冠脉介入治疗课件

冠脉介入治疗的病人的选择冠脉介入治疗的病人的选择主讲人：郑勇副主任医师2016.7.14冠脉介入治疗的病人的选择主讲人：郑勇副主任医师1什么是冠心病?冠冠心心病病是是由由于于提提供供心心脏脏供供血血的的冠冠状状动动脉脉因因腔腔内内(粥粥样样斑斑块块)堵堵塞塞，造造成成血血管管腔腔狭狭窄窄、闭闭塞塞，影影响响循循环环血血流流，导导致致心心肌肌缺缺血血、缺缺氧氧坏坏死死的的一一种种心心脏脏病病危害人类健康的危害人类健康的“第一杀手第一杀手”！什么是冠心病?冠心病是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内(2发发病病率率增增长长趋趋势势（每每每每1 10 0万万万万人人人人）发病率增长趋势（每10万人）3危危险险因因素素主要危险因素n n4 4 4 40 0 0 0岁岁岁岁以以以以上上上上，男男男男性性性性，更更更更年年年年期期期期后后后后女女女女性性性性。n n脂脂脂脂质质质质代代代代谢谢谢谢异异异异常常常常n n血血血血压压压压 6 6 6 60 0 0 0-7 7 7 70 0 0 0%C C C CH H H HD D D D 3 3 3 3-4 4 4 4倍倍倍倍n n吸吸吸吸烟烟烟烟 2 2 2 2-6 6 6 6倍倍倍倍n n糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病/糖糖糖糖耐耐耐耐量量量量异异异异常常常常 2 2 2 2倍倍倍倍危险因素主要危险因素4次要危险因素n n肥胖n n体力活动少,脑力活动紧张n n西方饮食n n遗传n n性情急噪,好胜次要危险因素59090年代中国城市冠心病性别比年代中国城市冠心病性别比（每（每（每（每1010万人）万人）万人）万人）90年代中国城市冠心病性别比（每10万人）6冠冠状状动动脉脉冠状动脉7正正常常血血管管正常血管8冠心病病变血管冠心病病变血管9动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化管壁增厚变硬、失去弹性、官腔缩小管壁增厚变硬、失去弹性、官腔缩小(从内膜开始从内膜开始)脂质、胶元纤维、弹性纤维、钙质沉着、蛋白多糖等结缔组织基质形成，斑块呈黄脂质、胶元纤维、弹性纤维、钙质沉着、蛋白多糖等结缔组织基质形成，斑块呈黄色粥样。（中层）色粥样。（中层）动脉粥样硬化动脉粥样硬化管壁增厚变硬、失去弹性、官腔缩小(10n n目前有许多方法可以诊断冠心病目前有许多方法可以诊断冠心病,如心电如心电图、运动实验、超声心动图图、运动实验、超声心动图、动态心电图、动态心电图等方法等方法n n冠状动脉造影是冠心病诊断的冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准金标准”!”!通过冠状动脉造影以明确冠状动脉有通过冠状动脉造影以明确冠状动脉有无狭窄，狭窄的部位、程度、范围等，了无狭窄，狭窄的部位、程度、范围等，了解剖异常的严重程度及对心功能的影响，解剖异常的严重程度及对心功能的影响，制定进一步的治疗方案制定进一步的治疗方案冠心病的诊断方法冠状动脉造影是冠心病诊断的冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准金标准”!目前有许多方法可以诊断冠心病,如心电图、运动实验、超声心动图11冠状动脉造影冠状动脉造影n n将特殊的心导管经股动脉或桡动脉穿刺后插将特殊的心导管经股动脉或桡动脉穿刺后插至左右冠状动脉处至左右冠状动脉处,注入造影剂注入造影剂,使冠状动脉使冠状动脉及其主要分支清楚显影及其主要分支清楚显影,从而观察血管情况从而观察血管情况.判断病变的轻重程度及其确切的部位和范围判断病变的轻重程度及其确切的部位和范围,具有直接确诊的价值具有直接确诊的价值.