左西孟旦在心力衰竭中应用课件

正性肌力药物新进展正性肌力药物新进展左西孟旦注射液的临床应用左西孟旦注射液的临床应用山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院张张薇薇正性肌力药物新进展 山东大学齐鲁医院1左西孟旦在心力衰竭中应用课件2主要内容主要内容 中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 左西孟旦的作用机制左西孟旦的作用机制 左西孟旦的循证证据左西孟旦的循证证据 病例分享病例分享主要内容 中国心力衰竭诊断和治疗指南20143中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014u心衰诊断和检查心衰诊断和检查u慢性心衰治疗慢性心衰治疗u急性心衰治疗急性心衰治疗u心衰综合治疗和随访管理心衰综合治疗和随访管理中国心力衰竭诊断和治疗指南20144急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学5急性心衰处理流程急性心衰处理流程急性心衰处理流程6正性肌力药物的推荐正性肌力药物的推荐适应症和作用机制适应症和作用机制适适用用于于低低心心排排血血流流综综合合症症，如如伴伴有有症症状状性性低低血血压压（85mmHg）或或心心搏搏量量降降低低伴伴循循环环淤淤血血患患者者，可可缓缓解解组组织织低低灌灌注注所所致致的的症症状状，保保证证重重要要脏脏器器血液供应血液供应正性肌力药物的推荐 适应症和作用机制7 左西孟旦注射液可以增加左西孟旦注射液可以增加急性失代偿心力急性失代偿心力衰竭衰竭患者心输出量、每搏输出量，降低肺动患者心输出量、每搏输出量，降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日。左西孟旦亦可有效动力学反应可维持数日。左西孟旦亦可有效治疗治疗慢性失代偿性心力衰竭慢性失代偿性心力衰竭(a(a类建议，类建议，B B级证据级证据)2008年年ESC急性心衰指南建议急性心衰指南建议2008年ESC急性心衰指南建议8西溪湿地西溪湿地西溪湿地主要内容主要内容 中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 左西孟旦的作用机制左西孟旦的作用机制 左西孟旦的循证证据左西孟旦的循证证据 病例分享病例分享主要内容 中国心力衰竭诊断和治疗指南201410左西孟旦（悦文）左西孟旦（悦文）国外商品名：国外商品名：Simdax左西孟旦（悦文）国外商品名：Simdax11Ca2+增敏作用增敏作用-增加心肌收缩力增加心肌收缩力ATP敏感性敏感性K+通道开放作用通道开放作用-血管扩张血管扩张轻度抑制磷酸二酯酶作用轻度抑制磷酸二酯酶作用左西孟旦的作用机制左西孟旦的作用机制中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2014，42（2）:98 Ca2+增敏作用-增加心肌收缩力左西孟旦的作用机制中国心力12 收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白调节蛋白：原肌球蛋白调节蛋白：原肌球蛋白(Tm)和肌钙蛋白（和肌钙蛋白（Tnc：与：与钙离子结合；钙离子结合；TnI：抑制肌动：抑制肌动-肌球蛋白；肌球蛋白；TnT：起：起链接作用链接作用)正常心肌收缩和舒张的分子基础正常心肌收缩和舒张的分子基础肌球蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白原肌球蛋白原肌球蛋白横桥横桥肌钙蛋白肌钙蛋白正常心肌收缩和舒张的分子基础肌球蛋白肌动蛋白原肌球蛋白横桥肌13肌球蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌球蛋白肌动蛋白14正常心肌兴奋正常心肌兴奋-收缩偶联收缩偶联正常心肌兴奋-收缩偶联15洋地黄洋地黄受体激动剂 磷酸二酯酶抑制剂洋地黄受体激动剂 16Ca2+内流增加的结局内流增加的结局Ca2+内流增加内流增加增加死亡率增加死亡率增加心肌耗氧增加心肌耗氧诱发恶性心律失常诱发恶性心律失常影响心肌舒张影响心肌舒张Ca2+内流增加的结局Ca2+增加死亡率增加心肌耗氧诱发恶性17磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂米力农：米力农：OPTIME-CHF）试验）试验u恶化慢性心衰患者静脉应用米力农前瞻性研究试验恶化慢性心衰患者静脉应用米力农前瞻性研究试验u949例慢性心力衰竭急性加重患者接受米力农试验与安慰剂例慢性心力衰竭急性加重患者接受米力农试验与安慰剂比较比较u结果：米力农组新发生房颤，持续低血压，全因死亡率并无结果：米力农组新发生房颤，持续低血压，全因死亡率并无获益。米力农大于获益。米力农大于48小时的应用缺乏有效性和安全性证据，小时的应用缺乏有效性和安全性证据，冠心病患者有可能增加中期死亡率冠心病患者有可能增加中期死亡率u米力农禁忌证为急性心肌梗死、主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻米力农禁忌证为急性心肌梗死、主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻型心肌病。常见不良反应：低血压和室性心律失常型心肌病。