ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHAppt课件

STST段抬高心肌梗死治疗指南段抬高心肌梗死治疗指南 （ACC/AHA-2004ACC/AHA-2004ACC/AHA-2004ACC/AHA-2004）-要点介绍要点介绍要点介绍要点介绍北京微创医院北京微创医院北京市垂杨柳医院北京市垂杨柳医院李瑞杰李瑞杰ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA1ST段抬高心肌梗死治疗指南（ACC/AHA-20 急诊急诊早期处理策略早期处理策略类类（证据水平：（证据水平：B B级）级）病人接触医疗系统病人接触医疗系统开始溶栓时间：开始溶栓时间：30 30minmin。病人接触医疗系统病人接触医疗系统开始球囊扩张：开始球囊扩张：90 90minmin。a.a.适合院前溶栓：适合院前溶栓：EMSEMS实施院前溶栓实施院前溶栓3030minmin内；内；b.b.将患者转至不能实施将患者转至不能实施PCIPCI医院医院3030minmin内溶栓；内溶栓；c.c.将患者转至能实施将患者转至能实施PCIPCI医院医院9090minmin内内PCIPCI ；ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA2急诊早期处理策略类（证据水平：B级）ST段抬高心肌梗死早期再灌注治疗早期再灌注治疗类类（证据证据 A A）对所有对所有STEMISTEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。院联系后快速完成再灌注治疗策略。STEMISTEMI首诊医院如果没有于首诊医院如果没有于9090minmin之内行之内行直接直接PCIPCI的条件，的条件，若没有禁忌证则均应该行若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗溶栓治疗。Door to needle time 30minDoor to balloon time 90minST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA3早期再灌注治疗类（证据A）ST段抬高心肌梗死治疗指南AC早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：策略选择策略选择 第一步：评估时间和危险性第一步：评估时间和危险性出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间导管室的时间第二步：选择溶栓第二步：选择溶栓/PCI 假如假如33h且且PCI能及时进行，则两种治疗没有优略之分。能及时进行，则两种治疗没有优略之分。以下情况优选以下情况优选 溶栓溶栓A A 早期表现（症状早期表现（症状33h且不能及时行且不能及时行 PCI-PCI-见下面）见下面）B B 不能选择不能选择PCIPCI 1 1 导管室被占用或不能用导管室被占用或不能用 2 2 进入血管困难进入血管困难 3 3 缺乏熟练进行缺乏熟练进行PCIPCI导管室条件导管室条件C C 不能及时行不能及时行PCIPCI11转运延迟转运延迟 2 2（door-balloondoor-balloon）比（比（door-door-needleneedle）延迟延迟1 1h h以上以上 3 3 door-balloondoor-balloon 超过超过9090minmin以下情况优选以下情况优选 PCIPCIA A 有外科支持的熟练有外科支持的熟练PCIPCI技术及条件技术及条件 1 1 door-balloondoor-balloon时间时间 90 90minmin 2 2（door-balloondoor-balloon）比（比（door-needledoor-needle）1 1h hB B 高危高危STEMISTEMI患者患者 1 1 心源性休克心源性休克 2 Killip3 2 Killip3级以上级以上C C 有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证，包括出血和脑出血的风包括出血和脑出血的风险增加险增加D D 后期表现：症状出现超过后期表现：症状出现超过3 3h hE E 诊断诊断STEMISTEMI有疑问有疑问 ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA4早期再灌注治疗：策略选择第一步：评估时间和危险性以下情况早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：溶栓溶栓溶栓溶栓l适应证适应证：类类1 1、无禁忌证、无禁忌证,症状症状1212h h ，至少，至少2 2个胸前导联或至少个胸前导联或至少2 2个肢体导联个肢体导联STST段抬高超过段抬高超过0.1mV0.1mV。（证据（证据A A）2 2、无禁忌证、无禁忌证,症状症状1212h h ，新出现或可疑新出现，新出现或可疑新出现LBBBLBBB。（证据证据A A）aa类类1 1、无禁忌证、无禁忌证,症状症状1212h h ，1212-Lead ECGLead ECG符合后壁符合后壁MIMI。（证据（证据C C）2 2、无禁忌证，症状、无禁忌证，症状 1212-2424h h，持续缺血性胸痛，至少，持续缺血性胸痛，至少2 2个胸前导个胸前导联或至少联或至少2 2个肢体导联个肢体导联STST段抬高超过段抬高超过0.1mV0.1mV。（证据（证据B B）类类1 1、发病大于、发病大于24h24h且已无症状的且已无症状的STEMISTEMI病人不应行溶栓治疗。病人不应行溶栓治疗。（证据（证据C C）2 2、1212-Lead ECGLead ECG显示仅有显示仅有STST段压低而非后壁段压低而非后壁MIMI者不应行溶栓治疗。者不应行溶栓治疗。（证据（证据A A）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA5早期再灌注治疗：溶栓适应证：ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCl l 禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证aa绝对禁忌证绝对禁忌证1 既往任何时候的颅内出血；既往任何时候的颅内出血；2 已知结构性脑血管损伤（如已知结构性脑血管损伤（如.