多模式镇痛新理念

多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念 NSAIDs与区域性镇痛技术之重要与区域性镇痛技术之重要 今日主今日主题q多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念q 多模式镇痛更有效平安多模式镇痛更有效平安q多模式镇痛中之多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDsq NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重是多模式镇痛中的重要药物要药物q多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术q 区域镇痛技术是多模式镇痛的区域镇痛技术是多模式镇痛的基石基石q 多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效平多模式镇痛更有效平多模式镇痛更有效平多模式镇痛更有效平安安安安什么是疼痛？国际疼痛研究会国际疼痛研究会IASPIASP对疼痛的定义是：对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。由组织损伤所致的不愉快情绪感受由组织损伤所致的不愉快情绪感受由组织损伤所致的不愉快情绪感受由组织损伤所致的不愉快情绪感受正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线 手术创伤手术创伤手术创伤手术创伤刺激强度刺激强度异常性疼痛异常性疼痛allodyniaallodynia刺激导致的疼痛强刺激导致的疼痛强度度疼痛反响的敏疼痛反响的敏感性增强感性增强刺激导致的疼刺激导致的疼痛强度痛强度正常疼正常疼痛反响痛反响痛觉敏化痛觉敏化0.99.21.Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-131068420手术创伤引发痛觉敏化手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移使正常疼痛曲线左移痛觉超敏痛觉超敏(hyperalgesthesia)(hyperalgesthesia)疼痛强度疼痛强度炎性通路激活是产生痛觉超炎性通路激活是产生痛觉超敏、异常性疼痛的根底敏、异常性疼痛的根底1.Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13各种各种镇痛措施目的是抑制痛痛措施目的是抑制痛觉超敏超敏,提高痛提高痛阈正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线刺激强度刺激强度异常性疼痛异常性疼痛allodynia刺激导致的疼痛强度刺激导致的疼痛强度疼疼痛反响的敏感性增强痛反响的敏感性增强刺激导致的疼痛强刺激导致的疼痛强度度正常疼痛反响正常疼痛反响痛觉超敏痛觉超敏(hyperalgesthesia)(hyperalgesthesia)各种镇痛措施各种镇痛措施9.20.95.51086420痛觉敏化痛觉敏化抑制痛觉超敏、异常性疼痛抑制痛觉超敏、异常性疼痛是围术期控制疼痛的关键是围术期控制疼痛的关键疼痛强度疼痛强度术后镇痛的目的减轻疼痛减轻疼痛降低死亡率尽早出院帮助快速恢复改善生活质量改善术后临床转归围手术期镇痛新理念qq围手术期镇痛围手术期镇痛 手术后镇痛手术后镇痛qq围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反响，实围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反响，实质是防止外周及中枢敏化的发生质是防止外周及中枢敏化的发生qq预防性镇痛预防性镇痛Preventive AnalgesiaPreventive Analgesiaqq采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段qq多模式镇痛多模式镇痛Multimodal AnalgesiaMultimodal Analgesiaqq能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞qq主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低现在更提倡多模式镇痛qq目的目的qq减少阿片类药物的用量，减少其副作用减少阿片类药物的用量，减少其副作用qq提出提出qq19901990年年DahlDahl等医生在结直肠手术中等医生在结直肠手术中qq硬膜外硬膜外Loc+OpioidLoc+Opioid+IV NSAIDs+IV NSAIDsqq镇痛效果改善，病人康复加速镇痛效果改善，病人康复加速qq此后，多模式镇痛得到开展此后，多模式镇痛得到开展Dahl JB,et al.Br J Anaesth.1990,64(4):518-520.Kehlet H,Dahl JB.Anesth