常见危重症的识别和处置技巧讲义课件

常见危重症的识别和处置技常见危重症的识别和处置技巧巧常常见见危重症的危重症的识别识别和和处处置技巧置技巧1病情判断病情判断 在在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的 病情判断是医生的病情判断是医生的 基本技能、首要的临床工作、基本技能、首要的临床工作、一切临床工作的核心一切临床工作的核心第一瞬间把病人分为轻、中、危重第一瞬间把病人分为轻、中、危重 早重视早重视 早抢救早抢救 提高存活率提高存活率 早告知早告知 减少纠纷减少纠纷病情判断病情判断 在医学教育中只在医学教育中只讲诊讲诊断与治断与治疗疗，不，不讲讲病情判断，需要病情判断，需要临临床床2主要内容主要内容概概 述述 1危重症的识别危重症的识别2危重症监测危重症监测3危重症处理危重症处理4主要内容概主要内容概 述述 1危重症的危重症的识别识别2危重症危重症监测监测3危重症危重症处处理理43一、概述一、概述危重症通常指病人的脏器功能衰竭衰竭的脏器数目越多，病情越危重最危重的情况：心跳骤停一、概述危通常指病人的一、概述危通常指病人的脏脏器功能衰竭器功能衰竭4什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？v危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾病存在威胁生命的高风险疾病v经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人什么什么样样的病人算是危重病人？危重病人：存在威的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁胁生命的高生命的高风险风险疾病疾病5病情判断的方法v目前还没有统一的、适合所有病人的标准v对危重症的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断（临床经验）v对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测16个常见症状个常见症状-胸痛，呼吸困难，腹痛，胸痛，呼吸困难，腹痛，呕血，咯血，意识障碍，呕血，咯血，意识障碍，抽搐抽搐病情判断的方法目前病情判断的方法目前还还没有没有统统一的、适合所有病人的一的、适合所有病人的标标准准16个常个常见见6病情判断-方法一 级级 级级 级级 级级生理功能指生理功能指标正常且稳标正常且稳定，无需经定，无需经常观察病情，常观察病情，也不需作任也不需作任何有创性监何有创性监测者。测者。指病人的生指病人的生理功能虽然理功能虽然基本稳定，基本稳定，为了防止意为了防止意外发生，需外发生，需要严密监测要严密监测者。者。指目前病人指目前病人的生理功能的生理功能尚未稳定，尚未稳定，随时有可能随时有可能发生突发性发生突发性危险，必须危险，必须进行监测加进行监测加强护理者。强护理者。病情严重程病情严重程度已达到必度已达到必须进行有针须进行有针对性的或较对性的或较复杂的监测复杂的监测和特殊治疗和特殊治疗这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广病情判断病情判断-方法一方法一 级级 级级 级级 7国内一种简易病情评估法国内一种简易病情评估法-方法二A类类 D类类 B类类 C类类极危重极危重生命体征三生命体征三项异常项异常如颅内高压如颅内高压危重危重生命体征二项生命体征二项异常异常如高血压急症如高血压急症潜危潜危生命体征一生命体征一项异常项异常如房颤如房颤普通普通生命体征正生命体征正常的病人常的病人如颈椎病如颈椎病意识意识 血压血压 呼吸呼吸 脉搏脉搏国内一种国内一种简简易病情易病情评评估法估法-方法二方法二A类类 D类类 B类类 C类类极极8 常见危重症常见危重症-方法三呼吸衰竭呼吸衰竭脑功能脑功能衰竭衰竭 各种休克各种休克肾功能肾功能衰竭衰竭心力衰竭心力衰竭 常常见见危重症危重症-方法三呼吸衰竭方法三呼吸衰竭脑脑功能衰竭功能衰竭 9重要脏器功能衰竭重要脏器功能衰竭脑功能衰竭脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等脑死亡等各种休克各种休克/循环功能衰竭：循环功能衰竭：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。谢紊乱和功能受损的一组综合征。重要重要脏脏器功能衰竭器功能衰竭脑脑功能衰竭：功能衰竭：10重要脏器功能衰竭重要脏器功能衰竭呼吸衰竭：呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（全心衰竭和泵衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。重要重要脏脏器功能衰竭呼吸衰竭：器功能衰竭呼吸衰竭：11内科系统内科系统1.心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血压、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎3.肝衰竭4.肾衰竭，AKI5.脑卒中、昏迷6.糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象7.