临床营养之心血管及内分泌疾病课件

l在高血压病人在高血压病人中，中，1015是由于某些疾是由于某些疾病所形成的，称继发性高血压病所形成的，称继发性高血压(secondaryhypertension)；8590是没有其他原因是没有其他原因的高血压，称原发性高血压的高血压，称原发性高血压(primaryhypertension)。在高血压病人 中，1015是由于某些疾病所形成的，称继1l一、营养因素对高血压的影响一、营养因素对高血压的影响一、营养因素对高血压的影响2l(一一)膳食电介质膳食电介质大量研究显示食盐摄入大量研究显示食盐摄入量与高血压的发生密切相关，高钠摄入量与高血压的发生密切相关，高钠摄入可使血压升高而低钠摄入可降压。可使血压升高而低钠摄入可降压。(一)膳食电介质 大量研究显示食盐摄入量与高血压的发生密3l(二二)能量能量肥胖者高血压的发病率比正常肥胖者高血压的发病率比正常体重者显著增高，临床上多数高血压病体重者显著增高，临床上多数高血压病人合并有超重或肥胖。人合并有超重或肥胖。(二)能量 肥胖者高血压的发病率比正常体重者显著增高，临4l(三三)脂肪和胆固醇脂肪和胆固醇脂肪产生的能量高，高脂肪膳食可以引脂肪产生的能量高，高脂肪膳食可以引起肥胖和高血压。起肥胖和高血压。(三)脂肪和胆固醇 脂肪产生的能量高，高脂肪膳食可以5l动物脂肪动物脂肪(除鱼油外除鱼油外)含饱和脂肪酸，可含饱和脂肪酸，可升高血胆固醇，与血栓形成有关，易导升高血胆固醇，与血栓形成有关，易导致脑卒中。致脑卒中。动物脂肪(除鱼油外)含饱和脂肪酸，可升高血胆固醇，与血栓形成6l植物脂肪植物脂肪(除椰子油外除椰子油外)含多不饱和脂肪含多不饱和脂肪酸，可降低血胆固醇，还可延长血小板酸，可降低血胆固醇，还可延长血小板的凝集时间，有抑制血栓形成的作用，的凝集时间，有抑制血栓形成的作用，可预防脑卒中。可预防脑卒中。植物脂肪(除椰子油外)含多不饱和脂肪酸，可降低血胆固醇，还可7l(四四)维生素维生素VitC和和B族维生素可改善族维生素可改善心脏功能和血液循环，故多食新鲜的蔬心脏功能和血液循环，故多食新鲜的蔬菜和水果，有助于高血压的防治。菜和水果，有助于高血压的防治。(四)维生素 Vit C和B族维生素可改善心脏功能和血8l(五五)烟酒和茶烟酒和茶卷烟中的尼古丁具有刺激心脏卷烟中的尼古丁具有刺激心脏使心跳加快、血管收缩、血压升高；尼古丁还使心跳加快、血管收缩、血压升高；尼古丁还促使钙盐、胆促使钙盐、胆固醇等在血管壁上沉积，加速固醇等在血管壁上沉积，加速动脉粥样硬化的形成。茶叶中的茶碱有利尿降动脉粥样硬化的形成。茶叶中的茶碱有利尿降压作用，其中以绿茶为好。压作用，其中以绿茶为好。(五)烟酒和茶 卷烟中的尼古丁具有刺激心脏使心跳加快、血9l二、高血压病的营养治疗二、高血压病的营养治疗二、高血压病的营养治疗10l(一一)控制能量摄入控制能量摄入(一)控制能量摄入11l(二二)控制脂肪和胆固醇控制脂肪和胆固醇(二)控制脂肪和胆固醇12l(三三)限制膳食中的食盐限制膳食中的食盐(三)限制膳食中的食盐13l(四四)相对地增加钾盐的摄入相对地增加钾盐的摄入(四)相对地增加钾盐的摄入14l(五五)多选用降压降脂食物多选用降压降脂食物(五)多选用降压降脂食物15l(六六)禁忌食物禁忌食物(六)禁忌食物16l(七七)膳食制度膳食制度(七)膳食制度 17l第二节第二节冠心病冠心病 第二节 冠心病 18l一、营养因素对冠心病的影响一、营养因素对冠心病的影响一、营养因素对冠心病的影响 19l(一一)脂类脂类l流行病学调查结果表明，膳食脂肪摄入流行病学调查结果表明，膳食脂肪摄入总量与动脉粥样硬化症的发病率和死亡总量与动脉粥样硬化症的发病率和死亡率呈明显正相关。率呈明显正相关。(一)脂类 20l(二二)碳水化合物碳水化合物碳水化合物也可引起高脂血症，故将高碳水化合物也可引起高脂血症，故将高脂血症分为脂肪性和碳水化合物性高脂脂血症分为脂肪性和碳水化合物性高脂血症。血症。(二)碳水化合物 碳水化合物也可引起高脂血症，故将高脂血症21l(三三)蛋白质蛋白质l供给动物蛋白质越多，动脉粥样硬化形成的时供给动物蛋白质越多，动脉粥样硬化形成的时间越短，且病变越严重。植物蛋白质，尤其是间越短，且病变越严重。植物蛋白质，尤其是大豆蛋白质有降低血胆固醇和预防动脉粥样硬大豆蛋白质有降低血胆固醇和预防动脉粥样硬化作用。化作用。(三)蛋白质 22l(四四)能量能量维持理想体重是预防冠心病的膳食治疗维持理想体重是预防冠心病的膳食治疗目标，肥胖者中冠心病发病率显著增高。目标，肥胖者中冠心病发病率显著增高。能量分配能量分配对血清胆固醇亦有影响。对血清胆固醇亦有影响。(四)能量 23l(五五)维生素维生素VitC参与胆固醇代谢并可增参与胆固醇代谢并可增加血管韧性和预防出血。加血管韧性和预防出血。(五)维生素 VitC参与胆固醇代谢并可增加血管韧性和预24lVitE可防止多不饱和脂肪酸和磷脂的氧可防止多不饱和脂肪酸和磷脂的氧化，有助于维持细胞的完整性，还能抗化，有助于维持细胞的完整性，还能抗凝血、增强免疫力，改善末梢循环，防凝血、增强免疫力，改善末梢循环，防止动脉粥样硬化。止动脉粥样硬化。VitE可防止多不饱和脂肪酸和磷脂的氧化，有助于维持细胞的完25lVitB1可改善心肌代谢，防止心衰。可改善心肌代谢，防止心衰。VitB1可改善心肌代谢，防止心衰。26lVitB6与亚油酸同时应用可降低血脂。与亚油酸同时应用可降低血脂。VitB6与亚油酸同时应用可降低血脂。27l(六六)无机盐无机盐无机盐对冠心病及高脂血症无机盐对冠心病及高脂血症的发生有一定影响，钙、镁、铜、铁、的发生有一定影响，钙、镁、铜、铁、铬、钾、碘、氟对心血管疾病有抑制作铬、钾、碘、氟对心血管疾病有抑制作用，缺乏时可使心脏机能和心肌代谢异用，缺乏时可使心脏机能和心肌代谢异常。补充铬可提高常。补充铬可提高HDL浓度，降低血清浓度，降低血清胆固醇浓度。锌过多或铜过低血清胆固胆固醇浓度。锌过多或铜过低血清胆固醇含量也增加。铅、镉对心血管疾病有醇含量也增加。铅、镉对心血管疾病有促进作用。促进作用。