广东省心血管病研究所概要课件

陈纪言陈纪言广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所Adjunctive Medical Management in STE-ACSSTE-ACS的抗栓治疗进展的抗栓治疗进展陈纪言Adjunctive Medical Manageme1“Man lives with arterosclerosis,and dies of the complicating thrombosis”Dedichen J.Brit Med J 1956;11:1038-1039“Man lives with arterosclerosi2Platelet ActivationThrombusThrombusInjuryPlatelet AggregationThrombin GenerationThrombin ActivityPlatelet ActivationThrombusInj3ThrombusPlatelet ActivationInjuryPlatelet AggregationThrombin GenerationThrombin ActivityAspirinAspirinTiclopidineTiclopidineClopidogrelClopidogrelIIb/IIIa blockersIIb/IIIa blockersHeparinHeparinLMW heparinLMW heparinPentasaccharidePentasaccharideWarfarinWarfarinLMW heparinLMW heparinHeparinHeparinAntithrombinsAntithrombinsThrombusPlatelet ActivationInj4STE-ACS的抗栓治疗新进展的抗栓治疗新进展STEMI的抗血小板治疗的抗血小板治疗STEMI的抗凝治疗的抗凝治疗STE-ACS的抗栓治疗新进展STEMI的抗血小板治疗5广东省心血管病研究所概要课件6广东省心血管病研究所概要课件7广东省心血管病研究所概要课件8STSTST段抬高型急性冠脉综合征的新进展段抬高型急性冠脉综合征的新进展段抬高型急性冠脉综合征的新进展段抬高型急性冠脉综合征的新进展段抬高型急性冠脉综合征的新进展段抬高型急性冠脉综合征的新进展STSTST段抬高型段抬高型段抬高型段抬高型段抬高型段抬高型急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征(STEMI)(STEMI)(STEMI)抗血小板药物抗血小板药物抗血小板药物抗血小板药物低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素ST段抬高型急性冠脉综合征的新进展ST段抬高型抗血小板药物9CLARITY：研究设计设计：双盲、安慰剂对照、随机化人群：3491例 STEMI 12 小时 18-75 岁治疗：氯吡格雷 300mg 负荷剂量75 mg/天+ASA vs 安慰剂+ASA主要终点:动脉闭塞（TIMI 0/1）、死亡、MI 次要终点:死亡、MI、再发缺血CLARITY：研究设计设计：双盲、安慰剂对照、随机化10主要终点降低 36%氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂风险比风险比(n=1752)(n=1739)(95%CI)p 值值主要复合终点（主要复合终点（%）TFG 0/1、MI 或死亡或死亡 15.021.7 0.64(0.53 0.76)0.001主要终点的各个构成主要终点的各个构成(%)TFG 0/111.718.4 0.59(0.48 0.72)0.001 再发再发 MI2.53.6 0.70(0.47 1.04)0.08死亡死亡2.62.2 1.17(0.75 1.82)0.491.Sabatine MS et al.New Engl J Med 2005主要终点降低 36%氯吡格雷安慰剂风险比1.Sa1130天的临床事件*CV 死亡、死亡、MI 再发缺血导致急诊血管重建术的风险比再发缺血导致急诊血管重建术的风险比 Time(days)临床终点的发生率临床终点的发生率(%)051015051015202530安慰剂氯吡格雷20%*p=0.026 Sabatine MS et al.New Engl J Med 2005;352:1179-118930天的临床事件*CV 死亡、MI 再发缺血导致急诊血管重12安全性氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂(n=1733)(n=1719)p 值值主要出血性终点（主要出血性终点（%）TIMI 严重出血严重出血 23(1.3)19(1.1)0.64次要出血性终点（次要出血性终点（%）TIMI 轻度出血轻度出血17(1.0)9(0.5)0.17TIMI 严重出血或轻度出血严重出血或轻度出血 40(2.3)28(1.6)0.18 颅内出血颅内出血8(0.5)12(0.7)0.3830 天的出血（天的出血（%）TIMI 严重出血严重出血 33(1.930(1.7)0.80TIMI 轻度出血轻度出血27(1.6)16 (0.9)0.12TIMI 严重出血或轻度出血严重出血或轻度出血 59(3.4)46(2.7)0.24 Sabatine MS et al.New Engl J Med 2005;352:1179-1189安全性氯吡格雷安慰剂 Sabatine MS et 13 PCI-CLARITY：研究设计氯吡格雷 300（LD）75 mg/天（预处理）（n=1572）安慰剂（无预处理）（n=1739）住院PTCA(n=933)住院 PTCA(n=930)在CLARITY-TIMI 28试验中n=3491 名患者随机分组冠状动脉造影随访随访 