是冠心病术前确诊或验是冠心病术前确诊或验证术后效果的最有效的方法证术后效果的最有效的方法.冠状动脉造影将特殊的心导管经股动脉或桡动脉穿刺后插至左右冠状12冠心病介入治疗冠心病介入治疗定义：定义：用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠 状动脉管腔从而改善心肌的血流灌注的方状动脉管腔从而改善心肌的血流灌注的方法。法。冠心病介入治疗定义：用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠 13冠冠心心病病介介入入治治疗疗n n介介入入治治疗疗（P PC CI I）经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术冠状动脉内旋切术冠状动脉内旋切术冠状动脉内旋切术冠状动脉内旋切术旋磨术旋磨术旋磨术旋磨术激光成形术激光成形术激光成形术激光成形术冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术冠心病介入治疗经皮冠状动脉腔内成形术冠状动脉内旋切术旋磨术激14 冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗 冠心病的介入治疗15冠心病介入治疗的过程冠心病介入治疗的过程第一步第一步第一步第一步:用一根导管作为向用一根导管作为向用一根导管作为向用一根导管作为向血管内注入造影剂的通道血管内注入造影剂的通道血管内注入造影剂的通道血管内注入造影剂的通道.第二步第二步第二步第二步:用球囊导管使冠状用球囊导管使冠状用球囊导管使冠状用球囊导管使冠状动脉腔扩大动脉腔扩大动脉腔扩大动脉腔扩大,使血流改善使血流改善使血流改善使血流改善.第三步第三步第三步第三步:通过球囊导管置入通过球囊导管置入通过球囊导管置入通过球囊导管置入血管内充盈球囊使支架扩血管内充盈球囊使支架扩血管内充盈球囊使支架扩血管内充盈球囊使支架扩张张张张,直至其撑开血管壁直至其撑开血管壁直至其撑开血管壁直至其撑开血管壁.第四步第四步第四步第四步:一旦球囊减压并撤一旦球囊减压并撤一旦球囊减压并撤一旦球囊减压并撤出导管出导管出导管出导管,支架将永远留在支架将永远留在支架将永远留在支架将永远留在病变血管处病变血管处病变血管处病变血管处,以保证血管以保证血管以保证血管以保证血管通畅通畅通畅通畅,增加了心肌供血增加了心肌供血增加了心肌供血增加了心肌供血.冠心病介入治疗的过程第一步:用一根导管作为向血管内注入造影剂16冠脉介入治疗课件17 冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗 冠心病的介入治疗18冠脉介入治疗课件19 经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)PTCA的机制的机制A.A.机械性挤压机械性挤压机械性挤压机械性挤压,斑块的压迫斑块的压迫斑块的压迫斑块的压迫B.B.B.B.斑块局部斑块局部斑块局部斑块局部“破裂破裂破裂破裂”、“断裂断裂断裂断裂”或或或或“撕裂撕裂撕裂撕裂”C.C.C.C.偏心型病变的无病变处血管壁偏心型病变的无病变处血管壁偏心型病变的无病变处血管壁偏心型病变的无病变处血管壁“伸展伸展伸展伸展”D.D.D.D.血管壁血管壁血管壁血管壁“伸展伸展伸展伸展”伴对斑块的轻度压伴对斑块的轻度压伴对斑块的轻度压伴对斑块的轻度压迫迫迫迫E.E.E.E.斑块局部斑块局部斑块局部斑块局部“破裂破裂破裂破裂”、“断裂断裂断裂断裂”或或或或“撕裂撕裂撕裂撕裂”伴管壁局限性夹层撕裂伴管壁局限性夹层撕裂伴管壁局限性夹层撕裂伴管壁局限性夹层撕裂扩张治疗扩张治疗扩张治疗扩张治疗,解除狭窄解除狭窄解除狭窄解除狭窄,管腔扩大管腔扩大管腔扩大管腔扩大,改善冠状改善冠状改善冠状改善冠状A A A A血液供应血液供应血液供应血液供应.