(六)无机盐 无机盐对冠心病及高脂血症的发生有一定影响，28l(七七)其他其他膳食纤维有缩短食物通过小肠的时膳食纤维有缩短食物通过小肠的时间，可减少胆固醇的吸收；葱、蒜挥发油能防间，可减少胆固醇的吸收；葱、蒜挥发油能防止血清胆止血清胆固醇增高或降低血液凝固性；柑橘汁固醇增高或降低血液凝固性；柑橘汁中黄酮类化合物有防止血栓形成的作用；酒精中黄酮类化合物有防止血栓形成的作用；酒精促进肝内脂肪生成，刺激促进肝内脂肪生成，刺激VLDL合成，引起脂合成，引起脂肪肝和高三酰甘油血症。肪肝和高三酰甘油血症。(七)其他 膳食纤维有缩短食物通过小肠的时间，可减少胆29l二、冠心病的营养治疗二、冠心病的营养治疗l(一一)膳食治疗原则膳食治疗原则二、冠心病的营养治疗 30l1控制能量以维持理想体重为宜，注意控制能量以维持理想体重为宜，注意能量的适宜比例。能量的适宜比例。1控制能量以维持理想体重为宜，注意能量的适宜比例。31l2脂肪的适宜比例冠心病的治疗膳食应脂肪的适宜比例冠心病的治疗膳食应是低脂肪膳食，要减少饱和脂肪酸摄入是低脂肪膳食，要减少饱和脂肪酸摄入量，预防冠心病的膳食量，预防冠心病的膳食PS应大于应大于1，治疗膳食的治疗膳食的PS应大于应大于2。2脂肪的适宜比例冠心病的治疗膳食应是低脂肪膳食，要减少饱32l3限制胆固醇胆固醇的摄入以低于限制胆固醇胆固醇的摄入以低于300mg为宜。为宜。3限制胆固醇胆固醇的摄入以低于300mg为宜。33l4选用多糖类碳水化合物碳水化合物摄选用多糖类碳水化合物碳水化合物摄入量和种类与冠心病有关，膳食以选用入量和种类与冠心病有关，膳食以选用复杂的多糖类为宜。复杂的多糖类为宜。4选用多糖类碳水化合物碳水化合物摄入量和种类与冠心病有关34l5合理利用蛋白质有资料表明以大豆蛋合理利用蛋白质有资料表明以大豆蛋白质代替动物蛋白质，可使血胆固醇下白质代替动物蛋白质，可使血胆固醇下降降19左右。左右。5合理利用蛋白质有资料表明以大豆蛋白质代替动物蛋白质，可35l6供给充足的维生素和无机盐作为平衡供给充足的维生素和无机盐作为平衡膳食必须满足维生素和无机盐的供给，膳食必须满足维生素和无机盐的供给，应按正常需要量摄入。应按正常需要量摄入。6供给充足的维生素和无机盐作为平衡膳食必须满足维生素和无机36l7限制钠的摄入量高血压是冠心病的另限制钠的摄入量高血压是冠心病的另一危险因素，而钠的摄入量与高血压密一危险因素，而钠的摄入量与高血压密切相关，故对于防治冠心病的膳食也应切相关，故对于防治冠心病的膳食也应限制钠的摄入。限制钠的摄入。7限制钠的摄入量高血压是冠心病的另一危险因素，而钠的摄入量37l(二二)食物选择食物选择(二)食物选择38l1可选用食物可选用食物粮食类、豆类及其制品、粮食类、豆类及其制品、水果、蔬菜、鱼、牛肉、瘦猪肉、蕈类、水果、蔬菜、鱼、牛肉、瘦猪肉、蕈类、海海带、黑木耳、芝麻等。带、黑木耳、芝麻等。1可选用食物 粮食类、豆类及其制品、水果、蔬菜、鱼、牛39l2禁用食物含动物脂肪高的食物，如肥猪肉、禁用食物含动物脂肪高的食物，如肥猪肉、肥羊肉、剁碎的肉馅；含胆固醇高的食肥羊肉、剁碎的肉馅；含胆固醇高的食物，如物，如猪皮、猪爪、带皮蹄膀、肝、肾、肺、脑、鱼猪皮、猪爪、带皮蹄膀、肝、肾、肺、脑、鱼子、蟹黄、全脂奶粉等。子、蟹黄、全脂奶粉等。2禁用食物含动物脂肪高的食物，如肥猪肉、肥羊肉、剁碎的肉40l第三节第三节脑卒中脑卒中l脑卒中俗称中风，属于脑血管疾病，包脑卒中俗称中风，属于脑血管疾病，包括脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗死。括脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗死。第三节 脑卒中41l一、脑卒中的危险因素一、脑卒中的危险因素l脑卒中的主要危险因素是高血压和动脉脑卒中的主要危险因素是高血压和动脉粥样硬化，吸烟、肥胖和高脂血症也是粥样硬化，吸烟、肥胖和高脂血症也是脑卒中的危脑卒中的危险因素。险因素。一、脑卒中的危险因素 42l二、脑卒中的膳食预防措施二、脑卒中的膳食预防措施 二、脑卒中的膳食预防措施43l(一一)控制能量控制能量l(二二)限制食盐限制食盐l(三三)合理利用蛋白质合理利用蛋白质(一)控制能量44第五章 内分泌和代谢性疾病 l第一节第一节糖尿病糖尿病第五章 内分泌和代谢性疾病 第一节 糖尿病45l糖尿病糖尿病(diabetesmellitus)是由于胰岛是由于胰岛素分泌和或作用缺陷引起的以慢性高素分泌和或作用缺陷引起的以慢性高血糖为特征的内分泌一代谢疾病，伴有血糖为特征的内分泌一代谢疾病，伴有碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢异常。碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢异常。糖尿病(diabetes mellitus)是由于胰岛素分泌46l一、代谢变化一、代谢变化 一、代谢变化47l(一一)糖代谢紊乱糖代谢紊乱l引起糖尿、高血浆渗透压和乳酸中毒。引起糖尿、高血浆渗透压和乳酸中毒。(一)糖代谢紊乱 48l(二二)脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱l早期轻症病人由于多食而肥胖。以后由于磷酸早期轻症病人由于多食而肥胖。以后由于磷酸戊糖通路减弱，还原性辅酶戊糖通路减弱，还原性辅酶(NADPH)减少，减少，脂肪合成减少，病人多消瘦。脂肪合成减少，病人多消瘦。(二)脂肪代谢紊乱 49l(三三)蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱患者消瘦、乏力、抵抗力减弱、易感染、患者消瘦、乏力、抵抗力减弱、易感染、伤口不易愈合等，儿童还可能引起生长伤口不易愈合等，儿童还可能引起生长发育受阻。发育受阻。(三)蛋白质代谢紊乱患者消瘦、乏力、抵抗力减弱、易感染、50l(四四)水、电解质和维生素代谢紊乱水、电解质和维生素代谢紊乱酮症时又因厌食、恶心、呕吐而摄入水、电解酮症时又因厌食、恶心、呕吐而摄入水、电解质及维生素量少。