30天的天的MACESabatine M,Montalecot G.ESC 2005:Clinical Trial Update I PCI-CLARITY：研究设计氯吡格雷 300（LD）14PCI 后的心血管死亡、MI 或脑卒中010203002468PTCA后天数后天数氯吡格雷氯吡格雷 3.6%预处理预处理无预处理无预处理 6.2%风险比风险比 0,54(IC 95%0.35-0.85)p=0.00846%CV 死亡、死亡、MI、脑卒中、脑卒中%Sabatine M,Montalecot G.ESC 2005:Clinical Trial Update IPCI 后的心血管死亡、MI 或脑卒中0102030024615CV死亡、MI、脑卒中随机分组 30 天风险比 0.59(IC 95%0.43-0.81)ARR:4.5%NNT=23024681012氯吡格雷氯吡格雷预处理预处理无预处理无预处理7.5%7.5%12%12%CV死亡、死亡、MI、脑卒中、脑卒中%41%p=0.001Sabatine M,Montalecot G.ESC 2005:Clinical Trial Update ICV死亡、MI、脑卒中随机分组 30 天风险比 0.516研究设计研究设计设计：设计：双盲、安慰剂双盲、安慰剂 对照、随机化对照、随机化人群：人群：46,000 例例STEMI 0.1,NS0.40.60.81.01.21.41.61.Chen ZM et al.ACC 2005.脑卒中风险比 和 95%CI氯吡格雷较好安慰剂较好 氯19PARA MEDICUNIT235AmbulancePPCI再灌注治疗 2 hoursDuration ofsymptoms 2 hoursRescuePCIRoutineangiography-emergent/elective?Watchfulwaiting?PARA MEDICUNIT235AmbulanceLytics(full dose)ASA+Clopidogrel(300/75)ASA+Clopidogrel(300/75)ASA+Clopidogrel(300/75)ASA+Clopidogrel(300/75)ASA+Clopidogrel(300/75)ASA+Clopidogrel(300/75)FacilitationFacilitationFacilitation？90 min90 min90 minCI to TLXCI to TLXCI to TLXPARAMEDICUNIT235AmbulancePPCI再20STEMI的抗血小板处理:小结所所有有STEMI患患者者（无无论论随随后后是是否否治治疗疗TLx或或PPCI）都都应应首首先先接接受受强强化化的的抗抗血血小小板板治治疗氯吡格雷疗氯吡格雷 300 mg+ASA 治疗治疗STEMI的抗血小板处理:小结所有STEMI患者（无论随后21STE-ACS的抗栓治疗新进展的抗栓治疗新进展STEMI的抗血小板治疗的抗血小板治疗STEMI的抗凝治疗的抗凝治疗STE-ACS的抗栓治疗新进展STEMI的抗血小板治疗22 No ST elevation No ST elevationAcute coronary syndromeAcute coronary syndromeUnstable anginaUnstable anginaNQMINQMIQw MIQw MINSTEMINSTEMIMyocardial infarctionMyocardial infarctionTIMI 11ATIMI 11AESSENCEESSENCETIMI 11B TIMI 11B A-Z A-Z INTERACT INTERACT ACUTE I,IIACUTE I,IIST elevationST elevationHART IIHART IIAMI-SK,Baird,ASENOXAMI-SK,Baird,ASENOXENTIRE-TIMI 23 ENTIRE-TIMI 23 ASSENT 3ASSENT 3ASSENT 3-PLUSASSENT 3-PLUSNICE 1,4,3NICE 1,4,3 Collet ColletPEPCI-PKPEPCI-PK CRUISE CRUISESYNERGYSYNERGY No ST elevationAcute coronary23广东省心血管病研究所概要课件24广东省心血管病研究所概要课件25广东省心血管病研究所概要课件26广东省心血管病研究所概要课件27广东省心血管病研究所概要课件28方案设计方案设计STEMI 6 hSTEMI 48 h依诺肝素依诺肝素 75 y:无静脉推注无静脉推注皮下皮下 0.75mg/kg q 12h（至出院或满至出院或满8天）天）双盲双盲双盲双盲双模拟双模拟双模拟双模拟Day 30Day 30主要有效性终点：死亡主要有效性终点：死亡主要有效性终点：死亡主要有效性终点：死亡/再梗再梗再梗再梗主要安全性终点：主要安全性终点：主要安全性终点：主要安全性终点：TIMITIMI严重出血严重出血严重出血严重出血阿斯匹林（阿斯匹林（阿斯匹林（阿斯匹林（ASAASA）N=21,000N=21,000方案设计STEMI 6 h适合溶栓治疗研究者决定溶栓剂29广东省心血管病研究所概要课件30广东省心血管病研究所概要课件31广东省心血管病研究所概要课件32广东省心血管病研究所概要课件33广东省心血管病研究所概要课件34广东省心血管病研究所概要课件35广东省心血管病研究所概要课件36广东省心血管病研究所概要课件37广东省心血管病研究所概要课件38广东省心血管病研究所概要课件39广东省心血管病研究所概要课件40广东省心血管病研究所概要课件41广东省心血管病研究所概要课件42广东省心血管病研究所概要课件43广东省心血管病研究所概要课件44小结 1所有所有STEMI患者（无论随后是否治疗患者（无论随后是否治疗TLx或或PPCI）都应首先接受强化的抗血小板治疗）都应首先接受强化的抗血小板治疗氯吡格雷氯吡格雷 