糖、血脂、血改善血糖、血脂、血压压 个体化、随个体化、随访访 16a糖尿病的治疗饮食治疗：16a糖尿病的治糖尿病的治疗疗体育体育锻炼锻炼：有有规规律、合适的运律、合适的运动动 年年龄龄、病情、有无并、病情、有无并发发症症 循序循序渐进渐进、持之以恒、持之以恒 17a糖尿病的治疗体育锻炼：17a糖尿病的治糖尿病的治疗疗口服口服药药物治物治疗疗：4类类 胰胰岛岛素促泌素促泌剂剂：磺：磺脲类脲类 格列奈格列奈类类 双胍双胍类类 -糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂 噻唑烷噻唑烷二二酮类酮类18a糖尿病的治疗口服药物治疗：4类18a磺磺脲类药脲类药物物 磺磺脲类脲类（刺激胰（刺激胰岛岛素分泌）：素分泌）：尚存有功能的尚存有功能的B细细胞胞 应应激激时时不能用不能用 妊娠妊娠时时不能用不能用 有有严严重肝重肝脏脏疾病、疾病、肾肾病病时时不能用不能用 主要副作用：低血糖反主要副作用：低血糖反应应 服服药时间药时间：饭饭前半小前半小时时 19a磺脲类药物 磺脲类（刺激胰岛素分泌）：19a磺磺脲类脲类降糖作用降糖作用 降糖幅度与起始治降糖幅度与起始治疗时疗时患者的患者的空腹血糖空腹血糖水平水平直接相关。直接相关。FPG250mg/dl 有有较较好的胰好的胰岛岛功能功能 新新诊诊断糖尿病患者断糖尿病患者 ICA、GAD抗体阴性者反抗体阴性者反应较应较好好20a磺脲类降糖作用 降糖幅度与起始治疗时患者的空腹血糖水平o葡萄糖依葡萄糖依赖赖的降糖作用的降糖作用：不同血糖水平刺激胰不同血糖水平刺激胰岛岛素分泌的素分泌的强强度有度有差差别别 胰胰岛岛素分泌早期素分泌早期时时相（恢复胰相（恢复胰岛岛素生理素生理分泌模式）分泌模式）21a葡萄糖依赖的降糖作用：21a怎怎样选择样选择o非肥胖非肥胖2型糖尿病患者一型糖尿病患者一线线用用药药o病程病程长长，空腹血糖高，中，空腹血糖高，中长长效效药药物（格列物（格列齐齐特、格列特、格列齐齐特特缓释缓释片、格列美片、格列美脲脲、格列吡、格列吡嗪嗪控控释释片）片）o老年、餐后血糖升高老年、餐后血糖升高为为主：短效主：短效o轻轻-中度中度肾肾功能不全：格列功能不全：格列喹酮喹酮22a怎样选择非肥胖2型糖尿病患者一线用药22a糖尿病的治糖尿病的治疗疗o格列奈格列奈类药类药物物o代表：瑞格列奈、那格列奈代表：瑞格列奈、那格列奈o优优点：快点：快进进快出快出 有效控制餐后血糖有效控制餐后血糖 低血糖低血糖较较少少23a糖尿病的治疗格列奈类药物23a糖尿病的治糖尿病的治疗疗双胍双胍类类（增加胰（增加胰岛岛素外周作用）素外周作用）（抑制糖原异生和糖原分解）（抑制糖原异生和糖原分解）肥胖或超重肥胖或超重2型糖尿病一型糖尿病一线线用用药药 可用于可用于1型糖尿病型糖尿病 单单独独应应用无低血糖反用无低血糖反应应 常常见见副作用：胃副作用：胃肠肠道反道反应应 严严重副作用：乳酸性酸中毒重副作用：乳酸性酸中毒24a糖尿病的治疗双胍类（增加胰岛素外周作用）24a 糖尿病的治糖尿病的治疗疗 -糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂（抑制小（抑制小肠肠上皮上皮-糖苷糖苷酶酶）：）：降低餐后血糖降低餐后血糖 可作可作为为2型糖尿病一型糖尿病一线线用用药药 服服药药方法：方法：进进食第一口食第一口饭饭后后 常常见见副作用：胃副作用：胃肠肠道反道反应应 单单独用无低血糖反独用无低血糖反应应 合用出合用出现现低血糖反低血糖反应时应时，直接服葡萄糖，直接服葡萄糖 