患者失水严重，早期电解质质及维生素量少。患者失水严重，早期电解质方面表现为低钠低钾血症，当肾功能减损时，方面表现为低钠低钾血症，当肾功能减损时，血钾滞留而上升。血钾滞留而上升。(四)水、电解质和维生素代谢紊乱酮症时又因厌食、恶心、呕吐51l二、临床表现二、临床表现由于水分丢失过多，导致细胞内脱水，刺激口渴中枢，由于水分丢失过多，导致细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现口渴而多饮；因体内葡萄糖不能充分利用，使脂出现口渴而多饮；因体内葡萄糖不能充分利用，使脂肪和蛋白质分解增多，肌肉逐渐消瘦，疲乏无力，体肪和蛋白质分解增多，肌肉逐渐消瘦，疲乏无力，体重减轻；由于葡萄糖丢失过多，能量不足，患者食欲重减轻；由于葡萄糖丢失过多，能量不足，患者食欲亢进，引起多食；亢进，引起多食；二、临床表现由于水分丢失过多，导致细胞内脱水，刺激口渴中枢52l其他症状还有皮肤瘙痒、四肢酸痛、麻其他症状还有皮肤瘙痒、四肢酸痛、麻木、腰木、腰疼、性欲减退、阳痿不育、月经疼、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘、视力障碍等。失调、便秘、视力障碍等。其他症状还有皮肤瘙痒、四肢酸痛、麻木、腰 疼、性欲减退、53l三、营养治疗三、营养治疗l(一一)营养治疗原则营养治疗原则三、营养治疗54l1合理控制总能量合理控制总能量1合理控制总能量 55l2保持膳食中碳水化合物、脂肪、蛋白保持膳食中碳水化合物、脂肪、蛋白质适当的比例，避免高糖食物质适当的比例，避免高糖食物2保持膳食中碳水化合物、脂肪、蛋白质适当的比例，避免高糖食56l3补充足够的维生素、无机盐补充足够的维生素、无机盐3补充足够的维生素、无机盐 57l4提高膳食纤维的摄入提高膳食纤维的摄入 4提高膳食纤维的摄入 58l5合理安排进餐制度为减轻胰岛负荷、合理安排进餐制度为减轻胰岛负荷、控制血糖水平控制血糖水平5合理安排进餐制度为减轻胰岛负荷、控制血糖水平 59l(二二)治疗食谱的制定治疗食谱的制定(二)治疗食谱的制定 60l首先，根据病人身高、年龄、劳动强度、首先，根据病人身高、年龄、劳动强度、肥胖程度等计算所需总能量。肥胖程度等计算所需总能量。首先，根据病人身高、年龄、劳动强度、肥胖程度等计算所需总能61l第二步，从不同能量治疗饮食对应的各第二步，从不同能量治疗饮食对应的各类食物交换份数类食物交换份数(见表见表4-14)中，找出与其中，找出与其能量需要相近的各类食物的份数。能量需要相近的各类食物的份数。第二步，从不同能量治疗饮食对应的各类食物交换份数(见表4-162 表表414414不同能量治疗饮食中各类食物交换份数不同能量治疗饮食中各类食物交换份数 表414不同能量治疗饮食中各类食物交换份数63l第三步，查阅食物等值交换表，在同类第三步，查阅食物等值交换表，在同类食物中，灵活运用交换原则，选择一定食物中，灵活运用交换原则，选择一定量的个人喜爱的食物。量的个人喜爱的食物。第三步，查阅食物等值交换表，在同类食物中，灵活运用交换原则，64l最后将食物合理分配于三餐，制定出丰最后将食物合理分配于三餐，制定出丰富多样的一日食谱。富多样的一日食谱。最后将食物合理分配于三餐，制定出丰富多样的一日食谱。65l第二节第二节肥胖症肥胖症肥胖病：肥胖病：是机体长期摄入能量多于消耗，是机体长期摄入能量多于消耗，所引起的以体内脂肪堆积过多、体重过所引起的以体内脂肪堆积过多、体重过度增加，达到危害健康程度的一种多因度增加，达到危害健康程度的一种多因素引起的慢性代谢性疾病。素引起的慢性代谢性疾病。第二节 肥胖症 66一、概述l现今还没有统一的诊断标准现今还没有统一的诊断标准l原因：原因：l1、脂肪数量差别、脂肪数量差别l2、分布部位差别、分布部位差别一、概述现今还没有统一的诊断标准67目前的诊断标准：l检验脂肪总量及分布情况检验脂肪总量及分布情况目前的诊断标准：检验脂肪总量及分布情况68评价指标：l1、体质指数、体质指数(BMI，对运动员难以准确测，对运动员难以准确测定定)l2、腰围、腰围(waistcircuit,WC):站立，双脚分开站立，双脚分开(2530cm)，测量髂前上，测量髂前上嵴和第十二肋下缘边线的中点，水平绕嵴和第十二肋下缘边线的中点，水平绕腹一周，皮尺应紧贴软组织，但不压迫，腹一周，皮尺应紧贴软组织，但不压迫，精确到精确到(0.1cm)。评价指标：1、体质指数(BMI，对运动员难以准确测定)69临床营养之心血管及内分泌疾病课件70l3、腰臀比、腰臀比(waisttohipratio,WHR).l臀围是经臀部最隆起部位测得的水平周臀围是经臀部最隆起部位测得的水平周径；径；lWHR超过超过0.9(男男)、女、女(0.8)可视为中心可视为中心肥胖肥胖3、腰臀比(waist to hip ratio,WHR71l4、标准体重、标准体重(standardbodyweight)l体重体重(kg)=l1、身高、身高(cm)-100l2、身高、身高(cm)-105(更符合亚洲更符合亚洲)l3、(身高身高(cm)-105)0.94、标准体重(standard body