常见肿瘤急症及处理办法课件

肿瘤急症概况肿瘤急症概况 肿瘤急症肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发生的一切危象或合并症。尤其晚期恶性肿瘤患者，由于肿瘤的扩散与转移，更易发生各式各样的急症。1肿瘤急症概况 肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病肿瘤急症特点肿瘤急症特点1)常发生于可能治愈及可能获得短期缓解的可治疗患者1)2)危胁生命，导致不可逆的功能损害3)早期识别和及时恰当治疗肿瘤急症，相当一部分患者可缓解病情和延长生存期，甚至治愈，但部分急症尚缺乏有效治疗手段2肿瘤急症特点常发生于可能治愈及可能获得短期缓解的可治疗患者2肿瘤急症的发生肿瘤急症的发生v与恶性肿瘤本身有关 （分布、代谢、转移）v与肿瘤治疗有关 （生理、药理、毒性反应）3肿瘤急症的发生与恶性肿瘤本身有关3肿瘤发展相关急症肿瘤发展相关急症肿瘤压迫n上腔静脉综合征、脊髓压迫等肿瘤导致发热和感染出血 n咯血、鼻咽大出血、消化道大出血、阴道大出血等梗阻n胃肠道梗阻、气道阻塞、尿路梗阻穿孔：n胃肠穿孔4肿瘤发展相关急症肿瘤压迫4肿瘤发展相关急症肿瘤发展相关急症恶性胸腹水、心包填塞代谢危象n高钙血症、高尿酸血症、抗利尿激素分泌不当综合征(低钠血症）、低血糖嗜铬细胞危象、肾上腺危象疼痛血液系统n血栓形成、DIC、造血细胞增殖增多癫痫5肿瘤发展相关急症恶性胸腹水、心包填塞5治疗相关肿瘤急症治疗相关肿瘤急症出血穿孔急性肿瘤溶解综合征(ATLS)度骨髓抑制粒细胞减少发热出血或血栓形成等凝血性疾病过敏反应血压改变、心律不齐、心肌缺血支气管痉挛、呼吸窘迫、喉头水肿和肺水肿药物外渗6治疗相关肿瘤急症出血677常见肿瘤内科急症常见肿瘤内科急症上腔静脉综合征高钙血症脊髓压迫栓塞颅内高压抗肿瘤药物过敏反应肿瘤溶解综合症骨髓抑制疼痛恶性胸腹水抗利尿激素分泌异常综合症8常见肿瘤内科急症上腔静脉综合征肿瘤溶解综合症8常见肿瘤内科急症常见肿瘤内科急症上腔静脉综合征高钙血症脊髓压迫栓塞颅内高压抗肿瘤药物过敏反应肿瘤溶解综合症骨髓抑制疼痛恶性胸腹水抗利尿激素分泌异常综合症9常见肿瘤内科急症上腔静脉综合征肿瘤溶解综合症9上腔静脉综合征Superior Vena Cava Syndrome(SVCS)10上腔静脉综合征Superior Vena Cava Synd上腔静脉综合征：定义 上腔静脉的血流部分或完全受阻所引起的急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀等一系列临床表现。进一步发展可导致缺氧和颅内压升高，需要急诊处理以缓解症状。11上腔静脉综合征：定义 上腔静脉的血流部分或完上腔静脉阻塞：病理生理静脉压升高（头颈、上肢、上胸部区域），严重时可高达200500cm2面部和上肢水肿、胸膜和心包渗出、气管水 肿、心搏出量减少、脑水肿血栓形成侧支循环形成：奇静脉、乳房内静脉、胸外侧静脉、椎旁静脉、食道静脉丛、皮下静脉12上腔静脉阻塞：病理生理静脉压升高（头颈、上肢、上胸部区域）上腔静脉阻塞机制血栓形成血管纤维化外来压迫肿瘤侵犯(8090)13上腔静脉阻塞机制血栓形成13上腔静脉综合征上腔静脉综合征病因病因肺癌肺癌淋巴瘤淋巴瘤生殖细胞瘤生殖细胞瘤胸腺瘤胸腺瘤转移癌转移癌病因病因胸骨后甲状腺瘤胸骨后甲状腺瘤结节病结节病结核结核纵隔纤维化如放纵隔纤维化如放疗后、组织胞浆疗后、组织胞浆菌病菌病血栓形成血栓形成先天性心脏病先天性心脏病14上腔静脉综合征病因肺癌病因胸骨后甲状腺瘤14上腔静脉综合征病因作者作者BellBellSchraufngSchraufnge eYahalomYahalomMurrayMurray总数总数病例数159107415636415肺癌129(81%)67(63%)271(65%)452(71%)271(65%)淋巴瘤 3(2%)10(9%)34(8%)62(10%)34(8%)其它肿瘤 