300 mg+ASA 治疗治疗小结 1所有STEMI患者（无论随后是否治疗TLx或PPC45小结 2与UFH相比较，对接受溶栓治疗的STEMI病人使用LMWH可获得更低的缺血发生率更低的缺血发生率更高的运期再灌注率更高的运期再灌注率但更高的出血并发症但更高的出血并发症戊聚多糖的效果优于LMWH，尤其是没有接收PCI的病人更低的死亡发生率更低的死亡发生率更低的再梗死发生率更低的再梗死发生率不增加出血不增加出血小结 2与UFH相比较，对接受溶栓治疗的STEMI病人使用L46Thank you for your attention!Thank you for your attention!47Fox KAA et al for the Randomized Intervention Trial of unstable Angina(RITA)investigators.Lancet 2002;360:74351Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction:the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial RITA 3Fox KAA et al for the Randomiz48ObjectiveTo test the hypothesis that routine intervention(early angiography with myocardial revascularization,as clinically indicated)is better than conservative management in moderate-risk UA/NSTEMI patientsObjectiveTo test the hypothesi49UA/NSTEMI patientsUA/NSTEMI patientsConservativeConservativeEarly interventionEarly interventionMedical treatmentMedical treatmentPCI/CABGPCI/CABGMedical Medical treatmenttreatmentAngiography/Angiography/PCI/CABGPCI/CABGMedical Medical treatmenttreatmentAngiographyAngiographyUA/NSTEMI patientsConservative52UA,unstable angina;NSTEMI,non-ST-segment elevation myocardial infarction;UA,unstable angina;NSTEMI,non-ST-segment elevation myocardial infarction;PCI,percutaneous coronary intervention;CABG,coronary artery bypass graftPCI,percutaneous coronary intervention;CABG,coronary artery bypass graftStudy DesignUA/NSTEMI patients(n=1810)UA/NSTEMI patients(n=1810)ConservativeConservative(n=915)(n=915)Early interventionEarly intervention(n=895)(n=895)Enoxaparin+aspirin(n=1810)Enoxaparin+aspirin(n=1810)PCI/CABGPCI/CABGMedical Medical treatmenttreatmentAngiography/Angiography/PCI/CABGPCI/CABGAssessed for primary endpointsAssessed for primary endpointsMedical Medical treatmenttreatment+ischaemia+ischaemia Angiography(72h)Angiography(72h)RandomizationRandomizationUA,unstable angina;NSTEMI,n53Benefit of Intervention7.68.39.614.5051015Patients(%)Conservative(n=915)Death/MIDeath/MIat 1 yearat 1 yearDeath/MI/RADeath/MI/RAat 4 monthsat 4 monthsP=0.001 RR 0.66 0.510.85P=NSRR,risk ratioIntervention(n=895)Benefit of Intervention7.68.3956Benefit of Intervention Cumulative risk of death,MI or refractory angina reduced at 1 yearPatients(%)Time from randomization(months)041202468101214161820At 4 monthsP=0.001ConservativeInterventionP=0.003Benefit of Intervention Cumul57InterventionReduced incidence of refractory angina6.511.64.49.3024681012Patients(%)Refractory anginaat 1 yearRefractory