weight)72l5、皮肤皱褶厚度测量、皮肤皱褶厚度测量l6、其他方法：、其他方法：水下称重法水下称重法(金标准金标准)，双能量吸收测量法双能量吸收测量法X射线吸收测量法射线吸收测量法双光子吸收测量法双光子吸收测量法稀释法稀释法体钾测量法体钾测量法阻抗测量法阻抗测量法传导法传导法中子激活法中子激活法CT、MRI、超声波、超声波5、皮肤皱褶厚度测量73肥胖的判定标准l1、超过、超过20%标准体重即为肥胖标准体重即为肥胖l10%超重超重l20%30%轻度肥胖轻度肥胖l30%50%为中度肥胖为中度肥胖l50%为重度肥胖为重度肥胖l100%为病态肥胖为病态肥胖肥胖的判定标准1、超过20%标准体重即为肥胖74lBMIlWHO：18.524.9l25为超重，为超重，30为肥胖为肥胖l亚洲不适合这个标准亚洲不适合这个标准BMI75l日本人日本人BMI=24.9时，高血压危险已增加时，高血压危险已增加3倍倍l在美国的日本人，在美国的日本人，BMI=23时，心血病开时，心血病开始增加始增加l香港的中国人，香港的中国人，BMI=23.7时死亡率最低，时死亡率最低，再高时便开始上升再高时便开始上升日本人BMI=24.9时，高血压危险已增加3倍76l2000年亚太营养会议提出：年亚太营养会议提出：亚洲亚洲BMI在在18.522.9，23超重，超重，30肥胖，肥胖，2000年亚太营养会议提出：77有专家认为有专家认为由于：由于：中国人肥胖常常体型小，指数小；肚皮大，中国人肥胖常常体型小，指数小；肚皮大，危害大危害大l建议建议24为超重，为超重，28为肥胖为肥胖有专家认为78l2、WHO建议：男性建议：男性WC94cm,l女性女性WC80cm为肥胖为肥胖l3、WHR男超过男超过(0.9)，女超过，女超过0.8为中为中心肥胖心肥胖l4、脂肪含量男性、脂肪含量男性25%，女性，女性30%为肥为肥胖胖2、WHO建议：男性WC94cm,79二、病因及代谢变化二、病因及代谢变化80肥胖的分类：l单纯性肥胖单纯性肥胖l继发性肥胖继发性肥胖肥胖的分类：单纯性肥胖81l(一一)肥胖发生的内因肥胖发生的内因1.遗传遗传遗传因素起决定作用遗传因素起决定作用遗传因素与环境因素相互作用遗传因素与环境因素相互作用主要单纯性肥胖主要单纯性肥胖(一)肥胖发生的内因822.中枢神经系统中枢神经系统主要是继发性肥胖主要是继发性肥胖如下丘脑病变，先天代谢缺陷，炎症，创如下丘脑病变，先天代谢缺陷，炎症，创伤，出血，肿瘤等伤，出血，肿瘤等2.中枢神经系统833.内分泌及代谢因素单纯性肥胖患者有内分泌的内分泌及代谢因素单纯性肥胖患者有内分泌的改变，继发性的为多，如改变，继发性的为多，如垂体病变垂体病变甲状腺功能减退甲状腺功能减退皮质醇增多皮质醇增多胰岛素病变胰岛素病变性腺功能减退及其他性腺功能减退及其他3.内分泌及代谢因素单纯性肥胖患者有内分泌的改变，继发性的为84l(二二)肥胖发生的外因肥胖发生的外因1.社会因素社会因素(体力消耗减少，食欲得到满足体力消耗减少，食欲得到满足)2.膳食因素膳食结构的改变膳食因素膳食结构的改变(动物性食物动物性食物与不良饮食习惯与不良饮食习惯)3.行为心理因素行为心理因素(进食作为心理调节手段进食作为心理调节手段)(二)肥胖发生的外因85l(三三)代谢的变化代谢的变化l1、脂肪组织的变化、脂肪组织的变化l脂肪细胞与数目脂肪细胞与数目(单纯性肥胖三种类型单纯性肥胖三种类型)l肥大型肥大型l增生型增生型l混合型混合型(三)代谢的变化86l2、能量代谢变化：、能量代谢变化：l基础代谢率可能较低基础代谢率可能较低(也可能无差异也可能无差异)l肥胖者能量消耗较少肥胖者能量消耗较少(同样条件下同样条件下)，可能与遗，可能与遗传有关传有关l对寒冷对寒冷(瘦者代谢增加瘦者代谢增加33%，肥者，肥者11%)l食物特殊动力作用肥胖者是正常人的一半，食物特殊动力作用肥胖者是正常人的一半，l同样条件进食肥胖者体重比正常人增加多同样条件进食肥胖者体重比正常人增加多l出生时体温低的出生时体温低的l肥胖运动少恶性循环。肥胖运动少恶性循环。2、能量代谢变化：87l三、糖代谢的变化三、糖代谢的变化l高胰岛素与胰岛素抵抗高胰岛素与胰岛素抵抗l四、脂类代谢异常四、脂类代谢异常l五、蛋白质代谢的变化，五、蛋白质代谢的变化，蛋白质代谢基本正常，有些氨基酸可能增加，血蛋白质代谢基本正常，有些氨基酸可能增加，血浆尿酸增加浆尿酸增加l六、水盐代谢六、水盐代谢肥胖者含水量少肥胖者含水量少(正常正常50%，肥胖者，肥胖者30%)三、糖代谢的变化88三、流行病学调查：l一、美国一、美国l1998年，成人超重率达年，成人超重率达54%，(BMI25)，l(BMI30)为为22%占占1/4l儿童超过儿童超过25%三、流行病学调查：一、美国89l二、欧洲二、欧洲(1998年年)l成人肥胖率成人肥胖率15%20%，l某些东欧国家妇女肥胖率某些东欧国家妇女肥胖率40%50%二、欧洲(1998年)90l三、南亚与非洲：三、南亚与非洲：l缺乏资料，缺乏资料，90年代年代10%左右左右三、南亚与非洲：91l四、中国四、中国l1986年，全国儿童单纯性肥胖年，全国儿童单纯性肥胖0.91%l1996年，年，2.0%，部分大中城市几乎超过，部分大中城市几乎超过14%四、中国92四、与肥胖病有关的营养因素四、与肥胖病有关的营养因素l一、妊娠期营养因素：一、妊娠期营养因素：l主要集中在两个方面：主要集中在两个方面：l1、对出生体重的影响、对出生体重的影响l2、肥胖母亲与子女的关系、肥胖母亲与子女的关系四、与肥胖病有关的营养因素一、妊娠期营养因素：93l有报道表明：有报道表明：l妊娠最后三个月和生后第一个月营养较妊娠最后三个月和生后第一个月营养较差，其子女肥胖较少差，其子女肥胖较少l妊娠前妊娠前6个月的营养较差的母亲，其子女个月的营养较差的母亲，其子女肥胖发生率较高肥胖发生率较高有报道表明：94l一般肥胖母亲生的孩子也较胖一般肥胖母亲生的孩子也较胖l母亲在孕期突然变胖，子女肥胖发生的母亲在孕期突然变胖，子女肥胖发生的机会增加，机会增加，l母亲肥胖，新生儿皮下脂肪超过正常厚母亲肥胖，新生儿皮下脂肪超过正常厚度，儿童非常可能发生肥胖度，儿童非常可能发生肥胖一般肥胖母亲生的孩子也较胖95二、人工喂养与辅食添加l过食，人工喂养，过早添加固体食物过食，人工喂养，过早添加固体食物l高能量和高渗奶高能量和高渗奶(英国英国)都有可能引起肥胖都有可能引起肥胖二、人工喂养与辅食添加过食，人工喂养，过早添加固体食物96l三、偏食、多食、饮食结构不良三、偏食、多食、饮食结构不良l四、能量密度较高的食物四、能量密度较高的食物l五、进食注意力与速度五、进食注意力与速度三、偏食、多食、饮食结构不良97五、临床表现l一、一般表现一、一般表现l(一一)气喘气喘l(二二)关节痛关节痛(痛风，骨关节病等痛风，骨关节病等)l(三三)疲劳疲劳l(四四)