丘脑出血个案查房课件

徐州市中心医院XUZHOU CENTRAL HOSPITAL个案查房：个案查房：一例自发性丘脑出血患者的护理一例自发性丘脑出血患者的护理宋婷宋婷徐州市中心医院徐州市中心医院 重症医学科重症医学科 徐州市中心医院个案查房：宋婷徐州市中心医院 重症医学科 主要内容 自发性丘脑出血相关知识自发性丘脑出血相关知识相关知识相关知识 一例自发性丘脑出血患者的护理一例自发性丘脑出血患者的护理病例介绍病例介绍 经口鼻腔吸痰经口鼻腔吸痰 循证护理循证护理 主要内容 小贴士:自发性丘脑出血自发性丘脑出血相关知识间脑位于两大脑半球之间，下接中脑，间脑分为背侧丘脑、下丘脑、上丘脑和后丘脑，背侧丘脑又称丘脑。丘脑是最重要的感觉传导接替站(除嗅觉外)丘脑解剖位置丘脑解剖位置 小贴士:自发性丘脑出血相关知识丘脑解剖位置 小贴士:自发性丘脑出血自发性丘脑出血相关知识 自发性脑出血自发性脑出血自发性脑出血自发性脑出血:是指非外伤引起的成人颅内大、小动是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。按照按照 发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。其中，原发性脑出血占其中，原发性脑出血占80%85%80%85%，主要包括高血压，主要包括高血压脑出血（约占脑出血（约占50%70%50%70%），继发性脑出血主要包），继发性脑出血主要包概述概述 小贴士:自发性丘脑出血相关知识自发性脑出血:是指非外伤 小贴士:自发性丘脑出血自发性丘脑出血相关知识 括动静脉畸形、动静脉瘘、烟雾病、血液病或凝血功括动静脉畸形、动静脉瘘、烟雾病、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤等导致的能障碍、颅内肿瘤等导致的 脑出血。脑出血。丘脑和第三脑室和侧脑室解剖关系密切，仅有室壁相丘脑和第三脑室和侧脑室解剖关系密切，仅有室壁相隔，故丘脑出血常易破入脑室。隔，故丘脑出血常易破入脑室。概述概述 小贴士:自发性丘脑出血相关知识括动静脉畸形、动静脉瘘、小贴士:自发性丘脑出血自发性丘脑出血相关知识 取决于出血量和局限的范围。取决于出血量和局限的范围。取决于出血量和局限的范围。取决于出血量和局限的范围。局限于丘脑，有局限于丘脑，有对侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲对侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲对侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲对侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲三三三三偏症状，上下肢为基本均等的瘫痪，感觉障碍较重，偏症状，上下肢为基本均等的瘫痪，感觉障碍较重，偏症状，上下肢为基本均等的瘫痪，感觉障碍较重，偏症状，上下肢为基本均等的瘫痪，感觉障碍较重，多无意识障碍。多无意识障碍。多无意识障碍。多无意识障碍。丘脑丘脑丘脑丘脑 破入脑室，波及丘脑下部则意识障碍重，可出破入脑室，波及丘脑下部则意识障碍重，可出破入脑室，波及丘脑下部则意识障碍重，可出破入脑室，波及丘脑下部则意识障碍重，可出现应激性溃疡、中枢性高热、神经源性肺水肿或去现应激性溃疡、中枢性高热、神经源性肺水肿或去现应激性溃疡、中枢性高热、神经源性肺水肿或去现应激性溃疡、中枢性高热、神经源性肺水肿或去皮层强直，影响中脑可出现瞳孔大小不等。皮层强直，影响中脑可出现瞳孔大小不等。皮层强直，影响中脑可出现瞳孔大小不等。皮层强直，影响中脑可出现瞳孔大小不等。症状症状 小贴士:自发性丘脑出血相关知识取决于出血量和局限的范围 小贴士:自发性丘脑出血自发性丘脑出血相关知识有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）.影像学提示典型的出血部位，如基底节区，丘脑，脑影像学提示典型的出血部位，如基底节区，丘脑，脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者）、脑叶室、小脑、脑干（高血压脑出血患者）、脑叶(患者患者).排除凝血功能障碍和血液性疾病排除凝血功能障碍和血液性疾病检查排除其他脑血管病变。检查排除其他脑血管病变。