常见不良反应：低血压和室性心律失常磷酸二酯酶抑制剂恶化慢性心衰患者静脉应用米力农前瞻性研究试验18左西孟旦机制左西孟旦机制-Ca2+增敏作用增敏作用左左西西孟孟旦旦属属型型钙钙增增敏敏剂剂，直直接接与与肌肌动动蛋蛋白白上上的的肌肌钙钙蛋蛋白白C（(Tnc）的的氨氨基基酸酸氨氨基基末末端端结结合合，增增加加Tnc与与Ca2+复复合合物物的的构构象象稳稳定定性性，促促进进横横桥桥与细肌丝的结合，增加心肌收缩力与细肌丝的结合，增加心肌收缩力左西孟旦机制-Ca2+增敏作用左西孟旦属型钙增敏剂，直接19当当收收缩缩期期细细胞胞内内Ca2+浓浓度度升升高高时时,此此药药与与cTnC结结合合,而而当当舒舒张张期期Ca2+浓浓度度下下降降时时,药药物物从从cTnC上上解解离离下下来来,即即所所谓谓“选选择择性性收收缩缩期期Ca2+增增敏敏作作用用”，因因此此，其其在在增增加加心心肌肌收收缩力的同时缩力的同时不影响舒张功能不影响舒张功能增加心肌收缩力的同时不影响细胞内增加心肌收缩力的同时不影响细胞内Ca2+浓度，因此，浓度，因此，左西孟旦不引起因左西孟旦不引起因细胞内细胞内Ca2+超载导致的心律失常超载导致的心律失常不需要增加细胞内不需要增加细胞内Ca2+转运能，因而转运能，因而不引起心肌耗氧量不引起心肌耗氧量增加和交感神经激活增加和交感神经激活左西孟旦左西孟旦Ca2+增敏作用为增敏作用为Ca2+浓度依赖性浓度依赖性 当收缩期细胞内Ca2+浓度升高时,此药与cTnC结合,而20Ca2+增敏作用增敏作用-增加心肌收缩力增加心肌收缩力ATP敏感性敏感性K+通道开放作用通道开放作用-血管扩张血管扩张轻度抑制磷酸二酯酶作用轻度抑制磷酸二酯酶作用左西孟旦的作用机制左西孟旦的作用机制中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2014，42（2）:98 Ca2+增敏作用-增加心肌收缩力左西孟旦的作用机制中国心力21 ATP敏感性钾通道分类敏感性钾通道分类细胞膜上的细胞膜上的KATP(sarcolemmalKATPchannel,sKATP)线粒体膜上的线粒体膜上的KATP(mitochondrialKATP,mitoKATP)ATP敏感性钾通道分类 细胞膜上的 KATP(sa22 血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞膜膜KATP通通道道开开放放，K+外外流流，使使膜膜电电位位低低于于90mv，静息膜电位加大，呈超极化状态，静息膜电位加大，呈超极化状态细细胞胞膜膜超超极极化化，电电压压依依赖赖性性钙钙通通道道（T型型）难难以以激激活活，细细胞胞外外Ca2+内内流减少流减少同同时时又又通通过过Na+-Ca2+交交换换机机制制促促进进细细胞胞内内Ca2+外外流流，增增加加细细胞胞膜膜内内侧面储池中膜结合的侧面储池中膜结合的Ca2+增加增加最终使细胞内最终使细胞内Ca2+浓度降低，致使血管平滑肌松弛浓度降低，致使血管平滑肌松弛细胞膜上的细胞膜上的KATPControlledhypotensiondrugsQinBangyong2007,5 细胞膜上的 KATPControlled hypot23KATP其其对对微微血血管管的的扩扩张张作作用用逐逐级级增增强强，左左西西孟孟旦旦扩扩张张心心外外膜膜冠冠状状动动脉脉的的同同时时也也扩扩张张心心肌肌内内阻阻力力血血管管，增增加加冠冠脉脉血血流流量量，降降低低冠冠脉脉循环阻力，循环阻力，这是这是KATP左独特的作用左独特的作用硝硝酸酸酯酯类类：小小血血管管内内缺缺乏乏将将硝硝酸酸盐盐类类转转化化成成有有效效代代谢谢产产物物所所必必需需的酶的酶钙拮抗剂：微血管上缺乏钙拮抗剂：微血管上缺乏L型钙通道，主要为型钙通道，主要为T型钙通道型钙通道细胞膜上的细胞膜上的KATPKATP其对微血管的扩张作用逐级增强，左西孟旦扩张心外膜冠状24左西孟旦对人冠状动脉、左室壁张力和心肌氧摄取的作用左西孟旦对人冠状动脉、左室壁张力和心肌氧摄取的作用左西孟旦对人冠状动脉、左室壁张力和心肌氧摄取的作用25研究方法研究方法10例冠心病患者进行左、右心导管检查例冠心病患者进行左、右心导管检查左西孟旦左西孟旦24ug/kg10分钟内静脉注射分钟内静脉注射定量冠脉造影定量冠脉造影基线和用药基线和用药30分钟后检测冠脉血流（冠脉内多普分钟后检测冠脉血流（冠脉内多普勒导丝）、血流动力学和超声心动图勒导丝）、血流动力学和超声心动图MichaelsAD,etal.Circulation,.2005,111:1504-1509研究方法 10例冠心病患者进行左、右心导管检查Michael26超声心动图指标改变超声心动图指标改变左室射血分数增加左室射血分数增加20%，收缩期室壁应力减低，收缩期室壁应力减低48%MichaelsAD,etal.Circulation,.2005,111:1504-1509超声心动图指标改变左室射血分数增加20%，收缩期室壁应力减低27冠脉血流增加冠脉血流增加45%冠脉阻力减低冠脉阻力减低36%冠脉内径增加冠脉内径增加10%-11%对冠脉的影响对冠脉的影响心肌氧摄取减低心肌氧摄取减低9%冠脉血流增加45%冠脉阻力减低36%冠脉内径增加10%-1128 ATP敏感性钾通道分类敏感性钾通道分类细胞膜上的细胞膜上的KATP(sarcolemmalKATPchannel,sKATP)线粒体膜上的线粒体膜上的KATP(mitochondrialKATP,mitoKATP)ATP敏感性钾通道分类 细胞膜上的 KATP29心肌缺血预处理样的保护作用心肌缺血预处理样的保护作用抑制心肌细胞凋亡抑制心肌细胞凋亡线粒体线粒体KATP通道开放具有心肌保护作用通道开放具有心肌保护作用心肌缺血预处理样的保护作用线粒体KATP通道开放具有心肌保护30左左西西孟孟旦旦可可激激活活线线粒粒体体KATP通通道道，使使线线粒粒体体内内膜膜对对K+通通透透性性增增加加，线线粒粒体体上上KATP电电流流增增加加，可可防防止止线线粒粒体体基基质质挛挛缩缩和和膜膜间间隙隙扩扩张张，促促进进线线粒粒体体基基质质膨膨胀胀。