经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)PTCA的机制A.机20 The First Patient to Undergo Coronary Angioplasty38-year-old manCoronary Angiogram Before PTCA(1977-9-16)23-year Follow-up after PTCA(2000-4-10)NEJM,2001;344(2):144-145Gruentzig The First Patient to Und21术术前前准准备备n n询问有无过敏史及近期下肢疼痛史询问有无过敏史及近期下肢疼痛史询问有无过敏史及近期下肢疼痛史询问有无过敏史及近期下肢疼痛史.n n常规检查常规检查常规检查常规检查:血尿便常规、出凝血常规、肝肾功能血尿便常规、出凝血常规、肝肾功能血尿便常规、出凝血常规、肝肾功能血尿便常规、出凝血常规、肝肾功能,表面抗原，表面抗原，表面抗原，表面抗原，EKG,EKG,EKG,EKG,胸片胸片胸片胸片,超声心动图等超声心动图等超声心动图等超声心动图等.n n解释，介绍术式解释，介绍术式解释，介绍术式解释，介绍术式.精神放松，保持良好睡眠精神放松，保持良好睡眠精神放松，保持良好睡眠精神放松，保持良好睡眠.备皮，备皮，备皮，备皮，更换患服更换患服更换患服更换患服.n n术前一餐适量进食按医嘱服抗凝药物术前一餐适量进食按医嘱服抗凝药物术前一餐适量进食按医嘱服抗凝药物术前一餐适量进食按医嘱服抗凝药物.n n入导管室前排空小便入导管室前排空小便入导管室前排空小便入导管室前排空小便.n n如欲从桡动脉途径插管需作如欲从桡动脉途径插管需作如欲从桡动脉途径插管需作如欲从桡动脉途径插管需作ALLENALLENALLENALLEN试验试验试验试验.术前准备询问有无过敏史及近期下肢疼痛史.22n n穿刺动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况穿刺动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况,术术中、术后对照观察中、术后对照观察.n n术前需训练床上排尿及憋气咳嗽等术前需训练床上排尿及憋气咳嗽等,清淡饮食清淡饮食.n nPTCAPTCA术前男性病人假性导尿，女性病人留置导术前男性病人假性导尿，女性病人留置导尿。术前予抗血小板药物口服（急尿。术前予抗血小板药物口服（急P P：负荷量）：负荷量）n n器械和药品准备器械和药品准备.n n急救物品急救物品:导管室准备导管室准备.穿刺动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况,术中、术后对照观察.23术后护理术后护理(一一)一般护理一般护理:1.1.1.1.持续心电监护持续心电监护持续心电监护持续心电监护,即刻做即刻做即刻做即刻做EKG,EKG,EKG,EKG,观察心率、血压、观察心率、血压、观察心率、血压、观察心率、血压、及心电图的变化及心电图的变化及心电图的变化及心电图的变化.急性期并发症心律失常、休急性期并发症心律失常、休急性期并发症心律失常、休急性期并发症心律失常、休克等克等克等克等.2.2.2.2.加速造影剂排泄加速造影剂排泄加速造影剂排泄加速造影剂排泄,鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水.3.3.3.3.