《循证医学》概论课件

循证医学概述循证医学概述循证医学概述1主主 要要 内内 容容2循证医学的原则与特点1循证医学的概念3循证医学的产生与发展4循证医学的实践5循证医学的启示与挑战6循证医学将走向何方？主 要 内 容2循证医学的原则与特点1循证医学的概念3循证医2世界卫生支出状况世界卫生支出状况3按年龄和收入显示的死亡按年龄和收入显示的死亡按年龄和收入显示的死亡4成人死亡成人死亡成人死亡5儿童死亡儿童死亡儿童死亡6期望寿命期望寿命7循证医学概论课件8循证医学概论课件9n1998年英国财经时报认为循证医学是医学领域的又一伟大构想；n2001年，纽约时报将它称为八十个震荡世界的伟大思想之一，是一场发生在病房里的革命；n2002年，华盛顿邮报将循证医学称为医学史上又一最杰出成就，正如20世纪抗生素的发现对循证医学贡献一样，循证医学将会彻底改变21世纪医学模式；n2007年，BMJ评选出该刊1840年以来最重大的医学进步，循证医学位列第八。1998年英国财经时报认为循证医学是医学领域的又一伟大构想；10循证医学概论课件11一、循证医学的概念一、循证医学的概念临床专业知识临床专业知识临床环境和条件临床环境和条件患者期望和选择患者期望和选择最佳研究证据最佳研究证据一、循证医学的概念临床专业知识临床环境和条件患者期望和选12n原则u证据必须分级以指导临床决策u仅有证据不足以作出临床决策二、循证医学的原则与特点二、循证医学的原则与特点原则二、循证医学的原则与特点13n“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据u科学和真实；系统和量化；动态和更新u共享和实用；分类和分级；u肯定、否定和不确定n临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础n充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势。循证医学的特点循证医学的特点“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据循证医学的特点14n信息与网络的迅猛发展n疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断标准和实践模式n医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加科学合理的决策与管理n临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学产生成为可能三、循证医学的产生与发展三、循证医学的产生与发展-产生产生信息与网络的迅猛发展三、循证医学的产生与发展-产生15n世界上有2万多种医学杂志，每年有200多万篇文章发表，年增长率约6.7，如365天每天阅读19篇文章，才能全面了解本领域进展；n知识是一个伴随着许多错误和极少突破性缓慢发展的长期过程；n我们所不知道的给我们带来的麻烦远不及我们所知道的；n医学生在校期间所接受的知识中有一半10年内将证明是错误的，而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的。信息与网络的迅猛发展信息与网络的迅猛发展世界上有2万多种医学杂志，每年有200多万篇文章发表，年16在上一星期,针对自己病人问题阅读资料情况(美国)在上一星期,针对自己病人问题阅读资料情况(美国)17n疾病谱改变：单因素疾病多因素疾病 传染性疾病 肿瘤、心脑血管疾 病、糖尿病等n证据结论不一致：同一疾病 同一干预措施 多个RCT 不同的结论 怎样判效 如何选择n太多选择 难以选择：医生怎样循证决策 病人如何知情选择 医师如何依法规范行医,循证保护自己疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断标准和实践模式断标准和实践模式疾病谱改变：单因素疾病多因素疾病 疾病谱的改变，迫切18n医疗模式转变：以疾病为中心以病人为中心 终点指标代替中间指标 以人为本 质量至上n医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化 卫生资源的合理配置和高效使用医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加科学合理的决策与管理科学合理的决策与管理医疗模式转变：以疾病为中心以病人为中心医疗模式转变，19n随机对照试验的出现u1747年，苏格兰外科医师Lind首次进行了用橘子、柠檬及其他干预治疗维生素C缺乏病的对照试验研究。u1898年，丹麦医师Fibiger发表了其著名的血清治疗白喉的半随机对照试验，验证了血清治疗白喉的效果。