Analg.1993,77(5):1048-1056.qq现代多模式镇痛的基石是现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术区域性镇痛技术qqPCEA,CPNBPCEA,CPNBqq术中采用局部浸润使用术中采用局部浸润使用Loc.Loc.qq术后伤口使用局部麻醉药持续输注术后伤口使用局部麻醉药持续输注qq静脉小剂量利多卡因持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注qq结合多种药物结合多种药物qqNSAIDsNSAIDs，COX-2 inhibitorsCOX-2 inhibitorsqq其它药物其它药物qq对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockersblockers现在更提倡多模式镇痛术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155 术前 术中 术后 围手术期为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛。Anesthesiology 2003;98:1515围手术期镇痛切实可行 术前 术中 术后围手术期有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理中华实用外科杂志，2005；251；11-3 外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化多模式镇痛的理论根底硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术药物联合镇痛的理论根底阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反响；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏NSAIDsCNS Drug,2007;21(3),185-211多种药物联合镇痛Anesth Analg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.镇痛机制互补，具协同作用，增强镇镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反响；可能减轻药物的不良反响；阿片阿片类药类药物物NSAIDsNSAIDs对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚神神经经阻滞阻滞剂剂协协同作用同作用Concerns Concerns Opioid社会潜在成瘾性的担忧 临床医师 恶心、呕吐 呼吸抑制病人不良反响阿片类药物副作用日益引发关注 Anesthesiology 2004;101:21227Clin Tech Equine Pract,2007,6:126-134 多种镇痛方式联合镇痛专家共识对多模式镇痛的推荐轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛如如:腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查(1 1)对乙酰氨基酚和局对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润麻药伤口浸润(2)2)NSAIDsNSAIDs(排除禁排除禁忌证忌证)(3)(3)区域阻滞加弱阿片区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射片类药物静脉注射如如:髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术颌面外科颌面外科(1 1)对乙酰氨基酚和局麻对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润药伤口浸润(2)2)NSAIDNSAIDs s(排除禁忌证排除禁忌证)(3)(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或单次或持续注射持续注射)或曲马多或阿或曲马多或阿片类药物注射片类药物注射(PCIA)(PCIA)如如:开胸术开胸术上腹部手术上腹部手术大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润口浸润(2)(2)NSAIDsNSAIDs(排除禁忌证排除禁忌证)(3)(3)硬膜外局麻药复合阿片类硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注滞或曲马多或阿片类药物注射射(PCIA)(PCIA)阿片类药物是围手术期镇痛根底用药多模式镇痛效果更优Anesth Analg 2003;96:4697114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组多模式镇痛组、硬膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反响发生率无显著差异。