医院感染风险管理课件

医院感染风险的重要环节评估与控制医院感染风险的重要环节评估与控制内要容主风险管理在感控工作中的应用内要容主风险管理在感控工作中的应用风险？投资有风险投资有风险投资有风险投资有风险买股票买股票大涨？大跌？大涨？大跌？投资楼市投资楼市开发商携款出逃？开发商携款出逃？走路有风险走路有风险走路有风险走路有风险被撞？被人砍？被楼上的花瓶砸伤？被撞？被人砍？被楼上的花瓶砸伤？开车有风险开车有风险被撞？撞别人？撞到树？被撞？撞别人？撞到树？旅游有风险旅游有风险被宰？被强制购物？遇到地震？被宰？被强制购物？遇到地震？住院有风险住院有风险住院有风险住院有风险开刀切错位置？跌倒？感染？开刀切错位置？跌倒？感染？风险？投资有风险什么是风险？风险：风险：一种定义强调了风险表现为不确定性一种定义强调了风险表现为不确定性 另一种定义强调了风险表现为损失的不确定性另一种定义强调了风险表现为损失的不确定性从广义上讲，只要某一事件的发生存在着两种或两种从广义上讲，只要某一事件的发生存在着两种或两种以上的以上的可能性，那么就认为该事件存在着风险可能性，那么就认为该事件存在着风险什么是风险？风险：风险VS安全安全与风险是事物密不可分的属性和范畴安全与风险是事物密不可分的属性和范畴代表跷跷板的两端代表跷跷板的两端要想安全必须控制风险要想安全必须控制风险这是我们讨论的前提这是我们讨论的前提风险VS安全什么是医疗风险？医疗风险医疗风险 理解为存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和理解为存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和 伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症、医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症、感染、医疗纠纷感染、医疗纠纷什么是医疗风险？医疗风险 医疗风险管理 指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经和经 济损失。它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险济损失。它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范防范 措施，尽可能地减少医疗风险的发生措施，尽可能地减少医疗风险的发生 1999年美国医学研究所年美国医学研究所 犯错人皆难免，构建更安全的医疗卫犯错人皆难免，构建更安全的医疗卫生系统生系统 每年有每年有4.4万到万到9.8万人死于可预防的医疗差错万人死于可预防的医疗差错 工伤、交通事工伤、交通事故故 和艾滋病，损失高达和艾滋病，损失高达290290亿美元亿美元亿美元亿美元医疗风险管理 指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风某一事件发生的概率和其后果的组合某一事件发生的概率和其后果的组合特定情况的发生事件某一事件发生的可能程度概率某一事件的结果后果风险：某一事件发生的概率和其后果的组合事件概率后果风险：4321发生医院感染？患者？医生？护士？家属？发生的概率是多少？延长住院日？增加住院费用？病死率？致残率？后果？医院感染的风险4321发生医院感染？患者？医生？护士？家属？发生的概率是多医院感染风险 医院感染总体发病率已经下降医院感染总体发病率已经下降（8.6%vs 5%）侵袭性操作相关感染增加侵袭性操作相关感染增加 （如呼吸机相关肺炎（如呼吸机相关肺炎VAP、导管相关性血流、导管相关性血流感染感染CRBSI、透析相关感染）、透析相关感染）手术相关感染增加手术相关感染增加 （手术部位感染、术后（手术部位感染、术后肺炎）肺炎）多重耐药菌引起医院感染增加显著，危害多重耐药菌引起医院感染增加显著，危害还在不断加重还在不断加重 （如（如MRSA、ESBLs、PDR-AB/PA、CRE）机会感染增加机会感染增加（曲霉、（曲霉、CMV、肺泡子菌等、肺泡子菌等引起）引起）血源性感染隐患依然存在血源性感染隐患依然存在（HBV、HCV、HIV)消毒、灭菌措施不当导致感染暴发时有发消毒、灭菌措施不当导致感染暴发时有发生生 社区起源而在医院传播的感染需要持续警社区起源而在医院传播的感染需要持续警惕和重视惕和重视 医务人员职业暴露引起的医院感染问题突医务人员职业暴露引起的医院感染问题突出出医院感染风险 医院感染总体发病率已经下感染暴发的威胁不断宿州眼球事件宿州眼球事件2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇年广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院华侨医院18名孕妇剖腹产遭非结核性分枝名孕妇剖腹产遭非结核性分枝杆菌感染伤口久治不愈杆菌感染伤口久治不愈2010年贵州德江县人民医院年贵州德江县人民医院14名孕妇剖腹产名孕妇剖腹产后伤口久治不愈后伤口久治不愈太原、安徽、无锡、大理出现血透染丙肝事太原、安徽、无锡、大理出现血透染丙肝事件件反思：究竟感染源是什么？