4(3%)14(13%)40(10%)813%)40(10%)良性病因 2(1%)16(15%)50(12%)34(5%)50(12%)原因不明 21(13%)21(5%)36(6%)21(5%)15上腔静脉综合征病因作者BellYahalomMurray总上腔静脉综合征肺癌vSalsali等报道4960例肺癌，4.2%患者 SVCS，其中右肺癌占80%v 肺癌引起SVCS的病理亚型病理亚型病理亚型YahalomYahalomMurray Murray 小细胞癌 142(38%)171(38%)鳞 癌 97(26)47(12%)腺 癌 52(14%)19(5%)大细胞癌 43(12%)17(4%)未分类 34(9%)190(48%)共计370(100%)393(100%)16上腔静脉综合征肺癌Salsali等报道4960例肺癌，4上腔静脉综合征淋巴瘤v 主要发生于NHL，HD常侵犯纵隔，但合并SVCS少见vPerez-Soler等报道 915例NHL中，36例(4%)合并SVCS弥漫大B细胞 23例(64%)淋巴母细胞 12例(33%)滤泡性 1例17上腔静脉综合征淋巴瘤 主要发生于NHL，HD常侵犯纵隔，但上腔静脉综合征临床表现临床表现与上腔静脉阻塞的部位、范围、程度、发展速度以及侧支循环建立的完整与否有关常见症状和体征包括静脉回流障碍表现气管、食管及喉返神经受压表现咳嗽、胸痛、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合症其它不可逆性静脉血栓形成和神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等），颅内压增高18上腔静脉综合征临床表现临床表现与上腔静脉阻塞的部位、范围、静脉回流障碍表现头颈及上肢出现非凹陷性浮肿、护肩状水肿及发绀，常伴头晕、头胀，平卧加重，坐位或站立时减轻。阻塞发展迅速时，上述症状加重，水肿可波及全身，甚至并发胸腹水及心包积液上腔静脉出现急性阻塞后，阻塞部位在n奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张n奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张n上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张19静脉回流障碍表现头颈及上肢出现非凹陷性浮肿、护肩状水肿及发绀上腔静脉综合征诊断典型症状和体征影像学检查：胸片和CT检查病理组织学检查20上腔静脉综合征诊断典型症状和体征20SVCS胸片(Parish)N N上纵隔增宽5564胸水2226 右肺门肿块1012双肺弥漫性浸润 6 7心肥大 5 6气管旁淋巴结钙化 4 5(前)纵隔肿块 3 3 正常141621SVCS胸片(Parish)N上纵隔增宽5564胸水22检查方法检查方法 例数例数 阳性例数阳性例数 ()痰细胞学 59 29 （49）胸水细胞学 14 10 （71）骨髓活检 13 3 （23）淋巴结活检 95 64 （67）支纤镜检 124 65 （52）纵隔镜检 105 95 （90）胸廓切开术 49 48 （98）纵隔镜诊断率高，并发症约5%，无相关死亡 CT引导下肿物穿刺术，安全有效，阳性率75%胸腔镜、胸廓切开术：其他方法无效时考虑22检查方法 例数 阳性例数()痰细胞学 上腔静脉综合征治疗原则SVCS为肿瘤急症之一，应及时治疗除一般处理措施外，任何特殊治疗之前力求 