多模式联合镇痛组硬膜外镇痛组静脉镇痛组Anesthesiology 2005;103:12961304围手药物联合镇痛临床获益差异显著4893名术后接受PCA镇痛患者荟萃52个RCT研究分4组：对照组、抚慰剂+吗啡组、扑热息痛+吗啡组、NSAIDs+吗啡组、选择性COX-2抑制剂+吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反响恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰的发生率。Fig.3.Visual analog scale(VAS)score forpain intensity at rest at 24 h(010 cm)急性疼痛管理急性疼痛管理组织(APS)的新概念的新概念镇痛策略的制订镇痛策略的制订麻麻醉醉科科医医师师术术毕毕前前通通知知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱选择镇痛方法，开出相应医嘱 镇痛措施的执行镇痛措施的执行PACU护护士士准准备备药药物物、设设备备，登记和标准化镇痛技术。登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行镇痛措施的执行病病人人主主管管医医师师和和护护士士接接收收病病人人，监测和评估镇痛，与监测和评估镇痛，与APS联系。联系。APS组成人员组成人员麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和和病房护理人员，也可吸病房护理人员，也可吸收外科专业医师。收外科专业医师。APS的任务的任务定定期期巡巡视视镇镇痛痛病病人人，检检查查镇镇痛痛装装置置的的运运行行或或医医嘱嘱执执行行情情况况，评评估估治治疗疗效效果果及及副副作作用用，处处理理相相关问题。关问题。电子泵运行参数VAS、运动评分、生命体征病人主管感觉术前病人情况镇痛方法药物手术类型伤口镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证术后镇痛运动评分不良反响及处理病人的反响意见远期痛的发生疼痛管理中心生成系列电子病历电子化术后镇痛管理新理念多模式镇痛中之多模式镇痛中之多模式镇痛中之多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物是多模式镇痛中的重要药物 非甾体抗炎非甾体抗炎药(NSAIDs)(N Non-on-S Steroidteroid A Anti-nti-I Inflammatorynflammatory D Drugs)rugs)人类使用非甾体抗炎药人类使用非甾体抗炎药人类使用非甾体抗炎药人类使用非甾体抗炎药 nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs已有已有已有已有100100多年的历史；多年的历史；多年的历史；多年的历史；全球每天约有全球每天约有全球每天约有全球每天约有3 3千万人使用千万人使用千万人使用千万人使用NSAIDsNSAIDs，仅美国每年就有，仅美国每年就有，仅美国每年就有，仅美国每年就有7 71010亿张亿张亿张亿张NSAIDsNSAIDs处方。在国内，处方。在国内，处方。在国内，处方。在国内，NSAIDsNSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二；销量仅次于抗感染药，位居第二；销量仅次于抗感染药，位居第二；销量仅次于抗感染药，位居第二；NSAIDsNSAIDs致不良反响的发生率之高，同样不容无视。在所有有关药物不良反响的报道致不良反响的发生率之高，同样不容无视。在所有有关药物不良反响的报道致不良反响的发生率之高，同样不容无视。在所有有关药物不良反响的报道致不良反响的发生率之高，同样不容无视。在所有有关药物不良反响的报道中，中，中，中，NSAIDsNSAIDs占占占占2525。作用机制:现在使用的NSAIDs花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸环氧化酶环氧化酶环氧化酶环氧化酶COXCOXPGGPGG2 2支气管收缩支气管收缩血管扩张血管扩张抗血小板聚集抗血小板聚集诱发炎症诱发炎症发热致痛发热致痛收缩子宫收缩子宫膜磷脂膜磷脂膜磷脂膜磷脂PLA2PLA2甾体抗炎药非甾体抗炎药X XX XPGHPGH2 2PGIPGI2 2PGEPGE2 2PGFPGF2 2TXATXA2 2血小板聚集血小板聚集收缩血管收缩血管TXATXA2 2合成酶合成酶合成酶合成酶PGIPGI2 2合成酶合成酶合成酶合成酶血管内皮血管内皮血小板血小板脂氧酶脂氧酶脂氧酶脂氧酶5-HPETE5-HPETELTLTS S过敏、炎症过敏、炎症支气管收缩支气管收缩有关COX同功酶的传统认识 血栓素血栓素 A2 前列环素前列环素 前列腺素前列腺素 E2(血小板血小板)(胃肠粘膜胃肠粘膜)(肾肾)花花花花 生生生生 四四四四 烯烯烯烯 