线线粒粒体体基基质质膨膨胀胀可可刺刺激激电电子子转转换换、脂脂肪肪酸酸氧氧化化及及增增加加ATP的的合合成成，从从而而改改善善细细胞胞的的氧氧化化代代谢谢，抵抵抗抗心心肌肌缺缺血血/再再灌灌注注损损伤伤。左左西西孟孟旦旦可可通通过过开开放放KATP通通道道，预预防防钙钙超超载载，稳稳定定细细胞胞膜膜和和线线粒体膜结构，减少氧自由基的产生粒体膜结构，减少氧自由基的产生姜慧芳，连燕虹，方军，张永强，高春霖，吕国义姜慧芳，连燕虹，方军，张永强，高春霖，吕国义 心脑血管病防治，心脑血管病防治，2009年年10月月9卷卷5期期左西孟旦可激活线粒体KATP通道，使线粒体内膜对K+通透性增31左西孟旦的作用左西孟旦的作用European Heart Journal(2006)27,19081920 双重机制双重机制显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状不影响不影响细胞内胞内Ca2+浓度度不影响心不影响心脏舒舒张功能功能不激活交感神不激活交感神经系系统不增加心肌耗氧量不增加心肌耗氧量开开放放平平滑滑肌肌细胞胞膜膜ATP敏敏感感性性K通通道道而而扩张血血管管，减减轻心心脏的的前前后后负荷荷，扩张微微血血管管，降降低低冠冠脉脉循循环阻力，增加冠脉血流量阻力，增加冠脉血流量开开放放线粒粒体体膜膜ATP敏敏感感性性K通通道道保保护心肌心肌Ca2+浓度依赖性结合浓度依赖性结合TnC增强心肌收缩增强心肌收缩激活激活ATP敏感性敏感性K+通道通道扩张血管、保护心肌扩张血管、保护心肌扩张血管、保护心肌扩张血管、保护心肌左西孟旦的作用European Heart Journal 32三潭映月三潭映月三潭映月 主要内容主要内容 中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 左西孟旦的作用机制左西孟旦的作用机制 左西孟旦的循证证据左西孟旦的循证证据 病例分享病例分享主要内容 中国心力衰竭诊断和治疗指南201434左西孟旦的临床研究左西孟旦的临床研究左西孟旦在欧美国家应用近十年，能改善失代偿性急性心衰左西孟旦在欧美国家应用近十年，能改善失代偿性急性心衰症状及血液动力学，不增加死亡率。作为第一个被指南推荐症状及血液动力学，不增加死亡率。作为第一个被指南推荐的钙离子增敏剂，将成为心衰药物治疗中的一个重要选择的钙离子增敏剂，将成为心衰药物治疗中的一个重要选择2002年2002年2005200420072004年2004年2013PORTLAND左西孟旦的临床研究SURVIVEREVIVE35急性心衰治疗的目标急性心衰治疗的目标改善症状改善症状稳定血液动力学状况稳定血液动力学状况提高生活质量提高生活质量提高生存率提高生存率赢赢得得治治疗疗时时机机让让医医生生做做出出更更充充分分的的准准备备和和综综合合性性治治疗疗方方案案急性心衰治疗的目标提高生活质量赢得治疗时机让医生做出更充分的36LIDO研究设计研究设计研究人群研究人群随机、双盲、平行组对照研究。随机、双盲、平行组对照研究。203例严重低排心衰患者例严重低排心衰患者（LVEF0.35，心指数，心指数15mmHg）随机分为左西孟旦组（随机分为左西孟旦组（n=103）和多巴酚丁胺组（）和多巴酚丁胺组（n=100）用药方法用药方法左西孟旦：左西孟旦：24g/kg，10min静推，静推，0.1g/kg/min24小小时，多巴酚丁胺：时，多巴酚丁胺：5-10g/kg/min持续静点持续静点研究终点研究终点一级终点：一级终点：24小时血流动力学改善，主要指标为心排量小时血流动力学改善，主要指标为心排量30%，肺楔压降低，肺楔压降低25%Lancet 2002;360:196202LIDO 研究设计研究人群Lancet 2002;360:3728%15%血流动力学达标率血流动力学达标率达标率（达标率（%）0%5%10%15%20%25%30%左西孟旦组(n=103)多巴酚丁胺组(n=100)Lancet 2002;360:196202左西孟旦组左西孟旦组24h血流动力学达标率显著高于多巴酚丁胺组血流动力学达标率显著高于多巴酚丁胺组P=0022血流动力学达标率：血流动力学达标率：CO增加增加 30%和和PCWP降低降低 25%LIDO研究结果研究结果28%15%血流动力学达标率达标率（%）0%5%10%15%38Lancet 2002;360:196202用药用药6个月后左西孟旦组死亡率显著低于多巴酚丁胺组个月后左西孟旦组死亡率显著低于多巴酚丁胺组20%25%30%35%40%左西孟旦组(n=103)多巴酚丁胺组(n=100)降低31.58%26%38%患者死亡率（%）P=0.029LIDO研究结果研究结果Lancet 2002;360:196202用药6个月39LIDO研究：安全性良好研究：安全性良好Lancet 2002;360:1962027130 