确诊；紧急情况下需要在病理活检前开始治疗n呼吸道梗阻或颅内压升高者需尽快处理n有些创伤性检查可能会导致静脉压进一步升高甚至出血，应慎重考虑n外周血涂片、痰细胞学、淋巴结穿刺涂片细胞学等检查有助于初步诊断预后取决于原发病变性质、疗效和侧支循环的建立情况，治疗尽可能改善生存质量和延长生存，力求根治23上腔静脉综合征治疗原则SVCS为肿瘤急症之一，应及时治疗2上腔静脉综合征治疗对症治疗：缓解症状对因治疗化疗放疗手术（旁路移植）血管内治疗24上腔静脉综合征治疗对症治疗：缓解症状24上腔静脉综合征对症治疗半坐卧位或高枕卧位，减少心输出量和静脉压吸氧限制液体及钠盐入量，低盐饮食适当利尿（注意血栓形成的危险性增加）糖皮质激素大剂量，一般3-7天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况高凝状态患者，必要时抗凝、抗栓治疗止痛与镇静剂可减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适尽量避免从上肢静脉输液，特别是右侧25上腔静脉综合征对症治疗半坐卧位或高枕卧位，减少心输出量和静上腔静脉综合征对因治疗治疗前尽量取得病理和分期SCLC、淋巴瘤、生殖细胞瘤等对化疗敏感，首选化疗放疗，症状在治疗1-2周内可缓解化疗欠敏感肿瘤如NSCLC患者可首选放疗 综合治疗，大多患者三周内症状缓解，但常易复发，总体预后欠佳多数良性病因SVCS患者，无需手术亦能长期生存，若病情发展迅速，或由胸骨后甲状腺肿、主动脉瘤等所至，可考虑手术治疗；恶性病因患者，经放、化疗及支架等治疗失败者，可酌情考虑手术26上腔静脉综合征对因治疗治疗前尽量取得病理和分期26上腔静脉综合征血管内治疗方法方法血栓溶解经皮腔内血管成形术血管内支架术Nicholson 等报道 75例SVCS患者放置了血管内支架，均获症状改善，90%维持至患者死亡，并发症包括 出血、支架移位、支架闭塞、肺栓塞(0%50%)27上腔静脉综合征血管内治疗方法27上腔静脉综合征小结SVCS 8090由肿瘤引起（肺癌、NHL等）临床表现典型：呼吸困难、头面部及上肢肿胀、颈静脉怒张、多血质尽量取得病理诊断治疗：化、放疗、支架、对症等 28上腔静脉综合征小结SVCS 8090由肿瘤引起（肺癌高钙血症Hypercalcemia 29高钙血症Hypercalcemia 29高钙血症：概述国外报道恶性肿瘤致高钙血症发生率在1015，我国发生率低于国外发生率:多发性骨髓瘤、乳腺癌非小细胞肺癌前列腺癌、结肠癌、小细胞肺癌等骨转移发生率与高钙血症严重程度无明显相关高钙血症影响多器官功能，严重危及生命，应早期诊断和紧急处理30高钙血症：概述国外报道恶性肿瘤致高钙血症发生率在1015高钙血症：概述诊断标准：血清Can正常值：2.252.74 mmol/Ln轻度升高：2.753.0 mmol/Ln中度升高：3.13.7 mmol/Ln高血钙危象：3.7 mmol/L临床首先要注意区分真假高钙血症，准确地说离子钙升高才是真正的高钙血症。由于仪器设备限制，多数医院仅能检测总钙浓度。31高钙血症：概述诊断标准：血清Ca31高钙血症：发生机制发生机制局灶性骨质破坏（细胞因子和生长因子）：多发性骨髓瘤瘤外综合征（体液因素）：乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肺癌32高钙血症：发生机制发生机制32高钙血症：发生机制体液性高钙血症n 指未发生广泛骨转移的实性肿瘤分泌体液因子，常见卵巢、乳腺、肾、肺等器官的肿瘤分泌、转移生长因子、前列腺素、肿瘤坏死因子、植物固醇酯、白细胞介素等至血，刺激破骨细胞骨吸收及肾小管钙重吸收实体肿瘤伴骨转移n又分溶骨性骨转移和成骨性骨转移。前者多见，如乳腺癌、肺癌，瘤细胞产生的蛋白分解酶导致骨基质溶解、破坏，以及瘤细胞释放某些破骨细胞刺激因子，激活破骨细胞，导致溶骨，血钙升高。