乳腺癌保乳术后放射治疗课件

乳腺癌保乳术后放射治疗乳腺癌保乳术后放射治疗2013年年9月月 兰州兰州乳腺癌保乳术后放射治疗乳腺癌保乳术后放射治疗1中国肿瘤发病与状况 2012年报恶性肿瘤死亡第恶性肿瘤死亡第7位位恶性肿瘤发病排恶性肿瘤发病排名第名第6位位中国肿瘤发病与状况中国肿瘤发病与状况 2012年报恶性肿瘤死亡第年报恶性肿瘤死亡第72中国肿瘤发病与状况 2012年报女性恶性肿瘤发女性恶性肿瘤发病第病第1位位中国肿瘤发病与状况中国肿瘤发病与状况 2012年报女性恶性肿瘤发病年报女性恶性肿瘤发病3中国肿瘤发病与状况中国肿瘤发病与状况 20122012年报年报女性恶性肿瘤第女性恶性肿瘤第5位死亡位死亡中国肿瘤发病与状况中国肿瘤发病与状况 2012年报女性恶性肿瘤第年报女性恶性肿瘤第54乳腺癌的治疗n手术n放射治疗n化疗n内分泌治疗n生物靶向治疗全身性疾病 综合治疗乳腺癌的治疗手术乳腺癌的治疗手术5放射治疗n保乳术后的放射治疗q全乳腺照射q部分乳腺照射n局部晚期乳腺癌的放射治疗q根治术后放射治疗q根治性放射治疗n局部复发乳腺癌的放射治疗n姑息放射治疗放射治疗保乳术后的放射治疗放射治疗保乳术后的放射治疗6早期乳腺癌保乳治疗与根治手术的早期乳腺癌保乳治疗与根治手术的随机对照研究随机对照研究n1973 May 1980nN=701n分期:T1,N0n随机分组:根治术(Halsted mastectomy)(349)保乳手术+放疗(352)n中位随访时间:20年Veronesin et al.Engl J Med，2002早期乳腺癌保乳治疗与根治手术的早期乳腺癌保乳治疗与根治手术的随机对照研究随机对照研究1973 M7局部复发率局部复发率生存率生存率Veronesin et al.Engl J Med，2002局部复发率生存率局部复发率生存率Veronesin et al.Engl 8两组不同事件发生率Veronesin et al.Engl J Med，2002早期乳腺癌的治疗早期乳腺癌的治疗-保乳治疗保乳治疗两组不同事件发生率两组不同事件发生率Veronesin et al.Engl9NSABP-B-04 studynAugust 8,1976-January 27,1984nN=2163 n浸润性乳腺癌;分期：I or II n随机分为三组:根治术 区段切除术 区段切除术+术后全乳腺放疗n放疗:全乳腺放疗50Gy+瘤床补量n中位随访时间：20yearsN Engl J Med，2002NSABP-B-04 studyAugust 8,10同侧乳腺局部复发率同侧乳腺局部复发率N Engl J Med，2002术后放疗明显降低局部复发术后放疗明显降低局部复发同侧乳腺局部复发率同侧乳腺局部复发率 N Engl J Med，2002术后放术后放11N Engl J Med，2002无疾病进展生存率无疾病进展生存率无远处转移生存率无远处转移生存率总生存率总生存率可获得同根治术后同等生存率可获得同根治术后同等生存率N Engl J Med，2002无疾病进展生存率无远处转移无疾病进展生存率无远处转移12乳腺癌保乳治疗和根治性手术乳腺癌保乳治疗和根治性手术期随机对照研究期随机对照研究乳腺癌保乳治疗和根治性手术乳腺癌保乳治疗和根治性手术期随机对照研究期随机对照研究13保乳术后放疗的地位保乳术后放疗的地位-a meta-analysis 1080110801例乳腺癌；例乳腺癌；1717个临床研究个临床研究Lancet.2011 November 12;378(9804):17071716保乳术后放疗的地位保乳术后放疗的地位-a meta-analysis 10814Lancet.2011 November 12;378(9804):17071716降低了降低了1010年局部复发率，提高了年局部复发率，提高了1515年生存率年生存率Lancet.2011 November 12;378(15Lancet.2011 November 12;378(9804):17071716与淋巴结未转移比较，淋巴结转移患者保乳术后放疗降低与淋巴结未转移比较，淋巴结转移患者保乳术后放疗降低10年年局部复发率、提高局部复发率、提高15年生存率方面更能获益年生存率方面更能获益Lancet.2011 