02 24 46 68 8101012121414心绞痛、胸痛和心梗心律失常左西孟旦组（左西孟旦组（n=103）多巴酚丁胺组（多巴酚丁胺组（n=100）0 04 4事件发生例数（人）事件发生例数（人）左西孟旦组不良事件发生率低于多巴酚丁胺左西孟旦组不良事件发生率低于多巴酚丁胺组组LIDO研究：安全性良好Lancet 2002;360:40200820102008201041左西孟旦改善心衰患者血流动力学左西孟旦改善心衰患者血流动力学左西孟旦改善心衰患者血流动力学42左西孟旦缩短心衰患者住院天数左西孟旦缩短心衰患者住院天数左西孟旦缩短心衰患者住院天数43左西孟旦与对照组比较降低心肌梗死发生率左西孟旦与对照组比较降低心肌梗死发生率左西孟旦与对照组比较降低心肌梗死发生率44左西孟旦左西孟旦改善远期预后？改善远期预后？左西孟旦45201220124645项研究，项研究，5480例患者例患者入组人群入组人群45项研究，5480例患者入组人群47左西孟旦左西孟旦对照对照左西孟旦组左西孟旦组死亡率下降死亡率下降20%外科外科:左西孟旦组左西孟旦组死亡率下降死亡率下降48%（5.8%vs12.9%)内科内科:左西孟旦组左西孟旦组死亡率下降死亡率下降33%（20%vs25.6%)左西孟旦对照左西孟旦组外科:左西孟旦组内科:左西孟旦组4817项研究项研究729例患者例患者201117项研究729例患者201149左西孟旦左西孟旦 vs vs 对照：组显著减低择期和急症搭桥死亡率对照：组显著减低择期和急症搭桥死亡率左西孟旦 vs 对照：组显著减低择期和急症搭桥死亡率50左西孟旦左西孟旦 vs vs 多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂、安慰剂多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂、安慰剂心指数心指数vs多巴胺多巴胺vs 安慰剂安慰剂vs 磷酸二磷酸二酯酶抑制剂酯酶抑制剂左西孟旦 vs 多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂、安慰剂心指数vs 51左西孟旦左西孟旦 vs vs 对照对肌钙蛋白的影响对照对肌钙蛋白的影响左西孟旦 vs 对照对肌钙蛋白的影响52左西孟旦左西孟旦 vs vs 对照对术后新发房颤的影响对照对术后新发房颤的影响左西孟旦 vs 对照对术后新发房颤的影响53左西孟旦左西孟旦 vs vs 对照对对照对ICUICU观察时间的影响观察时间的影响左西孟旦 vs 对照对ICU观察时间的影响54围术期左西孟旦：器官保护的新途径围术期左西孟旦：器官保护的新途径围术期左西孟旦：器官保护的新途径55增增加加心心输输出出量量、每每搏搏输输出出量量，和和射射血血分分数数；改改善善患患者者症症状状和和神神经经内内分分泌泌（降降低低BNP等等）；降降低低肺肺动动脉脉楔楔压压、体体循循环环阻阻力力和和肺肺循循环环阻阻力力，其其血血流流动动力力学学反反应应可可维维持持数数日日不增加死亡率，有可能改善患者的预后不增加死亡率，有可能改善患者的预后对对于于围围手手术术期期左左室室功功能能不不全全患患者者应应用用左左西西孟孟旦旦能能够够改改善善心心功功能能、改改善善血血流流动动力力学学、减减少少儿儿茶茶酚酚胺胺类类药药物物使使用用量量、机机械械性性循循环环支支持持需需要要、减减少少病病危危护护理理时时间间，改改善善患患者者的的预后预后左西孟旦用于急性心衰小结左西孟旦用于急性心衰小结左西孟旦用于急性心衰小结56主要内容：主要内容：病例分享病例分享病例分享病例分享主要内容：病例分享病例分享57现病史现病史林林XX，女女，80岁岁，因因“活活动动后后胸胸闷闷、憋憋喘喘4天天，加加重重伴伴心心前区疼痛前区疼痛1天天”，于，于2011年年11月月3日来我院门诊就诊日来我院门诊就诊患患者者4天天前前活活动动后后出出现现胸胸闷闷、憋憋喘喘，休休息息后后可可缓缓解解，未未特特殊殊处处理理。1天天前前自自觉觉症症状状加加重重，步步行行100米米即即出出现现憋憋喘喘，伴伴心心前前区区疼疼痛痛，向向左左肩肩部部和和背背部部放放射射，休休息息10min后后可可缓缓解解，为为进进一一步步治治疗疗，来来我我院院门门诊诊就就诊诊，做做ECG示示IIIAVB，V3-6导导联联ST段段下下移移0.3-0.5mV，门门诊诊以以“急急性性冠冠脉脉综综合合征征”收入院收入院 现病史林XX 58既往史既往史/查体查体既既往往有有早早搏搏史史40年年，未未系系统统治治疗疗；有有高高血血压压史史30年年余余，服服用用 波波 依依 定定、代代 文文 治治 疗疗，血血 压压 控控 制制 欠欠 佳佳，最最 高高 达达200/110mmHg；糖糖尿尿病病史史8年年，服服用用迪迪化化唐唐锭锭，血血糖糖控控制制7mM左左右右，无无吸吸烟烟和和饮饮酒酒史史，无无冠冠心心病病家家族族史史，父父母母死死于于肺结核肺结核查查体体：BP169/77mmHg，颈颈静静脉脉无无充充盈盈，双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗，右右肺肺底底可可闻闻及及少少许许湿湿性性啰啰音音，心心率率58次次/分分，律律不不整整，心心尖可闻及尖可闻及3/6收缩期吹风样杂音，双下肢无浮肿收缩期吹风样杂音，双下肢无浮肿 既往史/查体既往有早搏史40年，未59 心电图显示心电图显示:IIIAVB，V3-6导联导联ST段下移段下移0.1-0.4mV 