常见药物毒副反应和处理-课件

常见艾滋病抗病毒常见艾滋病抗病毒治疗治疗药物药物毒副反应和处理毒副反应和处理ChapterPP-CN-02521编辑版ppt抗艾滋病药物并不完美，药物副作用的发生普遍存在抗艾滋病药物并不完美，药物副作用的发生普遍存在是治疗成功的一大重要障碍，也是不能坚持治疗的一个重要因素是治疗成功的一大重要障碍，也是不能坚持治疗的一个重要因素大部分副作用都很轻微而且容易解决大部分副作用都很轻微而且容易解决不是所有吃同样药物的人会产生同样的或同等程度的副作用不是所有吃同样药物的人会产生同样的或同等程度的副作用有时有时侯副作侯副作用在几周或是几个月后就改善许多，有时则不会用在几周或是几个月后就改善许多，有时则不会43512前言前言2编辑版pptARV药物毒副作用的分类药物毒副作用的分类即刻威胁生命的毒即刻威胁生命的毒副作用副作用潜在的致命性毒副作用急性或短暂副作用急性或短暂副作用在开始治疗的前几个月内可以影响抗病毒治疗的依从性慢性或长期副作用慢性或长期副作用治疗过程中的任何阶段都可发生在长期接受治疗的患者中容易出现也可影响抗病毒治疗的依从性3编辑版ppt第二第二级级（中度）中度）副作用的等级副作用的等级第第一级一级（轻微）轻微）第三第三级级（严重）严重）第四第四级级（有生命危险有生命危险）不影响活不影响活动，不需动，不需要任何医要任何医疗措施或疗措施或治疗治疗日常活动日常活动可能受影可能受影响。可能响。可能需要治疗需要治疗日常活动明日常活动明显减少，通显减少，通常需要治疗、常需要治疗、住院住院日常生活严日常生活严重受到限制，重受到限制，非常需要紧非常需要紧急治疗和住急治疗和住院院4编辑版ppt抗病毒药物抗病毒药物常见毒副反应常见毒副反应替换药物替换药物TDF疲乏，头痛，腹泻，恶心，呕吐，胃胀，肾功能不全，Fanconi综合征，骨软化，骨密度降低，HBV合并感染患者突然停用TDF时有可能出现严重的肝炎加剧AZTAZT骨髓抑制，巨细胞贫血，中性粒细胞，胃肠道反应，头痛，失眠，疲乏，皮肤和指甲色素沉着，乳酸酸中毒TDFEFV高敏反应，Stevens-Johnson综合征，皮疹，肝毒性，持续严重的中枢神经系统毒性（抑郁，神志不清），高脂血症，男性乳房增大，胎儿致畸LPV/rNVP高敏反应，Stevens-Johnson综合征，皮疹，肝毒性，高脂血症EFVLPV/rLPV/r胃肠道反应，恶心，呕吐，腹泻，疲乏，高脂血症（尤其高甘油三酯血症），血清转氨酶升高，高血糖，脂肪分布异常，血友病患者出血倾向，PR间期延长，QT间期延长EFV5编辑版ppt症状症状恶心恶心呕吐呕吐1级级24小时，间断，不影响进食48小时，需要静脉补液危及生命（如造成低血压）腹泻腹泻暂时，间断，7次/天，需要补液持续稀便或水样便，5-7次/天危及生命（如造成低血压）胃肠道副反应的分级胃肠道副反应的分级注：几乎所有的ART早期都有出现消化道症状，但大多数轻微，或对症治疗后缓解。6编辑版ppt过敏反应及处理过敏反应及处理TheOne7编辑版ppt过敏性皮疹过敏性皮疹过敏性皮疹过敏性皮疹8编辑版ppt9编辑版ppt过敏反应分级过敏反应分级症状症状过敏反过敏反应应皮疹皮疹1级级局部荨麻疹局部斑疹2级级3级级4级级广泛斑、丘疹伴水疱，少量粘膜受累过敏性休克，喉部水肿，严重气道痉挛广泛斑、丘疹局部荨麻疹，轻度血管性浮肿全身荨麻疹，血管性浮肿，轻度支气管痉挛广泛水疱，或粘膜受累，Steven-Johnson综合症10编辑版ppt择期调整方案重新启动ART01020304细化成本核算，提供真实准确的成本报表皮疹的局部治疗：紫草油、鱼肝油、维生素E，激素类药膏等1-2级：可以在给予抗过敏的基础上观察皮疹的变化，有无增多和进展。一旦发展到3-4级，马上停用引起过敏的可疑药物，NVPEFV其他药物。