血液系统肿瘤n以MM、淋巴瘤及白血病多见，癌细胞分泌破骨细胞激活因子、等因子引起血钙增高 33高钙血症：发生机制体液性高钙血症33高钙血症：发病机制 肿瘤细胞：细胞因子（局灶），体液因子（体内）成骨细胞活性，破骨细胞的骨吸收 骨吸收 骨生成 血钙(-)抗利尿激素 渗透性利尿 多尿，恶心、呕吐 脱水 (肾小球滤过，钙重吸收)34高钙血症：发病机制 肿瘤细胞：细胞因子（局灶），体液因子（体高钙血症：临床表现非特异性，涉及各个系统全身症状：脱水、烦渴、体重减轻、瘙痒神经肌肉症状：疲乏、嗜睡、肌肉无力、反射减弱、癫痫、意识模糊、昏迷胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻 肾脏：多尿、肾功能不全心脏：心动过缓、P-R延长、Q-T间期缩短、T波增宽等高血钙危象：表现为极度软弱、精神失常、进行性加重的氮质血症甚至昏迷35高钙血症：临床表现非特异性，涉及各个系统35高钙血症：鉴别诊断注意与药物不良反应、晚期衰竭、尤其是肿瘤中枢转移等鉴别注意与其他可导致高钙血症的疾病鉴别q甲亢甲亢q乳碱乳碱综合征合征 q结节病病q维生素中毒生素中毒q糖皮糖皮质激素缺乏激素缺乏q原原发性甲状旁腺机能亢性甲状旁腺机能亢进症症q家族性低尿家族性低尿钙性高性高钙血症血症q低碱性磷酸低碱性磷酸酶酶血症血症36高钙血症：鉴别诊断注意与药物不良反应、晚期衰竭、尤其是肿瘤中高钙血症：实验室检查血清Ca正常值：2.252.74 mmol/L轻度升高：2.753.0 mmol/L中度升高：3.13.7 mmol/L高血钙危象：3.7 mmol/L血清钾，血清氯，血磷正常/BUN，Cr，ALP37高钙血症：实验室检查血清Ca37高钙血症：治疗一般措施一般措施尽量做些最小程度的活动尽可能停用抑制尿钙排泄或肾血流减少的药物停止高钙饮食、维生素DA等病因治疗病因治疗抗肿瘤治疗，但多数高血钙发生于治疗失败晚期肿瘤患者降血钙降血钙增加尿钙排出减少骨吸收必要时行腹膜透析或血液透析 38高钙血症：治疗一般措施38高钙血症：治疗-水化生理盐水与利尿剂联合使用NS 10002000ml(200400 ml/h)+速尿2040 mg适应症：血容量减少或脱水起效时间：1224h疗效：20优点简单、迅速、纠正脱水和增加尿钙排出不良反应：肺水肿、高钠血症、液体潴留 39高钙血症：治疗-水化生理盐水与利尿剂联合使用39高钙血症：治疗双磷酸盐作用机制直接/间接作用于破骨细胞，抑制骨吸收适应症中重度高钙血症减少和预防肿瘤骨转移发生不良事件优点:疗效好，减少骨吸收不良反应发热、流感样症状恶心、呕吐一过性低血钙、一过性低血磷、可逆性血肌酐升高等40高钙血症：治疗双磷酸盐作用机制40高钙血症：治疗双磷酸盐双磷酸盐双磷酸盐用法用法起效起效疗效疗效Clodronate氯膦酸盐300 500 mg/d ivd 2h,3 5 d35 d80%Pamidronate 帕米磷酸盐6090mg ivd,24h37 d90%Ibandronate 伊班膦酸盐 6 mg ivd,2h 7 d75%Zoledronate唑来磷酸盐4mg ivd,1530 分410 d90%41高钙血症：治疗双磷酸盐双磷酸盐用法起效疗效Clodrona高钙血症:治疗糖皮质激素作用机制n阻止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收n通过增加尿中钙的吸收n抑制维生素D的代谢，减少钙的吸收发挥改的作用适应症n多发性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病引起高钙血症起效时间：35d疗效：040，与原发病有关用法：强的松40100mg，或地塞米松1015mg缺点：骨质减少、高钙血症、胃炎42高钙血症:治疗糖皮质激素作用机制42高钙血症：治疗光辉霉素光辉霉素:又名普卡霉素,1020g/kg,ivd,36 h,每周1次，q36d作用机制降低溶骨细胞数目和活性，抑制骨吸收起效时间：12 48h适应症：症状严重、其他治疗无效的中重度高钙血症，疗效：50优点：中度有效缺点：恶心、血管刺激、肝肾毒性、血小板下降，凝血症43高钙血症：治疗光辉霉素光辉霉素:又名普卡霉素,1020高钙血症：治疗降钙素作用机制：迅速抑制骨吸收，增加尿钙排除适应症轻中度高钙血症的快速控制用法：28u/kg，皮下或肌肉注射，每612h一次起效时间：14h疗效：30优点：降钙迅速缺点：用药频繁，易耐药，紧急时用，与其他长效药合用恶心和一过性高钙血症等不良反应44高钙血症：治疗降钙素作用机制：迅速抑制骨吸收，增加尿钙排除高钙血症：小结发生与局灶性骨质破坏（溶骨性）和瘤外综合征（体液因素）有关多见于MM、乳腺癌、肾癌、肺癌、头颈癌等肿瘤晚期临床表现非特异性，多系统受影响治疗n对因n 