反思：究竟感染源是什么？传播途径？传播途径？感染暴发的威胁不断宿州眼球事件医院感染引起的医疗纠纷医院感染引起的医疗纠纷医院感染引起的医疗纠纷案例患儿男，患儿男，16天，新生儿高胆红素血症天，新生儿高胆红素血症 第三天患儿出现发热，体温高达第三天患儿出现发热，体温高达38.9，出现感染性休克，出现感染性休克症状，这天的病例有症状，这天的病例有“考虑患儿院内交叉感染考虑患儿院内交叉感染”记录。送记录。送血培养血培养 后反复发热，（后反复发热，（PCT:50ng/ml，血培养结果为无菌生长），血培养结果为无菌生长）提示严重脓毒败血症，警惕化脓性脑膜炎的出现。建议转提示严重脓毒败血症，警惕化脓性脑膜炎的出现。建议转上级医院进一步治疗，家属同意转院治疗上级医院进一步治疗，家属同意转院治疗医院感染引起的医疗纠纷案例患儿男，16天，新生儿高胆红素血医院感染引起的医疗纠纷案例 后患儿情况基本好转，确诊为化脓性脑膜炎后患儿情况基本好转，确诊为化脓性脑膜炎 但是因为转上级医院治疗花去的费用找到该医院要求复但是因为转上级医院治疗花去的费用找到该医院要求复 印病历，医生觉得复印病历属正常程序，给予复印，导印病历，医生觉得复印病历属正常程序，给予复印，导 致患儿家属状告医院，说是医院造成的院内交叉感染要致患儿家属状告医院，说是医院造成的院内交叉感染要 求赔偿所有的医疗费用求赔偿所有的医疗费用医院感染引起的医疗纠纷案例 后患儿情况基本好失效发生的太迟的结果什么是风险管理风险管理风险管理联邦政府的风险评价管理 定义为：对经济损失的风险予以发现、评价，并寻求其对策的 管理科学 GB/T23696-2009 定义为：指导和控制某一组织与风险相关问题的协调活动 包括风险评估，风险处理，风险承受，风险沟通医疗风险管理医疗风险管理 指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失 它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范措施 尽可能的减少医疗风险的发生什么是风险管理风险管理感染防控工作方向探索 深入了解临床就诊过程、诊治过程感染风险，将感染防 控融合在医疗、护理、服务全过程中 结合DRGs-PPS(按疾病诊断相关分组预付费制)，将感 染防控深入到单病种管理与临床路径中 通过科学化、规范化、信息化管理，将循证的防控措施 真正落实到临床一线工作中，最大限度降低感染发生率 感染防控工作不仅具有社会效益，也将有极大地经济效益感染防控工作方向探索 深入了解临床就诊过程危险性评价是是JCIJCI对一个院感项目的基本要求，所以每年对一个院感项目的基本要求，所以每年至少做一次至少做一次危险性评价是JCI对一个院感项目的基本要求，所以每年至少做风险管理过程风险环境信息风险应对沟通和记录监督和检查风险评估风险识别风险分析风险评价风险管理过程风险环境信息风险应对沟通和记录监督和检查风险评估明确环境信息 通过明确环境信息，组织可明确其风险管理的通过明确环境信息，组织可明确其风险管理的目标目标目标目标 确定于组织相关的内部和外部确定于组织相关的内部和外部参数参数参数参数，并设定，并设定 风险管理的风险管理的范围范围和有关风险和有关风险准则准则准则准则明确环境信息 通过明确环境信息，组织可感控人员工作职责负责制定相关制定，并监督落实重点科室重点部门的管理消毒隔离无菌技术手卫生的管理医疗废物的管理，环境及流程改造职业防护传染病疫情的防控及管理外科手术切口、围术期用药监测医院感染暴发的调查、处理各项监测后均及时反馈和干预医院感染散发病例的报告及监控全院耐药菌的监测ICU导管相关感染的目标监测员工感控知识的教育、培训环境卫生学的轮转监测感染预防控制管理职责感染监测感控人员工作职责负责制定相重点科室消毒隔离医疗废物的职业防护风险评估 随着医疗技术的发展和诊疗新技术、新方法的应用，人随着医疗技术的发展和诊疗新技术、新方法的应用，人们们 对医疗质量的期望值逐渐提高，医疗行业的风险值也随之对医疗质量的期望值逐渐提高，医疗行业的风险值也随之 升高升高 要降低医院感染重点环节、重点人群与高危因素风险，就要降低医院感染重点环节、重点人群与高危因素风险，就 必须针对性制定预防与控制计划，采取及时评估、必须针对性制定预防与控制计划，采取及时评估、分析、风险评价分析、风险评价风险评估 随着医疗技术的发展和诊疗新技术、新明确目标预防和控制感染？