November 12;378(16保乳治疗是早期乳腺癌的标准治疗保乳治疗是早期乳腺癌的标准治疗保乳治疗：保乳手术保乳治疗：保乳手术+术后放疗术后放疗n保乳术后放疗n全乳腺照射大分割方案放疗常规分割方案放疗n部分乳腺照射保乳治疗是早期乳腺癌的标准治疗保乳术后放疗保乳治疗是早期乳腺癌的标准治疗保乳术后放疗17Efficacy of Hypofractionated Breast RadiotherapyThe Breast 20(2011)S3,S116S127大分割照射局部控制率高，治疗时间明显缩短大分割照射局部控制率高，治疗时间明显缩短Efficacy of Hypofractionated B18Hypofractionated Breast Radiotherapy Randomized Trials The Breast 20(2011)S3,S116S127大分割照射同常规分割照射比较，局部控制，生存率无差异大分割照射同常规分割照射比较，局部控制，生存率无差异Hypofractionated Breast Radiot19Ongoing or recently completed Phase III clinical trialsThe Breast 20(2011)S3,S116S127Ongoing or recently completed 20全乳腺大分割放疗同步瘤床补量全乳腺大分割放疗同步瘤床补量 I/III/II期临床研究期临床研究Radiotherapy and Oncology 106(2013)1520乳腺内复发率：乳腺内复发率：0%-4.1%全乳腺大分割放疗同步瘤床补量全乳腺大分割放疗同步瘤床补量 I/II期临床研究期临床研究Radio21第第35届圣安东尼奥乳腺癌研讨会届圣安东尼奥乳腺癌研讨会第第35届圣安东尼奥乳腺癌研讨会届圣安东尼奥乳腺癌研讨会22保乳术后调强放疗乳腺CTV勾画保乳术后调强放疗乳腺保乳术后调强放疗乳腺CTV勾画勾画23乳腺CTV勾画乳腺乳腺CTV勾画勾画24瘤床补充照射的依据n如前所述，临床研究已经证明，保乳治疗后乳腺内复发多数发生在原发肿瘤瘤床及其附近n尽管乳腺癌存在多中心起源的问题，但乳腺切除术后病理学研究证明，残存瘤灶多数在距离原发肿瘤瘤床几厘米的范围内n放射治疗对乳腺癌的控制存在剂量效应关系，较高的照射剂量有利于局部肿瘤控制率的提高瘤床补充照射的依据如前所述，临床研究已经证明，保乳治疗后乳腺瘤床补充照射的依据如前所述，临床研究已经证明，保乳治疗后乳腺25瘤床追加野的确定方法n常用方法q超声探查术腔确定法qCT/MRI扫描术腔确定法：术后渗出的血清肿范围确定q模拟机定位银夹范围确定法qCT扫描银夹范围确定法n其他方法q术后切口确定法q临床检查确定法q依据术前钼靶片确定法q依据手术描述及术后病理报告确定法瘤床追加野的确定方法常用方法瘤床追加野的确定方法常用方法26依据血肿范围勾画GTV依据血肿范围勾画依据血肿范围勾画GTV27依据银夹勾画GTV依据银夹勾画依据银夹勾画GTV28保乳术后靶区勾画保乳术后靶区勾画保乳术后靶区勾画29保乳术后靶区勾画保乳术后靶区勾画保乳术后靶区勾画30不同医生靶区勾画差别n差别最大：q乳腺内外、上下q区域LNsn差别最小：q瘤床 q乳腺腹背方向不同医生靶区勾画差别差别最大：不同医生靶区勾画差别差别最大：31靶区勾画差异对组织剂量的影响靶区勾画差异对组织剂量的影响靶区勾画差异对组织剂量的影响32靶区勾画差异对剂量的影响靶区勾画差异对剂量的影响靶区勾画差异对剂量的影响33靶区勾画指南的作用靶区勾画指南的作用靶区勾画指南的作用靶区勾画指南的作用34保乳术后加速部分乳腺照射保乳术后加速部分乳腺照射保乳术后加速部分乳腺照射保乳术后加速部分乳腺照射35p保乳治疗后同侧乳腺肿瘤复发的位置大多在原发肿瘤位点以及邻近区域 p针对瘤床照射即可达到良好的局部控制部分乳腺照射部分乳腺照射(partial breast