动静脉畸形）；动静脉畸形）；3 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）；已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）；4 3个月内缺血性脑卒中（个月内缺血性脑卒中（3h内急性缺血性卒中除外）；内急性缺血性卒中除外）；5 可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；6 活动性出血或出血性体质（月经除外）；活动性出血或出血性体质（月经除外）；7 3个月内严重头或面部闭合性创伤。个月内严重头或面部闭合性创伤。b 相对禁忌证相对禁忌证1 慢性严重控制不良的高血压病史；慢性严重控制不良的高血压病史；2 存在严重不能控制的高存在严重不能控制的高血压（血压（SBP180mmHg或或DBP100mmHg）*；3 既往缺血既往缺血性脑卒中病史超过性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病变个月（不包括痴呆或已知的颅内病变）；）；4 有创伤或较长（大于有创伤或较长（大于10min）CPR或大手术（小于或大手术（小于3周）；周）；5 近期（近期（2-4周）内脏出血周）内脏出血；6 不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺；7 曾使用链激酶曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过阿可尼普酶（超过5天）或曾对其药物过敏天）或曾对其药物过敏；8 妊娠；妊娠；9 活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；10 目前在使用抗凝剂：目前在使用抗凝剂：INR越越高，出血危险越高。高，出血危险越高。*可能是低危的可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症病人绝对禁忌症 ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA6禁忌证a绝对禁忌证ST段抬高心肌梗死治疗指南Al 联合应用联合应用GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂bb类类1.1.溶栓联合应用溶栓联合应用阿西单抗阿西单抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPATNK-tPA可预防再梗死可预防再梗死（证据（证据A A），可以减少以下，可以减少以下STEMISTEMI其其他并发症：前壁他并发症：前壁MIMI，年龄小于年龄小于7575岁，没有出血风岁，没有出血风险者。险者。2.2.溶栓联合溶栓联合阿西单抗阿西单抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPATNK-tPA可预可预防再梗死，可以减少患有前壁防再梗死，可以减少患有前壁MIMI ，年龄小于，年龄小于7575岁，没有出血风险的岁，没有出血风险的STEMISTEMI其他并发症的发生，其他并发症的发生，应该尽早行应该尽早行CAGCAG和和PCIPCI（如易化（如易化 PCI PCI）。）。（证据（证据C C）类类 溶栓联合溶栓联合阿西单抗阿西单抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPATNK-tPA不适不适用于年龄大于用于年龄大于7575岁者，因为这样会增加脑出血的岁者，因为这样会增加脑出血的风险。风险。（证据（证据B B）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA7联合应用GPb/a受体拮抗剂ST段抬高心肌梗死治疗指早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：PCIPCIPCIPCIl冠脉造影冠脉造影类类有下列情况之一者需进行诊断性有下列情况之一者需进行诊断性CAGCAG：a.a.准备直接或补救性准备直接或补救性PCIPCI者者.（证据（证据A A）b.b.准备血管重建的心原性休克病人准备血管重建的心原性休克病人（证据（证据A A）c.c.室间隔破裂或严重室间隔破裂或严重MRMR准备外科修补准备外科修补者者（证据（证据B B）d.d.持续血液动力学和持续血液动力学和/或心电不稳定病人（或心电不稳定病人（证据证据C C）类类伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不应行应行CAGCAG（证据证据C C）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA8早期再灌注治疗：PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA类类总体考虑：总体考虑：a.a.合适的导管室环境：每年完成合适的导管室环境：每年完成PCIPCI不少于不少于200200，（其中至少（其中至少3636例例STEMISTEMI的直接的直接PCIPCI）；b.b.具备心外手术能力；具备心外手术能力；c.c.操作熟练的医生：每年至少完成操作熟练的医生：每年至少完成PCIPCI 7575例；例；d.d.有经验专家的支持；有经验专家的支持；e.e.及时地（发病及时地（发病90min90min内球囊扩张）完成；内球囊扩张）完成；f.STEMIf.STEMI或新出现或新出现/怀疑新出现怀疑新出现LBBBLBBB病人，症病人，症状状出现出现12h12h。（证据证据A A）l 直接直接PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA9类直接PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA9 类类特别考虑特别考虑：a a 直接直接PCIPCI应尽快完成，目标：应尽快完成，目标：door-balloon 90mindoor-balloon 90min内。