降低多少的感染？零宽容？内部参数已有的历史数据？外部参数市级数据？省级数据？全国数据？相关问题明确目标预防和控制感染？内部参数已有的历史数据？外部参数市级范围所有部位？所有科室？重点部位？风险准则评价风险重要程度的标准 确定风险评估程序相关问题范围所有部位？风险准则评价风险重要程度的标准 确定风险评估风险识别发现、列举和描述风险要素的过程发现、列举和描述风险要素的过程确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况应对风险源、风险事件及其原因和潜在后果进行识别应对风险源、风险事件及其原因和潜在后果进行识别认识到人的因素和组织因素的重要性认识到人的因素和组织因素的重要性方法：方法：基于证据，如检查表法，对历史数据的评审基于证据，如检查表法，对历史数据的评审 系统性的团队方法系统性的团队方法 归纳推理技术，如危险与可操作性分析方法归纳推理技术，如危险与可操作性分析方法风险评估风险识别发现、列举和描述风险要素的过程基于证据日常督导检查中发现的常见问题日常督导检查中发现的常见问题 手卫生不规范，手卫生不规范，60%医生不会医生不会 多数科室存在回套针头的现象多数科室存在回套针头的现象医院感染监测医院感染监测 呼吸机相关肺炎，呼吸机相关肺炎，30例例/千插管日千插管日 中心静脉导管相关血流感染，中心静脉导管相关血流感染，18例例/千导管日千导管日 ICU的感染率明显高于其他科室，的感染率明显高于其他科室，19.5%VS 4.6%脑外科的感染率明显高于其他外科性科室，脑外科的感染率明显高于其他外科性科室，11.4%基于证据日常督导检查中发现的常见问题头脑风暴法 激励一群知识渊博的人畅所欲言，以发现潜在的失效模式及激励一群知识渊博的人畅所欲言，以发现潜在的失效模式及 相关危害、风险、决策准则或应对办法相关危害、风险、决策准则或应对办法 召集一个熟悉被评估的组织、系统、过程或应用的专家团队召集一个熟悉被评估的组织、系统、过程或应用的专家团队 引导，不要对任何观点加以批评引导，不要对任何观点加以批评 优点激发想象力，有助于发现新的风险和全新的解决方案各部门参与，全面沟通速度快A缺点参与者缺乏必要的技术及知识，无法给出有效的建议较难保证过程及结果的全面性可能某些重要观点的人保持沉默B头脑风暴法 激励一群知识渊博的人畅所欲言，以发现潜在的失风险评估风险分析 增进对风险的理解，提供更详细的信息支持增进对风险的理解，提供更详细的信息支持 发生锐器伤发生锐器伤 人群：手术医生？急诊护士？实习生？人群：手术医生？急诊护士？实习生？手术中徒手传递锐器手术中徒手传递锐器 锐器盒过低，丢弃锐器进锐器盒时看不见锐器盒过低，丢弃锐器进锐器盒时看不见 回套针帽回套针帽 没有接受过培训没有接受过培训风险评估风险分析 增进对风险的理解，提供更详风险评估风险分析风险控制措施评估，现有控制措施是什么？风险控制措施评估，现有控制措施是什么？风险后果分析，轻微？严重？风险后果分析，轻微？严重？严重程度如何确定？如何表述？严重程度如何确定？如何表述？风险的可能性分析：高概率？低概率？风险的可能性分析：高概率？低概率？历史数据，故障树或事件树历史数据，故障树或事件树筛出重要的风险筛出重要的风险不确定性及敏感性不确定性及敏感性风险评估风险分析风险控制措施评估，现有控制措施是什么？手卫生依从性低手卫生依从性低原因：意识差？不会做？不知道？没有用品？原因：意识差？不会做？不知道？没有用品？可能引起什么后果：暴发？可能引起什么后果：暴发？MDRO传播？感染率高？传播？感染率高？如何提高？系统改变？培训教育？扣钱？如何提高？系统改变？培训教育？扣钱？呼吸机相关肺炎发病率高呼吸机相关肺炎发病率高 原因：床头不抬高？没有正确的口腔护理？原因：床头不抬高？没有正确的口腔护理？发生频率：每周发生频率：每周1例？每天例？每天1例？例？会引起死亡吗？会引起死亡吗？已采取控制措施了吗？更换螺纹管？已采取控制措施了吗？更换螺纹管？还能采取哪些措施降低其发病率？还能采取哪些措施降低其发病率？手卫生依从性低风险评估风险评价比较风险分析结果与风险准则，确定风险等级比较风险分析结果与风险准则，确定风险等级对未来行动进行决策对未来行动进行决策某个风险是否需要应对，干预？某个风险是否需要应对，干预？应对的优先次序，应对的优先次序，VAP？SSI？是否应开展某项应对活动，培训？是否应开展某项应对活动，培训？