抑郁抑郁五、临床表现一、一般表现98l二、内分泌代谢紊乱二、内分泌代谢紊乱l胰岛素与性激素胰岛素与性激素l三、消化系统的表现三、消化系统的表现l大量游离脂肪进入肝脏，引发脂肪肝大量游离脂肪进入肝脏，引发脂肪肝二、内分泌代谢紊乱99l四、肥胖性心肺功能不全综合症四、肥胖性心肺功能不全综合症l横膈抬高，横膈抬高，CO2增多增多l胸腔阻力增加，血循环量增加，左心负胸腔阻力增加，血循环量增加，左心负荷加重荷加重四、肥胖性心肺功能不全综合症100主要特征：l1、重度肥胖、重度肥胖l2、嗜睡、嗜睡l3、发绀、发绀l4、继发性红细胞增多，血粘度增加、继发性红细胞增多，血粘度增加l5、肌挛缩、肌挛缩l6、中心静脉压增高，心脏扩大，、中心静脉压增高，心脏扩大，l7、肺活量降低，生理性死腔增加、肺活量降低，生理性死腔增加l8、心排血量正常或增加、心排血量正常或增加主要特征：1、重度肥胖101l五、肥胖合并症五、肥胖合并症l(一一)、睡眠呼吸暂停综合症、睡眠呼吸暂停综合症l(二二)、心血管病、心血管病(CVD)l冠心病、脑卒中、高血压冠心病、脑卒中、高血压l(三三)、糖尿病、糖尿病l(四四)、胆囊疾病、胆囊疾病l(五五)、蜂窝织炎、蜂窝织炎五、肥胖合并症102六、营养治疗六、营养治疗103l(一一)控制总能量控制总能量营养治疗是否有效关键在于总能量摄入营养治疗是否有效关键在于总能量摄入的控制，即必须保证供热量低于机体的的控制，即必须保证供热量低于机体的耗热量。耗热量。(一)控制总能量 营养治疗是否有效关键在于总能量摄入的104l短期内不宜减少过多短期内不宜减少过多l轻度轻度成年肥胖者，每天减成年肥胖者，每天减(125250Kcal)，每，每月月减减12斤斤l中度中度以上肥胖者，每天减以上肥胖者，每天减(5001000Kcal)，每，每周周减减12斤斤l轻度中度、中重度肥胖儿童轻度中度、中重度肥胖儿童l但每日总能量不得低于但每日总能量不得低于(1000Kcal)短期内不宜减少过多105l(二二)控制碳水化合物控制碳水化合物碳水化合物每日摄入量不得低于碳水化合物每日摄入量不得低于50100g，宜占总能量的，宜占总能量的4055。l宜用高膳食纤维宜用高膳食纤维(二)控制碳水化合物 碳水化合物每日摄入量不得低于50106l(三三)保证蛋白质的供应保证蛋白质的供应每日摄入量以每千克体重每日摄入量以每千克体重0.81.5g为为宜。宜。l中度以上肥胖者中度以上肥胖者，蛋白质占总能量的，蛋白质占总能量的2030%，尽量选用蛋类、奶类与肉类，尽量选用蛋类、奶类与肉类(三)保证蛋白质的供应 每日摄入量以每千克体重0.8107l(四四)严格限制脂肪的摄入严格限制脂肪的摄入l控制在控制在2030%l尽量用植物油，禁用动物油尽量用植物油，禁用动物油l胆固醇控制在胆固醇控制在300mg以下以下(四)严格限制脂肪的摄入 108l(五五)供给充足的维生素和微量元素供给充足的维生素和微量元素l由于低能膳食容易导致缺乏，应视情况由于低能膳食容易导致缺乏，应视情况补充。补充。(五)供给充足的维生素和微量元素109注意事项：l1、增加运动量、增加运动量l2、选用体积大、膳食纤维多、能量低的、选用体积大、膳食纤维多、能量低的食物，食物，l3、合理膳食制度、合理膳食制度l4、防止体重回升、防止体重回升注意事项：1、增加运动量110l第三节第三节骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症(osteoporosis)是以骨量减是以骨量减少和骨组织微结构破坏为特征，致使骨少和骨组织微结构破坏为特征，致使骨脆性增加、易发生骨折的全身性骨骼疾脆性增加、易发生骨折的全身性骨骼疾病。病。第三节 骨质疏松症 111临床营养之心血管及内分泌疾病课件112临床营养之心血管及内分泌疾病课件113特点：l随年龄上升随年龄上升l女性高于男性女性高于男性l发病率发病率男男女女l5054岁：岁：0.4%5.1%l8589岁：岁：29.1%60.5%l骨质疏松发病率：骨质疏松发病率：l13.1%39.7%特点：随年龄上升114l一、病因及代谢变化一、病因及代谢变化一、病因及代谢变化115l人一生的骨量变化可分为三个阶段：人一生的骨量变化可分为三个阶段：人一生的骨量变化可分为三个阶段：116l骨量上升期：骨量上升期：l以成骨细胞活动占优势，骨量不断增加，以成骨细胞活动占优势，骨量不断增加，约在约在3035岁达到骨峰期。骨峰值越小，岁达到骨峰期。骨峰值越小，越容易发生骨质疏松症。越容易发生骨质疏松症。骨量上升期：117l骨代谢平衡期：骨代谢平衡期：l骨形成与骨吸收处于动态平衡。骨形成与骨吸收处于动态平衡。骨代谢平衡期：118l骨量减少期骨量减少期:l以破骨细胞的活动和骨吸收相对增强。以破骨细胞的活动和骨吸收相对增强。l任何抑制骨形成和或促进骨吸收的因素任何抑制骨形成和或促进骨吸收的因素如内分泌的改变、如内分泌的改变、营养的失调、营养的失调、不良的生活方式等不良的生活方式等l都可引起骨质疏松症的发生。都可引起骨质疏松症的发生。骨量减少期:119l(一一)营养因素营养因素(一)营养因素1201.钙l骨质疏松症的发生主要与机体钙缺乏有关。骨质疏松症的发生主要与机体钙缺乏有关。l当机体缺钙发生负钙平衡时，血钙水平下降低，当机体缺钙发生负钙平衡时，血钙水平下降低，使甲状旁腺激素使甲状旁腺激素(PTH)(PTH)分泌增多，造成破骨细分泌增多，造成破骨细胞活性增强，骨吸收加速，骨钙渗出释放入血，胞活性增强，骨吸收加速，骨钙渗出释放入血，骨吸收超过骨形成，发生骨质疏松。骨吸收超过骨形成，发生骨质疏松。1.钙骨质疏松症的发生主要与机体钙缺乏有关。121引起机体缺钙的原因有：l膳食钙不足：膳食钙不足：l在骨生长期，钙摄入不足可造成较低的骨峰值，在骨生长期，钙摄入不足可造成较低的骨峰值，使发生骨质疏松症的危险性增高。使发生骨质疏松症的危险性增高。l研究表明，膳食钙供给量低的人群，骨质疏松研究表明，膳食钙供给量低的人群，骨质疏松症的发病率明显高于钙摄入高的人群。症的发病率明显高于钙摄入高的人群。