类风湿关节炎的诊治进展--课件

类风湿关节炎的诊治进展类风湿关节炎的诊治进展类风湿关节炎的诊治进展天天鹅鹅颈颈钮钮扣扣花花尺尺侧侧偏偏斜斜天鹅颈钮扣花尺侧偏斜多关节多关节多关节多关节周围性周围性周围性周围性对称性对称性对称性对称性关节畸形关节畸形关节畸形关节畸形慢性滑膜炎慢性滑膜炎慢性滑膜炎慢性滑膜炎关节外病变关节外病变关节病变关节病变自身免疫病自身免疫病自身免疫病自身免疫病7070RF(+)RF(+)类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿血管炎多系统受累多系统受累多系统受累多系统受累+多关节关节外病变关节病变自身免疫病+内容内容l类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准l类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标l类风湿关节炎目标治疗的策略类风湿关节炎目标治疗的策略内容类风湿关节炎的诊断标准（一）诊断标准（一）诊断标准（ACR 1987ACR 1987）l晨僵晨僵晨僵晨僵1 1 1 1h h h hl3 3 3 3个以上关节个以上关节个以上关节个以上关节肿肿肿肿l腕、掌指、近指关节肿腕、掌指、近指关节肿腕、掌指、近指关节肿腕、掌指、近指关节肿l对称性关节肿对称性关节肿对称性关节肿对称性关节肿l皮下结节皮下结节皮下结节皮下结节l手手手手X X X X线改变线改变线改变线改变lRF (+)(RF (+)(RF (+)(RF (+)(1:20)1:20)1:20)1:20)6周周（一）诊断标准（ACR 1987）晨僵1h6周关节痛与压痛关节痛与压痛周围性周围性(除颈椎外除颈椎外)对称性对称性进展性进展性小关节为主小关节为主关节痛与压痛周围性(除颈椎外)6分或以上分或以上肯定肯定RA诊诊断断ACR/EULAR2009年年RA诊断标准诊断标准6分或以上ACR/EULAR2009RA2009RA分类标准同分类标准同ACR87ACR87标准的区别标准的区别l排除其它疾病为前提排除其它疾病为前提l强调抗强调抗CCPCCP抗体和抗体和RFRFl增加了增加了CRPCRP和和ESRESRl废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎l不再把不再把“持续持续6 6周周”作为必要条件作为必要条件2009RA分类标准同ACR87标准的区别排除其它疾病为前提诊断诊断RA必备的条件：必备的条件：关节炎关节炎l关节炎或滑膜炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、和压痛），超声、MRIMRIl排除其他疾病所致的关节炎排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节（未分化炎性关节炎）炎）诊断RA必备的条件：关节炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关其他注意事项其他注意事项：l受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，第一腕掌（拇腕，1st CMC 1st CMC）关节和第一跖趾关节（）关节和第一跖趾关节（1st 1st MTPMTP）l中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节l小关节指：掌指关节（小关节指：掌指关节（MCPs)MCPs)、近端指间关节（、近端指间关节（PIPsPIPs）、）、第一指间关节（第一指间关节（1st IP1st IP）、跖趾关节、跖趾关节2-5 2-5（MTP 2-5MTP 2-5）、腕关节、腕关节其他注意事项：受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关鉴别诊断鉴别诊断l骨关节炎l强直性脊柱炎l痛风l其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD）l肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）鉴别诊断骨关节炎RARA与与SLESLE的鉴别的鉴别共同点共同点 多关节病变多关节病变多关节病变多关节病变 多脏器受累多脏器受累多脏器受累多脏器受累 ESR ESR ESR ESR 、RF(+)RF(+)RF(+)RF(+)Ig Ig Ig Ig 、ANA(+)ANA(+)ANA(+)ANA(+)主要鉴别点主要鉴别点 不遗留关节畸形不遗留关节畸形不遗留关节畸形不遗留关节畸形 特征性皮疹特征性皮疹特征性皮疹特征性皮疹 肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎 CRP CRP CRP CRP正常、正常、正常、正常、C3C3C3C3 抗抗抗抗ds-DNAds-DNAds-DNAds-DNA、抗、抗、抗、抗SmSmSmSm抗体抗体抗体抗体(+)(+)(+)(+)RA与SLE的鉴别共同点 多关节病变主要鉴别点 ASAS与与RARA鉴别鉴别 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 40 40岁男性多见岁男性多见 中轴关节为主，也可以外中轴关节为主，也可以外周关节受累，但以下肢关周关节受累，但以下肢关节为多见节为多见 不对称性不对称性 HLA-B27 HLA-B27（+）类风湿关节炎类风湿关节炎 中年女性多见中年女性多见 外周小关节受累外周小关节受累 