根据根据风险的大小风险的大小风险的大小风险的大小决定决定-该采取哪种途径该采取哪种途径发现新识别的风险，制定新的风险准则发现新识别的风险，制定新的风险准则 耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌出现？耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌出现？风险可分为：不可接受区域，中间区域，广泛可接受区域风险可分为：不可接受区域，中间区域，广泛可接受区域风险评估风险评价比较风险分析结果与风险准则，确定风险等级让数据说话明确监测实施的负责部门明确监测实施的负责部门根据风险评估结果，设定监测目标根据风险评估结果，设定监测目标运用可及的运用可及的“科学性科学性”、“循证循证”手段进行监测手段进行监测 如何使这些监测手段与医院质量监控和如何使这些监测手段与医院质量监控和患者安全总体计划相符患者安全总体计划相符 如何完成监测；如何完成监测；监测的频率；监测的频率；数据收集的科学性、真实性数据收集的科学性、真实性及时统计、分析、反馈及时统计、分析、反馈让数据说话明确监测实施的负责部门风险管理过程风险环境信息风险应对沟通和记录监督和检查风险评估风险识别风险分析风险评价风险管理过程风险环境信息风险应对沟通和记录监督和检查风险评估相关部门风险优先数=风险严重度X发生频率（可能性）风险优先数越高越需要立即采取行动统计资料风险评估头脑风暴监测目标制定措施检查整改确立标准感染防控计划相关部门风险优先数=风险严重度X 发生频率（可能性）统计资医院目前最紧要的院感控制工作医院目前最紧要的院感控制工作美国医院拯救十万生命行动始于始于20042004年年年年1212月月月月1414日日日日目的是目的是 改善操作规程，改善操作规程，在在2006年前年前避免避免100000住住院病人不必要的死亡院病人不必要的死亡发起创议的医院超过发起创议的医院超过2000所所预防三种主要的医院感染预防三种主要的医院感染 -SSI -VAP -CA-BSI美国医院拯救十万生命行动始于2004年12月14日督导和检查 有关风险的假定仍然有效有关风险的假定仍然有效 风险评估所依据的假定，包括内外环境，仍然有风险评估所依据的假定，包括内外环境，仍然有效效 正在实现预期的结果正在实现预期的结果 风险评估的结果是否符合实际经验风险评估的结果是否符合实际经验 风险评估技术被正确使用风险评估技术被正确使用 风险应对是有效的（措施的有效性）风险应对是有效的（措施的有效性）定期进行督导和检查 有关风险的假定仍然有效定期进行失效模式和效应分析（FMEA）适用于适用于风险识别、风险分析和风险评价风险识别、风险分析和风险评价风险识别、风险分析和风险评价风险识别、风险分析和风险评价是一种预应式风险管理方法是一种预应式风险管理方法是一种流程的管理方法是一种流程的管理方法从元件的故障开始逐级分析其原因、影响及应采取的应对措施从元件的故障开始逐级分析其原因、影响及应采取的应对措施可以描述为一组系统化的活动可以描述为一组系统化的活动 认可并评价产品认可并评价产品/过程中的潜在失效及其后果过程中的潜在失效及其后果 确定减少或消除潜在失效发生机会的措施确定减少或消除潜在失效发生机会的措施 将全部过程形成文件将全部过程形成文件失效模式和效应分析（FMEA）适用于风险识别、风险分析和风险1950年1963年70年代1993年2002年由Grumman飞机公司首先将FMEA的观念用于飞机操控的失效分析美国NASA成功将FMEA用于太空研究计划美国军方开始使用该技术出版“潜在失效模式与效应分析参考手册”，将FMEA推广为制造业中最具效力、管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一JCAHO正式将FMEA介绍给医疗产业，用于改善及降低医疗风险的发生FMEA的发展1950年1963年70年代1993年2002年由Grumm失效模式分析确定和区分高危行为确定和区分高危行为每年至少选出一种高危行为每年至少选出一种高危行为确定潜在的确定潜在的“失效模式失效模式”及其影响及其影响重新设计流程已将这种模式的危险降至最低重新设计流程已将这种模式的危险降至最低测试、实施并评价重新设计的流程测试、实施并评价重新设计的流程失效模式分析确定和区分高危行为防患于未然设计保护屏障降低损害FMEA的目的 防患于未然 设计保护屏障 确定危险优先数（RPN）RPN=S O D S=Severity严重度 O=Likelihood of Occurrence频度（发生率）D=Likelihood of Detection可探测度 RPN应依次排列进行改善 改善后应重新评估确定危险优先数（RPN）RPN=SOD优先次序RPN越高，越需要立即行动越高，越需要立即行动当严重度指标为当严重度指标为9-10，不论，不论RPN值是多少值是多少都必须立即采取行动都必须立即采取行动当改善行动实施后，须重新计算新的当改善行动实施后，须重新计算新的RPN持续改善行动直至所有失效模式的持续改善行动直至所有失效模式的RPN都可接受为止都可接受为止优先次序RPN越高，越需要立即行动FMEA过程顺序子系统潜在失效模式潜在失效后果严重程度级别潜在失效起因频度现行措施探测度RPN建议措施责任目标完成日期措施结果功能要求预防控制采取的措施SODRPN功能要求是什么？