严重凝血障碍：DIC内科系内科系统统1.心心脏骤脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、停、心肌梗死、心功能不全、休克、严严重高血重高血压压12外科系统外科系统1.严重创伤所致失血性休克或多发伤2.严重颅脑外伤昏迷3.严重烧伤4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克5.重大手术后 外科系外科系统统1.严严重重创伤创伤所致失血性休克或多所致失血性休克或多发伤发伤13国际上公认通用的评分法国际上公认通用的评分法方法四方法四v急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation v这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。v此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。国国际际上公上公认认通用的通用的评评分法分法方法四急性生理及慢性健康方法四急性生理及慢性健康评评估系估系统统-14A A、急性生理功能评分（、急性生理功能评分（APSAPS）1、体温、体温()7、血浆钠、血浆钠(mmol/L)2、平均动脉压、平均动脉压(mmHg)8、血浆钾、血浆钾(mmol/L)3、心室率、心室率(次次/分分)9、血浆肌酐、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍急性肾衰评分加倍)4、呼吸、呼吸(次次/分分)10、HCT(%)5、氧合、氧合PaO2(FiO20.5)11、白细胞、白细胞(千千/mm3)6、动脉、动脉pH12、Glasgow评分（评分（GCS）=15-实测实测GCS值值A、急性生理功能、急性生理功能评评分（分（APS）1、体温、体温()7、血、血浆钠浆钠(mm15B B、年龄评分、年龄评分年龄（岁）评分值44045542556436574575756B、年、年龄评龄评分分年年龄龄（岁岁）评评分分值值44045542556416C C、慢性健康状况评分、慢性健康状况评分 器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：a、不能手术或急诊手术者：5分 b、择期手术者：2分 c、不需要做手术者：分C、慢性健康状况、慢性健康状况评评分分 器官功能器官功能严严重不足或免疫力低下重不足或免疫力低下17主要内容主要内容概概 述述 1危重症的识别危重症的识别2危重症监测危重症监测3危重症处理危重症处理4主要内容概主要内容概 述述 1危重症的危重症的识别识别2危重症危重症监测监测3危重症危重症处处理理418通过对通过对生命生命“八征八征”的重点体格检查，的重点体格检查，结合结合重重要的实验室检查要的实验室检查，来快速识别病人是否属于来快速识别病人是否属于急危重症急危重症T、P、R、BP、C、A、U、S 急危重症的快速识别要点急危重症的快速识别要点通通过对过对生命生命“八征八征”的重点体格的重点体格检查检查，结结合重要的合重要的实验实验室室检查检查，来快，来快19 血血 压压 BPblood pressure生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse 血血 压压 BP生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 T 20皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane尿尿 量量 U urine 生命八征（2）瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 神神 志志 Cconsciousness 5 6 7 8皮肤粘膜尿皮肤粘膜尿 量量 U生命八征（生命八征（2）瞳）瞳 孔孔 A神神 志志 C 5 21体温体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为发热，多见于感染。称为发热，多见于感染。低于低于 3535称为低体温，可见于全身衰竭。称为低体温，可见于全身衰竭。v低热：体温为37.338v中度发热：体温为38.139v高热：体温为39.141v超高热：体温为41以上 体温（体温（T）：）：22脉搏脉搏（P）：）：正常正常 6010060100次次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。HRHR100100次次/分，分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。态、低氧血症。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。颤的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全脉搏（脉搏（P）：）：23呼吸呼吸（R）：）：正常正常 14 14 2020次次/分、节律规则；同时听诊双分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗罗音。