酸酸酸酸 炎性前列腺素炎性前列腺素炎性前列腺素炎性前列腺素促发炎症促发炎症促发炎症促发炎症传统传统传统传统NSAIDsNSAIDs副作用副作用副作用副作用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用生理保护功能生理保护功能生理保护功能生理保护功能内毒素内毒素内毒素内毒素 ,细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子 ,有丝分裂原有丝分裂原有丝分裂原有丝分裂原抑抑抑抑 制制制制抑抑 制制激激激激 活活活活COX-1要素酶COX-2诱导酶诱导酶昔布高效抗炎镇痛防止胃肠道不良反响更新的COX同功酶理论PainInflamation COX-1不仅参与生理过程，还参与病理过程炎症、痛觉维持等COX-2不仅参与病理过程，还参与体内多个器官脑、肾脏、心脏等的生理过程 COX-1参与关节炎疼痛过程Physiol.Res.2021,58:419-25模型大鼠疼痛在第5天到达峰值，以后保持稳定状态；COX-2 在第5天时mRNA和蛋白表达最高；COX-1 mRNA和蛋白表达一直在增加，在31天到达峰值；提示COX-1和痛觉维持密切相关。鞘内注射SC-560SCOX-1I与NS-398SCOX-2I。COX-1与实验性关节疼痛痛觉维持密切相关蛋白相对含量 mRNA 相对含量 关于COX-2的新认知生理情况下：COX-2在大脑、肾脏、心脏、输精管表达较多COX-2具有促进胃肠道组织修复作用根底实验及临床实践均证实：COX-2在这些器官的正常生理功能的维持必不可少！COX-2具备生理功能Adapted from Kurumbail et al,1996Adapted from Kurumbail et al,1996COX-1COX-1COX-2COX-2亲水的亲水的亲水的亲水的 “侧袋侧袋侧袋侧袋 N-N-端端端端 N-N-端端端端 疏水疏水疏水疏水“通道通道通道通道 523 523 位有结构位有结构位有结构位有结构 较大的异亮氨酸较大的异亮氨酸较大的异亮氨酸较大的异亮氨酸 (isoleucine)(isoleucine)将将将将 亲水的亲水的亲水的亲水的“侧袋侧袋侧袋侧袋“封闭封闭封闭封闭 523 523 位位位位 有结构有结构有结构有结构 较小的较小的较小的较小的 缬氨酸缬氨酸缬氨酸缬氨酸 (valine)(valine)让亲水的让亲水的让亲水的让亲水的 “侧袋侧袋侧袋侧袋可以可以可以可以 形成形成形成形成 在在在在 120 120 位置的位置的位置的位置的 精氨酸精氨酸精氨酸精氨酸 (Arginine)Arginine)C-C-端端端端 活性活性活性活性 片断片断片断片断 在在在在 120 120 位置的位置的位置的位置的 精氨酸精氨酸精氨酸精氨酸 (Arginine)Arginine)疏水疏水疏水疏水“通道通道通道通道C-C-端端端端 活性活性活性活性 片断片断片断片断COX-1 COX-1 和和 COX-2 COX-2 的的结结构构COX-1COX-1N-N-端端端端NSAIDNSAID的羧基端的羧基端的羧基端的羧基端 与与与与120120位位位位 精氨酸以精氨酸以精氨酸以精氨酸以盐键结合盐键结合盐键结合盐键结合C-C-端端端端 活活活活 性性性性 片片片片 断断断断NSAIDNSAID氟比洛芬氟比洛芬氟比洛芬氟比洛芬 (flurbiprofen)(flurbiprofen)的苯基与疏水的苯基与疏水的苯基与疏水的苯基与疏水 “通道结合通道结合通道结合通道结合 COX-2COX-2N-N-端端端端NSAIDNSAID的羧基端的羧基端的羧基端的羧基端与与与与120120位位位位精氨酸以精氨酸以精氨酸以精氨酸以盐键结合盐键结合盐键结合盐键结合C-C-端端端端 活活活活 性性性性 片片片片 断断断断NSAIDNSAID氟比洛芬氟比洛芬氟比洛芬氟比洛芬 (flurbiprofen)(flurbiprofen)的苯基与疏水的苯基与疏水的苯基与疏水的苯基与疏水 “通道结合通道结合通道结合通道结合传统传统传统传统 NSAID NSAID 的羧基端与的羧基端与的羧基端与的羧基端与 COX-1 COX-1 和和和和 COX-2 COX-2 在在在在120 120 位的精氨酸结合位的精氨酸结合位的精氨酸结合位的精氨酸结合 Adapted from Kurumbail et al,1996Adapted from Kurumbail et al,1996花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸传统传统 NSAID:NSAID:花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸COX-2COX-2亲水的亲水的亲水的亲水的 “侧袋侧袋侧袋侧袋N-N-端端端端 C-C-端端端端 活性活性活性活性 片断片断片断片断 CSI CSI 亲水的磺胺基亲水的磺胺基亲水的磺胺基亲水的磺胺基与与与与“侧袋内的侧袋内的侧袋内的侧袋内的513 513 位精氨酸位精氨酸位精氨酸位精氨酸 、9090位组位组位组位组氨酸形成氢键氨酸形成氢键氨酸形成氢键氨酸形成氢键CSI CSI 