临床技能实验室课件

第六节 胸痛临床技能实验室临床技能实验室 刘晋刘晋第六节 胸痛临床技能实验室 刘晋1PrefacenDefinition 是使病人感觉痛苦的一类刺激所引起的一种复是使病人感觉痛苦的一类刺激所引起的一种复杂的感觉杂的感觉n是使机体采取措施避开或去除造成疼痛的因素，是使机体采取措施避开或去除造成疼痛的因素，对机体的正常生命活动具有保护作用对机体的正常生命活动具有保护作用n强烈或持久的疼痛又会造成生理功能紊乱，甚强烈或持久的疼痛又会造成生理功能紊乱，甚至休克至休克What is Pain?PrefaceDefinitionWhat is Pain?2各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性）致痛物致痛物 游离神经末梢游离神经末梢大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区 疼痛疼痛传导途径Mechanism of pain进Preface乙酰胆碱、乙酰胆碱、乙酰胆碱、乙酰胆碱、5 5羟色胺、羟色胺、羟色胺、羟色胺、组织胺、缓激肽及其同组织胺、缓激肽及其同组织胺、缓激肽及其同组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、类的多肽类、钾离子、类的多肽类、钾离子、类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等氢离子、酸性产物等氢离子、酸性产物等氢离子、酸性产物等传导途径Mechanism of pain进Preface乙3Transmission passway（痛觉传导途径）（痛觉传导途径）(头面头面)三叉神经三叉神经 三叉神经丘脑束三叉神经丘脑束 (躯干躯干)外周神经外周神经 (内脏内脏)交感神经交感神经 脊髓后根脊髓后根 (气管、食管气管、食管)迷走神经迷走神经大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束脊髓丘脑束返PrefaceTransmission passway（痛觉传导途径）大脑4skin pain 皮肤痛皮肤痛deep pain 深部痛深部痛visceral pain 内脏痛内脏痛referred pain 牵涉痛牵涉痛 Type of painPrefaceskin pain 皮肤痛Type of p5skin painn疼痛来自体表，定位明确疼痛来自体表，定位明确n敏感刺激：机械的、化学的和温度的敏感刺激：机械的、化学的和温度的 n“双重痛感双重痛感”先快痛，后慢痛（伴有先快痛，后慢痛（伴有情绪反应和心血管、呼吸系统等方面的变情绪反应和心血管、呼吸系统等方面的变化）化）皮肤痛深部痛内脏痛牵涉痛 Prefaceskin pain疼痛来自体表，定位明确皮肤痛Preface6deep painn是指肌肉、肌腱、筋膜与关节的疼痛。其中骨是指肌肉、肌腱、筋膜与关节的疼痛。其中骨膜对痛觉最敏感膜对痛觉最敏感n敏感刺激：机械的、化学的敏感刺激：机械的、化学的n肌肉缺血是重要原因肌肉缺血是重要原因皮肤痛深部痛内脏痛牵涉痛 Prefacedeep pain是指肌肉、肌腱、筋膜与关节的疼痛。其中骨膜7visceral painn真性内脏痛：真性内脏痛：位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛；发生较慢而持续，定位较不准确；敏感或绞痛；发生较慢而持续，定位较不准确；敏感或绞痛；发生较慢而持续，定位较不准确；敏感或绞痛；发生较慢而持续，定位较不准确；敏感刺激：空腔脏器的扩张、痉挛或收缩，脏器的牵刺激：空腔脏器的扩张、痉挛或收缩，脏器的牵刺激：空腔脏器的扩张、痉挛或收缩，脏器的牵刺激：空腔脏器的扩张、痉挛或收缩，脏器的牵拉拉拉拉n假性（类似）内脏痛：体腔的壁层受刺激（炎症、假性（类似）内脏痛：体腔的壁层受刺激（炎症、压力、磨擦、牵拉等）压力、磨擦、牵拉等）脊神经支配脊神经支配皮肤痛深部痛内脏痛牵涉痛 Prefacevisceral pain真性内脏痛：位于深部，呈钝痛、酸痛8referred painn内脏疾病可引起体表某一部位也发生痛觉或痛内脏疾病可引起体表某一部位也发生痛觉或痛觉过敏觉过敏n内脏的传入神经（内脏神经）与牵涉部位的传内脏的传入神经（内脏神经）与牵涉部位的传入神经（脊神经）进入同一脊髓后根入神经（脊神经）进入同一脊髓后根n n如：胆囊疾患如：胆囊疾患如：胆囊疾患如：胆囊疾患右肩痛右肩痛右肩痛右肩痛 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛左上肢内侧痛左上肢内侧痛左上肢内侧痛左上肢内侧痛皮肤痛深部痛内脏痛牵涉痛 Prefacereferred pain内脏疾病可引起体表某一部位也发生痛9Symptom charactern疼痛的部位、发病的缓急疼痛的部位、发病的缓急：皮肤痛和类似内脏痛，疼：皮肤痛和类似内脏痛，疼痛明显的部位多是病变所在。痛明显的部位多是病变所在。