后果是？会是什么问题？无功能？功能降级?功能间歇？非预期功能？有多糟？起因是？频率？怎样预防和控制？该方法在探测时有多好？能做什么？设计更改？过程控制？特殊控制？标准、程序或指南更改？FMEA过程顺序子系统潜在失效模式潜在失效后果严重程度级别潜BDACE选择主题制定流程拟定行动组建团队危害分析研究步骤BDACE选择主题制定流程拟定行动组建团队危害分析研究步骤根本原因分析（RCA）适用于：风险分析和风险评价适用于：风险分析和风险评价 目的：避免重大损失再次发生目的：避免重大损失再次发生 结构化分析结构化分析5-why法，剥离原因层、次原因层故障树鱼骨图帕累托分析根原因图根本原因分析（RCA）适用于：风医院感染风险管理课件医院感染风险管理课件RCA和FMEA比较RCARCAFMEARCAFMEA皆为非统计性方法主要目的均是为了减少病人伤害均包括找出造成危害的情况事后反应型前瞻性焦点在已发生的事件焦点在整个流程易有事后分析偏差偏差小害怕，排拒开放性问“为什么”问“若这样做，会怎样”RCA和FMEA比较RCARCAFMEA皆为非统计性方法主要如何开展医院感染的风险管理？明确环境信息明确环境信息风险评估风险评估风险识别风险识别风险分析风险分析风险评价风险评价风险应对风险应对与本院感控计划相结合与本院感控计划相结合如何开展医院感染的风险管理？明确环境信息美国华盛顿国家儿童医疗中心CNMC 流行病与感染控制风险评估与计划美国华盛顿国家儿童医疗中心CNMC 流行病与感染控制风险评医院感染风险管理课件医院感染风险管理课件医院感染风险管理课件小儿ICU风险事件风险事件发生的可能性风险影响程度风险影响的严重性本年度的应对措施或改进重点患者医务人员中心静脉导管相关血流感染341121、继续开展针对CRBSI的目标监测2、落实针对CRBSI的一揽子干预措施导尿管相关尿路感染2214持续关注呼吸机相关肺炎521101、继续开展目标监测2、推行洗必泰口腔护理手术部位感染33191、开展该科室内病人SSI的目标监测2、查找感染病例的危险因素，并逐步干预胃肠道感染2214加强奶瓶等物品清洁、消毒的管理术后肺炎3216持续监控，规范呼吸纤支镜的管理医院感染爆发14312持续监控，积极应对多重耐药菌感染42181、落实接触隔离措施2、加强对清洁、消毒工作的监管透析事件14312严密防范小儿ICU风险事件风险事件发生的可能性风险影响程度风险影响的PDCA循环管理与循环管理与 感控持续质量改进的实践感控持续质量改进的实践PDCA循环管理与 感控持续质量改进的实践PDCA循环管理与感控持续质量改进的实践PDCA循环管理与 感控持续质量改进的实践感控持续质量改进 感控持续质量改进与患者安全密切相关感控持续质量改进与患者安全密切相关 持续质量改进持续质量改进(Continuous Quality Improvement，CQI)不仅强调质量，更重视过程的持续改进不仅强调质量，更重视过程的持续改进感控持续质量改进 感控持续质量改进与患者安全密切相过程改进方法 -戴明环过程改进方法 -戴PDCA循环的特点 大循环套小循环、相互促进大循环套小循环、相互促进PDCA循环的特点 大循环套小循环、相互促进PDCA循环的特点PDCA循环循环 是不断上升、爬楼梯式的循环，每转动一周，质是不断上升、爬楼梯式的循环，每转动一周，质 量就提高一步量就提高一步PDCA循环的特点PDCA循环控制与改进的区别质量管理与质量控制（第7版）205页美JamesR.EvansWilliamM.Lindsay著,焦树斌译，中国人民大学出版社2013年7月版控制与改进的区别等级医院评审PDCA循环与感控质量标准等级医院评审评审表述方式审表lA-优秀：持续改进后有成效优秀：持续改进后有成效lB-良好：有监管、检查结果良好：有监管、检查结果lC-合格：能有效执行合格：能有效执行lD-不合格：仅有制度、规章、流程不合格：仅有制度、规章、流程lE-不适用，是指与卫生行政部门根据医院不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目项目判定原则：判定原则：要达到要达到“-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“-合格合格”档的要档的要求，要到求，要到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良好良好”档的要求档的要求评审表述方式审表A-优秀：持续改进后有成效判定原则：一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进质量纵向评价第四章 