内。（证据（证据B B）b b 若症状持续时间在若症状持续时间在3h3h内且预期的内且预期的door-balloondoor-balloon减去预期的减去预期的door-door-needle needle 时间是：时间是：i i）1h1h内，则首选直接内，则首选直接PCIPCI。（证据（证据B B）ii ii）超过）超过1h1h，则首选溶栓。则首选溶栓。（证据（证据B B）c.c.若症状持续时间超过若症状持续时间超过3h3h，且且door-balloondoor-balloon尽可能缩短至尽可能缩短至90min90min之内之内完成，首选直接完成，首选直接PCIPCI（证据（证据B B）d d 对年龄小于对年龄小于7575岁、伴岁、伴STST段抬高或段抬高或LBBBLBBB、MI36hMI36h内发生休克的内发生休克的AMIAMI，适合在休克适合在休克18h18h内行直接内行直接PCIPCI完成血管重建。除非因病人反对或禁忌完成血管重建。除非因病人反对或禁忌/不适不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据（证据A A）e.e.严重心衰和严重心衰和/或肺水肿（或肺水肿（Killip3Killip3级）且症状出现级）且症状出现12h12h以内的病人应以内的病人应行直接行直接PCIPCI。door-balloondoor-balloon应尽可能缩短（目标为应尽可能缩短（目标为90min90min内）。内）。（证据（证据B B）l 直接直接PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA10类直接PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA10aa类类1.ST1.ST抬高或抬高或LBBBLBBB或心梗或心梗36h36h内出现休克且适合在休克内出现休克且适合在休克18h18h内进行血运重内进行血运重建，年龄建，年龄7575岁经筛选的岁经筛选的AMIAMI适合做直接适合做直接PCIPCI。以前的心功能状态好、适。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意合血运重建且同意PCIPCI的病人可选择该的病人可选择该PCIPCI方案。方案。（证据（证据B B）2.2.症状出现最初症状出现最初12-24h12-24h内伴有下列一项或以上的病人适合行直接内伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCIPCI，a.a.严重严重CHFCHF（证据（证据C C）b.b.血液动力学或电活动不稳定血液动力学或电活动不稳定（证据（证据C C）c.c.持续有缺血症状持续有缺血症状（证据（证据C C）bb类类1.1.由每年由每年做做PCIPCI少于少于7575例的术者对适合溶栓的例的术者对适合溶栓的STEMISTEMI病人做直接病人做直接PCIPCI的益的益处不明确。处不明确。（证据（证据C C）IIIIII类类1.1.没有血液动力学没有血液动力学紊乱的病人在直接紊乱的病人在直接PCIPCI时，不应该对非时，不应该对非IRAIRA行行PCIPCI。（证据（证据C C）2.2.若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过12h12h无症状的无症状的STEMISTEMI病人不病人不宜行直接宜行直接PCIPCI（证据（证据C C）l 直接直接CIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA11a类直接CIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA11I I类类症状发作症状发作12h12h内，不适合溶栓的内，不适合溶栓的STEMISTEMI病人病人应做直接应做直接PCIPCI。（证据（证据C C）IIaIIa类类症状出现最初症状出现最初12-24h12-24h内不适合溶栓的病人内不适合溶栓的病人伴有下列伴有下列1 1项或以上者，适合直接项或以上者，适合直接PCIPCI：a.a.严重严重CHFCHF（证据（证据C C）b.b.血液动力学或电不稳定血液动力学或电不稳定（证据（证据C C）c.c.持续缺血症状持续缺血症状（证据（证据C C）不适合溶栓病人不适合溶栓病人的的直接直接PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA12不适合溶栓病人的直接PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCA 不能就地进行心脏外科手术时的直接不能就地进行心脏外科手术时的直接PCIIIbIIb类类 如果有方案能将病人迅速转运到附近医院心脏如果有方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室，且在转运中有适当血液动力学支持的能力，外科手术室，且在转运中有适当血液动力学支持的能力，那么不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接那么不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接PCIPCI。直接直接PCIPCI只限于只限于ECGECG提示提示STEMISTEMI或新出现或怀疑新出现或新出现或怀疑新出现LBBBLBBB心梗病人，能及时（发病心梗病人，能及时（发病9090分钟内球囊扩张）在每年至分钟内球囊扩张）在每年至少完成少完成3636例直接例直接PCIPCI的医院，由操作熟练的术者（每年至的医院，由操作熟练的术者（每年至少少7575例例PCIPCI）进行）进行PCIPCI。（证据证据B B）IIIIII类类 不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室、的方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室、或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能行直接能行直接PCIPCI。