对症（水化、双磷酸盐等）45高钙血症：小结发生与局灶性骨质破坏（溶骨性）和瘤外综合征（体脊髓压迫脊髓压迫Spinal Cord Spinal Cord CompressionCompression 46脊髓压迫Spinal Cord Compression 46脊髓压迫：概况晚期肿瘤常见的中枢神经系统急症，易造成永久性损害，应积极采取有力的急救措施好发年龄：多数50岁以上发生率：5%10%（国外尸检资料）受累部位95发生在髓外，其中70胸段，20腰段，10颈段发生时间(从诊断肿瘤到发生脊髓压迫)中位时间：6.0 12.5月；乳腺癌：43月，易造成永久性损害，应积极采取有力的急救措施47脊髓压迫：概况晚期肿瘤常见的中枢神经系统急症，易造成永久性损不同肿瘤引起脊髓压迫的发生率病种病种病例数病例数乳腺癌33320.6肺癌2767淋巴瘤1499前列腺癌1237软组织肉瘤1066.6多发性骨髓瘤996肾癌906其他4352748不同肿瘤引起脊髓压迫的发生率病种病例数乳腺癌33320.6脊髓压迫：病理生理肿瘤转移至脊髓途径包括肿瘤转移至脊柱，然后再突入椎管肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出入椎管经血循环或淋巴引流直接进入椎管脊髓损伤静脉回流障碍引起髓内水肿或血供不足，致局部缺血椎体病理性骨折或向后移位，导致机械性损伤49脊髓压迫：病理生理肿瘤转移至脊髓途径包括49脊髓压迫：临床表现不同肿瘤发生硬膜外转移的部位有所不同，与解剖部位和静脉及淋巴引流有关n乳腺癌和肺癌：胸段脊髓n胃肠道肿瘤：腰骶部疼痛：最常见临床症状，占90以上n与脊髓受累部位一致，开始为一侧，间歇性，用力或改变体位可诱发或加重疼痛n可先局限于受累的脊髓节段，后渐渐蔓延、发展为双侧及持续性疼痛，受累椎体可叩痛50脊髓压迫：临床表现不同肿瘤发生硬膜外转移的部位有所不同，与解脊髓压迫：临床表现脊柱旁肌肉痉挛n颈、腰椎生理弯曲变直n直腿抬高试验阳性神经系统症状n感觉障碍，表现为束带状、肢体发麻、烧灼或针刺感n下肢四肢轻瘫、痉挛、截瘫n尿潴留、大小便失禁等自主功能障碍51脊髓压迫：临床表现脊柱旁肌肉痉挛51脊髓压迫:诊断诊断临床症状和体征病理脊髓造影：硬膜外脊髓压迫的标准诊断和定位方法影像学检查nMRI：定位准确无创伤，被认为是最优良检查方式n指导设计放疗野n了解受累椎骨、硬膜内、外、脊髓情况nCTnX线：敏感性弱，阳性率80，低估受累的情况nECT：筛选nPET/CT：分期52脊髓压迫:诊断临床症状和体征52脊髓压迫：治疗治疗多数为晚期肿瘤，不能根治，常为姑息性治疗n逆转已存在的神经损害和保护脊髓功能n控制局部肿瘤n缓解疼痛激素n可迅速减轻疼痛、改善脊髓水肿和神经功能n地塞米松 10mg IV（首剂），然后10mg q6h po/ivn临床情况许可，放疗或手术后逐渐减量n用药期间，注意预防上消化道溃疡53脊髓压迫：治疗多数为晚期肿瘤，不能根治，常为姑息性治疗53脊髓压迫：治疗治疗手术n椎板切除术常可迅速解除脊髓压迫症n存在一定争议n手术往往不能切除全部肿瘤，死亡率在9左右，且有可能增加椎骨的不稳定性n许多研究证实，手术加放疗并不优于单纯放疗n下列情形可考虑手术n放射抗拒、不明组织学诊断且仅12椎体受累n椎体被肿瘤侵犯塌陷或不稳定者54脊髓压迫：治疗手术54脊髓压迫：治疗放疗n硬膜外脊髓压迫最常用且有效的方法n外照射（200cGY/天/5天3周）：有效缓解疼痛，部分患者恢复行走功能n 