3-4级皮疹：可以短期使用激素1周过敏反应的处理原则过敏反应的处理原则11编辑版ppt骨髓抑制及处理骨髓抑制及处理TheTwo12编辑版ppt骨髓抑制分级骨髓抑制分级1级级2级级3级级4级级血红蛋白血红蛋白8.5-10.0g/dl7.5-8.4g/dl6.5-7.4g/dl6.5g/dl中性粒细中性粒细胞计数胞计数1000-1300/l750-999/l500-749/l500/l血小板血小板100000-124999/l50000-99999/l25000-49999/l25000/l白细胞白细胞2000-2500/l1500-1999/l1000-1499/lDDIAZT其他药物其他药物其 他 危 险 因 素其 他 危 险 因 素Other dangerous维生素B12缺乏酗酒应用其他神经毒性药物如异烟肼营养不良糖尿病16编辑版ppt外周神经损害分级外周神经损害分级1级级（轻度）（轻度）2级级（中度）（中度）3级级（重度）（重度）4级级（威胁生命）（威胁生命）肌力肌力下肢轻度无力，但是可以行走；腱反射减弱或者亢进无法以脚踝或者脚趾行走；轻度上肢无力，但是可完成大多数动作；反射减弱或者亢进下肢低垂，足不能背屈；近侧上肢无力；完成日常动作困难；行走困难肌肉无力，只能卧床感觉感觉手指或脚趾感觉缺失或者减弱到脚踝感觉缺失；关节定位觉消失到膝或者腕部感觉缺失；四肢和躯体感觉缺失感觉异常：烧感觉异常：烧灼或者麻木灼或者麻木轻度不适痛觉消失严重不适能力丧失17编辑版ppt严重严重的的3-4级级的的外外周周神经炎神经炎外周神经炎的处理外周神经炎的处理引起神经炎的药物引起神经炎的药物大量的维生素（大量的维生素（B12）神经生长激素神经生长激素请神经科医生会诊，协助诊治请神经科医生会诊，协助诊治18编辑版ppt肝功能损害及处理肝功能损害及处理TheFour19编辑版ppt来自国家免费治疗数据库2007年0510152025303540455043.8931.9724.767.216.90肝功能异常肝功能异常皮疹皮疹恶心呕吐恶心呕吐骨髓抑制骨髓抑制外周神经炎外周神经炎导致停药的不良反应导致停药的不良反应发生率，%肝功能肝功能异常异常是是导致我国患者停药的主要不良反应导致我国患者停药的主要不良反应20编辑版pptAIDS患者常见肝功能异常原因分析患者常见肝功能异常原因分析病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎（HBV/HCV/HAVHBV/HCV/HAV）严重感染严重感染严重感染严重感染（结核、细菌、（结核、细菌、（结核、细菌、（结核、细菌、CMVCMV）药物性肝损伤药物性肝损伤药物性肝损伤药物性肝损伤（抗结核药物、抗真菌（抗结核药物、抗真菌（抗结核药物、抗真菌（抗结核药物、抗真菌药、药、药、药、ARVARV药药药药物等物等物等物等）其他其他其他其他（肝内外胆道梗阻、肝内外胆道梗阻、肝内外胆道梗阻、肝内外胆道梗阻、肝脏占位、中毒、肝脏占位、中毒、肝脏占位、中毒、肝脏占位、中毒、HIVHIV本身等本身等本身等本身等）自身免疫性肝病自身免疫性肝病自身免疫性肝病自身免疫性肝病酒精肝酒精肝酒精肝酒精肝 脂肪肝脂肪肝脂肪肝脂肪肝21编辑版ppt肝功能损害严重程度分级：肝功能损害严重程度分级：肝功能异常肝功能异常分级分级1级级（轻度）（轻度）2级级（中度）（中度）3级级（重度）（重度）4级级（潜在生命（潜在生命威胁度）威胁度）ALT或AST（正常值上限的倍数）12.52.5551010TBIL（正常值上限的倍数）11.51.52.52.53.55肝功能异常分级肝功能异常分级22编辑版ppt艾滋病抗病毒药物的肝毒性艾滋病抗病毒药物的肝毒性Intergrase inhibitorsRAL安全安全警惕警惕23编辑版ppt抗病毒治疗时代，HIV/AIDS患者的肝功能异常很常见，原因众多治疗前基线评估-治治治治疗中严密监疗中严密监疗中严密监疗中严密监-病因分析-适当处理HIV合并HBV/HCV患者ART治疗后免疫重建炎症反应综合症应重视。