音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。深度异常、声音异常、呼吸困难。呼吸（呼吸（R）：）：24呼吸异常呼吸异常1 1）频率异常）频率异常v呼吸过快：呼吸过快：2424次次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，分，见于发热、疼痛、甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸频率增加，呼吸频率增加3-43-4次次/分，心率增加分，心率增加1010次次/分。分。v呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。毒等。2）深度异常深度异常v深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。v浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。濒死的病人。呼吸异常呼吸异常1）频频率异常率异常25呼吸异常呼吸异常3）节律异常节律异常v潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。巴比妥类药物中毒等。v间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常）声音异常v蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。v鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸异常呼吸异常3）节节律异常律异常26呼吸异常呼吸异常5）呼吸困难）呼吸困难v吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。等。v呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。v混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。张、大量胸腔积液。呼吸异常呼吸异常5）呼吸困）呼吸困难难27 呼吸异常呼吸异常在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常呼吸异常 呼吸异常在四大生命指征中，呼吸常不被重呼吸异常在四大生命指征中，呼吸常不被重视视，其，其28呼吸频率可初步判断病情呼吸频率可初步判断病情 40 濒死濒死呼吸呼吸频频率可初步判断病情率可初步判断病情 20 29危重指征危重指征端坐呼吸端坐呼吸紫绀紫绀大汗淋漓大汗淋漓抬头耸肩抬头耸肩语不成句语不成句不能说话不能说话辅助肌参与辅助肌参与颈静脉怒张颈静脉怒张奇脉奇脉四凹征四凹征危重指征端坐呼吸紫危重指征端坐呼吸紫绀绀大汗淋漓抬大汗淋漓抬头耸头耸肩肩语语不成句不成句辅辅助肌参与助肌参与颈颈静脉静脉30危重病人单个最重要的征象是呼吸急促危重病人单个最重要的征象是呼吸急促1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.心力衰竭2.呼吸衰竭3.气胸、胸水4.肺损伤抵抗力差，易抵抗力差，易并发多种病并发多种病1.呼吸肌无力1.胸廓异常2.疼痛气道阻塞气道阻塞心肺病变心肺病变肺炎老年人肺炎老年人呼吸做功降低呼吸做功降低呼吸困难呼吸困难危重病人危重病人单单个最重要的征象是呼吸急促喉个最重要的征象是呼吸急促喉头头水水肿肿抵抗力差，易气道阻抵抗力差，易气道阻31血压血压（BP）：）：正常收缩压正常收缩压 90 90 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg （MVPMVP舒张压舒张压 1/31/3脉压）脉压）原有高血压，下降原有高血压，下降30%30%一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性目前分四类：目前分四类：v低容量性休克低容量性休克v心源性休克心源性休克v分布性休克分布性休克v梗阻性梗阻性休克休克血血压压（BP）：）：32神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。与深昏迷（无肢体反应）三种程度。神志（神志（C）：）：33病情危重病情危重焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重 尿毒症，中风，严重感染，药物尿毒症，中风，严重感染，药物 老年人居多，应排除老年人居多，应排除DM昏迷，感染昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷或意识障碍昏迷或意识障碍病情危重焦病情危重焦虑虑，躁，躁动动不安，不安，谵谵妄：病情危重妄：病情危重 糖尿病、中毒、老年人糖尿病、中毒、老年人34焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定焦焦虑虑或或烦烦躁不安躁不安为为意意识识障碍的一种，障碍的一种，务务必重必重视视 检查检查有无尿潴留有无尿潴留35瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏敏 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小提示有瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成瞳孔（瞳孔（A）：）：36尿量尿量（U）：）：v少尿：少尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml/H17ml/H，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等v无尿：无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml或或1212小时无尿者小时无尿者v多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml,2500ml,常见于尿崩症、糖常见于尿崩症、糖尿病等尿病等成人成人 0.5ml/kg.h0.5ml/kg.h小儿小儿 1-2ml/kg.h1-2ml/kg.h尿量（尿量（U）：）：37皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：v紫绀，花斑表示严重缺氧休克紫绀，花斑表示严重缺氧休克v皮肤四肢湿冷提示休克皮肤四肢湿冷提示休克v苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血v大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症重症v皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DICDIC皮肤黏膜（皮肤黏膜（S）：）：38重要的检查和监测指标重要的检查和监测指标高血钾，低血钾高血钾，低血钾低血糖低血糖PH，CO2CP，BE，乳酸，乳酸肌钙蛋白肌钙蛋白PaCO2，PaO2SPO2EKG：ST段段重要的重要的检查检查和和监测监测指指标标高血高血钾钾，低血，低血钾钾低血糖低血糖PH，CO2CP，B39氧分压氧饱和度关系氧分压氧饱和度关系PaO2 正常值：100 0.33年龄5低氧血症：血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%40 70%氧分氧分压压氧氧饱饱和度关系和度关系PaO2 正常正常值值：100 401.识别高危患者识别高危患者-患者极少会出现突然恶化患者极少会出现突然恶化存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC1.识别识别高危患者高危患者-患者极少会出患者极少会出现现突然突然恶恶化化412、判断危重症、判断危重症检查结果检查结果监测数据监测数据神志神志血压血压尿量尿量体温体温瞳孔瞳孔呼吸呼吸皮肤皮肤脉搏脉搏2、判断危重症神志血、判断危重症神志血压压尿量体温瞳孔呼吸皮肤脉搏尿量体温瞳孔呼吸皮肤脉搏42TTemperaturePPulseRRespirationBPBlood pressureWBCWhite blood cellsUrine399016120/8011109/L1500ml401102590/6016109/L500ml40.51303080/5018109/L300ml3515035测不出测不出20109/L50ml pneumonia 严重吗？危险吗？这四种病情严重程度一样吗？TPRBPWBCUrine399016120/8011433、危重程度的判断1即死非即死的：即死非即死的：下颌样呼吸，下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大瞳孔不等大2致死非致死的：大面积AMI胸膜炎3器质性的功能性的更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！3、危重程度的判断、危重程度的判断1即死非即死的：即死非即死的：2致死非致死的：大面致死非致死的：大面积积44即死的指征即死的指征脉搏脉搏(b/min)(b/min)血压血压(mmHg)(mmHg)呼吸呼吸(b/min)(b/min)气道气道微弱或触不到微弱或触不到测不到测不到不规则不规则级喉梗阻级喉梗阻40180180双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样紫绀紫绀极烦躁极烦躁生命征异常生命征异常即死的指征即死的指征脉搏血脉搏血压压呼吸呼吸(b/min)气道微弱或触不到气道微弱或触不到测测不到不到45致命性指征致命性指征脉搏脉搏(b/min)(b/min)130-140；40收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)9030-40;30-40;4141；36意识意识嗜睡；谵妄嗜睡；谵妄尿量尿量(ml)(ml)200/8h;200/24h200/8h;200/24h氧饱合度氧饱合度90%90%致命性指征致命性指征脉搏脉搏(b/min)130-140；40收收缩压缩压46有生命危险的急危重症表现有生命危险的急危重症表现AAAsphyxia窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难BBBleeding大出血与休克大出血与休克C