诊断（主要针对原发性脑出血）诊断（主要针对原发性脑出血）小贴士:自发性丘脑出血相关知识有明确的高血压病史（高 小贴士:自发性丘脑出血自发性丘脑出血相关知识处理原则处理原则处理原则处理原则1 1颅内高压治疗：积极控制脑水肿、降低颅内压、有条颅内高压治疗：积极控制脑水肿、降低颅内压、有条件的应进行颅内压监测。件的应进行颅内压监测。2.2.血压管理：脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标血压管理：脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，值，早期早期 强化降压（发病后强化降压（发病后6 6小时内将收缩压降至小时内将收缩压降至140mmHg140mmHg以下，并维持至少以下，并维持至少2424小时）改善预后的作用优小时）改善预后的作用优于既往于既往180mmHg180mmHg的降压目标。的降压目标。（自发性脑出血管理指自发性脑出血管理指南南20142014版）版）1.1.非手术治疗非手术治疗 小贴士:自发性丘脑出血相关知识处理原则1.非手术治疗 小贴士:自发性丘脑出血自发性丘脑出血相关知识处理原则处理原则处理原则处理原则3.3.癫痫防治；癫痫防治；4.4.凝血功能异常的处理；凝血功能异常的处理；5.5.体温管理；体温管理；6.6.血糖管理；血糖管理；7.7.营养支持；营养支持；8.8.神经保护；神经保护；9 9并发症防治：并发症防治：肺部感染、消化道出血、电解质紊乱等1.1.非手术治疗非手术治疗 小贴士:自发性丘脑出血相关知识处理原则1.非手术治疗 小贴士:自发性丘脑出血自发性丘脑出血相关知识处理原则处理原则处理原则处理原则 手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点。国外指手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点。国外指手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点。国外指手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点。国外指南，如南，如南，如南，如AHA/ASAAHA/ASAAHA/ASAAHA/ASA指南仅对浅部脑内血肿推荐外科手术治指南仅对浅部脑内血肿推荐外科手术治指南仅对浅部脑内血肿推荐外科手术治指南仅对浅部脑内血肿推荐外科手术治疗，对深部血肿的手术持不推荐态度。疗，对深部血肿的手术持不推荐态度。疗，对深部血肿的手术持不推荐态度。疗，对深部血肿的手术持不推荐态度。2 2.手术治疗手术治疗 小贴士:自发性丘脑出血相关知识处理原则 手术治疗在脑 主要内容 自发性丘脑出血相关知识自发性丘脑出血相关知识相关知识相关知识一例自发性丘脑出血患者的护理一例自发性丘脑出血患者的护理病例介绍病例介绍 经口鼻腔吸痰经口鼻腔吸痰循证护理循证护理 主要内容 小贴士:因因“突发意识不清伴恶心呕吐小时突发意识不清伴恶心呕吐小时”入院，我院颅脑示：左侧丘脑出入院，我院颅脑示：左侧丘脑出血破入脑室考虑病情危重，由急诊收入我科血破入脑室考虑病情危重，由急诊收入我科入入 院院 时时 间：间：入入 院院 诊诊 断：脑出血断：脑出血 既既 往往 史：入院前有高血压史数年，不规律服药，控制不佳；月前史：入院前有高血压史数年，不规律服药，控制不佳；月前左侧踝关节骨折外伤史，保守治疗；年前左侧眼部白内障行手术治疗左侧踝关节骨折外伤史，保守治疗；年前左侧眼部白内障行手术治疗史。史。入入 院院 查查 体：患者神志昏迷，左侧瞳孔直径体：患者神志昏迷，左侧瞳孔直径,右侧瞳孔直径，光反射右侧瞳孔直径，光反射迟钝，自主呼吸稍促，吸氧下左右，双肺呼吸音稍粗，心率次分左右，迟钝，自主呼吸稍促，吸氧下左右，双肺呼吸音稍粗，心率次分左右，血压血压,腹平软，右侧上肢肌张力稍高，右侧病理反射阳性，左侧病理反腹平软，右侧上肢肌张力稍高，右侧病理反射阳性，左侧病理反射阴性，生理反射存在。射阴性，生理反射存在。患者潘，住院号，男，岁患者潘，住院号，男，岁病病 例例 资资 料料病例介绍 小贴士:因“突发意识不清伴恶心呕吐小时”入院，我院颅 相关治疗相关治疗严密观察生命特征变化及神志、瞳孔的变化；完善检查；根据脑外科马庆防副主任医师的意见，第二日应用甘露醇；降低氧耗，营养脑神经、促醒；防治感染、应激性溃疡等并发症；调控血糖；保护脏器功能，尽早肠内营养；保持呼吸道通畅，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气；调控血压，维持内环境及循环稳定。