结构结构结构结构 中的苯基与疏水中的苯基与疏水中的苯基与疏水中的苯基与疏水 的的的的“通道结合通道结合通道结合通道结合花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸在在在在120120位置的位置的位置的位置的 精氨酸精氨酸精氨酸精氨酸(Arginine)Arginine)磺胺端侧磺胺端侧磺胺端侧磺胺端侧链与亲水链与亲水链与亲水链与亲水“侧袋侧袋侧袋侧袋紧密结合紧密结合紧密结合紧密结合 Adapted from Kurumbail et al,1996Adapted from Kurumbail et al,1996特异性特异性COX-2COX-2抑制抑制剂剂联合NSAIDs术后镇痛获益更明确 NSAIDs与阿片类药物联合镇痛阿片节俭效应阿片类药物不良反响显著减少加强镇痛效果术前使用NSAIDs围手术期获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。Anesth Analg 2005;100:75773 联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果Anesthesiology 2005;103:12961304荟萃52个RCT研究纳入4893名术后接受PCA镇痛患者，以抚慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反响Anesthesiology 2005;102:1249-60荟萃22个RCT研究 2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛分为NSAIDs组黑色框和抚慰剂组空心框。评估各组术后恶心呕吐等不良反响发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反响发生率更低。Anesthesiology 2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生入选人群：接受术后PCA镇痛患者 22个随机研究，2307名年龄12岁患者试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：抚慰剂+阿片类；评估各组不良反响恶心发生率。PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生Anesthesiology 2005;102:1249-60入选人群：接受术后PCA镇痛患者22个随机研究，2307名年龄12岁患者试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：抚慰剂+阿片类；评估各组不良反响呕吐发生率。Anesthesiology 2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生入选人群：接受术后PCA镇痛患者22个随机研究，2307名年龄12岁患者试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：抚慰剂+阿片类；评估各组不良反响嗜睡发生率。凯纷静脉注射药物靶向浓集于手术切口及炎症部位前体药物从脂微球中释放氟比洛芬氟比洛芬 发挥药理作用水解COX-1/COX-2 镇痛、抗炎凯纷：以脂微球为载体的靶向制剂Advanced Drug Delivery Reviews 1996,20;203-7 中国新药杂志.2004,139;846-8 氟比洛芬新剂型脂质体亲水凝胶骨架片微球透皮给药制剂 固体分散体环糊精包合物氟比洛芬注射剂靶向制剂医学综述.2021;15(17);2676-8中国药剂学杂志.2021,7(3);198-204药学实践杂志 1999,17(2);97-101PCIA使用氟比洛芬酯获益 PCIA参加氟比洛芬酯参加氟比洛芬酯 100-200mg术前、术中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性镇痛药物用量减少30-50%SFDA唯一批准唯一批准PCIA使用的使用的NSAIDs 氟比洛芬酯持续静脉给药氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化MeanSD，n=10 2016121824 01345678910VAS 疼痛评分变化MeanSD，n=101612012345 678910(g/ml)18 hourJSPA.1996;9(1):19-22.