CComa 昏迷昏迷DDDying正在发生的死亡正在发生的死亡有生命危有生命危险险的急危重症表的急危重症表现现A窒息及呼吸困窒息及呼吸困难难B大出血与休克大出血与休克C 47 与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象组合与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象组合 早期征象 晚期征象心血管外周循环差；收缩压 80-100mmHg，或脉搏 40-49次/分或121-140次/分心脏骤停；收缩压80mmHg或脉搏140次/分呼吸SpO2 90-95%,呼吸频率5-9或31-40次/分或气道部分梗阻SpO2 90%,呼吸频率40次/分，或气道完全梗阻/喉鸣音意识水平意识障碍，GCS 9-11分或降到2分GCS8或对语言无反应尿量尿量减少或尿量200ml/8h尿量200ml/24h或无尿PaO250-60mmHg60mmHgpH7.2-7.3240 mmHg 与死亡相关的早期征象与和相与死亡相关的早期征象与和相应应的晚期征象的晚期征象组组合合 484 4、危重判定遵循原则、危重判定遵循原则判断判断ABCABC，支持，支持ABCABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡凡ABCDABCD任何一项不稳定，需优先处理任何一项不稳定，需优先处理金科玉律金科玉律ABCD A A airway airway B B breath breath C Ccirculationcirculation D D disability disability4、危重判定遵循原、危重判定遵循原则则判断判断ABC，支持，支持ABC金科玉律金科玉律ABCD 49ABC三个步骤循环循环衰竭衰竭原因原因 呼吸呼吸是否是否急促急促 气道气道是否是否通畅通畅 1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，酸中毒，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，ABC三个步三个步骤骤循循环环呼吸气道是否通呼吸气道是否通畅畅 1.喉喉头头水水肿肿50主要内容主要内容概概 述述 1危重症的识别危重症的识别2危重症监测危重症监测3危重症处理危重症处理4主要内容概主要内容概 述述 1危重症的危重症的识别识别2危重症危重症监测监测3危重症危重症处处理理451危重病的监测危重病的监测循环功能检测循环功能检测呼吸功能检测呼吸功能检测肾功能检测肾功能检测危重症监测危重症监测重点重点中枢神经系统监测中枢神经系统监测危重病的危重病的监测监测循循环环功能功能检测检测呼吸功能呼吸功能检测肾检测肾功能功能检测检测危重症危重症监测监测重点重点52循环系统监测循环系统监测无创监测无创监测 有创监测有创监测 尿量和体温监测尿量和体温监测1、循环系统监测、循环系统监测循循环环系系统监测统监测无无创监测创监测 有有创监测创监测 尿量和体温尿量和体温监测监测1、循、循环环系系统统53无创性监测无创性监测无创血压无创血压心电监护心电监护脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功能监测无创心功能监测心排出量心排出量无创监测无创监测无无创创性性监测监测无无创创血血压压心心电监护电监护脉搏血氧脉搏血氧饱饱和度混合静脉血氧和度混合静脉血氧饱饱和度无和度无54有创性监测有创性监测免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期肺动脉插管肺动脉插管 有创动脉压监测有创动脉压监测 中心静脉压中心静脉压 有有创创性性监测监测免疫功能紊乱期肺免疫功能紊乱期肺动动脉插管脉插管 有有创动创动脉脉压监测压监测 551.临床症状临床症状体征体征2.影像学表现影像学表现3.血气分析血气分析4.呼吸基本参数呼吸基本参数5.肺功能检测肺功能检测2、呼吸功能监测呼吸功能监测1.临临床症状床症状2.影像学表影像学表现现3.血气分析血气分析4.呼吸基本参数呼吸基本参数5.肺肺56肾功能肾功能监测监测1.尿量尿量2.尿比重尿比重3.尿常规和生化尿常规和生化尿量与尿液尿量与尿液血肾功血肾功3、肾功能监测肾功能监测1.血尿素血尿素 2.血肌酐血肌酐 3.BUN/SCr肾肾功能功能监测监测1.尿量尿量与尿液血尿量尿量与尿液血肾肾功功3、肾肾功能功能监测监测1.血尿素血尿素 574 4、神经系统功能监测、神经系统功能监测脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。