而深部痛和内脏痛，往而深部痛和内脏痛，往往定位较模糊，但和神经的节段分布有关往定位较模糊，但和神经的节段分布有关 n疼痛的性质、强度、持续时间疼痛的性质、强度、持续时间（测量）：肠梗阻（测量）：肠梗阻间歇性腹部绞痛；消化性溃疡间歇性腹部绞痛；消化性溃疡周期性、节律性，周期性、节律性，较轻的绞痛、钝痛或烧灼痛；心绞痛较轻的绞痛、钝痛或烧灼痛；心绞痛压榨样疼痛，压榨样疼痛，压榨样疼痛，压榨样疼痛，伴有窒息感，持续时间短暂，数十秒伴有窒息感，持续时间短暂，数十秒伴有窒息感，持续时间短暂，数十秒伴有窒息感，持续时间短暂，数十秒-数分钟，数分钟，数分钟，数分钟，不超不超不超不超过过过过3030分钟分钟分钟分钟PrefaceSymptom character疼痛的部位、发病的缓急：皮10A胃胃病变压痛区；病变压痛区；B肝、胆肝、胆病变压痛区；病变压痛区；C盲肠、阑尾盲肠、阑尾病病变压痛区；变压痛区；D食管、心绞痛及心梗病变疼痛区；食管、心绞痛及心梗病变疼痛区；E肾脏肾脏病病变压痛区；变压痛区；F输尿管输尿管病变压痛区；病变压痛区；G附件附件病变压痛区病变压痛区DABCEEFFGG常常见见疼疼痛痛部部位位A胃病变压痛区；B肝、胆病变压痛区；C盲肠、阑尾病变压痛区；11n牵涉痛放射部位牵涉痛放射部位：心绞痛、胆囊炎：心绞痛、胆囊炎n诱发和缓解因素诱发和缓解因素：呼吸、咳嗽是否加剧，药物、进食、：呼吸、咳嗽是否加剧，药物、进食、运动运动n疼痛的真伪：疼痛的真伪：癔症癔症 Preface牵涉痛放射部位：心绞痛、胆囊炎Preface12chest painchest pain13Chest painnemphasis 临床常见病因临床常见病因临床常见病因临床常见病因 临床特点临床特点临床特点临床特点 分析胸痛应注意的问题分析胸痛应注意的问题分析胸痛应注意的问题分析胸痛应注意的问题Chest painemphasis14n n胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的病变引起病变引起病变引起病变引起n n痛阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾痛阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾痛阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾痛阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致病的病情轻重并不完全一致病的病情轻重并不完全一致病的病情轻重并不完全一致Chest pain胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的病变引起Chest 15Cause of diseasen n(一一一一)胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织：急性皮炎、皮下蜂窝织：急性皮炎、皮下蜂窝织：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、肋软炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、肋软炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、肋软炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等n n(二二二二)心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗：心绞痛、急性心肌梗：心绞痛、急性心肌梗：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎塞、心肌炎塞、心肌炎塞、心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣或主、急性心包炎、二尖瓣或主、急性心包炎、二尖瓣或主、急性心包炎、二尖瓣或主AA瓣病变、主瓣病变、主瓣病变、主瓣病变、主AA瘤、肺瘤、肺瘤、肺瘤、肺AA高压、心脏神经官高压、心脏神经官高压、心脏神经官高压、心脏神经官能症等能症等能症等能症等Cause of disease(一)胸壁疾病：急性皮炎、16n n(三三三三)呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、：胸膜炎、胸膜肿瘤、：胸膜炎、胸膜肿瘤、：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管自发性气胸、肺炎、急性气管自发性气胸、肺炎、急性气管自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、支气管炎、支气管炎、支气管炎、肺癌等肺癌等肺癌等肺癌等n n(四四四四)纵膈疾病纵膈疾病纵膈疾病纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等n