入入ICUICU治疗治疗病例介绍相关治疗入ICU治疗病例介绍 相关治疗相关治疗03-28 行肠内营养治疗;复查CT较3-27无明显变化03-30 最高体温38.6，予吲哚美辛栓塞肛Prn04-04 患者意识未有明显改善，气道自洁能力差，予调整抗生素，复查CT示颅内血肿积血较前无明显变化，双肺散在炎症，血象及CRP均升高，考虑肺部感染加重，14：00予气管插管，吸出大量黄色浓痰。04-05 予气管切开治疗过程治疗过程病例介绍相关治疗治疗过程病例介绍 实验室检查结果病例介绍 实验室检查结果病例介绍 护护 理理观察生命体征及意识瞳孔的变化控制血压气道护理肠内营养护理便秘护理高热护理皮肤护理深静脉血栓的预防病例介绍 护 理观察生命体征及意识瞳孔的变化病例介绍 主要内容 自发性丘脑出血相关知识自发性丘脑出血相关知识相关知识相关知识一例自发性丘脑出血患者的护理一例自发性丘脑出血患者的护理病例介绍病例介绍 经口鼻腔吸痰经口鼻腔吸痰 循证护理循证护理 主要内容 脑出血发病时可以表现为不同程度的意识障碍，且并发症较多，其中脑出血患者并发肺部感染可引起多脏衰，甚至窒息，是常见的死亡原因之一，因此，有效的吸痰尤为重要。经口鼻腔吸痰经口鼻腔吸痰循证护理尤黎明，外科护理学,人民卫生出版社，北京脑出血发病时可以表现为不同程度的意识障碍，且并发症较多，其中 循证护理 易损伤鼻粘膜 患者难配合 一次进人气一次进人气道吸痰成功道吸痰成功率不高率不高,吸痰吸痰不彻底不彻底经口鼻腔吸痰经口鼻腔吸痰传统吸痰方法的缺点传统吸痰方法的缺点传统吸痰方法的缺点传统吸痰方法的缺点循证护理 一次进人气道吸痰成功率不高,吸 经口鼻腔吸痰经口鼻腔吸痰自身疼痛自身疼痛循证护理改良吸痰方法改良吸痰方法改良吸痰方法改良吸痰方法1 1患者取平卧或半卧位,头稍向后仰,在吸痰前,对吸痰管前端约 进行预弯处理。方法为:左手握住吸痰管头,戴无菌手套的右手拇指和食指捏住吸痰管前端 处,将吸痰管前端绕过右手指背,两手用力向相反方向牵拉吸痰管,松开右手后,吸痰管前端呈圆弧状。将吸痰管经鼻腔送人,先吸去鼻咽及咽喉部分泌物,在插人 后嘱患者咳嗽,然后迅速将吸痰管送人气管,在肺部无啰音时插人深度约 ,当肺部有啰音或呼吸音减弱时应插人 ，旋转吸引。一次不能吸净者,可将吸痰管退至 处,休患 一 分钟后再送人吸痰,总数不超过 次。特点：相较于直管进管吸痰法,对吸痰管行预弯处理后再吸痰法具有明显的优越性,这种方法一次成功率高,对鼻咽部刺激、损伤较小,能够减少病人的痛苦,提高舒适度,病人易于接受,吸痰更彻底。注：摘自世界最新注：摘自世界最新 医学信息文摘医学信息文摘 年年 第第 卷卷 第第 期：对吸痰管预弯处理在吸痰护理中的应用期：对吸痰管预弯处理在吸痰护理中的应用经口鼻腔吸痰自身疼痛循证护理改良吸痰方法1患者取平卧或半卧位 经口鼻腔吸痰经口鼻腔吸痰 采用一次性固定式加长胃镜咬口，固定舌体打开口腔通道，将吸痰管从口腔插入，送至气道深部，自下而上旋转式吸痰。特点：清醒患者应用医用加长胃镜咬口吸痰，这样既能使吸痰管置入顺利，一次吸出痰量多，减少了患者吸痰次数，又能减轻患者吸痰时的痛苦，解决了临床清醒患者吸痰的一大难题，值得推广。循证护理改良吸痰方法改良吸痰方法改良吸痰方法改良吸痰方法2 2注：摘自当代护士：清醒无人工气道患者三种不同吸痰方法的效果分析注：摘自当代护士：清醒无人工气道患者三种不同吸痰方法的效果分析 经口鼻腔吸痰 采用一次性固定式加长胃镜咬口，固 经口鼻腔吸痰经口鼻腔吸痰患者张口，将压舌板从患者臼齿处放入助其张口，然后对准咽喉部置入已根据患者具体情况选择合适的口咽通气管，通气管弯头向上由舌面上方压入旋转，置于口腔中位，并用胶带将口咽通气管外端固定在患者唇面部以防移位或脱出。昏迷患者口咽通气管留置，时间不可过长，以免造成黏膜压伤，坏死。清醒者每次吸痰完毕均取出口咽通气管。特点：采用口咽通气管吸痰法，将口咽通气管末端接近会厌处，有利于吸痰管进入气道，以便吸出痰液，同时通过吸痰的操作，可以刺激患者进行咳嗽，咳出深部和更多的痰液，在吸痰时不用停止吸氧，又解决了经口鼻吸痰操作中鼻腔狭窄、异位强硬插管所致鼻腔黏膜损伤的问题循证护理改良吸痰方法改良吸痰方法改良吸痰方法改良吸痰方法3 3注：摘自现代临床护理（注：摘自现代临床护理（）（）（）：两种吸痰方法对提高老年危重患者吸痰效果和血氧饱和度：两种吸痰方法对提高老年危重患者吸痰效果和血氧饱和度的影响的影响经口鼻腔吸痰患者张口，将压舌板从患者臼齿处放入助其张口，然后 敬请各位老师批评指正敬请各位老师批评指正谢谢 谢谢 您您 的的 聆听聆听敬请各位老师批评指正谢 谢 您 的 聆听