4、神、神经经系系统统功能功能监测脑监测脑功能功能严严重受重受损损的病人，在一般神的病人，在一般神经经系系统检查统检查58神经系统简单评估方法神经系统简单评估方法神经系统病史、症状神经系统病史、症状神经系统体征及特殊辅助检查神经系统体征及特殊辅助检查Galsgow Coma Scale（GCS）神神经经系系统简单评统简单评估方法神估方法神经经系系统统病史、症状神病史、症状神经经系系统统体征及特殊体征及特殊辅辅助助59格拉斯哥昏迷评分（GCS）睁眼Eye Opening评分自动spontaneously4语言刺激to verbal stimuli3疼痛to pain2无反应never1GCS=睁眼睁眼+最佳语言反应最佳语言反应+活动反应活动反应最佳语言反应评分准确定向5定向混乱4不正确3无法理解的声音2无反应1最佳活动反应评分服从指令6疼痛定位5反射退缩4不正常反射（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）2无反应1格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评评分（分（GCS）睁睁眼眼Eye Opening评评分自分自动动605、其他器官系统其他器官系统其他器官其他器官系统系统胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道凝血凝血凝血凝血 水电解质、水电解质、水电解质、水电解质、酸碱度酸碱度酸碱度酸碱度肝脏肝脏肝脏肝脏5、其他器官系、其他器官系统统其他器官胃其他器官胃肠肠道凝血道凝血 水水电电解解质质、肝、肝脏脏61主要内容主要内容概概 述述 1危重症的识别危重症的识别2危重症监测危重症监测3危重症处理危重症处理4主要内容概主要内容概 述述 1危重症的危重症的识别识别2危重症危重症监测监测3危重症危重症处处理理462急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧1、最重要的专业思路与对策2、最基本的五项急救首要措施3、广义的、广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程4、狭义的、狭义的ABCD急救流程急救流程5、各种支持疗法与高级手段、各种支持疗法与高级手段急危重症的急危重症的处处理技巧理技巧1、最重要的、最重要的专业专业思路与思路与对对策策2、最基本的五、最基本的五项项631 1、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策判判 断断 但暂不诊断但暂不诊断对对 症症救救 命命但暂不对因但暂不对因 但暂不治病但暂不治病 对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”1、最重要的、最重要的专业专业思路与思路与对对策判策判 断断 但但暂暂不不诊诊断断对对64“先救人再治病先救人再治病”原则原则病因治疗病因治疗确定诊断确定诊断抢抢 救救黄金时间黄金时间 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治治病病”，而不遵循，而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！“先救人再治病先救人再治病”原原则则病因治病因治疗疗确定确定诊诊断断抢抢 救救黄金黄金时间时间 652、最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠纠正水电酸硷失衡纠正水电酸硷失衡酌情静酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要急救首要措施措施有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩2、最基本的五、最基本的五项项急救首要措施急救首要措施体位体位仰卧、仰卧、侧侧卧或端坐位开放卧或端坐位开放663 3、广义的、广义的ABCDABCD“万用万用”急救流程急救流程 A B B C D判断判断+气道：气道：快速判断快速判断，确定病人昏确定病人昏迷后开放气迷后开放气道道 呼吸：呼吸：给氧给氧+人工人工呼吸呼吸循环：循环：心脏心脏+血管血管+血液血液评估：评估：抢救过程中抢救过程中不断检查和不断检查和床旁持续监床旁持续监测生命八征测生命八征3、广、广义义的的ABCD“万用万用”急救流程急救流程 A B C 67电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物 胸外心脏按压胸外心脏按压徒手开放气道徒手开放气道口对口人工呼吸口对口人工呼吸 A 判断判断+气道气道 C 循环循环 B 呼吸呼吸 D 除颤除颤CompanyLOGO4、狭义的ABCD急救流程电击电击除除颤颤+复复苏药苏药物物 胸外心胸外心脏脏按按压压徒手开放气道口徒手开放气道口对对口口685、各种支持疗法与高级手段呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克，强心、抗休克，IABP脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物支持疗法支持疗法支持疗法支持疗法5、各种支持、各种支持疗疗法与高法与高级级手段呼吸支持手段呼吸支持人工呼吸机、人工肺循人工呼吸机、人工肺循环环69病情观察病情观察一般护理一般护理护理护理加强临床护理加强临床护理 保持呼吸保持呼吸 道通畅道通畅确保患者确保患者 安全安全补充营养及补充营养及水分水分排便排尿排便排尿的护理的护理 心理护理心理护理病情病情观观察一般察一般护护理理护护理加理加强强临临床床护护理理 保持呼吸确保患者保持呼吸确保患者 安安70常见急危重病常见急危重病-心肺脑复苏心肺脑复苏 心心脏脏骤骤 停停 心脏骤停心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动。