n(五五五五)其他其他其他其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等(三)呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急17q胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病:局限、局部压痛局限、局部压痛局限、局部压痛局限、局部压痛q带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹:成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛q心绞痛和心肌梗塞心绞痛和心肌梗塞心绞痛和心肌梗塞心绞痛和心肌梗塞:疼痛多在心前区与胸骨后或剑疼痛多在心前区与胸骨后或剑疼痛多在心前区与胸骨后或剑疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下并放射到左肩、左臂内侧、达无名指与小指，突下并放射到左肩、左臂内侧、达无名指与小指，突下并放射到左肩、左臂内侧、达无名指与小指，突下并放射到左肩、左臂内侧、达无名指与小指，亦可放射互左颈部与颊部亦可放射互左颈部与颊部亦可放射互左颈部与颊部亦可放射互左颈部与颊部q自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞:胸痛多位于患侧腋胸痛多位于患侧腋胸痛多位于患侧腋胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜 ，则疼痛也可放射到同侧肩部等则疼痛也可放射到同侧肩部等则疼痛也可放射到同侧肩部等则疼痛也可放射到同侧肩部等 Clinical character胸痛部位胸痛部位胸壁疾病:局限、局部压痛Clinical character18 可有刺痛、灼痛、酸痛、压榨样可有刺痛、灼痛、酸痛、压榨样可有刺痛、灼痛、酸痛、压榨样可有刺痛、灼痛、酸痛、压榨样 痛、闷痛。痛、闷痛。痛、闷痛。痛、闷痛。带状疱疹呈刀割样痛或灼痛带状疱疹呈刀割样痛或灼痛带状疱疹呈刀割样痛或灼痛带状疱疹呈刀割样痛或灼痛食管炎则为烧灼痛食管炎则为烧灼痛食管炎则为烧灼痛食管炎则为烧灼痛心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧感、濒死感心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧感、濒死感心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧感、濒死感心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧感、濒死感干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛等干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛等干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛等干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛等胸痛性质：胸痛性质：Clinical characterClinical character 可有刺痛、灼痛、酸痛、压榨样 痛、闷痛。胸痛性质：Clin19 持续性持续性持续性持续性:炎症、肿瘤、栓塞或梗死性病变炎症、肿瘤、栓塞或梗死性病变 阵发性阵发性阵发性阵发性:常为平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致常为平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致,如心绞痛如心绞痛胸痛持续的时间胸痛持续的时间Clinical characterClinical character 持续性:炎症、肿瘤、栓塞或梗死性病变胸痛持续的时20 包括发生诱因、加重与缓解因素包括发生诱因、加重与缓解因素包括发生诱因、加重与缓解因素包括发生诱因、加重与缓解因素 劳动和精神紧张、进食、咳嗽或呼吸劳动和精神紧张、进食、咳嗽或呼吸劳动和精神紧张、进食、咳嗽或呼吸劳动和精神紧张、进食、咳嗽或呼吸影响胸痛的因素影响胸痛的因素Clinical characterClinical character 影响胸痛的因素Clinical chara21n n1 1、胸痛固定在病变所在部位、胸痛固定在病变所在部位、胸痛固定在病变所在部位、胸痛固定在病变所在部位n n2 2、胸廓活动、胸廓活动、胸廓活动、胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动呼吸、咳嗽、手臂运动呼吸、咳嗽、手臂运动呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼时疼时疼时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起痛加剧，主要由炎症、外伤引起痛加剧，主要由炎症、外伤引起痛加剧，主要由炎症、外伤引起 