《心电图》课件

心电图的分析步骤心电图的分析步骤 益阳医学高等专科学校临床医学系益阳医学高等专科学校临床医学系 心电图的分析步骤1一、心电图基本知识：一、心电图基本知识：一、心电图基本知识：2 按照心脏激动的时间顺序，将体表电位的变按照心脏激动的时间顺序，将体表电位的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电图。化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电图。在正常情况下，每次心电周期在心电图上均在正常情况下，每次心电周期在心电图上均可出现相应的一组波形。可出现相应的一组波形。心电图心电图 按照心脏激动的时间顺序，将体表电位的变化记录下3心脏的传导系统心脏的传导系统心脏的传导系统4心电图机及导联心电图机及导联5心电图课件6胸前导联胸前导联V V2 2V V3 3 V V1 1V V4 4V V6 6V V5 5前前前前正正正正中中中中线线线线锁锁锁锁骨骨骨骨中中中中线线线线腋腋腋腋前前前前线线线线腋腋腋腋中中中中线线线线包括包括包括包括V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6导联导联导联导联胸前导联V2V3 V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋71、肢体导联包括标准导联、肢体导联包括标准导联、及加压单极肢及加压单极肢体导联体导联aVR、aVL、aVF。2、胸导联包括、胸导联包括V1V6导联。导联。1、肢体导联包括标准导联、及加压单极肢体导联aVR、8心电图记录纸心电图记录纸时间时间:水平轴显示心率、节律和传导时间，每小格0.04s。电压:垂直轴显示电压，每小格0.1m V。心电图记录纸时间:水平轴显示心率、节律和传导时间，每小格0.9二、心电图的分析步骤二、心电图的分析步骤 一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。对于危重的病人，看主要问题。二、心电图的分析步骤 一般情况下看图，要求从头到尾，101、分析P波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的异常：肥大、房颤、房扑。观察心律及心率。1、分析P波：代表心房除极过11心心房房除除极极，宽宽度度不不超超过过0.11s；振振幅幅在在胸胸导导联联不不超超过过0.25mV，胸导联不超过，胸导联不超过0.20mV心房除极，宽度不超过0.11s；振幅在胸导联不超过0.25m12窦性心律窦性心律（1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结，波规则出现，形态示激动来自窦房结，P波在波在、aVF、V3 V6直立，直立，aVR倒置；倒置；（2）P-R间期间期0.12s；窦性心律（1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结，P波在13窦性P波频率60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过缓心率：心率：43次次/分分窦性P波频率60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓心率14 明显窦缓（50次/分）均应考虑有无病窦。阿托品试验：阿托品1.5mg iv后计20min内心率，若一直未达90次/分，则为阳性，说明窦房结经阿托品作用仍无激动，窦房结有损害，支持病窦；但阴阳性无完全排除。阿托品试验阴性又无症状的窦缓，多考虑迷走神经功能亢进，非器质病变，阿托品试验 明显窦缓（0.12s窦性心律不齐II0.68s1.12s同一导联P-P间期相差：17窦性停搏 正常PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长的PP与正常PP不成倍数关系。窦性停搏 正常PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP18右心房肥大右心房肥大P波高尖，肢体导联0.25mV，胸导联0.20mV。右心房肥大P波高尖，肢体导联0.25mV，胸导联0.20m19 左心房肥大左心房肥大 P波增宽，0.12s，常呈M型，两峰间距0.04s。V1呈先正后负，Ptfv1 0.04mm.s。左心房肥大 P波增宽，0.12s，常呈M型，20双侧心房肥大双侧心房肥大P0.12s，P0.25mV.双侧心房肥大P0.12s，P0.25mV.21PIIV11.68s1.60s 提前出现的提前出现的P波与窦性波与窦性P不同，不同，P波后波后ORS波呈与正常波呈与正常QRS波相同，代偿间歇不完全。波相同，代偿间歇不完全。房性早搏房性早搏PIIV11.68s1.60s 提前出现的P221.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.20秒.度度AVBAVBP-R间期固定延长,一般0.20秒.度AVB29型房室传导阻滞型房室传导阻滞 P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始.型房室传导阻滞 P-R间期逐渐延长，直至脱落一个Q30型房室传导阻滞型房室传导阻滞P-R间期固定，但部分P波后无QRS波群。型房室传导阻滞P-R间期固定，但部分P波后无QRS波群31房室传导阻滞房室传导阻滞 P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房的激动不能下传到心室,QRS波可为交界性逸搏或室性逸搏。