支架术后半年至一年复查造影，了解血管再支架术后半年至一年复查造影，了解血管再支架术后半年至一年复查造影，了解血管再支架术后半年至一年复查造影，了解血管再通情况通情况通情况通情况.术后护理 24(二二).).穿刺点的护理穿刺点的护理:1.1.1.1.无肝素化造影可直接拔除动脉鞘管，无肝素化造影可直接拔除动脉鞘管，无肝素化造影可直接拔除动脉鞘管，无肝素化造影可直接拔除动脉鞘管，PCIPCIPCIPCI术后根据术后根据术后根据术后根据ACTACTACTACT值拔管值拔管值拔管值拔管,加压包扎加压包扎加压包扎加压包扎.沙袋压迫沙袋压迫沙袋压迫沙袋压迫6-8H,6-8H,6-8H,6-8H,患肢伸直制患肢伸直制患肢伸直制患肢伸直制动动动动,平卧平卧平卧平卧24242424小时小时小时小时,鼓励病人早活动鼓励病人早活动鼓励病人早活动鼓励病人早活动.2.2.穿刺部位穿刺部位穿刺部位穿刺部位:有无红肿有无红肿有无红肿有无红肿.疼痛疼痛疼痛疼痛.及渗血及渗血及渗血及渗血.3.3.观察皮肤颜色观察皮肤颜色观察皮肤颜色观察皮肤颜色.温度温度温度温度.足背动脉搏动情况足背动脉搏动情况足背动脉搏动情况足背动脉搏动情况.4.4.注意有无下肢深部静脉血栓形成注意有无下肢深部静脉血栓形成注意有无下肢深部静脉血栓形成注意有无下肢深部静脉血栓形成,平卧术侧肢体限平卧术侧肢体限平卧术侧肢体限平卧术侧肢体限制活动制活动制活动制活动.(二).穿刺点的护理:25(三三)保留静脉和动脉鞘管保留静脉和动脉鞘管,主要原因：主要原因：1.1.病人处于动脉肝素化状态病人处于动脉肝素化状态病人处于动脉肝素化状态病人处于动脉肝素化状态,拔管不利于穿刺部位拔管不利于穿刺部位拔管不利于穿刺部位拔管不利于穿刺部位止血止血止血止血.2.2.近期发生近期发生近期发生近期发生PTCAPTCA相关冠状动脉闭塞时相关冠状动脉闭塞时相关冠状动脉闭塞时相关冠状动脉闭塞时,可再次行冠可再次行冠可再次行冠可再次行冠脉造影和急诊脉造影和急诊脉造影和急诊脉造影和急诊PTCA.PTCA.(三)保留静脉和动脉鞘管,主要原因：26(四四).术术后后负负效效应应的的观观察察与与护护理理 1 1.腰腰腰腰酸酸酸酸.腹腹腹腹胀胀胀胀,术术术术后后后后平平平平卧卧卧卧术术术术侧侧侧侧下下下下肢肢肢肢伸伸伸伸直直直直2 24 4h h所所所所致致致致.2 2.穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位的的的的损损损损伤伤伤伤.局局局局部部部部出出出出血血血血.血血血血肿肿肿肿.3 3.栓栓栓栓塞塞塞塞:栓栓栓栓子子子子可可可可来来来来源源源源于于于于导导导导管管管管或或或或导导导导丝丝丝丝表表表表面面面面的的的的血血血血栓栓栓栓.观观观观察察察察双双双双下下下下肢肢肢肢足足足足背背背背动动动动脉脉脉脉搏搏搏搏动动动动情情情情况况况况.4 4.尿尿尿尿潴潴潴潴留留留留:术术术术前前前前训训训训练练练练床床床床上上上上排排排排尿尿尿尿;诱诱诱诱导导导导排排排排尿尿尿尿;心心心心理理理理疏疏疏疏导导导导.(四).术后负效应的观察与护理275 5.低血压低血压,窦性心动过缓窦性心动过缓:迷走反射所致迷走反射所致.6.6.造影反应造影反应:过敏反应过敏反应;毒性反应毒性反应.7.7.并发症并发症:急性血管闭塞急性血管闭塞;冠脉痉挛冠脉痉挛;穿刺部位出穿刺部位出血、血肿血、血肿;下肢深部静脉血栓下肢深部静脉血栓;再栓塞再栓塞.血管迷血管迷走神经反应走神经反应.8.PTCA8.PTCA后后4848小时无并发症可以出院小时无并发症可以出院,阿司匹林可阿司匹林可终身服用，普通支架植入术后波立维连续服用终身服用，普通支架植入术后波立维连续服用1 1年以上，药物支架服用年以上，药物支架服用1 1月以上。月以上。5.低血压,窦性心动过缓:迷走反射所致.28n n Thank You!Thank You!29