临床流行病学等方法学的发展和信息技术临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学产生成为可能的实用化使循证医学产生成为可能随机对照试验的出现临床流行病学等方法学的发展和信息技术的20u世界上第一个临床随机对照试验是1948年在英国医学研究会领导下开展的链霉素对肺结核治疗效果的研究。u1955年，Truelove进行的一项RCT研究，证实了肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎优于安慰剂。u1969年，Ruffin对胃冰冻疗法治疗十二指肠溃疡引起的出血进行了双盲RCT研究，证明其无效。世界上第一个临床随机对照试验是1948年在英国医学研究会21nMeta分析引入临床研究u1904年，Pearson将接种肠热病疫苗与生存率之间的相关系数进行合并u1907年，Goldberger发现有关伤寒菌尿症研究所发表的资料存在很大的变异性，于是他根据特定的标准选择、提取供分析的资料，然后进行统计学分析，符合Meta-分析的基本要求Meta分析引入临床研究22u1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta-分析一词及其统计学分析方法u1982年Chalmers提出了累积Meta-分析的概念，即将每一项新的随机对照试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验的Meta-分析结果中。u1991年，Flesis提出了Meta-分析较严谨准确的定义，即是一类用以比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法，其结论是否有意义，取决于所纳入的研究是否满足一定的条件。1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta-分析23 大样本的随机对照试验及Meta分析的结果，让临床医生大吃一惊!u心肌梗死后心律失常是否应常规应用类抗心律失常药？l过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低心肌梗死病人室性心律失常的发生率。l19871988年，欧美多中心合作进行了的“心律失常抑制试验”，从2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5和1.2)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。大样本的随机对照试验及Meta分析的结果，24 大样本的随机对照试验及Meta分析的结果，让临床医生大吃一惊!u心肌梗死后心律失常是否应常规应用类抗心律失常药？l过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低心肌梗死病人室性心律失常的发生率。l19871988年，欧美多中心合作进行了的“心律失常抑制试验”，从2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5和1.2)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。大样本的随机对照试验及Meta分析的结果，25u受体阻滞剂与充血性心力衰竭l药理实验证明，受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。l多中心临床试验肯定了受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不主张用受体阻滞剂转为合理使用受体阻滞剂。u胺碘酮对恶性心律失常的预防作用l对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30，并使总病死率下降13，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益处。受体阻滞剂与充血性心力衰竭26u日本4年间批准的139种药物中，大多数毒性反应数据均通过动物实验获得，但69种上市药品中43%的人体毒性未能从动物实验中反映出来；u药物对人体和实验动物相同靶器官毒性作用的一致性仅70%左右；u非啮齿类动物（如狗）和啮齿类动物（如小鼠）对药物的毒性反应，仅有63%和43%会在人体上出现。