irradiation，PBI)保乳治疗后同侧乳腺肿瘤复发的位置大多在原发肿瘤位点以及邻近区保乳治疗后同侧乳腺肿瘤复发的位置大多在原发肿瘤位点以及邻近区36PBI发展历史发展历史n1980s:Initial British and Hungarian trial using external photon beam.nMid-1990:Report of PBI using multi-catheter implant with LDR from U.S.A,Canada and EuropenEarly 2000:Began controversiesnMay 2002:FDA approved mammosite in clinical usenOct.2002:ASTRO Panel discussion on PBInDec.2002:Workshop of NCInAug.2004:Initiation of RTOG0413/NSABP B-39 IIIPBI发展历史发展历史1980s:Initial British37APBI与WBI的随机对照临床研究BENJAMIN D.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,2009APBI与与WBI的随机对照临床研究的随机对照临床研究BENJAMIN D.I38部分乳腺照射技术部分乳腺照射技术 PBI大多采用加速超分割方式进行，即加速部分乳腺照射(accelerated partial breast irradiation，APBI)技术。n组织间插植放疗（IBT）n MammSite腔内放疗n术中放疗(IORT)n三维适形、调强放疗(3DCRT、IMRT)部分乳腺照射技术部分乳腺照射技术 PBI大多采用加速超分割方式进行，即加大多采用加速超分割方式进行，即加39部分乳腺照射技术部分乳腺照射技术部分乳腺照射技术部分乳腺照射技术40加速部分乳腺照射随机对照研究加速部分乳腺照射随机对照研究加速部分乳腺照射随机对照研究41加速部分乳腺放疗患者筛选标准n美国近距离治疗协会制定的筛选标准q年龄45岁q浸润性导管癌q肿瘤3cmq手术切缘阴性（定义为在墨水标记的区域没有肿瘤细胞以及无腋窝淋巴结转移。n美国乳腺外科医生协会制定的筛选标准q年龄50岁q浸润性导管癌或导管原位癌q肿瘤大小2q手术切缘在肿瘤外各个方向上2均阴性以及无腋窝淋巴结转移。加速部分乳腺放疗患者筛选标准美国近距离治疗协会制定的筛选标准加速部分乳腺放疗患者筛选标准美国近距离治疗协会制定的筛选标准42Selection Criteria ASTRO and GEC-ESTRO适合或低危组适合或低危组慎重或中危组慎重或中危组不适合或高危组不适合或高危组Selection Criteria ASTRO and 43APBI患者筛选标准（患者筛选标准（2009年共识）年共识）ASTROESTRONjeh et al.Radiation Oncology 2010Njeh et al.Radiation Oncology 2010该标准仅限于临床研究之外的患者该标准仅限于临床研究之外的患者APBI患者筛选标准（患者筛选标准（2009年共识）年共识）ASTROESTRON44乳腺癌保乳术后放射治疗课件乳腺癌保乳术后放射治疗课件45乳腺癌保乳术后放射治疗课件乳腺癌保乳术后放射治疗课件46APBI ASTRO APBI ASTRO 共识研究：共识研究：21272127例例Int J Radiation Oncol Biol Phys,2013（85）1179-11855 5年乳腺内复发率：年乳腺内复发率：2.8%2.8%APBI ASTRO 共识研究：共识研究：2127例例Int J Ra47Int J Radiation Oncol Biol Phys,2013（85）1179-1185APBI ASTRO APBI ASTRO 共识研究：共识研究：21272127例例3 3组局部或区域复发无明显区别，组局部或区域复发无明显区别，“Unsuitable”:远处转移为主要失败原因远处转移为主要失败原因Int J Radiation