手术结束前1支凯纷50mg+术后2支凯纷100mg24小时持续给药镇痛治疗窗1.56g/ml镇痛不足24 蓝色曲线蓝色曲线为传统剂型 NSAIDs药物持续给药药物浓度绿色曲线绿色曲线为氟比洛芬酯（凯纷）24小时以后平均血药浓度保持1.56g/mlPCIA氟比洛芬酯联合芬太尼术后术前使用凯纷、术后PCIA镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果VAS评分、PCIA按压次数的比较Meta分析Data on File PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反响术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反响恶心、呕吐的Meta分析Data on File PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反响术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反响皮肤瘙痒、嗜睡Meta分析Data on File 多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术区域镇痛技术是多模式镇痛的基石区域镇痛技术是多模式镇痛的基石PCA用于术后镇痛 系统综述 不良反响不良反响不良反响不良反响I.v.PCAI.v.PCA对照组对照组对照组对照组 呼吸缓慢呼吸缓慢呼吸缓慢呼吸缓慢(RR10/min)(RR10/min)1.61.6%(332)(332)1.11.1%(367)%(367)低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症(SaO2 90%)(SaO2 24 h 硬膜外镇痛组 -术后心肌梗死PMI更少-胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少 PMI总体发生率=6.3%,总体死亡率 3.3%,组间死亡率无差异高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应当更广泛的使用Beattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8Beattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8Beattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8硬膜外硬膜外镇镇痛减少痛减少术术后心肌梗死后心肌梗死一项一项一项一项高危手术高危手术高危手术高危手术荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:硬膜外镇痛硬膜外镇痛硬膜外镇痛硬膜外镇痛 vs vs 术后全身镇痛术后全身镇痛术后全身镇痛术后全身镇痛手术后的慢性疼痛 综述手术手术手术手术疼痛综合征疼痛综合征疼痛综合征疼痛综合征发生率发生率发生率发生率 截肢截肢截肢截肢幻肢痛幻肢痛30-81%30-81%开胸开胸开胸开胸*开胸后疼痛开胸后疼痛(PTPS)(PTPS)50%50%乳腺手术乳腺手术乳腺手术乳腺手术*乳腺切除后疼痛乳腺切除后疼痛(PMPS)(PMPS)瘢痕瘢痕11-57%11-57%幻痛幻痛 13-24%13-24%臂臂,肩肩 12-51%12-51%胆囊手术胆囊手术胆囊手术胆囊手术胆囊切除后疼痛胆囊切除后疼痛(PCS)(PCS)3-56%3-56%腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝*腹股沟痛腹股沟痛 11.5%11.5%(0-37%)(0-37%)*505050例的研究被剔除例的研究被剔除例的研究被剔除*重度术后疼痛是重要的预警因素重度术后疼痛是重要的预警因素重度术后疼痛是重要的预警因素Perkin FM and Kehlet HPerkin FM and Kehlet HPerkin FM and Kehlet HAnesthesiology 2004;1123-1133Anesthesiology 2004;1123-1133Anesthesiology 2004;1123-1133 开胸术后长期疼痛综合征的发生率开胸术后长期疼痛综合征的发生率开胸术后长期疼痛综合征的发生率开胸术后长期疼痛综合征的发生率开胸术后长期疼痛综合征的发生率开胸术后长期疼痛综合征的发生率=50-75%=50-75%=50-75%随机，前瞻性随机，前瞻性随机，前瞻性随机，前瞻性随机，前瞻性随机，前瞻性,n=69,n=69,n=69,非盲性非盲性非盲性非盲性非盲性非盲性 术前术前术前术前术前术前-TEA-TEA-TEA组组组组组组 术前和术中布比卡因术前和术中布比卡因术前和术中布比卡因术前和术中布比卡因术前和术中布比卡因术前和术中布比卡因+吗啡吗啡吗啡吗啡吗啡吗啡,术后硬膜外术后硬膜外术后硬膜外术后硬膜外术后硬膜外术后硬膜外PCAPCAPCA 术后术后术后术后术后术后-TEA-TEA-TEA组组组组组组 仅采用同上的术后镇痛方案仅采用同上的术后镇痛方案仅采用同上的术后镇痛方案仅采用同上的术后镇痛方案仅采用同上的术后镇痛方案仅采用同上的术后镇痛方案 组组组组组组 仅采用静脉仅采用静脉仅采用静脉仅采用静脉仅采用静脉仅采用静脉PCA(2 mgPCA(2 mgPCA(2 mg吗啡注射吗啡注射吗啡注射吗啡注射吗啡注射吗啡注射,锁定时间锁定时间锁定时间锁定时间锁定时间锁定时间15 min)15 min)15 min)随访随访随访随访随访随访6 66个月个月个月个月个月个月*:*:*:静脉静脉静脉静脉静脉静脉PCAPCAPCA组的疼痛发生率及强度组的疼痛发生率及强度组的疼痛发生率及强度组的疼痛发生率及强度组的疼痛发生率及强度组的疼痛发生率及强度 最高最高最高最高最高最高(78%)vs (78%)vs (78%)vs 术前术前术前术前术前术前-TEA(45%).