将动物实验中得到的结论直接用于将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效安全性的矛盾临床与疗效安全性的矛盾日本4年间批准的139种药物中，大多数毒性反应数据均通过27 链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用延迟使用20-30年年 28关溶栓治疗和预防性使用利多卡因降低关溶栓治疗和预防性使用利多卡因降低心肌梗死病人死亡率的累计心肌梗死病人死亡率的累计MetaMeta分析分析关溶栓治疗和预防性使用利多卡因降低心肌梗死病人死亡率的累计M29u全世界近3000中治疗措施中，肯定有效的不到九分之一。u卫生保健与临床诊治应建立在当前最佳证据的基础上，然而当前的卫生服务却多数基于个人经验和同行建议。全球权威循证教科书临床证据发现，临床治疗中肯定有效的只有11%。全世界近3000中治疗措施中，肯定有效的不到九分之一。30循证医学产生过程中的重要人物循证医学产生过程中的重要人物Archibald Leman Cochrane(19091988)循证医学产生过程中的重要人物Archibald Lema31所有随机对照试验要定期及时地予以整理与归纳，并定期更新所有随机对照试验要定期及时地予以整理与归纳，并定期更新32David Sackett国际著名临床流行病学家循证医学创始人Cochrane协作网首任主席 （1993-1995）英国牛津大学John Radcliffe 医院国家卫生服务部循证医学中心临床流行病学教授。David Sackett33nDavid Sackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，这为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。nDavid Sackett指出循证医学的证据一定要结合各自的国情和民情。n1997年他还结合自己早期科研与实践的第一手资料，出版了巨著Evidence-based Medicine:How to Practice and Teach EBM，成为指导全球学习和实践循证医学的重要理论体系和方法基础。nDavid Sackett还指出目前的最重大挑战之一是为一线的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。David Sackett教授将临床流行病学的方法和原理34Iain Chalmers与与 Cochrane协作网协作网1993年，英 国 Iain Chalmers博 士 创 建 了Cochrane协作网Sackett教授出任协作网首任主席，规 划 领 导 了Cochrane协 作 网 生 产Cochrane系统评价，建立临床研究数据库的工作。Iain Chalmers与 Cochrane协作网1935n相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进循证医学研究和发展n循证医学文献增长n循证医学学科渗透n从循证医学到循证科学三、循证医学的产生与发展三、循证医学的产生与发展-发展发展相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进循证医学研究和发展36相关学术组织和学科的交叉融合，相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进循证医学研究和发展共同推进循证医学研究和发展INCLEN：设计和完成高质量临床试验设计和完成高质量临床试验 确保证据的科学性和真实性确保证据的科学性和真实性 临床问题和卫生保健问题临床问题和卫生保健问题 CC：生产、保存、传播高质量生产、保存、传播高质量SR，确保证据的临床有效性和安全性确保证据的临床有效性和安全性HTA：生产、保存、传播高质量生产、保存、传播高质量HTA报告报告 关注临床有效性、安全性和卫生经济性关注临床有效性、安全性和卫生经济性政府：政府：政府：政府：循证决策和管理循证决策和管理CEBMC：培培训训人人才才、传传播播 证据、推动实践证据、推动实践 医护人员医护人员循证治病循证治病效果效果评价评价成为新的证据，成为新的证据，指导新的实践指导新的实践不好不好好好相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进循证医学研究和发展IN37n1994年，BMJ 主编Morrison和Smith曾预言：“尽管现在循证医学还鲜为人知，但到千禧年时它将无人不晓”。