房室传导阻滞 32房室传导阻滞（交界性房室传导阻滞（交界性逸搏逸搏心律）心律）房室传导阻滞（交界性逸搏心律）33三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞度房室传导阻滞伴有室性逸搏度房室传导阻滞伴有室性逸搏度房室传导阻滞伴有室性逸搏度房室传导阻滞伴有室性逸搏三度房室传导阻滞度房室传导阻滞伴有室性逸搏34预激综合征预激综合征 A型型 胸前导联心电图均呈胸前导联心电图均呈胸前导联心电图均呈胸前导联心电图均呈R R型，常以型，常以型，常以型，常以V V3 3R R为最高。为最高。为最高。为最高。“波均向上。波均向上。波均向上。波均向上。V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V4 4 V V5 5 V V6 6 aVR aVL aVF aVR aVL aVF预激综合征 A型 胸前导联心电图均呈R型，常以V35预激综合征预激综合征 B型型 V V1 1导联导联导联导联“”波向下，波向下，波向下，波向下，R R波消失或减少，波消失或减少，波消失或减少，波消失或减少，S S波加深；波加深；波加深；波加深；V V5 5 、V V6 6导联导联导联导联“”波向上，波向上，波向上，波向上，QRSQRS波以波以波以波以R R波为主。波为主。波为主。波为主。V V1 1 V V2 2V V6 6 预激综合征 B型 V1导联“”波向下，R波消失或减少，363、分析QRS：心室除极全过程。若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。当QRS电压异常时应考虑心室肥大；当QRS0.12s，应考虑、室性早搏、室性异位心律、完全性束支阻滞或室上性激动伴室内差异性传导。3、分析QRS：心室除极全过程。若出现宽大畸形的QRS37心室的除极，正常为心室的除极，正常为0.060.10s，最宽不超过，最宽不超过0.11s心室的除极，正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s38室性QRS与室上性QRS 室性QRS与室上性QRS 39左心室肥大左心室肥大 V V1 1 V V2 2 V V3 3V V4 4 V V5 5V V6 6左心室肥大V1 V4 40右心室肥大右心室肥大右心室高电压：右心室高电压：V1R/S1，V5R/S1；RV1SV51.05mV（重症1.2mV）；RaVR 0.5mV。心电轴右偏心电轴右偏9090。ST-TST-T改变：改变：右胸导联（V1，V2）ST段压低，T波倒置，称右心室肥大伴劳损。右心室肥大右心室高电压：V1R/S1，V5R/S1；RV41双侧心室肥大双侧心室肥大V V1 1 V V2 2 V V3 3V V4 4 V V5 5V V6 6双侧心室肥大V1 V4 42室性期前收缩室性期前收缩1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律室性期前收缩1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前43成对出现的室性早搏成对出现的室性早搏成对出现的室性早搏44短阵室性心动过速短阵室性心动过速短阵室性心动过速45 室性逸搏室性逸搏室性逸搏室性逸搏QRSQRS波在一个较长的间歇后出现波在一个较长的间歇后出现波在一个较长的间歇后出现波在一个较长的间歇后出现室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩QRSQRS波提前出现波提前出现波提前出现波提前出现 室性逸搏QRS波在一个较长的间歇后出现室性期前收缩QR46室性心动过速室性心动过速频率多在140140200200次次/分分，节律可稍不齐。QRSQRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，时间通常0.12s。如发现P波，且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离房室分离），则可明确诊断。室性心动过速频率多在140200次/分，节律可稍不齐。47扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速 是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，增宽变形的动过速特征，增宽变形的动过速特征，增宽变形的动过速特征，增宽变形的QRSQRS波群围绕基线不断扭转其波群围绕基线不断扭转其波群围绕基线不断扭转其波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。主波的正负方向。主波的正负方向。主波的正负方向。扭转型室性心动过速 是较为严重的一种室性心48P-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的 大振幅波；室性频率约为大振幅波；室性频率约为250次次/min。心室扑动心室扑动P-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的 心49 QRS-TQRS-T波群波群完全消失完全消失,出现出现形状不一、大小不形状不一、大小不等、节律不整等、节律不整的基线摆动波形，频率约为200200500500次次/分分。QRS-T波群完全消失,出现形状不一、大小不50右束支传导阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞 不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者导阻滞两者导阻滞两者导阻滞两者QRSQRS波群的形态相似，但前者波群的形态相似，但前者波群的形态相似，但前者波群的形态相似，但前者QRSQRS波波波波时限时限时限时限0.12s0.12s。