Oncol Biol Phy48年龄、激素受体状态为局部复发的高危因素年龄、激素受体状态为局部复发的高危因素Int J Radiation Oncol Biol Phys,2013（85）1179-1185APBI ASTRO APBI ASTRO 共识研究：共识研究：21272127例例年龄、激素受体状态为局部复发的高危因素年龄、激素受体状态为局部复发的高危因素Int J Radia49早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺放早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺放疗的疗的Meta 分析分析王小虎等，肿瘤学杂志，2011 Vol17早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺放疗的早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺放疗的Meta 分析分析王小虎等王小虎等50保乳术后部分乳腺照射保乳术后部分乳腺照射UPDATE截止2013年6月：纳入5个RCT,1177例患者保乳术后部分乳腺照射保乳术后部分乳腺照射UPDATE截止截止2013年年6月：纳入月：纳入551部分乳腺照射部分乳腺照射n有较好的美容效果；n总生存率、复发率、远处转移率方面与WBRT 无差异；nAPBI为早期乳腺癌保乳术后治疗有效的选择；部分乳腺照射有较好的美容效果；部分乳腺照射有较好的美容效果；52部分乳腺照射短程治疗的优点部分乳腺照射短程治疗的优点n解决了放化疗的衔接难题。n方便病人。n提高了设备的利用率。n合理利用医疗卫生资源，降低医疗费用。部分乳腺照射短程治疗的优点解决了放化疗的衔接难题。部分乳腺照射短程治疗的优点解决了放化疗的衔接难题。53目前存在的问题目前存在的问题n加速部分乳腺放疗筛选标准。n适合APBI的病例的临床生物学特性的研究。n不同照射技术在部分乳腺加速放疗的有效性及安全性还有待进一步研究。n放射治疗靶区、剂量、分割模式的确定等。目前存在的问题加速部分乳腺放疗筛选标准。目前存在的问题加速部分乳腺放疗筛选标准。54RTOG 外照射靶区勾画RTOG 外照射靶区勾画外照射靶区勾画55复旦大学附属肿瘤医院APBI入组标准入组标准 n年龄 45 岁岁 n病期：T1N0M0或或Tis n切缘阴性（2mm）n接受乳房保留手术 n一般情况好，ECOG身体状况评分身体状况评分01 n无其他严重内科系统疾病及精神方面疾病 n取得知情同意书 复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院APBI入组标准入组标准 56靶区定义 n（CTV）指由金属标记和术腔）指由金属标记和术腔范围加上范围加上1015mm的边界的边界 n加上10mm边界为边界为PTV nPTV边界除外表皮以下边界除外表皮以下5mm的的区域，后界不超过胸壁区域，后界不超过胸壁 nPTV_EVAL：在：在PTV基础上做基础上做相应调整，不超过同侧乳腺，相应调整，不超过同侧乳腺，不超过皮下不超过皮下5mm，不超过乳腺，不超过乳腺组织后缘组织后缘 靶区定义靶区定义 57入组情况入组情况n2008.06-2010.12我院放疗科收治符合上述入我院放疗科收治符合上述入组标准的共组标准的共39例，所有患者顺利完成计划的治例，所有患者顺利完成计划的治疗疗 n接受辅助化疗者7例，末次化疗日期至放疗开例，末次化疗日期至放疗开始的中位时间为始的中位时间为34天（天（28-52天）天）n未接受化疗者32例，手术日期至放疗开始的例，手术日期至放疗开始的中位时间为中位时间为41天（天（33-54天）天）入组情况入组情况58与与ASTRO、GEC-ESTRO共识的符合共识的符合*：14例年龄例年龄50-59岁，岁，4例例DCIS（其中（其中3例年龄例年龄50-59岁，（共岁，（共5例例DCIS，还有，还有1例例DCIS年龄年龄50），），1例脉管例脉管+，1例例ER-，1例例EIC；*：7例年龄例年龄50岁；岁；*：8例年龄例年龄45-50岁；岁；1例例EIC；5例例DCIS（其中（其中2例年龄例年龄45-50岁）；岁）；*：1例脉管少量例脉管少量+。