循证医学文献增长循证医学文献增长1994年，BMJ 主编Morrison和Smith曾38循证医学学科渗透循证医学学科渗透-学科内渗透学科内渗透循证医学学科渗透-学科内渗透39n宏观决策领域u循证社会 1996 Smith（英国皇家统计学会 主席）u循证政府 2000 Davies（美国研究所 博士）n信息图书领域u循证编辑 1997 Smith(BMJ主编)/1997 Rennie（JAMA主编)u循证出版 2006 Tite&Schroter（BMJ 项目主管）u循证图书馆事业 1997 Anderson（美国医学图书馆学会 会长）1997 Eldredge（美国新墨西哥大学 教授）n人文教育领域u循证道路安全 2001 Cochrane 创伤组(Lancet)u循证基督教信仰 2005 Burge（英国物理学教授）循证医学学科渗透循证医学学科渗透-学科外渗透学科外渗透宏观决策领域循证医学学科渗透-学科外渗透40医学：临床医学 预防医学 药学 管理学社会学经济学法律信息科学计算机科学临床医学流行病学统计学临床流行病学信息科学计算机科学循证医学循证医学循证医学的产生循证医学的产生循证医学的发展循证医学的发展医学：临床医学管理学临床医学流行病学循证医学循证医学的产生循41从循证医学到循证科学从循证医学到循证科学 EBMEBHCEBS关键：建立符合EBM原理，适合特定问题的方法学循证诊断学 外科学 补充医学 循证公共卫生 公共体系 公共产品 公共服务 强调决策的科学性和成本效果重视信息加工和第三方权威评价199720041992从循证医学到循证科学 EBMEBHCEBS关键42狭义循证医学：一个循证实践的医学过程强调医生对病人的诊断和治疗应根据：u当前可得的最好临床证据u结合自己的临床技能和经验u尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果狭义循证医学：一个循证实践的医学过程强调医生对病人的诊断和治43广义循证观：一个管理理念上的飞跃强调作任何事情都应该：u以事实为根据 循证决策u不断补充新证据 与时俱进u后效评价实践效果 止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，注重决策质量，提高了决策的成本-效果广义循证观：一个管理理念上的飞跃强调作任何事情都应该：44未来临床医学的五个潮流未来临床医学的五个潮流采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材”未来临床医学的五个潮流采用循证医学方法教育医学领导人，为制订45深刻理解行为改变策略，加强循证实践研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫生决策摘自Gordon Guyatt中国循证医学杂志2005;5(12):935深刻理解行为改变策略，加强循证实践摘自Gordon Guya46循证医学与传统医学的区别循证医学与传统医学的区别47四、循证医学实践四、循证医学实践-步骤步骤1.1.提出问题提出问题2.2.查找证据查找证据3.3.评价证据评价证据4.4.应用证据应用证据5.5.后效评价后效评价 人群人群/病人病人 干预措施干预措施比比 较较 结局指标结局指标 检索策略检索策略 手工检索手工检索 电子检索电子检索 真实性真实性 可靠性可靠性 适用性适用性肯定的最佳证据：推荐临床应用肯定的最佳证据：推荐临床应用 无效或有害：建议停止无效或有害：建议停止/废弃临床应用废弃临床应用 尚无证据：建议进一步研究尚无证据：建议进一步研究 Evidence Is Never Enough 不断更新不断更新 终身教育终身教育四、循证医学实践-步骤1.提出问题2.查找证据3.评价证48n政府的需要、支持和宏观指导是实践循证药学的前提n高质量的证据、高素质的医生和病人的参与是实践循证医学的关键n必要的硬件设备n明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践循证要需的原动力循证医学实践循证医学实践-基础基础政府的需要、支持和宏观指导是实践循证药学的前提循证医学实49实践循证医学实践循证医学-困难困难n缺乏高质量的证据，缺乏检索和评价最佳证据的条件和经费n目前绝大多数证据，尤其是高质量证据还是英文，一般医生查阅、理解困难n临床医生和管理者时间有限n查到群体病人治疗有效的证据，难以应用于指导解决每一个不同个体病人的实际问题n不是总能找到循证医学治病有效或有实践价值的病例作参考实践循证医学-困难缺乏高质量的证据，缺乏检索和评价最佳证据的50循证医学意味着新的机会，同时也提出了新的挑战n知识不断更新，新证据不断出现，除临床医学专业知识和技能外，临床医生还必须通晓情报收集、证据评估以及决策分析等方面的知识和技能；n实施循证医学需要证据，证据通过科学研究获得；n循证医学知识管理提出了新的要求，新的知识系统必须能够将知识及时有效地传播给决策人员；五、循证医学的启示与挑战五、循证医学的启示与挑战循证医学意味着新的机会，同时也提出了新的挑战五、循证医学51n一个循证的医疗卫生服务系统不能仅仅依靠医生个人自发努力，它需要营造一个鼓励循证决策的大环境，采取必要的社会和集体的手段，协助医务工作者实现这一目标，保证循证医学能够真正在实践中得到落实；n从证据到患者受益受很多因素的影响，有文化因素，有医疗系统因素，有医生的因素，也有患者因素。