l据据1992年全国营养调查，我年全国营养调查，我 国膳食钙供给量较国膳食钙供给量较低，平均每人每日只有低，平均每人每日只有405.4mg，这可能是我，这可能是我国骨质疏松症发病率高的一个国骨质疏松症发病率高的一个 重要原因。重要原因。引起机体缺钙的原因有：膳食钙不足：122l妨碍钙吸收的因素：如妨碍钙吸收的因素：如VitD的不足，的不足，钙磷比例不适当，脂肪、植酸、草酸和钙磷比例不适当，脂肪、植酸、草酸和膳食膳食纤维的过高等，都可使钙的吸收减纤维的过高等，都可使钙的吸收减少。少。妨碍钙吸收的因素：如VitD的不足，钙磷比例不适当，脂肪、123l影响钙在体内潴留的因素：影响钙在体内潴留的因素：l主要两个因素：主要两个因素：蛋白质蛋白质钠钠影响钙在体内潴留的因素：124l当膳食蛋白质增高时，因其分解产物硫酸根当膳食蛋白质增高时，因其分解产物硫酸根的排出增多而使尿钙排泄增多，每多摄入的排出增多而使尿钙排泄增多，每多摄入1 g蛋白质，尿钙即增加蛋白质，尿钙即增加10 mg，l但蛋白质来自肉类时，尿钙未见增加，可能但蛋白质来自肉类时，尿钙未见增加，可能与磷的摄入也同时增加有关。与磷的摄入也同时增加有关。l高钠膳食也可使尿钙排出增加，每摄入高钠膳食也可使尿钙排出增加，每摄入2300 mg 钠，可带走钙钠，可带走钙2440mg的钙，尿钙增加的钙，尿钙增加4080mg。l年龄的增大、机体需要量的减少等因素均可年龄的增大、机体需要量的减少等因素均可使钙在体内潴留降低。使钙在体内潴留降低。当膳食蛋白质增高时，因其分解产物硫酸根的排出增多而使尿钙排泄125 2维生素D l其活性形式其活性形式1,25-(OH)2-D3，可加速小肠，可加速小肠细胞微绒毛的成熟，刺激钙结合蛋白的细胞微绒毛的成熟，刺激钙结合蛋白的产生，增加肠钙吸收，提高血清钙水平。产生，增加肠钙吸收，提高血清钙水平。2维生素D 其活性形式1,25-(OH)2-D3，可加速126l由于日照减少、由于日照减少、lVitD摄入不足、摄入不足、l肝肾疾病使肝肾疾病使 VitD活化减少，活化减少，l使使1，25-(OH)2-D3缺乏和血清钙水平降缺乏和血清钙水平降低，增强骨钙动员，促进骨吸收。低，增强骨钙动员，促进骨吸收。l生生 理剂量的理剂量的1，25-(OH)2-D3，可刺激成，可刺激成骨细胞的活性和骨基质的形成，防止骨骨细胞的活性和骨基质的形成，防止骨质疏松的发生。质疏松的发生。由于日照减少、127人体中维持钙稳定的调节系统l1、PTH(甲状旁腺素甲状旁腺素)(升血钙升血钙)l2、CT(降钙素降钙素)(降血钙降血钙)l3、1，25-(OH)2-D3(升血钙升血钙)人体中维持钙稳定的调节系统1、PTH(甲状旁腺素)(升血钙128l3其他营养因素其他营养因素3其他营养因素 129lA.增加膳食中磷的摄入量能降低钙的肠增加膳食中磷的摄入量能降低钙的肠吸收。吸收。l血磷的过高或过低可通过不同机制刺激血磷的过高或过低可通过不同机制刺激破骨细胞，促进骨吸收。破骨细胞，促进骨吸收。A.增加膳食中磷的摄入量能降低钙的肠吸收。130lB.氟能与羟磷灰石晶体结合，稳定骨盐晶体氟能与羟磷灰石晶体结合，稳定骨盐晶体结构。结构。l缺氟可使老年人易出现骨质疏松。缺氟可使老年人易出现骨质疏松。l适量的氟有利于刺激新骨形成，增加骨的强适量的氟有利于刺激新骨形成，增加骨的强度，但氟过多反而有害。度，但氟过多反而有害。B.氟能与羟磷灰石晶体结合，稳定骨盐晶体结构。131lC.蛋白质缺乏可致骨基质生成不良；蛋白质缺乏可致骨基质生成不良；C.蛋白质缺乏可致骨基质生成不良；132lD.VitC缺乏影响骨基质中脯氨酸的羟化缺乏影响骨基质中脯氨酸的羟化过程。过程。D.VitC缺乏影响骨基质中脯氨酸的羟化过程。133(二)内分泌因素l与骨质疏松有关的重要激素有雌激素、与骨质疏松有关的重要激素有雌激素、甲状旁腺素、降钙素、甲状腺素、雄性甲状旁腺素、降钙素、甲状腺素、雄性激素、皮质类固醇激素、生长激素、细激素、皮质类固醇激素、生长激素、细胞因子等。胞因子等。(二)内分泌因素与骨质疏松有关的重要激素有雌激素、甲状旁腺素134l当内分泌紊乱时，这些激素的量发生改当内分泌紊乱时，这些激素的量发生改变，从而影响骨代谢，导致骨质疏松。变，从而影响骨代谢，导致骨质疏松。当内分泌紊乱时，这些激素的量发生改变，从而影响骨代谢，导致骨135l雌性激素能使成骨细胞活动增强，骨形雌性激素能使成骨细胞活动增强，骨形成大于骨吸收，骨骼变得坚成大于骨吸收，骨骼变得坚 硬、强壮。硬、强壮。l卵巢功能减退时，雌激素分泌下降，使卵巢功能减退时，雌激素分泌下降，使骨吸收作用增强，远远超过骨形成过程。骨吸收作用增强，远远超过骨形成过程。l这是绝经后妇女骨质疏松症高发的主要这是绝经后妇女骨质疏松症高发的主要原因。原因。雌性激素能使成骨细胞活动增强，骨形成大于骨吸收，骨骼变得坚 136临床营养之心血管及内分泌疾病课件137(三)生活方式l活动过少或过度运动均容易发生骨质疏松症。活动过少或过度运动均容易发生骨质疏松症。l吸烟、酗酒、吸烟、酗酒、l高蛋白和高盐饮食、高蛋白和高盐饮食、l饮用大量咖啡、饮用大量咖啡、l光照少等都是骨质疏松症的危险因素。光照少等都是骨质疏松症的危险因素。(三)生活方式活动过少或过度运动均容易发生骨质疏松症。138(四)其他因素l某些药物如糖皮质激素、甲状腺素、抗癫痫药、某些药物如糖皮质激素、甲状腺素、抗癫痫药、肝素、化疗药等的长期治疗可引起骨质疏松。肝素、化疗药等的长期治疗可引起骨质疏松。l骨质疏松症可能是多基因的疾病，与遗传也有骨质疏松症可能是多基因的疾病，与遗传也有一定关系。一定关系。(四)其他因素某些药物如糖皮质激素、甲状腺素、抗癫痫药、肝素139二、临床表现l(一一)骨痛骨痛骨质疏松症患者可在全身不同部位、产骨质疏松症患者可在全身不同部位、产生不同性质和程度的骨疼。生不同性质和程度的骨疼。二、临床表现 (一)骨痛骨质疏松症患者可在全身不同140l脊柱脊柱负重较大、骨转换较周围骨高，故最常出现的是负重较大、骨转换较周围骨高，故最常出现的是腰背酸疼腰背酸疼，l其次为其次为膝关节、肩背部、手指、前臂、上臂膝关节、肩背部、手指、前臂、上臂。