内照射：缓解疼痛，但不能改善神经系统功能，用于前列腺癌广泛骨转移化疗n化疗敏感的儿童肿瘤患者，化疗可酌情优先考虑n化疗敏感成人肿瘤，外科或放疗同时合并化疗双磷酸盐55脊髓压迫：治疗放疗55脊髓压迫：预后多数患者预后欠佳，淋巴瘤、骨髓瘤、前列腺癌等患者生存期较长如果开始治疗时神经系统损伤不严重，约80患者治疗后能行走治疗后患者中位生存316月56脊髓压迫：预后多数患者预后欠佳，淋巴瘤、骨髓瘤、前列腺癌等脊髓压迫：小小结结发生：510%癌症患者诊断：全脊髓的MRI是必要的治疗 放疗加皮质激素（多数患者）手术（部分患者）预后n多数欠佳，部分患者生存期较长，如：淋巴瘤、骨髓瘤、前列腺癌等n功能恢复与初始治疗时患者神经系统损害程度相关关键：及时诊断至关重要 57脊髓压迫：小结发生：510%癌症患者57静脉栓塞VenousThromboembolism(VTE)58静脉栓塞VenousThromboembolism58静脉栓塞包括四种类型Superficial vein thrombosisDeep vein thrombosis（DVT）Pulmonary embolism（PE）Catheter-related thrombosis（CRT）59静脉栓塞包括四种类型59发生概况静脉栓塞(VTE)是住院实体肿瘤患者第二最常见的死亡原因，尸检发现的发生率高达50%癌症患者发生VTE危险比正常人高6倍。VTE发生随不同的癌症类型有所不同，VTE在恶性脑瘤、卵巢腺癌、胰腺癌、结肠癌、胃癌、肺癌、前列腺癌和肾癌较多见近年预防栓塞治疗的广泛应用 降低了其发生率60发生概况静脉栓塞(VTE)是住院实体肿瘤患者第二最常见的死亡癌症相关的血栓发病机制癌症相关的血栓发病机制促凝促凝n血管损伤、血小板活化、凝血因子活化、抗凝因子减少和抗纤溶活性升高抗凝抗凝n血管损伤、血小板量减少或质缺陷、凝血因子缺少或缺陷、抗凝血活性升高、纤溶活性增高促凝增强或/和抗凝减弱-血栓形成肿瘤患者比正常人具有更高的静脉血栓形成的危险61癌症相关的血栓发病机制促凝促凝增强或/和抗凝减弱-血VTE发病高危因素62VTE发病高危因素62癌症相关的血栓发病机制癌症相关的血栓发病机制肿瘤因素肿瘤因素非肿瘤因素非肿瘤因素医源性因素医源性因素肿瘤细胞激活肿瘤细胞激活 凝血系统凝血系统血管壁损伤血管壁损伤血流淤滞血流淤滞手术手术化疗化疗放疗放疗内置静脉装置内置静脉装置老年老年不动不动既往静脉血栓史既往静脉血栓史 高凝状态高凝状态静脉血栓形成静脉血栓形成63癌症相关的血栓发病机制肿瘤因素非肿瘤因素医源性因素肿瘤细胞激癌症相关的血栓发病机制癌症相关的血栓发病机制肿瘤直接侵犯血管壁，触发凝血连锁反应肿瘤外压血管导致血流淤滞，促发凝血肿瘤细胞及其释放的促凝物质与血小板、凝血因子和溶解纤维蛋白的产物相互作用，促使静脉血栓形成细胞因子释放、肿瘤细胞与上皮细胞相互作用等刺激宿主反应和肿瘤相关巨噬细胞进一步促进凝血活化肿瘤VEGF可上调组织因子，促进肿瘤生长和血栓形成，同时增加血管渗出性，导致血浆蛋白渗出细胞毒药物可改变凝血蛋白水平，直接损伤内皮组织。64癌症相关的血栓发病机制肿瘤直接侵犯血管壁，触发凝血连锁反应6Anticancer agents associated with increased risk of VTE LasparaginaseMitomycin CBleomycinCarmustineCisplatin5-FluorouracilTamoxifenThalidomide HD-dexamethasoneVinca alkaloidsBevacizumabSorafinib65Anticancer agents associated wVTE的诊断和检测临床怀疑深静脉血栓（DVT）n中心静脉插管不畅n肢体肿胀和压痛临床怀疑肺栓塞（EP）n近期有DVT病史n胸痛n呼吸急促n低氧血症n昏厥66VTE的诊断和检测临床怀疑深静脉血栓（DVT）66VTE的诊断和检测若怀VTE，进一步检查n病史和体格检查nD-二聚体检测nB超/CT/MRIn血管造影67VTE的诊断和检测若怀VTE，进一步检查67无症状DVT检测纤维蛋白元摄取试验（FUT）-已淘汰阻抗体积描记法-已淘汰静脉造影术n优点：高度敏感，实用n缺陷：1)应用有限，局限在有条件中心2)微小和远处栓子的临床相关性？