心电图显示:IIIAVB，V3-6导联ST段下移0.60实验室检查实验室检查（2011.11.3-11.4）CK-MB 5.30 ng/mLCTNI 4.47 ng/mL实验室检查（2011.11.3-11.4）CK-MB 61 初步诊断初步诊断急性冠脉综合征急性冠脉综合征非非ST段抬高型心肌梗死（前壁）段抬高型心肌梗死（前壁）III房室传导阻滞房室传导阻滞心功能心功能II级（级（Killip分级）分级）高血压（高血压（3级级极高危）极高危）2型糖尿病型糖尿病 初步诊断急性冠脉综合征62治疗经过治疗经过异乐定异乐定50mgqd可定可定5mgqn心宝心宝2粒粒bid代文代文80mgqd波依定波依定5mgqd4pm迪化唐锭迪化唐锭250mgbid拜阿司匹林拜阿司匹林100mgqd13天天(2011.11.15)克赛克赛0.4mlq12h6天天波立维波立维75mgqd7天天(2011.11.15)静脉点滴环磷腺苷葡胺、佛迪、丹红等药物静脉点滴环磷腺苷葡胺、佛迪、丹红等药物治疗经过异乐定 50mg qd63治疗经过（治疗经过（2011-11-17）治疗经过（2011-11-17）64治疗经过（治疗经过（2011-11-17）治疗经过（2011-11-17）65治疗经过（治疗经过（2011-11-18）治疗经过（2011-11-18）66治疗经过（治疗经过（2011-11-18）CTNI 50.60 ng/mLNT-BNP 25003 ng/mL 治疗经过（2011-11-18）CTNI 67床旁超声（床旁超声（2011-11-18）UCG示示：LA=45mm，LV=48mm，RA=4640mm，IVS=15mm，PW=12mm，室室间间隔隔近近心心尖尖1/2，前前壁壁近近心心尖尖部部1/3，下下壁壁近近心心尖尖部部1/5无无运运动动，MR(轻轻-中中度度)，TR(轻度轻度)，肺动脉高压，肺动脉高压(轻度轻度)，LVEF=0.27双侧颈动脉粥样硬化斑块形成双侧颈动脉粥样硬化斑块形成 床旁超声（2011-11-18）UCG示：LA=4568治疗经过治疗经过（2011-11-28）2011-11-242011-11-4治疗经过（2011-11-28）2011-11-24201169 治疗体会治疗体会ACS非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死入入院院13天天病病情情稳稳定定后后为为行行心心脏脏起起搏搏器器安安装装术术停停用用了了抗抗血血小板药物小板药物停药第三天早上停药第三天早上5点出现急性左心衰、再次心肌梗死点出现急性左心衰、再次心肌梗死发发生生急急性性左左心心衰衰的的当当天天我我们们静静脉脉使使用用了了左左西西孟孟坦坦，当当天天下下午午病病人人心心衰衰症症状状明明显显好好转转，第第四四天天心心衰衰症症状状就就完完全全消消失失患者存活至今患者存活至今 治疗体会ACS 非ST段70左西孟旦在心力衰竭中应用课件71左西孟旦左西孟旦-不简单的正性肌力药不简单的正性肌力药增强心肌收缩力血管扩张作用心肌保护作用IntJCardiol.2011Jul23.Epubaheadofprint通过通过Ca2+增敏作用增加心增敏作用增加心肌收缩力肌收缩力不增加胞内不增加胞内Ca2+浓度浓度不易诱发恶性心律失常不易诱发恶性心律失常可可开开放放平平滑滑肌肌细细胞胞上上KATP通通道道：扩扩张张冠冠脉脉增增加加冠冠脉血流脉血流扩扩张张周周围围血血管管，降低外周阻力降低外周阻力扩扩张张肺肺动动脉脉降降低低肺动脉压力肺动脉压力可可开开放放心心肌肌细细胞胞和和线线粒粒体体上上KATP通通道道，具具有有明明显显的心肌保护作用的心肌保护作用左西孟旦-不简单的正性肌力药增强心肌收缩力血管扩张作用心肌保72悦文临床应用小结悦文临床应用小结急性失代偿心力衰竭急性失代偿心力衰竭心脏手术围术期心脏手术围术期右心功能不全和肺动脉高压右心功能不全和肺动脉高压心肌顿抑心肌顿抑改善急性失代偿心力衰竭患者肾功能改善急性失代偿心力衰竭患者肾功能悦文临床应用小结 急性失代偿心力衰竭73左西孟旦不良反应和禁忌症左西孟旦不良反应和禁忌症常见不良反应常见不良反应头痛、低血压、低血钾、心动过速头痛、低血压、低血钾、心动过速主要禁忌主要禁忌显著影响心室充盈或显著影响心室充盈或/和射血功能的严重阻塞性心脏疾和射血功能的严重阻塞性心脏疾病病严重的肝、肾（肌酐清除率严重的肝、肾（肌酐清除率100mmHg时时可可给给予予负负荷荷量量6-12ug/kg，大大于于10分分钟钟静静脉脉推推注注。以以后后维维持持量量为为0.05-0.2ug/kg/min，根根据据血血压压调调节节剂剂量量。收收缩缩压压100mmHg者者无无需需负负荷荷量量，直直接接用维持剂量，以防止发生低血压用维持剂量，以防止发生低血压左西孟旦-临床使用推荐推荐剂量79悦文使用举例悦文使用举例以以70kg体重为例体重为例负荷剂量：负荷剂量：10g/kg维持剂量：维持剂量：0.1g/kg/min24小时用量：小时用量：7010+0.1706024=10780g（10.78mg）规格：规格：5ml:12.5mg/支，需用支，需用5%的葡萄糖水配的葡萄糖水配置。置。患者一周期患者一周期1支左右支左右悦文使用举例以70kg体重为例规格：5ml:12.5mg/支80左西孟旦应用中的一些问题左西孟旦应用中的一些问题 左西孟旦与心律失常左西孟旦与心律失常左西孟旦与低血压左西孟旦与低血压急性心梗后多急性心梗后多长时间可以使用？