-TEA(45%).-TEA(45%).术后术后术后术后术后术后-TEA=63%-TEA=63%-TEA=63%疼痛强度通常为轻度，不影响日常生活能力疼痛强度通常为轻度，不影响日常生活能力疼痛强度通常为轻度，不影响日常生活能力Anesth Analg 2002;94:11-5Anesth Analg 2002;94:11-5Anesth Analg 2002;94:11-5三种不同的镇痛技术用于三种不同的镇痛技术用于开胸术开胸术后长期疼痛综合征后长期疼痛综合征19 RCTs CPNB与静脉吗啡比与静脉吗啡比24,48 和和 72 h 持续周围神经阻滞镇痛效果优于静持续周围神经阻滞镇痛效果优于静脉阿片镇痛脉阿片镇痛 阿片用量明显减少阿片用量明显减少 CPNB与静脉吗啡比与静脉吗啡比PONV(21%vs.49%),镇静镇静(27%vs.52%),搔痒搔痒(10 vs.27%)CPNB 病人满意度更高病人满意度更高(4 RCTs only)CPNB 只要导管位置适当，可有更好的镇痛只要导管位置适当，可有更好的镇痛效果更少的与吗啡相关的副作用效果更少的与吗啡相关的副作用Anesth Analg 2006;102:248-57Anesth Analg 2006;102:248-57Anesth Analg 2006;102:248-57CPNBCPNB与静脉吗啡比与静脉吗啡比-Meta-Analysis-Meta-AnalysisDavies R.G.BJA Davies R.G.BJA 2006;96:418-262006;96:418-26 Meta-analysis 10RCT(Meta-analysis 10RCT(非双盲非双盲非双盲非双盲)，n=520n=520 在在在在4-84-8、2424或或或或4848小小小小时时时时的疼痛的疼痛的疼痛的疼痛评评评评分无差异分无差异分无差异分无差异 椎旁阻滞与以下相关：椎旁阻滞与以下相关：椎旁阻滞与以下相关：椎旁阻滞与以下相关：-常常常常见见见见肺部并肺部并肺部并肺部并发发发发症症症症较较较较少少少少(OR 0.36)(OR 0.36)-尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留较较较较少少少少(OR 0.23)(OR 0.23)-恶恶恶恶心、呕吐心、呕吐心、呕吐心、呕吐较较较较少少少少(OR 0.47)(OR 0.47)-低血低血低血低血压较压较压较压较少少少少(OR 0.23)(OR 0.23)-阻滞失阻滞失阻滞失阻滞失败较败较败较败较少少少少(OR 0.28)(OR 0.28)“椎旁阻滞和硬膜外椎旁阻滞和硬膜外椎旁阻滞和硬膜外椎旁阻滞和硬膜外镇镇镇镇痛痛痛痛对对对对于胸部手于胸部手于胸部手于胸部手术术术术后疼痛的后疼痛的后疼痛的后疼痛的缓缓缓缓解是近似的，但椎旁阻滞解是近似的，但椎旁阻滞解是近似的，但椎旁阻滞解是近似的，但椎旁阻滞在副作用方面在副作用方面在副作用方面在副作用方面较较较较好，并与肺部并好，并与肺部并好，并与肺部并好，并与肺部并发发发发症的减少相关。椎旁阻滞可以推荐在施症的减少相关。椎旁阻滞可以推荐在施症的减少相关。椎旁阻滞可以推荐在施症的减少相关。椎旁阻滞可以推荐在施行胸部大手行胸部大手行胸部大手行胸部大手术时术时术时术时使用使用使用使用椎旁阻滞和椎旁阻滞和PCEAPCEA于胸部术后疼痛于胸部术后疼痛 Meta-analysis 8 RCT 91%TKR全膝关节置换术全膝关节置换术，n=510.麻醉麻醉:全麻全麻(6项研究项研究)，腰麻研究，腰麻研究1项，项，EDA/PNB研究研究1项项PNB周围神经阻滞：股神经置管研究周围神经阻滞：股神经置管研究4项，坐骨神经阻项，坐骨神经阻滞研究滞研究3项项(仅仅1例置管例置管)，持续腰丛阻滞研究，持续腰丛阻滞研究1项项硬膜外镇痛和硬膜外镇痛和PNB之间之间0-12小时或小时或12-24小时的疼痛评分无小时的疼痛评分无差异，且差异，且24-48小时无临床上的显著性差异小时无临床上的显著性差异吗啡用量无差异吗啡用量无差异EDA常见低血压，并增加尿潴留的风险常见低血压，并增加尿潴留的风险PNB的患者满意度较好的患者满意度较好(2/3的研究对此进行了评价的研究对此进行了评价)“我们相信，目前有充分的证据说明，腰部的硬膜外镇痛不我们相信，目前有充分的证据说明，腰部的硬膜外镇痛不一定常规使用，周围神经阻滞适合用于常规膝部大手术后一定常规使用，周围神经阻滞适合用于常规膝部大手术后的多模式镇痛护理的多模式镇痛护理 EDAEDA与与PNBPNB于全膝关节置换术于全膝关节置换术BJA BJA 2021;100(2):1542021;100(2):154-164-164112项项RCT试验试验(排除排除135项研究项研究)推荐：推荐：-股神经阻滞股神经阻滞LOE，A级或脊髓阻滞和吗啡级或脊髓阻滞和吗啡LOE，A级级 