医疗质量安全管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一-十九二十、医院感染管理与持续改进二十一-二十五质量块状评价一、医疗质量管理组织质量纵向评价第四章 医疗质量安全管二十、医院感染管理与持续改进 4.20.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性 监测、全院综合性监测监测、全院综合性监测二十、医院感染管理与持续改进 4.20.3.1 【】1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合医院感染管理专职人员和监测设施配备符合 要求要求2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录监测的目录/清单范围，符合清单范围，符合医院感染监测规范医院感染监测规范 要求要求3每年开展现患病率调查，调查方法规范每年开展现患病率调查，调查方法规范4科室能按照制度和流程要求，监测科室能按照制度和流程要求，监测 医院感染监测规范医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录要求的全部项目，并有记录5医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本 类型类型【】【】符合符合符合符合“”，并，并，并，并1有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方 法及影响程度分析，提出预防及改进措施法及影响程度分析，提出预防及改进措施2、主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和、主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和 分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改【】符合“”，并 【】符合符合符合符合“”，并，并，并，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及 分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持 作用，并取得效果作用，并取得效果 【】符合“”，并4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施施并实施（）注：医院感染管理与持续改进共有注：医院感染管理与持续改进共有注：医院感染管理与持续改进共有注：医院感染管理与持续改进共有4 4项核心指标项核心指标项核心指标项核心指标4.20.3.2 【】1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监 测计划，并落实测计划，并落实2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险 评估，并制定针对性的控制措施评估，并制定针对性的控制措施【】感染预防与控制工作思路 更深入、更认真审视患者在医院就医过程，去寻找 感染可能的隐患 各部门合作密切，开展监测与宣教工作，从制度、培训入手，从全院全员参与入手，将监测与环节控制 相结合 通过风险评估，用监测数据说话，通过干预措施努力 降低感染发生率 通过提高手卫生依从性的全院参与项目，提高员工的 感控意识感染预防与控制工作思路 更深入、更认真审感控团队的任务进行医院感染管理质量持续改进进行医院感染管理质量持续改进提高医院感染管理水平提高医院感染管理水平保障医疗安全和质量保障医疗安全和质量具体要求具体要求 加强感控教育培训至关重要加强感控教育培训至关重要-通过普及通过普及感控知识，营造有利于感控知识，营造有利于 医院感染预防和控制的感控文化。医院感染预防和控制的感控文化。积极参与抗菌药物管理积极参与抗菌药物管理-多部门协作多部门协作控制多重耐药菌感染控制多重耐药菌感染感控团队的任务进行医院感染管理质量持续改进THANKSTHANKS