无脉电活动。心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。者可获存活。常常见见急危重病急危重病-心肺心肺脑脑复复苏苏 心心 心心脏骤脏骤停停(SCA)71基本生命支持（基本生命支持（basic life supportbasic life support，BLSBLS）A(airway)A(airway)开放气道开放气道 B(breathing)B(breathing)人工呼吸人工呼吸 C(circulation)C(circulation)胸外按压胸外按压 D(defibrillation)D(defibrillation)电除颤电除颤D A B C基本生命支持（基本生命支持（basic life support，BLS）72高级心血管生命支持（高级心血管生命支持（advanced advanced cardiovascular life support,ACLScardiovascular life support,ACLS）A(airway)人工气道人工气道B(breathing)机械通气机械通气C(circulation)建立液体通道，血管加压药物建立液体通道，血管加压药物 及抗心律失常药及抗心律失常药D(differential diagnosis)：寻找心脏骤停原因：寻找心脏骤停原因高高级级心血管生命支持（心血管生命支持（advanced cardiovascu73脑复苏（脑复苏（cerebral resuscitationcerebral resuscitation）是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施。经功能为目标的救治措施。脑脑 复复 苏苏亚低温治疗亚低温治疗高压氧治疗高压氧治疗脑脑复复苏苏（cerebral resuscitation）脑脑 复复74 休克（休克（ShockShock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。的综合征。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程 常见急危重病常见急危重病-休克休克 休克（休克（Shock）休克）休克恶恶化是一个从化是一个从组织组织灌注不足灌注不足发发展展为为多器官多器官75休休 克克 分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低量性休克低量性休克低量性休克低量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 休休 克克 分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 76休克监测休克监测 一般监测一般监测精精 神神 状状 态态皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽血血 压压脉脉 率率尿尿 量量休克休克监测监测 一般一般监测监测精精 神神 状状 态态皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽血血77休克治疗休克治疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢 休克治疗休克治疗 治疗原则治疗原则休克治休克治疗疗 去除原因、去除原因、诱诱因因 恢复有效循恢复有效循环环血量血量 纠纠正微循正微循环环障障78 常见急危重病常见急危重病MODS多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）是指在是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发础上，相继引发 2个或个或 2 个以上器官同时个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍。或序贯出现的可逆性功能障碍。脓毒症脓毒症 脓毒症性休克脓毒症性休克 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 常常见见急危重病急危重病MODS多器官功能障碍多器官功能障碍综综合征（合征（MODS）是）是79Infection OtherBurnsTraumaPancreatiitsFungemiaParisitemiaViremiaOtherSIRSBacteremiaSEPSIS脓毒症脓毒症 脓毒症性休克脓毒症性休克 MODSInfection OtherBurnsTraumaPa80脓毒症脓毒症 脓毒症性休克脓毒症性休克 MODS黄金黄金1小时！小时！白金白金6小时！小时！u及时的及时的识别识别和诊断和诊断u及时的评估和转运及时的评估和转运u及时的监测和治疗及时的监测和治疗脓脓毒症毒症 脓脓毒症性休克毒症性休克 MODS黄金黄金1小小时时！及！及时时的的81 小结小结检查结果检查结果监测数据监测数据神志神志血压血压尿量尿量体温体温瞳孔瞳孔呼吸呼吸皮肤皮肤脉搏脉搏 小小结结神志血神志血压压尿量体温瞳孔呼吸皮肤脉搏尿量体温瞳孔呼吸皮肤脉搏82