联合应用：联合应用：-降温和加压术降温和加压术LOE，B级级-对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚和NSAIDs或昔布类或昔布类LOE，A级级静脉使用强力阿片类药物用于突发性疼痛静脉使用强力阿片类药物用于突发性疼痛LOE，A级级不推荐不推荐:硬膜外硬膜外LA+阿片类药物并不比股神经阻滞好阿片类药物并不比股神经阻滞好-联合使用关节内联合使用关节内+切口阻滞切口阻滞是有希望的，需进一步研究是有希望的，需进一步研究-其它阻滞其它阻滞(坐骨神经或闭孔神经坐骨神经或闭孔神经)证据有限证据有限Anaesthesia Anaesthesia 2005;60:1189-2005;60:1189-12021202全髋关节置换术后镇痛全髋关节置换术后镇痛J Am Coll J Am Coll Surg Surg 2006;203:912006;203:914-9324-932 39项项RCT试验试验(n=1761)，定性分析，定性分析，45项项RCT试验试验(n=2031)，定性分析，定性分析 手术亚组手术亚组(腹部外科、胸外科、妇科、矫形外科、小手术腹部外科、胸外科、妇科、矫形外科、小手术)切口置管的优势：切口置管的优势：-降低静止和运动的疼痛评分降低静止和运动的疼痛评分(减少减少32%)-减少阿片类药物用量减少阿片类药物用量(减少减少25%)-降低降低PONV的发生风险的发生风险(减少减少16%)-患者满意度增加患者满意度增加(增加增加30%)-减少住院患者减少住院患者LOS(数据有限，数据有限，1日，日，p=0.01)不良反响未增加不良反响未增加“持续切口置管看起来是术后疼痛管理的一种有效方式持续切口置管看起来是术后疼痛管理的一种有效方式持续切口置管输注局麻药镇痛持续切口置管输注局麻药镇痛 RCT,n=40,腰麻下手术腰麻下手术,双盲双盲 硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外:L1-2,0.125%:L1-2,0.125%左旋布比卡因左旋布比卡因左旋布比卡因左旋布比卡因 10 mL 10 mL 按需注射按需注射按需注射按需注射 切口切口切口切口:筋膜下导管筋膜下导管筋膜下导管筋膜下导管(多孔多孔多孔多孔),),弹性泵弹性泵弹性泵弹性泵.0.25%.0.25%左旋布比卡因左旋布比卡因左旋布比卡因左旋布比卡因 10 mL 10 mL 按按按按需注射需注射需注射需注射 术后最初术后最初术后最初术后最初4 4小时硬膜外镇痛组的疼痛评分较低小时硬膜外镇痛组的疼痛评分较低小时硬膜外镇痛组的疼痛评分较低小时硬膜外镇痛组的疼痛评分较低(1.8 vs.3.0)(1.8 vs.3.0)，局麻，局麻，局麻，局麻药使用较少药使用较少药使用较少药使用较少(29 mL vs.38(29 mL vs.38 mL)mL)。4 4小时后所有患者的疼痛评分均小时后所有患者的疼痛评分均小时后所有患者的疼痛评分均小时后所有患者的疼痛评分均 3 3 经筋膜下导管的切口处局麻药镇痛提供了满意的镇痛效果可用经筋膜下导管的切口处局麻药镇痛提供了满意的镇痛效果可用经筋膜下导管的切口处局麻药镇痛提供了满意的镇痛效果可用经筋膜下导管的切口处局麻药镇痛提供了满意的镇痛效果可用于替代创伤性更大的硬膜外技术于替代创伤性更大的硬膜外技术于替代创伤性更大的硬膜外技术于替代创伤性更大的硬膜外技术经切口筋膜下导管局麻镇痛与硬经切口筋膜下导管局麻镇痛与硬膜外镇痛比较随机临床研究膜外镇痛比较随机临床研究International Journal of Obstetric AnesthesiaInternational Journal of Obstetric AnesthesiaInternational Journal of Obstetric Anesthesia 2006;1 2006;1 2006;15 55:189189189-194194194结论qq多模式镇痛是不同药物和不同镇痛方法的组合多模式镇痛是不同药物和不同镇痛方法的组合qqNSAIDsNSAIDs可有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，可有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，是多模式镇痛中的重要药物是多模式镇痛中的重要药物qq多模式镇痛的基石是多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术区域性镇痛技术qq多模式镇痛可减少阿片药物的使用镇痛效果更多模式镇痛可减少阿片药物的使用镇痛效果更好副作用更少好副作用更少qq疼痛管理贯穿整个围术期疼痛管理贯穿整个围术期The Very thankful professor Narinder Rawalto provide some materials for my lecture AcknowledgementWeifeng Yu,MD,PHDProfessor,The Department of Anesthesiology,Eastern HepatobiliarySurgery Hospital,SMMU SHANGHAI