anginaat 4 monthsP0.0001 RR 0.470.320.68P=0.0002RR 0.56 0.410.76RR,risk ratioConservative(n=915)Intervention(n=895)InterventionReduced incidence59Summarized Comparison of 3 TrialsBase Main population therapyto benefitRITA 3EnoxaparinModerate-risk patientsTACTICS-TIMI 18TirofibanHigh-risk patientsFRISC IIDalteparinHigh-risk patientsSummarized Comparison of 3 Tri60ConclusionFor moderate-risk UA/NSTEMI patients,an intervention strategy is preferable to a strategy of ischaemia-provoked revascularizationConclusionFor moderate-risk UA628 days血管再通率血管再通率比较比较 STRes90/180临床事件临床事件Day 30ENOXENOXENOXPlaceboPlaceboPlacebo17581470T 3T 2887211251636DMIRA7.06.77.42.45.99.1P=0.0313.421.0AMI-SK ENOX 对照于对照于 Placebo 联用联用 SK 治疗治疗 STEMI(N=496)AMI-SKAMI-SKP=0.001EHJ 2002;23:12828 days血管再通率比较 STRes90/180临床63HART IIENOX 对照于对照于 UFH 联用联用 tPA 治疗治疗STEMI(N=400)UFHb 5000Inf 15ENOXb 30sc 1.090 min血管再通率血管再通率再阻塞再阻塞 1 wkTIMI 3级血流级血流 0,127482853938175TFG 3TFG 2UFHb 5000Inf 15ENOXb 30sc 1.0HART-IIHART-IICirculation 104:648,2001HART IIENOX 对照于 UFH 联用 tPA 治疗64ENOX 对照于 UFH 联用 TNK 治疗 STEMI%Pts52%TIMI 2350%2.4%1.9%15.9%4.4%2.51.93.712.2P=0.005TIMI 3级血流级血流 60 minTIMI 严重出血严重出血死亡死亡/再梗再梗 Day 30Angio Eval PtsAll Treated PtsP=NSP=NS16082ENOXUFH16082ENOXUFH201510514173ENOXUFH10080604020Circulation 2002;105:1642N=ENOX 对照于 UFH 联用 TNK 治疗 STEMI%65ASSENT 3 ASSENT 3 主要联合终点的组成 P(3 way):0.25 0.0009 0.0001Lancet 358:605,2001N=6095N=6095ASSENT 3 主要联合终点的组成 P 66ASSENT 3ASSENT 3安全性 P(3 way):0.98 0.0005 0.0001Lancet 358:605,2001ASSENT 3安全性 P(3 way):0.967ASSENT PLUS：研究设计研究设计随机分组rt-PA法安明法安明 120IU/kg s.c.4-7天天rt-PA普通肝素普通肝素 i.v.48小时小时观察30 天:死亡/心梗/血运重建冠脉造影（冠脉造影（4-7天）：天）：TIMI 血流血流ST 抬高心梗患者L.Wallentin et al.European Heart Journal(2003)24,897-908ASSENT PLUS：研究设计随机分组rt-PArt-P68ASSENT PLUS：法安明法安明疗效显著优于普通肝素疗效显著优于普通肝素TIMI 2-3血流（）P=0.0067075808590法安明（n=202）普通肝素（n=176）86.6%75.5%L.Wallentin et al.European Heart Journal(2003)24,897-908ASSENT PLUS：法安明疗效显著优于普通肝素TIMI69ASSENT PLUS：法安明法安明显著降低临床事件显著降低临床事件01234567892.3%3.8%1.4%5.4%3.6%8.1%7天时临床事件（）法安明法安明普通肝素普通肝素死亡死亡再梗再梗死亡死亡/再梗再梗P=0.36P=0.02P=0.046L.Wallentin et al.European Heart Journal(2003)24,897-908ASSENT PLUS：法安明显著降低临床事件01234570ASSENT PLUS：法安明法安明不增加出血风险不增加出血风险02468101214161817.9%16.7%3.6%5.2%15.2%13.3%出血事件（）出血事件（）法安明（法安明（n=224）普通肝素（普通肝素（n=210）所有出血所有出血严重出血严重出血轻度出血轻度出血L.Wallentin et al.European Heart Journal(2003)24,897-908ASSENT PLUS：法安明不增加出血风险024681071 Rt-PA 进行溶栓治疗，法安明作为进行溶栓治疗，法安明作为 辅助抗凝血酶制剂，疗效优于普通肝素辅助抗凝血酶制剂，疗效优于普通肝素ASSENT PLUS：结论结论L.Wallentin et al.European Heart Journal(2003)24,897-908 Rt-PA 进行溶栓治疗，法安明作为ASSENT PLUS72