l腰背酸疼也常致髋部、双下肢疼痛，屈伸腰背时加重，腰背酸疼也常致髋部、双下肢疼痛，屈伸腰背时加重，特别是由安静状态开始活动时明显。特别是由安静状态开始活动时明显。l长时间保持某一固定姿势时疼痛加剧，卧床时缓解。长时间保持某一固定姿势时疼痛加剧，卧床时缓解。l患者负重能力明显降低，甚至不能负担自己的体重。患者负重能力明显降低，甚至不能负担自己的体重。l部分患者还会出现腓肠肌阵发性痉挛。部分患者还会出现腓肠肌阵发性痉挛。脊柱负重较大、骨转换较周围骨高，故最常出现的是腰背酸疼，141(二)驼背 骨质疏松时椎体疏松而脆弱，由于重力和骨质疏松时椎体疏松而脆弱，由于重力和韧带牵引的作用，使椎体受压变扁，致胸椎后韧带牵引的作用，使椎体受压变扁，致胸椎后突畸形，主要表现为身高缩短，背曲加剧。突畸形，主要表现为身高缩短，背曲加剧。(二)驼背 骨质疏松时椎体疏松而脆弱，由于142临床营养之心血管及内分泌疾病课件143临床营养之心血管及内分泌疾病课件144(三)骨折l由于骨质脆性增加，患者常在摔倒时，由于骨质脆性增加，患者常在摔倒时，甚至在转身、持物及肢体活动时发生骨甚至在转身、持物及肢体活动时发生骨折，而且有的患者身体多处反复发生骨折，而且有的患者身体多处反复发生骨折。折。l最常见的是椎体压缩性骨折，危害最大最常见的是椎体压缩性骨折，危害最大的是髋部骨折，可致残、致死。的是髋部骨折，可致残、致死。l桡骨骨折也多见。桡骨骨折也多见。(三)骨折由于骨质脆性增加，患者常在摔倒时，甚至在转身、持物145l骨质疏松症主要根据骨量测定低于正常骨质疏松症主要根据骨量测定低于正常值，结合骨转化的生化测定和骨组织活值，结合骨转化的生化测定和骨组织活检确诊。检确诊。骨质疏松症主要根据骨量测定低于正常值，结合骨转化的生化测定和146临床营养之心血管及内分泌疾病课件147三、营养治疗l骨质疏松症的发生要经历一个较漫长的骨质疏松症的发生要经历一个较漫长的过程，其过程，其预防比治疗更有意义。预防比治疗更有意义。三、营养治疗骨质疏松症的发生要经历一个较漫长的过程，其预防比148l(一一)合理补钙合理补钙1选用含钙丰富的食物选用含钙丰富的食物(一)合理补钙 1选用含钙丰富的食物 149l钙来源最好的食物是奶及奶制品，钙来源最好的食物是奶及奶制品，例如每例如每l00g牛奶约含钙牛奶约含钙120 mg，不但含量丰，不但含量丰富，而且吸收率高。富，而且吸收率高。l虾米及虾皮、芝麻酱、豆类、海藻类、虾米及虾皮、芝麻酱、豆类、海藻类、绿色蔬菜也是钙的良好来源。绿色蔬菜也是钙的良好来源。l骨粉由动物骨头加工而成，钙含量在骨粉由动物骨头加工而成，钙含量在20以上，机体对其钙的消化吸收率也很以上，机体对其钙的消化吸收率也很高，高，可用来补充膳食中钙的不足。可用来补充膳食中钙的不足。钙来源最好的食物是奶及奶制品，1502促进食物钙的吸收lVitD能促进钙磷吸收、调节钙磷代谢，有利于能促进钙磷吸收、调节钙磷代谢，有利于防止骨质疏松的发防止骨质疏松的发 生。生。l含含VitD较高的食物有：较高的食物有：海鱼、海鱼、动物肝、动物肝、蛋黄、蛋黄、奶油等，奶油等，l应适量食用。应适量食用。2促进食物钙的吸收VitD能促进钙磷吸收、调节钙磷代谢，有151l合理烹调加工也可促进钙磷吸收。合理烹调加工也可促进钙磷吸收。l如肉类是磷的优质来源，如肉类是磷的优质来源，l绿叶菜是钙的良好来源，将肉与绿叶菜合理配餐，可绿叶菜是钙的良好来源，将肉与绿叶菜合理配餐，可得到理想的钙磷比例，提高钙磷吸收率；得到理想的钙磷比例，提高钙磷吸收率；l不要把含草酸较多的菠菜、苋菜与含钙丰富如豆腐、不要把含草酸较多的菠菜、苋菜与含钙丰富如豆腐、牛奶同餐，防止草酸与钙结合成不溶性的钙盐而影响牛奶同餐，防止草酸与钙结合成不溶性的钙盐而影响钙的吸收；钙的吸收；l牛奶加热避免温度过高，同时要不断搅拌，防止磷酸牛奶加热避免温度过高，同时要不断搅拌，防止磷酸钙沉积于锅底而损失等等。钙沉积于锅底而损失等等。合理烹调加工也可促进钙磷吸收。152(二)坚持锻炼和改变不良的行为生活方式l经常锻炼能刺激成骨细胞活动，有利于骨质形经常锻炼能刺激成骨细胞活动，有利于骨质形成，使骨骼变得强壮，骨密度增大。成，使骨骼变得强壮，骨密度增大。l特别是户外运动，还能增加日照机会，使皮肤特别是户外运动，还能增加日照机会，使皮肤中的中的7-脱氢胆固醇转变为脱氢胆固醇转变为VitD3，促进钙磷吸收。，促进钙磷吸收。l提倡低钠饮食，少饮酒和咖啡，不吸烟，也能提倡低钠饮食，少饮酒和咖啡，不吸烟，也能在一定程度上降低骨质疏松症的发生危险性。在一定程度上降低骨质疏松症的发生危险性。(二)坚持锻炼和改变不良的行为生活方式经常锻炼能刺激成骨细胞153Steps to Bone Healthl1.GetyourdailyrecommendedamountsofcalciumandvitaminD.l2.Engageinregularweight-bearingexercise.l3.Avoidsmokingandexcessivealcohol.l4.Talktoyourdoctoraboutbonehealth.l5.Haveabonedensitytestandtakemedicationwhenappropriate.Steps to Bone Health1.Get you154第四节 痛 风l痛风痛风(gout)是长期尿酸排泄减少和是长期尿酸排泄减少和或嘌呤代谢紊乱所引起的一组疾病。或嘌呤代谢紊乱所引起的一组疾病。第四节 痛 风痛风(gout)是长期尿酸排泄减少和或嘌155临床营养之心血管及内分泌疾病课件156临床特点l高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积所致的：所致的：特征性急性关节炎、特征性急性关节炎、痛风结石、痛风结石、痛风结石性慢性关节炎痛风结石性慢性关节炎痛风性肾病。痛风性肾病。