可以使用？左西孟旦应用中的一些问题81间断重复使用左西孟旦间断重复使用左西孟旦治疗慢性进展性心衰专家共识治疗慢性进展性心衰专家共识来自来自1515个国家的个国家的3030位专家，在复习和讨论了现有资料的基础上，对左位专家，在复习和讨论了现有资料的基础上，对左西孟旦间断重复应用的患者、剂量和监测方法进行了推荐西孟旦间断重复应用的患者、剂量和监测方法进行了推荐2014间断重复使用左西孟旦来自15个国家的30位专家，在复习和讨论82监监测测Forsafetypurposes,themonitoringofbloodpressure,heartrate,bodyweight,serumsodiumandpotassiumlevels,and serum creatinine levels is recommendedwheni.v.levosimendanisadministered.为为了了安安全全起起见见，静静脉脉用用左左西西孟孟旦旦时时应应监监测测血血压压、心心率率、体重、血清钠和钾离子水平及血肌酐水平体重、血清钠和钾离子水平及血肌酐水平监 测For safety purposes,the83监监测测In general,a systolic blood pressure of 85mmHg to 100mmHg does not rule out treatment with repetitive use of levosimendan,although there should be close monitoring according to the patient profile.The volemic status of the patient must be carefully evaluated when i.v.levosimendan is administered and,in the case of hypovolemia,fluid substitution during infusion might be needed.In the case of more severe hypotension the dose of levosimendan might need to be temporarily reduced and/or a vasopressor added(e.g.noradrenaline).An intense diuresis as a result of levosimendan treatment might be seen in some patients.The elimination or reduction of the regular diuretic on the day of treatment should thus be considered,and additional fluid given as needed.一一般般来来讲讲，在在严严密密监监测测血血压压状状态态下下，血血压压在在100-85mmHg可可以以使用左西孟旦使用左西孟旦静静脉脉用用左左西西孟孟旦旦应应严严格格监监测测患患者者容容量量状状态态，低低血血压压时时，给给药药期期间间适适当当补补液液可可能能是是需需要要的的，在在严严重重低低血血压压时时，需需要要暂暂时时减减低低药药物剂量，和物剂量，和/或应用升压药（如去甲肾上腺素）或应用升压药（如去甲肾上腺素）部部分分患患者者应应用用左左西西孟孟旦旦后后会会产产生生强强烈烈的的利利尿尿作作用用，给给药药当当天天应应补补液液。如如果果正正在在用用呋呋塞塞米米类类利利尿尿剂剂，用用左左西西孟孟旦旦的的当当天天可可停停用用一次或减量，有助于避免血压突然下降和伴随的肾脏并发症一次或减量，有助于避免血压突然下降和伴随的肾脏并发症推荐第一次使用左西孟旦应在医院内并监测血压和心率推荐第一次使用左西孟旦应在医院内并监测血压和心率监 测In general,a systolic b84PORTLAND研究研究研究简介研究简介左西孟旦在美国上市后研究左西孟旦在美国上市后研究研究规模研究规模共入选共入选15中心中心129例患者例患者终点设计终点设计一级终点：一级终点：24小时和小时和5天的临床有效性和安全性天的临床有效性和安全性二级终点：二级终点：NYHA；尿排出量以及血肌酐；尿排出量以及血肌酐J Cardiac Fail 2004；10(suppl.4):131PORTLAND 研究研究简介J Cardiac Fail 85PORTLAND研究：一级终点研究：一级终点J Cardicac Fail 2004；10(suppl.4):131绝大多数患者使用左西孟旦后有明显改善绝大多数患者使用左西孟旦后有明显改善PORTLAND研究：一级终点J Cardicac Fail86PORTLAND研究：二级终点研究：二级终点J Cardiac Fail 2004；10(suppl.4):1313,8P 0.001P 0.0014323,12,7基 线 24小 时 5天NYHA分级左西孟旦降低患者左西孟旦降低患者NYHA，显著改善症状，显著改善症状PORTLAND研究：二级终点J Cardiac Fail 87PORTLAND研究：二级终点研究：二级终点2.41.91.4基基线线 24小小时时 5天天尿排出量（尿排出量（L/24h）P 0.001P=0.0011.482.511.95左西孟旦增加患者尿排出量，减少循环容量，降低心脏负荷左西孟旦增加患者尿排出量，减少循环容量，降低心脏负荷J