与与ASTRO、GEC-ESTRO共识的符合共识的符合 59近期疗效和不良反应近期疗效和不良反应 n随访率为100%n中位随访时间为28个月（个月（10-40个月）个月）n随访期间无一例复发及转移 n皮肤反应：1度：度：38例例 2度：1例例 n乳房疼痛：1度：度：9例例 2度：3例例 近期疗效和不良反应近期疗效和不良反应 60p早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射的临床研早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射的临床研究究p2011年甘肃省科技厅科技发展规划项目资助年甘肃省科技厅科技发展规划项目资助p早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射和全乳腺早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、随机对照、多中心的照射的前瞻性、随机对照、多中心的期临床研期临床研究究早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射的临床研究早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射的临床研究61早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、随机对照、射和全乳腺照射的前瞻性、随机对照、多中心的多中心的期临床研究期临床研究CSWOG-RTOG 2011/2CSWOG-RTOG 2011/2版本号：版本号：No.1No.1版本日期：版本日期：20122012年年1212月月1010日日甘肃省肿瘤医院王小虎 张秋宁西部放射治疗协会西部放射治疗协会早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、随机早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、随机62研究概况n前瞻性、随机对照、多中心的期临床研究n负责单位：甘肃省肿瘤医院n负责人：王小虎 张秋宁n参加单位q四川省肿瘤医院q贵阳医学院附属肿瘤医院q重庆市肿瘤医院q云南省肿瘤医院q陕西省肿瘤医院q宁夏医科大学附属肿瘤医院q新疆肿瘤医院q内蒙古医学院附属医院q青海大学附属医院研究概况前瞻性、随机对照、多中心的研究概况前瞻性、随机对照、多中心的期临床研究期临床研究63研究目的研究目的p主要目的主要目的q与全乳腺照射比较，探讨部分乳腺照射对早起期乳腺癌保乳术后局部控制率。p次要目的次要目的q比较早期乳腺癌保乳术后接受WBI或PBI患者的总生存期（OS）、无复发生存期（RFS）、无远处转移生存期（DFS）。q比较早期乳腺癌保乳术后接受PBI后生活质量优势，包括美容效果、接受治疗的便利性、治疗相关症状等。q比较早期乳腺癌保乳术后接受WBI或PBI后急性和晚期反应差异。研究目的研究目的主要目的主要目的64入选标准入选标准n患者同意参加本实验研究并签署知情同意书n年龄4570岁，身体状况评分ECOG 02或KPS70n患者预计生存5年，评估时应考虑合并其他影响生存期的疾病n0（DCIS）、（肿瘤大小3）期乳腺癌患者n经病理或细胞学确诊的DCIS或浸润性乳腺癌患者；n保乳手术为区段切除术并且手术切缘阴性，允许首次手术切缘阳性二次手术切缘阴性的患者n腋窝淋巴结清扫术后腋窝淋巴结阴性n手术距离随机入组时间42周n术后病理必须进行ER、PR状态检测入选标准患者同意参加本实验研究并签署知情同意书入选标准患者同意参加本实验研究并签署知情同意书65入选标准入选标准n保乳术后术腔必须清晰可见，必要时保乳手术术中置放银价标记手术瘤床，术腔/全乳腺体积30%n随机入组前患者必须具有6月内的乳腺X线照片n无放疗、化疗禁忌症；n无主要器官的功能障碍，血常规、肺、肝、肾功能及心脏功能正常，实验室化验指标必须符合下列要求：n血液学：白细胞4.0109/L、中性粒细胞2.0109/L、血小板计数100109/L、血红蛋白100g/L。