临床特点高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积所致的：157l痛风发病年龄常在痛风发病年龄常在40岁以后，岁以后，l男性明显高于女性，性别比约为男性明显高于女性，性别比约为20 1，l常有家族遗传史，发病与膳食结构及生常有家族遗传史，发病与膳食结构及生活方式有关。活方式有关。痛风发病年龄常在40岁以后，158一、病因及代谢变化l根据病因可分为：根据病因可分为：原发性原发性继发性继发性l两大类。两大类。一、病因及代谢变化根据病因可分为：159l原发性主要与遗传有关，原发性主要与遗传有关，l但遗传方式大多数未明，仅但遗传方式大多数未明，仅1 12 2因因酶缺陷引起。酶缺陷引起。l越来越多的报告表明原发性痛风与越来越多的报告表明原发性痛风与肥胖、肥胖、糖尿病、糖尿病、血脂异常等血脂异常等l关系紧密。关系紧密。原发性主要与遗传有关，160l继发性主要由继发性主要由高嘌呤食物、高嘌呤食物、药物、药物、肾脏病肾脏病血液病等血液病等l引起。引起。继发性主要由161l痛风的发生直接取决于尿酸的浓度。痛风的发生直接取决于尿酸的浓度。l血中尿酸平衡取决于嘌呤的吸收与生成、血中尿酸平衡取决于嘌呤的吸收与生成、分解与排泄。分解与排泄。体内尿酸体内尿酸20源于富含嘌呤的食物摄取，源于富含嘌呤的食物摄取，80来自体内嘌呤合成。来自体内嘌呤合成。l嘌呤的最终代谢产物是尿酸。嘌呤的最终代谢产物是尿酸。痛风的发生直接取决于尿酸的浓度。162正常人约正常人约13尿酸在肠道经细菌降解，尿酸在肠道经细菌降解，23经肾排出。经肾排出。l嘌呤代谢的各个环节都有酶的参与调控，嘌呤代谢的各个环节都有酶的参与调控，如果酶的调控异常，则发生血尿酸的增如果酶的调控异常，则发生血尿酸的增多或减少，多或减少，如磷酸核糖焦磷酸合成酶如磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRS)亢进症、亢进症、次黄嘌呤次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺缺乏症等，乏症等，l可致血尿酸增多。可致血尿酸增多。正常人约13尿酸在肠道经细菌降解，163l在原发性痛风患者中，这类情况不到在原发性痛风患者中，这类情况不到 20，l而而8090的是由于肾小管对尿酸盐的是由于肾小管对尿酸盐清除率下降，导致尿酸的排泄减少。清除率下降，导致尿酸的排泄减少。在原发性痛风患者中，这类情况不到164二、临床表现发病前常有漫长的高尿酸血症史，主要发病前常有漫长的高尿酸血症史，主要表现有：表现有：二、临床表现165l1急性关节炎急性关节炎l2痛风结石及慢性关节炎痛风结石及慢性关节炎l3痛风性肾病痛风性肾病l4尿路结石尿路结石l5痛风伴发疾病痛风伴发疾病1急性关节炎 1661、急性关节炎l是尿酸盐以晶体形式沉积引起的急性炎症反应，为痛是尿酸盐以晶体形式沉积引起的急性炎症反应，为痛风最常见的首发症状。风最常见的首发症状。饮酒、饮酒、高蛋白饮食、高蛋白饮食、关节局部的损伤、关节局部的损伤、受冷受湿、受冷受湿、劳累、劳累、感染等感染等l是诱发因素。是诱发因素。1、急性关节炎是尿酸盐以晶体形式沉积引起的急性炎症反应，为痛167l典型发作起病急骤，常在半夜因剧痛而惊醒，最典型发作起病急骤，常在半夜因剧痛而惊醒，最易受累的部位是第一跖趾关节，依次为其他跖趾、易受累的部位是第一跖趾关节，依次为其他跖趾、踝、跟、膝、指、腕、肘等关节，踝、跟、膝、指、腕、肘等关节，l主要表现为红肿热痛和活动受限，可伴有头痛、主要表现为红肿热痛和活动受限，可伴有头痛、发热、白细胞增高等全身症状。发热、白细胞增高等全身症状。l一般数天或数周后自然缓解进入缓解期，缓解期一般数天或数周后自然缓解进入缓解期，缓解期多为数月或数年。多为数月或数年。l多数病人反复发作，少数病人无缓解期直接发展多数病人反复发作，少数病人无缓解期直接发展到慢性关节炎阶段。到慢性关节炎阶段。典型发作起病急骤，常在半夜因剧痛而惊醒，最易受累的部位是第一1682、痛风结石与慢性关节炎l慢性关节炎慢性关节炎以痛风结石形成为特点。以痛风结石形成为特点。l痛风结石痛风结石是痛风特征性的病变，是尿酸盐结晶是痛风特征性的病变，是尿酸盐结晶沉积于结缔组织引起的慢性炎症反应。沉积于结缔组织引起的慢性炎症反应。l痛风结石痛风结石常见部位为耳郭、前臂伸面、跖趾、常见部位为耳郭、前臂伸面、跖趾、手指等处，但不累及中枢神经系统。手指等处，但不累及中枢神经系统。l呈黄白色大小不一的隆起，初起质软，随纤维呈黄白色大小不一的隆起，初起质软，随纤维组织增生渐硬如石。组织增生渐硬如石。2、痛风结石与慢性关节炎慢性关节炎以痛风结石形成为特点。169l如发生在关节附近，可因表皮磨损、破溃而形如发生在关节附近，可因表皮磨损、破溃而形成瘘管，排出白色糊状尿酸盐结晶且不易愈合。成瘘管，排出白色糊状尿酸盐结晶且不易愈合。l关节及周围组织受累于痛风石而破坏，骨质侵关节及周围组织受累于痛风石而破坏，骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化，使关节发生僵硬畸蚀缺损及周围组织纤维化，使关节发生僵硬畸形，严重影响关节功能。形，严重影响关节功能。如发生在关节附近，可因表皮磨损、破溃而形成瘘管，排出白色糊状1703、痛风性肾病l久病者多有肾脏损害，其发病机制为尿酸久病者多有肾脏损害，其发病机制为尿酸结晶沉积于肾组织，引起间质性肾炎。结晶沉积于肾组织，引起间质性肾炎。l临床可有蛋白尿、血尿、等渗尿，临床可有蛋白尿、血尿、等渗尿，l病情进一步发展可出现高血压、氮质血症病情进一步发展可出现高血压、氮质血症等肾功衰竭的表现。等肾功衰竭的表现。3、痛风性肾病久病者多有肾脏损害，其发病机制为尿酸结晶沉积于1714、尿路结石l结石在高尿酸血症期即可出现。结石在高尿酸血症期即可出现。l细小泥沙样结石可随尿排出而无症状，较大细小泥沙样结石可随尿排出而无症状，较大者常引起肾绞痛、血尿和尿路感染。者常引起肾绞痛、血尿和尿路感染。l尿酸排出量及尿尿酸排出量及尿pH影响结石形成，影响结石形成，l当当