这些因素组合起来，形成一条从证据到效果的反应链，其中每个环节都会影响循证实践的最终效果。一个循证的医疗卫生服务系统不能仅仅依靠医生个人自发努力，52n循证医学为中医药发展提供了新的机会。n现代哲学认为，我们只能接近和反应自然真理，却不能完全得到它们。也就是说，科学发展是相对的，永远带着不确定性，可能明天就会别否定，被新的发现所取代。n循证医学另外一个重要的启示，即使在严谨的科学证据之上，医学实践必然还带着不确定性，存在偶然性，必须承认在很多情况下只是一个“怀着侥幸心里的无奈赌徒”。n最终限制循证医学发展的因素也许不是方法和手段，而是我们的态度和观念。循证医学为中医药发展提供了新的机会。53n促进决策需要的证据的生产n收集、整理和传播证据n遵循证据实施医学实践文化n推行和监督循证实践的机制六、循证医学需要的大环境六、循证医学需要的大环境促进决策需要的证据的生产六、循证医学需要的大环境54七、循证医学将走向何方？循证医学的创始人Gordon Guyatt指出了循证医学未来的五个发展方向：n创建循证医学数据库n制定循证临床实践指南n确保循证临床实践n探索最佳途径，确保临床决策符合患者价值观和喜好n在卫生政策领域引入循证原则七、循证医学将走向何方？循证医学的创始人Gordon Guy55当务之急：当务之急：普及循证医学理念 唤醒质量意识 倡导证据文化 推动循证决策与实践当务之急：56 八、循证医学研究举例八、循证医学研究举例(一)国外医疗风险预警机制现状和绩效的循证评价 八、循证医学研究举例(一)国外医疗风险预警机制现状57l据估计，在美国、澳大利亚、英国和瑞典等国家的医疗不安全事件（以死亡率或致残率为结果）的发生率均不少于2%。l美国因医疗差错导致患者死亡已占死因的第8位，医学研究所（IOM）孰能无过创建更加安全的医疗卫生保健系统的报告更是披露，估计美国每年有4.4万到9.8万人死于可以预防的医疗差错，远远超过了每年死于工伤、交通事故和艾滋病的人数，所造成的经济损失、伤残和医疗护理的总费用每年高达290亿美元，且每年发生的医疗差错有一半以上可以预防；l英国卫生部2000年报告估计，其不良事件对住院病人造成的伤害达10%，相当于每年有85万件不良事件发生，由此造成的经济损失高达32亿英镑；国外医疗差错现状国外医疗差错现状据估计，在美国、澳大利亚、英国和瑞典等国家的医疗不安全事件（58n加拿大每年大约有9000-24000病人死于医疗不安全事件；n新西兰有接近四分之一的病人反映在就诊过程中出现过医疗差错；n荷兰每年因医疗差错导致1,500-6,000人死亡，而且其中大多数都是可预防的。n各国的民众对医疗差错的抱怨却很相似。在一项调查中，被调查的病人有18%-28%的人说他们在过去2年中经历过医疗差错和药物差错，其比例在美国28%，英国为18%，加拿大25%，澳大利亚23%，新西兰23%。加拿大每年大约有9000-24000病人死于医疗不安全事件；59l国外医疗风险监测预警机制如何？l我国医疗风险监管体系如何建立？提出问题国外医疗风险监测预警机制如何？提出问题60除检索以上数据库资源外，还检索和参考了各国相关的官方网站资源 证据检索除检索以上数据库资源外，还检索和参考了各国相关的官方网站资源61 纳入与美国、英国、加拿大、澳大利亚、瑞典、新西兰、荷兰和日本医疗风险管理、医疗差错、病人安全和安全教育相关的文献，排除其中的个案报道、新闻、通讯、读者来信等。纳入排除标准 纳入与美国、英国、加拿大、澳大利亚、瑞典62l根据文献主题和主要内容，将初步纳入文献按医疗风险管理、医疗差错、病人安全、医患交流、安全教育和医疗诉讼分类。l参照本课题组统一制定的分级标准即：A 级，系统评价、HTA、Meta-analysis；B 级,政府及相关机构报告；C级,有确切研究方法的文献；D 级，综述；E 级，专家意见。论证强度依次降低。证据分类、分级根据文献主题和主要内容，将初步纳入文献按医疗风险管理、医疗差63l利用循证科学的原理和方法，对纳入文献分类、分级和综合分析，进行描述性研究。l文献调查：检索国内外相关数据库、网络资源及相关官方网站。l文献分析评价：在广泛搜集查阅相关文献和严格筛选文献的基础上，用循证科学的方法分析评价美国、英国、加拿大、澳大利亚、瑞典、新西兰、荷兰和日本等国家医疗风险监测及预警机制的现状、对策、可借鉴的成功经验和存在的问题。