QRS0.12s QRS0.12s QRS0.12s QRS0.12sV1V1V1V1右束支传导阻滞 不完全性右束支传导阻滞和完全51右束支传导阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞52左束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者导阻滞两者导阻滞两者导阻滞两者QRSQRS波的形态相似，但前者波的形态相似，但前者波的形态相似，但前者波的形态相似，但前者QRSQRS波时波时波时波时限限限限 0.12s0.12s，后者，后者，后者，后者0.12s0.12s。QRS0.12s QRS0.12sQRS0.12s QRS0.12sV5V5V5V5左束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞和不完全53左束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞544、分析Q波、ST段和T波ST段和T波：心室复极全过程，故其异常亦多为心室的问题。Q波：判断有无心肌梗死。心肌梗死时可出现缺血型T波改变、损伤性ST段改变和坏死型Q波；多导联出现：两个或两个以上相邻导联更有临床意义。4、分析Q波、ST段和T波ST段和T波：心室复极全过程，故其55病理性Q波（异常Q波）1）时间0.04S2）振幅同导1/4R波。病理性Q波（异常Q波）1）时间0.04S56ST段段QRS综合波之后位于基线上的一个平段综合波之后位于基线上的一个平段。ST段QRS综合波之后位于基线上的一个平段。57波：波：由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致主波方向一致，不能小于主波，不能小于主波1/10。波：由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主58U波波由心室复极化形成，由心室复极化形成，T波后波后0.020.04s出现，方向出现，方向大体与大体与T波相一致。波相一致。U波明显增高常见于血钾过低波明显增高常见于血钾过低U波由心室复极化形成，T波后0.020.04s出现，方向59T波改变 低平：对于主波向上的导联，只要T波振幅0.3mV、V30.5mV、其余导联0.1mV则为“ST段抬高”。ST段压低、抬高在任一导联只要下移0.05mV（半细小格）就61典型急性心梗ECG：1）病理性Q波2）ST段明显抬高特别是弓背型3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。典型急性心梗ECG：1）病理性Q波62Q波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程（分期）（分期）Qr型型A.A.梗死前梗死前梗死前梗死前 B.B.梗死发生梗死发生梗死发生梗死发生 （急性期）（急性期）QSQS型型型型C.C.梗死发生梗死发生梗死发生梗死发生 D.D.梗死发生梗死发生梗死发生梗死发生（亚急性期）（亚急性期）（亚急性期）（亚急性期）（陈旧（陈旧（陈旧（陈旧期）期）期）期）Q波型心肌梗死的图形演变过程（分期）Qr型A.梗死前 63急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionA.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死acute inferior wall i64急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionB.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死acute inferior wall i65急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionC.心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死acute inferior wall i66心肌梗死的定位诊断2.定位前 间 壁：V1V3 前 壁：V3V5 广泛前壁：V1V5，6后 壁：V7V9，V1V2 R波高耸 下 壁：、aVF侧 壁：、aVL、V5、V6 不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同 心肌梗死的定位诊断定位不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同67心肌梗死的定位心肌梗死的定位前侧壁梗死：前侧壁梗死：前侧壁梗死：前侧壁梗死：V V5 5V V6 6、出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型QQ波波波波 V V5 5V V6 6 心肌梗死的定位前侧壁梗死：V5V6、出现坏死型Q波68急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死V1 V2V V4 4 V V6 6 V1 V1V6V6均可见病理性均可见病理性均可见病理性均可见病理性QQ波，以及波，以及波，以及波，以及STST段和段和段和段和T T波的改变，提示有波的改变，提示有波的改变，提示有波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。