3)不肯定的诊断至少20%-40%4)患者不适以及造影剂相关风险5)较高的费用68无症状DVT检测纤维蛋白元摄取试验（FUT）-已淘汰6无症状DVT检测静脉多普勒超声（Venous Doppler ultrasonography，DUS)n目前最广泛用于诊断下肢DVT的检测方法n优点：对症状性DVT高度准确，无创性和可行性，可重复性n缺点：对无症状的、小的或无封闭的DVT敏感性低n近端的DVT与PE发生有明显相关性，DUS阳性的DVT患应常规进行抗凝治疗 69无症状DVT检测静脉多普勒超声（Venous Doppler癌症患者VET的预防癌症患者术后，尤其合并高危因素的腹部和盆腔患者，推荐术后4周的血栓预防治疗n高危因素包括：既往有VET病史，麻醉时间超过2小时，术后卧床超过4天，患者年龄超过60岁等 癌症患者化疗期间进行血栓预防，仍需要进行更多的临床研究CVC置放的癌症患者不推荐常规预防伴有急性病变的卧床患者建议预防用抗凝药物The 7th ACCP conference thrombolytic therapy:The 7th ACCP conference thrombolytic therapy:prevention of VET prevention of VET CHEST 2004;126 CHEST 2004;1262008 2008 NCCN:Venous thromboembolic diseaseNCCN:Venous thromboembolic disease70癌症患者VET的预防癌症患者术后，尤其合并高危因素的腹部和盆癌症患者VET的预防机械方法机械方法ngraduated compression stockings（GCS）nintermittent pneumatic compression(IPC)nvenous foot pump(VFP）药物药物n阿斯匹林：不推荐单用作为深静脉血栓预防，大量阿斯匹林：不推荐单用作为深静脉血栓预防，大量随机临床研究显示单用随机临床研究显示单用AspirinAspirin未见明显获益，不未见明显获益，不优于其他抗凝方法，且可增加出血危险优于其他抗凝方法，且可增加出血危险n低分子量肝素低分子量肝素：目前推荐用于防治癌症相关血栓。目前推荐用于防治癌症相关血栓。71癌症患者VET的预防机械方法71癌症患者VET的治疗抗凝治疗方案癌症和非癌症病人相同，但癌症病人比非癌症病人口服抗凝药物有3-6倍的出血危险和血栓复发的危险，可能与药物相互作用、营养不良、呕吐和肝功能差有关目前VTE的标准治疗为静脉注射普通肝素(UFH)和皮下注射低分子肝素(LMWH)近期，大型临床研究结果表明LMWHs 和 UFH疗效和安全性类似，但前者给药方便，且无需常规实验室监测72癌症患者VET的治疗抗凝治疗方案癌症和非癌症病人相同，但癌症 癌症患者癌症患者VETVET治疗选择治疗选择Low risk of bleeding standard anticoagulant therapyPatients considered to be cured from cancer,or in complete remissionHodgkins and non-Hodgkins lymphomasPrimary tumor without high bleeding risk(e.g.cancer of breast,lung,pancreas,ovary)Tumor with only bone metastasesTumor with only lymph node metastases,or few and small metastases of visceral organs(e.g.lung,liver)Increased