25a 糖尿病的治疗 -糖苷酶抑制剂（抑制 糖尿病的治糖尿病的治疗疗 噻唑烷噻唑烷二二酮类酮类 胰胰岛岛素增敏素增敏剂剂 有肝有肝损损害者不宜用害者不宜用心心脏脏毒性毒性问题问题 26a 糖尿病的治疗 噻唑烷二酮类26a糖尿病的治糖尿病的治疗疗-胰胰岛岛素治素治疗疗oo注射胰注射胰岛岛素会成素会成瘾瘾?oo注射胰注射胰岛岛素会使素会使2 2型糖尿病型糖尿病变为变为1 1型糖尿病型糖尿病?27a糖尿病的治疗-胰岛素治疗注射胰岛素会成瘾?27a胰胰岛岛素使用原素使用原则则o饮饮食治食治疗疗及运及运动疗动疗法法为为基基础础o从小从小剂剂量开始量开始o剂剂量个体化量个体化o监测监测血糖，防治低血糖反血糖，防治低血糖反应应28a胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础28a药药用胰用胰岛岛素的研究素的研究进进展展o从无定形胰从无定形胰岛岛素素发发展到展到单组单组分胰分胰岛岛素，素，纯纯度度不断提高，而免疫原性不断下降不断提高，而免疫原性不断下降o从从动动物胰物胰脏脏提取提取发发展到生物合成人胰展到生物合成人胰岛岛素素o由由单纯单纯短效制短效制剂发剂发展到短、中、展到短、中、长长效及双效及双时时相制相制剂剂系列系列o生物合成人胰生物合成人胰岛岛素素类类似物成功似物成功o给药给药方法的改方法的改进进，如胰，如胰岛岛素笔及胰素笔及胰岛岛素素泵泵29a药用胰岛素的研究进展从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不胰胰岛岛素素剂剂量的量的调调整整注射注射时间时间作用作用时间时间RIRI、超短效、超短效NPH/PZINPH/PZI双双时时相（相（预预混）混）早餐前早餐前上午上午下午前半段下午前半段下午下午下午后半段下午后半段白天全天白天全天晚餐前晚餐前晚上睡前晚上睡前上半夜上半夜夜夜间间,尤其尤其下半夜下半夜夜夜间间,至至翌晨翌晨睡前睡前夜夜间间,至至翌晨翌晨30a胰岛素剂量的调整作用时间RI、超短效NPH/PZI双时相（预2型糖尿病的胰型糖尿病的胰岛岛素治素治疗疗o何何时时开始胰开始胰岛岛素治素治疗疗IDF标标准准 在非在非药药物和口服物和口服药药物治物治疗疗基基础础上上 GHbA1c7.5%可以可以联联合胰合胰岛岛素治素治疗疗31a2型糖尿病的胰岛素治疗何时开始胰岛素治疗31a2型糖尿病胰型糖尿病胰岛岛素治素治疗疗oOHA+基基础础胰胰岛岛素素 有效降低空腹血糖有效降低空腹血糖 FPG降低降低对对餐后餐后负负荷高血糖的降低有荷高血糖的降低有明明显显作用作用 夜夜间间B细细胞休息、胞休息、对对餐后血糖反餐后血糖反应应恢复恢复32a2型糖尿病胰岛素治疗OHA+基础胰岛素32a2型糖尿病胰型糖尿病胰岛岛素治素治疗疗oOHA+基础胰岛素起始起始剂剂量量 0.2u/kg/d 10u/d 空腹血糖的空腹血糖的值值根据根据FPG值进值进行行调调整，每整，每3-5天一次，直至达天一次，直至达标标最大最大值值0.4-0.5u/kg/d，平均，平均0.2-0.5u/kg/d33a2型糖尿病胰岛素治疗OHA+基础胰岛素33a2型糖尿病胰型糖尿病胰岛岛素治素治疗疗o两次两次预预混胰混胰岛岛素素o非非药药物治物治疗疗+OHA，GHbA1c8.5%或或 OHA+基基础础胰胰岛岛素不能达素不能达标标o最最为为广泛的广泛的剂剂型：型：70/30o缺点：早餐后血糖缺点：早餐后血糖满满意后，午餐前低血糖意后，午餐前低血糖发发生生风险风险增大；晚餐前增大；晚餐前剂剂量量较较大大时时，睡前低血糖，睡前低血糖风险风险增大；增大；午餐后高血糖午餐后高血糖o新型新型预预混胰混胰岛岛素素类类似物使餐后血糖峰与胰似物使餐后血糖峰与胰岛岛素吸收素吸收峰同步性大大改善。