研究方法研究方法利用循证科学的原理和方法，对纳入文献分类、分级和综合分析，进64文献检索，信息收集筛选文献严格评价文献，比较分析与提取信息分析国外医疗风险监测与预警机制的现状、对策、经验和问题提供决策参考技术路线技术路线技术路线65美国美国国家质量协调特别工作组（QuIC）英国英国国家病人安全中心（NPSA）加拿大加拿大国家病人安全指导委员会（NSCPS）病人安全协会（CPSI）澳大利亚澳大利亚安全和质量委员会（SQC）瑞典瑞典瑞典国家公共卫生协会（SNIPH）新西兰新西兰健康与残疾委员会（HDC）日本日本日本健康、劳动和福利部（MHLW）日本卫生保健质量委员会（JCQHC）各国医疗风险监管主要机构及其职能各国医疗风险监管主要机构及其职能 美国国家质量协调特别工作组（QuIC）各国医疗风险监管主要66Reason J等认为，医疗风险的发生是由于各种防范医疗风险的措施失败或医疗风险防御机制出现漏洞而导致的后果医疗风险的主要成因医疗风险的主要成因Reason J等认为，医疗风险的发生是由于各种防范医疗风险67WHO沿用美国Leape,Lucian分类方法，将医疗差错分为诊断性差错、治疗性差错、预防性差错和其他差错四大类。而Vincent C等详细分析了导致医疗差错的各种相关因素。医疗风险的主要分类医疗风险的主要分类WHO沿用美国Leape,Lucian分类方法，将医疗差错68成立病人安全中心；建立全国性的医疗差错报告系统；制订评价标准和体系；药物和医疗设备的安全使用；在卫生保健组织中贯彻执行安全系统；加强病人的安全教育和提高医疗差错意识；决策系统和信息技术的应用。美国医疗风险防范措施美国医疗风险防范措施 成立病人安全中心；美国医疗风险防范措施 69成立国家病人安全中心（NPSA）；建立国家不良事件和近似差错分析处理系统；选择主要领域采取针对性措施；加强病人安全研究。英国医疗风险防范措施英国医疗风险防范措施 成立国家病人安全中心（NPSA）；英国医疗风险防范措施 70加拿大国家病人安全指导委员会提出的措施加拿大国家病人安全指导委员会提出的措施建立加拿大病人安全协会（CPSI），促进整合全国病人安全策略；完善法律法规程序；改善衡量和评估程序；建立教育和专业发展规划；改善信息和交流程序；加拿大医科大学和协会采取措施加拿大医科大学和协会采取措施制定指导方针和标准；监督卫生职业行医行为；完善减低医疗差错信息系统等；加拿大医疗风险防范措施加拿大医疗风险防范措施 加拿大国家病人安全指导委员会提出的措施加拿大医科大学和协会采71建立病人安全报告和监视系统；建立不良事件报告程序；建立临床风险管理程序；制定危险和差错管理方案 澳大利亚医疗风险防范措施澳大利亚医疗风险防范措施 建立病人安全报告和监视系统；建立不良事件报告程序；建立临床风72制定公共健康政策；药品监控；应用计算机系统来提高医疗质量；病人安全监测。瑞典医疗风险防范措施瑞典医疗风险防范措施 制定公共健康政策；瑞典医疗风险防范措施 73预防医疗差错；严格医疗操作规范 避免在提供服务时因医务工作者不同造成的差错 加强医患沟通 加强教育 有效利用资源从立法角度防范和处理医疗不安全事件；医疗诉讼体系改革；新西兰医疗风险防范措施新西兰医疗风险防范措施 预防医疗差错；医疗诉讼体系改革；新西兰医疗风险防范措施 74医院管理委员会需承担病人安全的最终责任；允许医院在安全投资中获益；医疗保险公司与医院签订的保险合约中须包括安全和质量问题；明确落实各项措施的负责机构。确定差错发生的原因；贯彻执行安全管理系统（SMS）；荷兰医疗风险防范措施荷兰医疗风险防范措施 医院管理委员会需承担病人安全的最终责任；确定差错发生的原因；75成立日本卫生保健质量委员会（JCQHC）；定期举办病人安全研讨会，在授权合格医院之间共享不良事件的信息和经验；建立不良事件和医疗差错的报告系统；促进形成非惩罚性的安全的报告环境；在卫生保健领域实现信息化管理。日本医疗风险防范措施日本医疗风险防范措施 成立日本卫生保健质量委员会（JCQHC）；日本医疗风险防范措76常见医疗差错类型及发生率比较常见医疗差错类型及发生率比较 医疗差错发生的主要场所及发生率比较医疗差错发生的主要场所及发生率比较 患者投诉最集中的问题比较患者投诉最集中的问题比较 各国医疗风险防范措施的比较各国医疗风险防范措施的比较 常见医疗差错类型及发生率比较 医疗差错发生的主要场所及发生率77加强对医疗风险监管的重视；采取“政府主导”的方针，增加公共卫生投入同时加强资金管制，强化监管力度；普及医疗风险、病人安全知识，支持和开展病人安全研究成立或指定医疗风险监管专门负责机构，明确各个职能机构的权利和责任，并制定相应的行业内部监管规范制度；建立医院检查审核制度和医务人员的定期考核管理制度，重视和加强医务人员的继续教育以及医学生有关医疗风险知识的在校教育；对我国医疗风险监测和预警机制的借鉴对我国医疗风险监测和预警机制的借鉴加强对医疗风险监管的重视；对我国医疗风险监测和预警机制的借鉴78选择高风险科室或部门试点，示范研究，应用循证科学的原理和方法后效评价，逐步推广；应用循证科学的原理和方法，制定涉及医疗保健系统、采购系统、药物供应系统等各个方面相应的制度和指南，规范操作制度和管理；利用计算机信息技术，促进医院的信息化建设和规范化管理，减少人为因素的影响；在选点示范、逐步推行的同时，应用循证科学的原理和方法后效评价，止于至善。