Cardicac Fail 2004；10(suppl.4):131PORTLAND研究：二级终点2.4基线 24小时 88PORTLAND研究：二级终点研究：二级终点15.51514.514基基 线线 2 24 4小小 时时 5 5天天血肌酐水平（血肌酐水平（mg/L）15,4P=0.001P=0.00914.414.1左西孟旦显著降低患者血肌酐水平，保护肾脏功能左西孟旦显著降低患者血肌酐水平，保护肾脏功能J Cardicac Fail 2004；10(suppl.4):131PORTLAND研究：二级终点15.5基线 24小时89左西孟旦与其他药物联用左西孟旦与其他药物联用联用多巴酚丁胺联用阻滞剂联合用药联合用药其它药物其它药物左西孟旦与其他药物联用联用多巴酚丁胺联用阻滞剂联合用药其它90与多巴酚丁胺联用与多巴酚丁胺联用AmJCardiol.2004,94:1329-1332.联用多巴酚丁胺疗效优于多巴酚丁胺单药治疗联用多巴酚丁胺疗效优于多巴酚丁胺单药治疗21.510.50心指数变化(L/min/m2)50-5-10-15右心室压力变化(mmHg)心脏指数心脏指数 右心室压力右心室压力 肺动脉揳压肺动脉揳压 1050-5-10-15-20肺动脉揳压变化(mmHg)多巴酚丁胺单药左西孟旦+多巴酚丁胺P=0.001P=0.010P=0.002与多巴酚丁胺联用Am J Cardiol.2004,9491AmJCardiol.2004,94:1329-1332.与多巴酚丁胺联用与多巴酚丁胺联用Am J Cardiol.2004,94:1329-192与与受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用心输出量变化(L/min)151.00.50n=69 n=33 n=67 n=28 左西孟旦 多巴酚丁胺P=0.01肺动脉揳压变化(mmHg)0-2-4-6-8P=0.03n=69 n=33 n=67 n=28 左西孟旦 多巴酚丁胺左西孟旦左西孟旦+阻滞剂安慰剂安慰剂+阻滞剂Lancet 2002;360:196202与受体阻滞剂联用心输出量变化(L/min)15n=69 93Guarracino F,et al.Br.J.Anaesth.(2010)104(3):388-389Guarracino F,et al.Br.J.An94左西孟旦在心力衰竭中应用课件95左西孟旦在心力衰竭中应用课件96左西孟旦应用中的一些问题左西孟旦应用中的一些问题 左西孟旦的左西孟旦的药代代动力学力学左西孟旦与低血左西孟旦与低血压急性心梗后多长时间可以使用？急性心梗后多长时间可以使用？左西孟旦应用中的一些问题97新型钙增敏剂左西孟旦新型钙增敏剂左西孟旦治疗急性心肌梗死左心衰患者的疗效和安全性研究治疗急性心肌梗死左心衰患者的疗效和安全性研究新型钙增敏剂左西孟旦98RUSSLAN研究研究 研究内容研究内容评价左西孟旦治疗急性心肌梗死伴有左室功能不全患者的评价左西孟旦治疗急性心肌梗死伴有左室功能不全患者的安全性和疗效，多中心随机、双盲、安慰剂对照研究安全性和疗效，多中心随机、双盲、安慰剂对照研究研究分组研究分组540例患者随机分为左西孟旦组例患者随机分为左西孟旦组402例（例（4种不同剂量左西孟种不同剂量左西孟旦旦0.1-0.4g/kg/min），安慰组），安慰组102例例研究终点研究终点一级终点：低血压或心肌缺血事件一级终点：低血压或心肌缺血事件二级终点：心衰恶化死亡风险，全因死亡（二级终点：心衰恶化死亡风险，全因死亡（14天死亡和回天死亡和回顾性分析顾性分析180天死亡）天死亡）Eur Heart J,2002;23:14221432急性心肌梗死急性心肌梗死5日内日内RUSSLAN研究 研究内容Eur Heart J,20099研究结果研究结果-左西孟旦降低左西孟旦降低24小时死亡和心小时死亡和心衰恶化联合终点衰恶化联合终点 研究结果-左西孟旦降低24小时死亡和心衰恶化联合终点 100研究结果研究结果-左西孟旦降低左西孟旦降低14天死亡率天死亡率 研究结果-左西孟旦降低14天死亡率 101安全性终点安全性终点 所有治疗组心肌缺血和所有治疗组心肌缺血和/或低血压的发生率相似（或低血压的发生率相似（P=0.319）仅在最高剂量左西孟旦组肌缺血和仅在最高剂量左西孟旦组肌缺血和/或低血压的发生频率增加或低血压的发生频率增加安全性终点 所有治疗组心肌缺血和/或低血压的发生率相似（P=102目的：评价左西孟旦治疗目的：评价左西孟旦治疗STEMIPCI术后合并心衰者的有效性和安全性术后合并心衰者的有效性和安全性是是一一项项随随机机、双双盲盲、安安慰慰剂剂对对照照研研究究，61例例ST抬抬高高急急性性心心肌肌梗梗死死患患者者，急急症症PCI术术后后48小小时时之之内内发发生生急急性性左左心心衰衰（包包括括心心源源性性休休克克），随随机机分分为为左左西西孟孟旦旦组组（25小小时时内内）和和安安慰慰剂剂组组，一一级级终终点点为为基基线线和和用用药药5天天后后超超声声测测量量的室壁运动指数（室壁运动指数越高，意味着梗塞范围越广泛）的室壁运动指数（室壁运动指数越高，意味着梗塞范围越广泛）结结果果：左左西西孟孟旦旦组组1.940.20to1.660.31vs安安慰慰剂剂组组1.990.22to1.830.26，P0.03，用用药药期期间间左左西西孟孟旦旦组组低低血血压压发发生生率率明明显显高高于于安安慰慰剂剂组组（67%vs36%，P=0.029），但但用用药药结结束束时时2血血压压和和升升压压药药的的使使用用无无差差别别。