峰同步性大大改善。34a2型糖尿病胰岛素治疗两次预混胰岛素34a2型糖尿病的胰岛素治疗o强强化治化治疗疗 每日三次每日三次预预混胰混胰岛岛素、餐前短效素、餐前短效+临临睡前忠睡前忠效、餐前超短效效、餐前超短效+基基础础超超长长效效o每次三次每次三次预预混胰混胰岛岛素素类类似物注射可能更适合似物注射可能更适合于午餐量于午餐量较较大者，降低午餐后血糖漂移，减大者，降低午餐后血糖漂移，减少午餐前、睡前低血糖少午餐前、睡前低血糖发发生生35a2型糖尿病的胰岛素治疗强化治疗35a胰胰岛岛素分泌和代素分泌和代谢谢基基础础状状态态:血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h餐餐时时高血糖高血糖时时:分泌分泌5u/1h5u/1h低血糖低血糖时时(30mg/dl):30mg/dl):停止分泌停止分泌内源胰内源胰岛岛素先素先进进入肝入肝脏脏,50%-60%,50%-60%在肝在肝脏脏代代谢谢;门门脉血胰脉血胰岛岛素是外周素是外周动动脉的脉的2-32-3倍倍,静脉的静脉的3-43-4倍倍半寿期半寿期:内源胰内源胰岛岛素素5min,5min,静脉注射外源胰静脉注射外源胰岛岛素素20min20minC-P:5%C-P:5%在肝在肝脏脏代代谢谢;C-PC-P半寿期半寿期:11.1 min;:11.1 min;C-PC-P外周血外周血浓浓度是胰度是胰岛岛素的素的5 5倍倍36a胰岛素分泌和代谢基础状态:血糖70-110mg/dl,分泌胰胰岛岛素生理模型素生理模型o 4848单单位位/日日 基基础础餐前大餐前大剂剂量量 基基础础：1u/h,1u/h,约约24u/day24u/day (无无IR IR 状状态态)餐前大餐前大剂剂量：量：6 68u/8u/餐前餐前 (进进餐合理及餐合理及INSINS敏感性好）敏感性好）37a胰岛素生理模型 48单位/日 基础健康人全天胰健康人全天胰岛岛素生理分泌模式素生理分泌模式o进进餐餐时时，胰，胰岛岛素分泌量增加素分泌量增加o两餐之两餐之间间，胰，胰岛岛素分泌水平素分泌水平较较低低o体育运体育运动动及前半夜，胰及前半夜，胰岛岛素分泌水平最低素分泌水平最低38a健康人全天胰岛素生理分泌模式进餐时，胰岛素分泌量增加38a胰胰岛岛素素泵泵在糖尿病在糖尿病治治疗疗中的好中的好处处o胰胰岛岛素素泵泵是控制血糖的最佳手段，也是是控制血糖的最佳手段，也是实实施施胰胰岛岛素素强强化化疗疗法的非常重要的手段法的非常重要的手段o胰胰岛岛素的素的给药给药方式更符合生理状方式更符合生理状态态o糖尿病日常生活更接近正常化糖尿病日常生活更接近正常化o糖尿病人使用胰糖尿病人使用胰岛岛素制素制剂剂更更单单一化，注射部一化，注射部位更恒定，使吸收差异减少，胰位更恒定，使吸收差异减少，胰岛岛素用量减素用量减少，血糖波少，血糖波动动减少减少o灵活的灵活的给药给药方式利于控制黎明方式利于控制黎明现现象象o是孕前和是孕前和怀怀孕期的最佳孕期的最佳选择选择39a胰岛素泵在糖尿病治疗中的好处胰岛素泵是控制血糖的最佳手段，设设定基定基础础量和餐前量量和餐前量o起始起始总总量：量：0.5u/日日/Kgo起始基起始基础础量：量：0.22u/日日/Kgo起始起始总总量：量：泵泵前前总总量减少量减少1525 其中其中50为为基基础础量，量，50为为追追 加量加量40a设定基础量和餐前量40a