急性广泛前壁心肌梗死V1 V4 V1V6均可69急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 aVF心肌梗死发生后心肌梗死发生后1hV1 V1 V2V2V3V3V5V5V1 V1 V2V2V3V3V5V5急性下壁心肌梗死心肌梗死发生后1hV1 V1 70心电图课件71高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 血钾血钾血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L时，时，时，时，T T波波波波高耸而尖，基底较窄。高耸而尖，基底较窄。高耸而尖，基底较窄。高耸而尖，基底较窄。V V5 5 V V6 6V V3 3 V V4 4V V1 1 V V2 2 aVR aVRaVLaVL aVF aVF 高钾血症 血钾5.5mmol/L时，T波高72高钾血症高钾血症 血钾血钾血钾血钾7.57.58.0mmol/L8.0mmol/L时，时，时，时，P P波消失，波消失，波消失，波消失，QRSQRS波波波波变形；血钾达变形；血钾达变形；血钾达变形；血钾达10mmol/L10mmol/L时，时，时，时，QRSQRS波增宽。波增宽。波增宽。波增宽。室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速 高钾血症 血钾7.58.0mmol/L73高钾血症高钾血症 血钾进一步升高，血钾进一步升高，血钾进一步升高，血钾进一步升高，S ST T段与段与段与段与T T波融合，波融合，波融合，波融合，T T波波波波增宽，与增宽，与增宽，与增宽，与QRSQRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。波形正弦波。最后出现心室纤颤。波形正弦波。最后出现心室纤颤。波形正弦波。最后出现心室纤颤。室性心动过速心室颤动室性心动过速心室颤动室性心动过速心室颤动室性心动过速心室颤动高钾血症 血钾进一步升高，ST段与T波融合74低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症 血钾血钾血钾血钾3.0mmol/L3.0mmol/L时，可出现心动过速，时，可出现心动过速，时，可出现心动过速，时，可出现心动过速，T T波平坦、波平坦、波平坦、波平坦、倒置，出现倒置，出现倒置，出现倒置，出现u u波或波或波或波或u u波明显，波明显，波明显，波明显，S ST T段下降。血钾进一步降段下降。血钾进一步降段下降。血钾进一步降段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。室扑动或颤动，心跳骤停。室扑动或颤动，心跳骤停。室扑动或颤动，心跳骤停。aVR aVL aVF aVR aVL aVFV V1 1 V V3 3 V V5 5 V V6 6低钾血症 血钾3.0mmol/L时，可出758、结合临床心电图检查毕竟只是一项辅助检查，在很多疾病的诊断方面不能作为确认的依据，而只能起到提示作用，确诊需要临床症状和体征以及其他辅助检查结果的支持，因此结合临床是非常必要的。8、结合临床76 有一类病例单看心电图不须病史就能直接诊断的，主要是各类心律失常，例如心房心室颤动扑动、异位心律、预激综合征、传导阻滞。有一类病例单看心电图不须病史就能直接77 有一类病例必须依赖临床资料,心电图检查只能辅助疾病诊断:主要是解剖、病理生理诊断,如心房心室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等。对于一份左室高电压的ECG，必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断“左室肥大”。但若无，只能诊断“左室高电压”。心电图课件78心肌梗死 对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。心肌梗死 对于有高危因素（如老年人、冠心病、79 实际上ECG诊断心梗的价值是有限的。1、一些有症状和心肌坏死标志物升高而ECG无很明显改变的病人，冠脉造影表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞。2、对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告可以：异常Q波、ST-T改变，请结合临床，也可以写考虑急性心梗可能，请结合临床。3、非ST段抬高型心梗。不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗 实际上ECG诊断心梗的价值是有限的。不要以ECG80 典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波 （2）ST段明显抬高特别是弓背型 （3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。若出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。（4）只要有心梗均应常规做18导心电图检查。典型急性心梗ECG：81不能依靠ECG来发现高钾血症、低钾血症 高钾血症患者的ECG并不典型也复杂，若想单靠ECG来发现高钾血症，并不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现T波高尖对称，基底变窄，甚至QRS增宽，则要高度谨慎高血钾。通过ECG来发现低血钾也不现实，有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，在T波后再出现一个与T波同向的u波，或QTc间期延长，应注意有无低血钾。不过实际上很多低血钾ECG并无此表现，而ECG如此表现的却不低钾。不能依靠ECG来发现高钾血症、低钾血症 高钾血症患者的82 谢谢！THE END 谢谢！83ENDEND84