n肝功能：正常范围。n肾功能：正常范围n患者对接受的治疗和随访有良好的依从性 入选标准保乳术后术腔必须清晰可见，必要时保乳手术术中置放银价入选标准保乳术后术腔必须清晰可见，必要时保乳手术术中置放银价66排除标准排除标准n男性乳腺癌n临床分期超过期内肿瘤大小3n腋窝淋巴结阳性n可触及或影像学检查可疑的乳腺肿物无病理学诊断的患者n非上皮来源的恶性肿瘤如肉瘤、淋巴瘤n乳腺内多中心肿瘤超过一个象限或单独病灶4n乳头Pagets diseasen双侧乳腺癌n有乳腺癌病史（小叶原位癌单独手术治疗者除外）n手术切缘不能达到镜下切缘阴性n术腔不能清晰可见排除标准排除标准 男性乳腺癌男性乳腺癌67排除标准n随机分组前接受放疗、化疗、内分泌治疗或生物靶向治疗n乳腺假体植入的患者n乳腺、胸部接受过放疗的患者n合并血管胶原病、特发性皮肌炎、活动性皮肤红斑、系统性红斑狼疮、硬皮病患者n妊娠或泌乳期患者n有精神疾病或神经系统病变、不能清楚诉说治疗反应者n随机分组前四周内参加过其它新药临床试验者或正在参与其他临床试验者；n依从性差的患者；n研究者认为不宜参加本试验者。排除标准随机分组前接受放疗、化疗、内分泌治疗或生物靶向治疗排除标准随机分组前接受放疗、化疗、内分泌治疗或生物靶向治疗68观察终点观察终点n主要观察终点主要观察终点q乳腺内复发（IBTR）时间n次要观察终点：次要观察终点：q总生存期（OS）、无复发生存期（RFS）、无远处转移生存期（DFS）q生活质量分析：美容效果、治疗相关症状q治疗不良反应观察终点主要观察终点观察终点主要观察终点690 0（DCISDCIS）、）、（肿瘤大小（肿瘤大小3 3）期乳腺癌接受保乳手术并且手术切缘阴性的患者）期乳腺癌接受保乳手术并且手术切缘阴性的患者入组患者分层入组患者分层分期：分期：0 0（DCISDCIS）、）、（肿瘤大小（肿瘤大小3 3）绝经状态：绝经前、绝经后绝经状态：绝经前、绝经后激素受体状态：激素受体状态：ER(+),PR(+);ER(ER(+),PR(+);ER(),PR(),PR()是否接受化疗：是；否是否接受化疗：是；否随机分组随机分组全乳腺放疗组全乳腺放疗组 全全乳乳腺腺适适形形放放疗疗，常常规规分分割割，剂剂量量：505050.4Gy/2550.4Gy/2528f,28f,全全乳乳腺腺放放疗疗结结束束后后瘤瘤床床补补量量，剂剂量量：101016Gy/516Gy/58f8f部分乳腺放疗组部分乳腺放疗组 三三维维适适形形或或调调强强放放射射治治疗疗：剂剂量量：38Gy/10f38Gy/10f，3.8Gy,23.8Gy,2次次/d,/d,共共1010次。次。随访随访0（DCIS）、）、（肿瘤大小（肿瘤大小3）期乳腺癌接受保乳手术）期乳腺癌接受保乳手术70临床试验初步总结n筛选患者 38例(8例初筛）qAPBI组:13 例qWBI组：17例n随访时间：1-24个月n美容效果满意率：100%n无局部复发n疗效需长期随访证实临床试验初步总结筛选患者临床试验初步总结筛选患者 38例例(8例初筛）例初筛）71病例入组（截止2013年7月）入组单位入组单位WBIPBI筛选筛选甘肃省肿瘤医院15138四川省肿瘤医院2病例入组（截止病例入组（截止2013年年7月）入组单位月）入组单位WBIPBI筛选甘肃省筛选甘肃省72临床特征临床特征WBIPBI女1713年龄（年龄（岁）507550-60756533肿瘤大小（肿瘤大小（）213102-343临床分期临床分期1310A43合计合计1713临床特征临床特征WBIPBI女女1713年龄（岁）年龄（岁）507550-6073患者王某，左侧浸润性导管癌 PT1N0M1 I 期患者王某，左侧浸润性导管癌患者王某，左侧浸润性导管癌 PT1N0M1 I 期期74乳腺癌保乳术后放射治疗课件乳腺癌保乳术后放射治疗课件75治疗前治疗后13月治疗前治疗后治疗前治疗后13月月76谢谢指导！谢谢指导！77