6周周后后NT-proBNP水水平平、房房颤颤和和室室性性心心律律失失常常和和心心梗梗面面积积2组组无无显显著著差差异异，6个个月月是是临临床新发事件床新发事件2组无显著差异，左西孟旦组组无显著差异，左西孟旦组1例死亡，安慰剂组例死亡，安慰剂组4例死亡例死亡结结论论：在在急急性性STEMIPCI术术后后合合并并心心衰衰患患者者，左左西西孟孟旦旦改改善善心心肌肌收收缩缩力力，耐受性良好，无任何新增加的心率失常事件耐受性良好，无任何新增加的心率失常事件目的：评价左西孟旦治疗STEMI PCI术后合并心衰者的有效10320102010104左西孟旦与对照组比较降低心肌梗死发生率左西孟旦与对照组比较降低心肌梗死发生率左西孟旦与对照组比较降低心肌梗死发生率105左西孟旦应用中的一些问题左西孟旦应用中的一些问题 左西孟旦与心律失常左西孟旦与心律失常左西孟旦与低血左西孟旦与低血压肝肝肾功能减低是否可以使用？功能减低是否可以使用？急性心梗后多急性心梗后多长时间可以使用？可以使用？左西孟旦应用中的一些问题106悦文在说明书中所列出的不良反应和出现频率悦文在说明书中所列出的不良反应和出现频率结合了结合了SURVIVE临床研究临床研究,REVIVE项目项目,以及以及LIDO/RUSSLAN/300105/3001024临床研究，临床研究，悦文在说明书中所列出的不良反应和出现频率如下：悦文在说明书中所列出的不良反应和出现频率如下：悦文在说明书中所列出的不良反应和出现频率 结合了SURVIV1072009年欧洲说明书年欧洲说明书2009年欧洲说明书108u由由于于其其他他的的正正性性肌肌力力药药增增加加心心肌肌细细胞胞内内的的与与Ca2+浓浓度度,所所以以有有可可能能发发生生严严重重心心律律失失常常，但但左左西西孟孟旦旦并并不不增增加加心心肌肌细细胞胞内内的的Ca2+浓浓度度，理理论上不应该出现严重心律失常论上不应该出现严重心律失常u目目前前为为止止也也没没有有证证据据表表明明左左西西孟孟旦旦能能够够增增加加室室性性快快速速性性心心律律失失常常的的发发生生，但但是是临临床床应应用用时时发发现现，给给予予心心肌肌病病患患者者3倍倍推推荐荐剂剂量量(0.6gkg-1min-1)的的左左西西孟孟旦旦时时，室室性性心心律律失失常常的的发发生生率率增增加加，提提示示大大剂量应用左西孟旦会增加它的不良反应剂量应用左西孟旦会增加它的不良反应u因因此此,临临床床用用药药需需注注意意它它的的用用量量，静静脉脉持持续续大大剂剂量量输输注注左左西西孟孟旦旦可可能能使使QT间间期期略略延延长长，有有效效不不应应期期缩缩短短，兴兴奋奋性性增增加加，传传导导加加快快。因因此此有有可可能能增增加加心心律律失失常常的的发发生生。但但是是临临床床研研究究表表明明，在在使使用用推推荐荐剂剂量量时时并并不增加心律失常的发生率不增加心律失常的发生率左西孟旦电生理作用左西孟旦电生理作用由于其他的正性肌力药增加心肌细胞内的与Ca2+浓度,所以有可109Papp Z,et al.International Journal of Cardiology.2012,152:82-87临床试验中左西孟旦临床试验中左西孟旦的副作用荟萃分析的副作用荟萃分析Papp Z,et al.International J110左西孟旦在重症患者中应用的安全性评估左西孟旦在重症患者中应用的安全性评估RUSSLAN研究研究LIDO研究研究左西孟旦在重症患者中应用的安全性评估RUSSLAN研究LID111值值得得注注意意的的是是，弹弹丸丸式式给给药药的的方方式式可可起起到到与与磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制相相同同的的作作用用。只只有有在在左左西西孟孟旦旦的的浓浓度度0.3mol/L时时才才 发发 挥挥 此此 作作 用用,临临 床床 推推 荐荐 使使 用用 的的 剂剂 量量 范范 围围(0.030.3mol/L)内并不出现此作用内并不出现此作用Papp Z,et al.International Journal of Cardiology.2012,152:82-87大剂量左西孟旦大剂量左西孟旦副作用可能与磷酸二酯酶抑制剂机制类似副作用可能与磷酸二酯酶抑制剂机制类似Papp Z,et al.International J112磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂113u患患者者如如果果心心律律失失常常病病史史，使使用用悦悦文文后后发发生生心心律律失失常常的的几几率率比没有心律失常病史的要高比没有心律失常病史的要高u患患者者如如果果伴伴有有右右心心衰衰、心心肌肌缺缺血血、肺肺动动脉脉栓栓塞塞、精精神神紧紧张张、焦焦虑虑、水水电电解解质质或或代代谢谢失失衡衡、严严重重感感染染等等可可能能更更容容易易发发生生室室早和房颤等心律失常早和房颤等心律失常u处处理理办办法法可可以以分分析析诱诱因因相相对对应应的的消消除除诱诱因因。可可以以对对应应使使用用抗心律失常的药物抗心律失常的药物u避避免免办办法法：提提前前检检查查血血钾钾等等，心心衰衰患患者者血血钾钾一一定定要要提提高高到到4.0mmol/L以上再使用悦文以上再使用悦文处理方法处理方法患者如果心律失常病史，使用悦文后发生心律失常的几率比没有心律114左西孟旦在心力衰竭中应用课件115