出现肝功能异常时停用ART也应慎重时间肝功能损害鉴别患者的一般情况观察24编辑版ppt代谢异常及处理代谢异常及处理TheFive25编辑版ppt脂肪肥大脂肪肥大内脏脂肪相对增加内脏脂肪相对增加胸部颈背部脂肪垫脂肪瘤四肢脸腹部臀部身体脂肪异常身体脂肪异常CarrAetal.AIDS.1998;12:F51.Grinspoon,Carr.NEnglJMed.2005;352:48.CarrAetal.Lancet1999;353:2093-2099.HaubrichRetal.14thCROI2007;LosAngeles.Abstract38.BoydMAetal.JInfectDis.2006;194:642.血脂异常血脂异常总胆固醇升高LDL升高HDL降低糖代谢紊乱糖代谢紊乱胰岛素抵抗葡萄糖不耐受糖尿病甘油三酯高不是所有患者都出现以上特征高乳酸血症高乳酸血症脂肪萎缩脂肪萎缩皮下脂肪减少皮下脂肪减少代谢异常代谢异常内脏腹部脂肪堆积26编辑版ppt中心脂肪堆积中心脂肪堆积面部脂肪萎缩面部脂肪萎缩27编辑版ppt身体脂肪异常身体脂肪异常28编辑版ppt发生代谢异常的危险因素发生代谢异常的危险因素年龄大于40岁女性非核苷药物用药的时间和种类，d4TAZT3TCTDFABCPI类药物应用的时间和种类，利托那韦（治疗剂量）的发生率高晚期的病人代谢异常是进展为心血管疾病重要的潜在危险代谢异常是进展为心血管疾病重要的潜在危险代谢异常是进展为心血管疾病重要的潜在危险代谢异常是进展为心血管疾病重要的潜在危险29编辑版pptIDSAHIV/AIDS脂质脂质代谢异常的处理程序代谢异常的处理程序优先开始抗病毒治疗，治疗的3-6个月内获得空腹血脂值列出心血管危险因素数目，明确危险水平。如果2危险因素，做一个10年冠心病危险性预测评估对可更改的非脂类危险因素包括饮食和吸烟进行干预如果需要使用降脂药物如果在危险组的基础上，高于血脂临界值，尽管给予有力的生活方式干预，仍须考虑替代的抗病毒治疗或使用降脂药物血清LDL胆固醇高于临界值或甘油三脂200-500mg/dl伴有非HDL胆固醇升高：他汀类（普伐他汀或阿托伐他汀）血清甘油三脂500mg/dl：贝特类（非诺贝特或吉非贝齐）OR30编辑版ppt肾肾功能功能损伤损伤TheSix31编辑版ppt替诺福韦（替诺福韦（TDF）的肾脏问题的肾脏问题严重的肾毒性发生极少。但患者出现肾功能不全的比例明显增加。临床表现可有急性肾衰竭、Fanconi综合症（血糖正常、尿糖阳性、低磷血症、血尿酸降低、低血钾、全氨基酸尿和蛋白尿）。危险因素包括TDF剂量较大、原有肾损害、低体重、高龄、同时使用其他肾毒性药物。有基础肾功能不全的患者（肌酐清除率50ml/min）不建议使用TDF。32编辑版pptTDF用药期间肾功能的检测用药期间肾功能的检测正常肌酐水平肾功能正常，尤其是对于低体重者，这就是开始TDF治疗前必须计算肌酐清除率的原因对于使用TDF的患者，应定期检查肾功能，包括肌酐、尿素氮、肌酐清除率、尿蛋白、尿糖谨慎合用其他肾毒性药物，如氨基糖甙类、两性霉素B、膦甲酸钠、更昔洛韦、万古霉素等33编辑版pptTDF用药期间肾功能异常的处理用药期间肾功能异常的处理优先考虑更换TDF，并调整其他ARV药物剂量必须使用TDF时，并调整ARV药物剂量常用抗病毒药物在不同肾功能水平下的剂量调整第三版指南 第161页34编辑版ppt骨量减少骨量减少/骨质疏松骨质疏松骨密度降低与年老、HIV感染本身和使用TDF等多个因素相关骨量减少和骨质疏松常常没有症状。骨质疏松主要发生于椎骨，手臂和髋部次之35编辑版ppt中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤TheSeven36编辑版pptEFV中枢神经系统毒副反应中枢神经系统毒副反应应用EFV的患者40%出现中枢神经系统毒性，如头晕、失眠、梦魇。甚至可能出现情绪波动、抑郁、思维混乱和自杀倾向。这些副作用主要在治疗开始的头几周出现，仅有3%的患者需要停药。（HIV Medicine 2007）更新的研究和发现37编辑版ppt23（36%）常见的毒副反应包括：噩梦、失眠、头晕、疲倦、焦虑、狂躁、偏执、注意力不集中、痛觉异常、自杀念头等更多的CNS毒副反应出现在EFV治疗3月后甚至是一年以后38编辑版pptTHANK YOU39编辑版ppt