带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛布伴剧痛布伴剧痛布伴剧痛(一一一一)胸壁疾病引起胸痛的特点：胸壁疾病引起胸痛的特点：胸壁疾病引起胸痛的特点：胸壁疾病引起胸痛的特点：Clinical characterClinical character(一)胸壁疾病引起胸痛的特点：Clinical charac22n n诱因诱因诱因诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷：运动、情绪激动、饱餐、寒冷：运动、情绪激动、饱餐、寒冷：运动、情绪激动、饱餐、寒冷n n部位部位部位部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下：胸骨后、心前区，少数在剑突下：胸骨后、心前区，少数在剑突下：胸骨后、心前区，少数在剑突下n n放射放射放射放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖：左肩左臂尺侧第四、五指尖：左肩左臂尺侧第四、五指尖：左肩左臂尺侧第四、五指尖n n性质和特点性质和特点性质和特点性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，持续时：压榨样疼痛，伴有窒息感，持续时：压榨样疼痛，伴有窒息感，持续时：压榨样疼痛，伴有窒息感，持续时 间短暂，数分钟，间短暂，数分钟，间短暂，数分钟，间短暂，数分钟，不超过不超过不超过不超过3030分钟分钟分钟分钟n n缓解缓解缓解缓解：休息、硝酸甘油类药物：休息、硝酸甘油类药物：休息、硝酸甘油类药物：休息、硝酸甘油类药物n n原发病原发病原发病原发病：高血压、冠心病：高血压、冠心病：高血压、冠心病：高血压、冠心病(二二二二)心血管疾病所致胸痛的特点：如心血管疾病所致胸痛的特点：如心血管疾病所致胸痛的特点：如心血管疾病所致胸痛的特点：如心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛Clinical characterClinical character诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷(二)心血管疾病所致胸痛的特23n n1 1、常因呼吸、咳嗽加剧、常因呼吸、咳嗽加剧、常因呼吸、咳嗽加剧、常因呼吸、咳嗽加剧n n2 2、胸壁无压痛、胸壁无压痛、胸壁无压痛、胸壁无压痛n n3 3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难等困难等困难等困难等n n4 4、体格检查可发现阳性体征，、体格检查可发现阳性体征，、体格检查可发现阳性体征，、体格检查可发现阳性体征，XX线或线或线或线或CTCT检查可发检查可发检查可发检查可发现病灶现病灶现病灶现病灶(三三三三)呼吸系统疾病胸痛的特点：呼吸系统疾病胸痛的特点：呼吸系统疾病胸痛的特点：呼吸系统疾病胸痛的特点：Clinical characterClinical character(三)呼吸系统疾病胸痛的特点：Clinical charac24n n1 1、部位：胸骨后、部位：胸骨后、部位：胸骨后、部位：胸骨后n n2 2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重n n3 3、反流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，、反流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，、反流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，、反流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。服用抗酸剂和促动力药如仰卧或俯卧位加重。服用抗酸剂和促动力药如仰卧或俯卧位加重。服用抗酸剂和促动力药如仰卧或俯卧位加重。服用抗酸剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失西沙必利可减轻或消失西沙必利可减轻或消失西沙必利可减轻或消失 (四四四四)纵膈、食道疾病胸痛的特点：纵膈、食道疾病胸痛的特点：纵膈、食道疾病胸痛的特点：纵膈、食道疾病胸痛的特点：返Clinical characterClinical character(四)纵膈、食道疾病胸痛的特点：返Clinical char251.1.食管炎胸骨后疼痛与心绞痛、心肌梗塞食管炎胸骨后疼痛与心绞痛、心肌梗塞食管炎胸骨后疼痛与心绞痛、心肌梗塞食管炎胸骨后疼痛与心绞痛、心肌梗塞疼痛如何鉴别？疼痛如何鉴别？疼痛如何鉴别？疼痛如何鉴别？2.2.2.2.胸痛问诊的要点包括哪些内容？胸痛问诊的要点包括哪些内容？胸痛问诊的要点包括哪些内容？胸痛问诊的要点包括哪些内容？QuestionsQuestions26