risk of bleeding reduced intensity of anticoagulationTumor or metastases in the brainTumors that involve ulceration into the lumen of an organ(e.g.stomach,bowel,bladder)Macrohematuria in renal cancerCurrently bleeding tumorHereditary or acquired coagulopathyThrombocytopenia(50,000/l)73 73癌症患者VET的治疗Enoxaparin：低分子量肝素（LMWH）1mg/kg,q12h；若成人DVT,1.5mg/kg,q24hAlteplase(阿替普酶):纤维蛋白溶酶原激活药第一天n0.03mg/kg/h持续24h静注(一日最大不超过50mg/kg)第二天n溶解95,停止治疗74癌症患者VET的治疗Enoxaparin：低分子量肝素（LM癌症患者VET的治疗监测指标n血小板：治疗前和治疗后，每12h一次，保证血小板50,000n纤维蛋白原水平：治疗前和治疗后每12h一次，保证100mg/dlnD-二聚体和血浆酶原，治疗前和治疗后每12h一次n影像监测：治疗前和治疗后每24h用药持续时间：存在争议，取决发病危险因素观察有无出血：540出血风险腰穿禁忌75癌症患者VET的治疗监测指标75癌症患者VET的治疗小结必须认真对待癌症患者的静脉血栓。不需要对无症状的患者进行筛查。任何有症状的患者应进行诊断性评估。应治疗静脉血栓患者抗凝溶栓预防复发 76癌症患者VET的治疗小结必须认真对待癌症患者的静脉血栓。76颅内高压颅内高压Increased Intracranial Increased Intracranial PressurePressure 77颅内高压Increased Intracranial Pre颅内高压：病因学颅内高压：病因学 常见原因：脑转移、脑膜转移易发肿瘤：肺癌、黑色素瘤、绒癌、乳腺癌、急性白血病等其它原因：颅内出血、缺血、感染等78颅内高压：病因学 常见原因：脑转移、脑膜转移78颅内高压：临床表现颅内高压：临床表现 患者可能症状轻微，亦可能发生脑疝头痛和恶心呕吐：最常见，具有突然发作特点典型：头痛剧烈、止痛药无效，晨起加重，仰卧位稍改善，呕吐后症状减轻不典型（多数）：紧张性头痛/偏头痛认知方面：反应迟钝、嗜睡、昏迷眼底镜检：视乳头水肿（半数以上）神经定位症状凝视、斜视、偏盲、偏瘫、偏麻、失禁、癫痫发作等79颅内高压：临床表现 患者可能症状轻微，亦可能发生脑疝79颅内高压：诊断颅内高压：诊断根据病史、临床检查可发现颅内压升高影像学检查（CT、MRI）有助于病因的诊断80颅内高压：诊断80颅内高压：治疗颅内高压：治疗轻微抬高头部及上半身，发热及时退热维持血清渗透压正常，尽量用等渗盐水避免血压及CO 2 分压过低，以免脑灌注下降阻塞性脑水肿，可行脑室腹膜分流术，但有可能发生腹膜种植 皮质激素：减轻脑水肿，注意预防消化性溃疡地塞米松：610mg/Q6h，总量100 mg/d81颅内高压：治疗轻微抬高头部及上半身，发热及时退热81颅内高压：治疗颅内高压：治疗高渗性利尿：减轻脑水肿20%甘露醇：0.75 1.0 g/kg（首剂），随后 0.25 0.50 g/kg，q36h监测：血清渗透压300 mOsm/L，停药脑疝控制后，积极对因治疗多发结节：全脑放疗单个结节：手术放疗脑转移3个，每个直径2cm：X-刀或刀化疗敏感肿瘤：化疗82颅内高压：治疗高渗性利尿：减轻脑水肿82颅内高压：小结颅内高压：小结易发生脑、脑膜转移肿瘤肺癌、黑色素瘤、绒癌、肾癌、急性白血病临床表现头痛、恶心、呕吐、视乳头 水肿、认知改变、神经定位症状、脑疝诊断:病史、临床检查、影像学检查治疗皮质激素、高渗性利尿、放疗、化疗、手术83颅内高压：小结易发生脑、脑膜转移肿瘤83