选择高风险科室或部门试点，示范研究，应用循证科学的原理和方法79(二)小汤山医院680例确诊SARS患者药物利用分析(二)小汤山医院680例确诊SARS患者药物利用分析80 目目的的 调调查查分分析析小小汤汤山山医医院院680例例临临床床确确诊诊SARS患患者者治治疗疗期间的药物利用情况期间的药物利用情况 方方法法 采采用用HIS系系统统回回顾顾性性分分析析小小汤汤山山医医院院临临床床确确诊诊的的680例例SARS患患者者的的病病案案及及用用药药纪纪录录，分分别别运运用用计计算算机机病病例例分分型型模模型型和和临临床床分分型型模模型型，统统一一采采用用合合理理用用药药指指标标，严严格格评评价两组间和各组间差异价两组间和各组间差异 中国循证医学杂志,2004;4(18):474-481 目的 调查分析小汤山医院680例临床确诊SARS患者治81评价指标评价指标:合理用药评价指标：合理用药评价指标：DDD、DUI DDD值：值：DDD为为药药品品限限定定日日剂剂量量（defined daily dose），是是WHO药药物物利利用用研研究究小小组组推推荐荐的的药药物物测测量量单单位位，表表明明某某一一特特定定药药物物治疗主要适应征的成人平均日剂量治疗主要适应征的成人平均日剂量 本本文文DDD值值采采用用WHO和和新新编编药药物物学学（第第15版版）推推荐荐的的成成人人平平均均日日剂剂量量；无无收收载载品品种种参参考考药药品品说说明明书书推推荐荐常常规规剂剂量量 DUI（药物利用指数）：（药物利用指数）：DUI处方用药总量处方用药总量（DDD总用药天数）总用药天数）DUI 接近接近1为合理为合理评价指标:合理用药评价指标：DDD、DUI82 药物利用指标：药物利用指标：DDDs（用药频度）：（用药频度）：DDDs=某药的年消耗量某药的年消耗量/该药的该药的DDD值值同同一一药药物物不不同同剂剂型型因因DDD值值不不同同，需需分分别别计计算算DDDs后后累加即为该药的总累加即为该药的总DDDs 药物应用病例数、频次、总天数、经费等药物应用病例数、频次、总天数、经费等 经济学指标：经济学指标：用药经费、总金额及人均药费、日均药费等用药经费、总金额及人均药费、日均药费等 ADR因因果果关关系系评评价价及及ADR程程度度分分析析采采用用WHO药药物物不不良良反反应因果关系判断标准及分级标准应因果关系判断标准及分级标准评价指标评价指标:药物利用指标：评价指标:83结果结果l680例例SARS患者共计应用患者共计应用17大类大类359种药物种药物l应用病例数最多的是应用病例数最多的是抗菌药物抗菌药物l经费最多的是经费最多的是糖皮质激素和大输液类药物糖皮质激素和大输液类药物l药费最高的是药费最高的是甲基强的松龙注射剂甲基强的松龙注射剂l应用总天数最多的是应用总天数最多的是大输液和维生素类药物大输液和维生素类药物结果680例SARS患者共计应用17大类359种药物84结论结论比比较较卫卫生生部部、中中华华医医学学会会推推荐荐的的SARS治治疗疗方方案案和和小小汤汤山山患者的药物利用情况，可以发现：患者的药物利用情况，可以发现：359种种药药物物中中，DUI小小于于、等等于于和和大大于于1的的比比例例分分别别为为37、30和和33 治治疗疗方方案案中中不不推推荐荐常常规规使使用用免免疫疫治治疗疗，而而小小汤汤山山免免疫疫调调节节剂人均、日均费用均为第一剂人均、日均费用均为第一 治治疗疗方方案案中中抗抗生生素素仅仅用用于于试试验验治治疗疗和和继继发发感感染染，而而小小汤汤山山多多为为常常规规使使用用，其其中中头头孢孢曲曲松松人人均均费费用用、日日均均费费用用高高居居第第二二位位；阿阿奇奇霉霉素素注注射射液液总总金金额额为为第第四四，而而两两药药的的DUI均均大大于于1 治治疗疗方方案案不不推推荐荐长长期期、大大剂剂量量使使用用激激素素，而而小小汤汤山山激激素素（甲甲基基强强的的松松龙龙注注射射剂剂）用用药药金金额额居居所所有有药药物物之之首首，人人均均费用、日均费用分列第四、第五位，而费用、日均费用分列第四、第五位，而DUI1.43提示：提示：小汤山小汤山SARS用药存在不合理现象，有待进一步规范用药存在不合理现象，有待进一步规范结论比较卫生部、中华医学会推荐的SARS治疗方案和小汤山患85谢谢！谢谢！谢谢！86