不累及脊柱关节（除颈椎外）不累及脊柱关节（除颈椎外）对称性对称性 RF RF（+）抗）抗CCPCCP抗体（抗体（+）AS与RA鉴别 强直性脊柱炎 类风湿关节炎内容内容l类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准l类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标l类风湿关节炎目标治疗策略类风湿关节炎目标治疗策略内容类风湿关节炎的诊断标准RA的全面控制包括以下方面：l临床指标：达到低疾病活动度或临床缓解（例如，DAS283.2或DAS282.6）l影像学指标：关节破坏无进展（mTSS0.5）l功能指标：保持正常功能水平（HAQ-DI0.5）RARA疾病的全面控制疾病的全面控制RA的全面控制包括以下方面：RA疾病的全面控制DAS28=0.56*(TJC28)+0.28*(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*总体评价总体评价DAS评分系统评分系统(Disease Activity Score,DAS)临床缓解：临床缓解：DAS28 2.6简化的疾病活动性评分（简化的疾病活动性评分（SDAI)SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP临床缓解：临床缓解：SDAI 3.3临床疾病活动性评分（临床疾病活动性评分（CDAI)CDAI)CDAI=SJC+TJC+PGA+EGA 临床缓解：临床缓解：CDAI 2.8DAS28=0.56*(TJC28)+0.28*RA演变过程演变过程遗传/环境因境因素素无症状的炎症无症状的炎症自身免疫异常自身免疫异常定定义的的RA炎症、自身炎症、自身免疫免疫进展展炎性炎性 关节炎关节炎Phase 1Phase 2Phase 3Phase 4Phase 5“Pre-RA”早期诊断：早期诊断：2010新新RA分类标准分类标准 检查：关节超声检查：关节超声 MRI新观念：新观念：Treat to target Tight control 药物：药物：生物制剂生物制剂 小分子小分子“靶向靶向”药物药物 国内：国内：艾拉莫德艾拉莫德RA演变过程遗传/环境因素无症状的炎症定义炎症、自身免疫进展为何临床指标需要至少达到低疾病活动度为何临床指标需要至少达到低疾病活动度(LDA)?(LDA)?mTSS 的平均变化的平均变化Keystoneetal.,EULAR2009OP-0192ap0.05vs.MTX;bp0.05vs.ADA.PREMIER研究数据：6个月时不同DAS28评分的患者在2年时的mTSS平均变化为何临床指标需要至少达到低疾病活动度(LDA)?mTSS 的内容内容l类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准l类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标l类风湿关节炎目标治疗策略类风湿关节炎目标治疗策略内容类风湿关节炎的诊断标准Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2010;69:631637Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2012ACR指南强调指南强调RA分层治疗分层治疗CREMERA212012ACR指南强调RA分层治疗CREMERA21低高有无DMARD单药治疗DMARD联合(二或三联)治疗DMARD单药 或HCQ+MTX有无中预后不良因素疾病活动度预后不良因素TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联)治疗根据疾病活动度、预后不良因素根据疾病活动度、预后不良因素进行早期进行早期RA分层治疗分层治疗CREMERA22以达到低疾病活动度或者缓解为目标早期RA(10mg/d10mg/d长期使用应避免长期使用应避免l小剂量（小剂量（5mg/d5mg/d）长期维持有争议：预防骨质）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等疏松、无高血压、糖尿病等Pincus T,Sokka T,Stein CM.Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful?Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M,et al.Randomised comparison of combined step-down prednisolone,methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis.Lancet 1997;350:30918.药物选择：皮质激素大剂量（4060mg/d）可作为诱导缓解肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素适应症适应症RARARARA伴血管炎伴血管炎伴血管炎伴血管炎 过渡治疗过渡治疗过渡治疗过渡治疗(1(1(1(10 0 0 0mg/d)mg/d)mg/d)mg/d)局部注射局部注射局部注射局部注射注意事项注意事项起效最快起效最快起效最快起效最快不能阻止不能阻止不能阻止不能阻止RARA进展进展进展进展疗程不宜太长疗程不宜太长疗程不宜太长疗程不宜太长防治副作用防治副作用防治副作用防治副作用肾上腺皮质激素适应症RA伴血管炎 注意事项起效最快