（证据（证据C C）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA13不能就地进行心脏外科手术时的直接PCIST段抬高心肌梗死IIbIIb类类不能即刻做不能即刻做PCIPCI且出血危险低的高危病人，可选用易化且出血危险低的高危病人，可选用易化PCIPCI。（证据（证据B B）l 易化易化PCIPCI指指开始开始药物治疗（如全量溶栓、半量溶栓、药物治疗（如全量溶栓、半量溶栓、GPII b/IIIaGPII b/IIIa拮抗剂或低剂量溶栓治疗和拮抗剂或低剂量溶栓治疗和GPII b/IIIaGPII b/IIIa拮抗拮抗剂联合治疗方案）后，有计划的即刻剂联合治疗方案）后，有计划的即刻PCIPCI的一种方法。的一种方法。l 不能即刻行不能即刻行PCIPCI的高危病人可选用易化的高危病人可选用易化PCIPCI方案。方案。l 其潜在危险包括出血并发症增加，特别是其潜在危险包括出血并发症增加，特别是7575岁的病人，岁的病人，和潜在的限制包括费用增加。和潜在的限制包括费用增加。l易化易化PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA14易化PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA14补救补救PCIPCI指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，12h12h内内PCIPCI。I I类类1.1.对年龄小于对年龄小于7575岁、伴岁、伴STST段抬高或段抬高或LBBBLBBB、36h36h内发生休克的内发生休克的AMIAMI病病人，适合在休克人，适合在休克18h18h内行补救内行补救PCIPCI完成血管重建。除非因病人的意愿完成血管重建。除非因病人的意愿或禁忌或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据（证据B B）2.2.严重严重CHFCHF和和/或肺水肿（或肺水肿（k klillip 3lillip 3级）和症状级）和症状出现出现12h12h内做补救内做补救PCIPCI（证据（证据B B）IIaIIa类类1.ST1.ST段抬高或段抬高或LBBBLBBB或心梗或心梗36h36h内发生休克且适合在休克内发生休克且适合在休克18h18h内进行内进行血管重建，年龄血管重建，年龄7575岁经筛选的心梗病人适合做补救岁经筛选的心梗病人适合做补救PCIPCI。以前心功。以前心功能状态较好、适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这种介入能状态较好、适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这种介入治疗方案治疗方案（证据（证据B B）2.2.具有下列具有下列1 1项或以上的病人适合做补救项或以上的病人适合做补救PCIPCI：a.a.血液动力学或电活动不稳定血液动力学或电活动不稳定（证据（证据C C）b.b.持续缺血症状持续缺血症状（证据（证据C C）l补救补救PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA15补救PCI指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后I I类类 对年龄小于对年龄小于7575岁、伴岁、伴STST段抬高或段抬高或LBBBLBBB、36h36h内发生休克的内发生休克的AMIAMI病人，适合在休克病人，适合在休克18h18h内内行直接行直接PCIPCI完成血运重建。除非因病人的反对完成血运重建。除非因病人的反对或禁忌或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。疗无效。（证据（证据A A）IIaIIa类类 ST ST抬高或抬高或LBBBLBBB在心梗在心梗36h36h内发生休克和适内发生休克和适合在休克合在休克18h18h内完成血运重建，年龄内完成血运重建，年龄7575岁经岁经筛选的病人适合做直接筛选的病人适合做直接PCIPCI。以前心功能好、。以前心功能好、适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案。介入治疗方案。（证据（证据B B）l心源性休克的心源性休克的PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA16I类心源性休克的PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCI I类类1.1.解剖结构合适，有再梗的客观证据时应做解剖结构合适，有再梗的客观证据时应做PCIPCI。（证据（证据C C）2.2.解剖结构合适，解剖结构合适，STEMISTEMI恢复期间，出现中恢复期间，出现中/重度自发或继发心肌缺血重度自发或继发心肌缺血者应做者应做PCIPCI。（证据（证据B B）3.3.解剖结构合适，心原性休克或血流动力学不稳定者应做解剖结构合适，心原性休克或血流动力学不稳定者应做PCIPCI。（证（证据据B B）IIaIIa类类1.LVEF0.41.LVEF0.4，CHFCHF，或严重室性心律失常病人常规做，或严重室性心律失常病人常规做PCIPCI是合理的。是合理的。（证据（证据C C）2.2.在急性事件发作期间，有在急性事件发作期间，有可靠可靠心衰临床症状，尽管随后的评估表明心衰临床症状，尽管随后的评估表明LVLV功能尚可（功能尚可（LVEFLVEF大于或等于大于或等于0.40.4），做），做PCIPCI是合理的。是合理的。（证据（证据C C）IIbIIb类类 常规常规PCIPCI可考虑作为溶栓治疗后介入治疗的一部分。可考虑作为溶栓治疗后介入治疗的一部分。（证据（证据C C）l溶栓后溶栓后PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA17I类溶栓后PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAH I类类STEMI病人在以下情况下进行急诊病人在以下情况下进行急诊CABG：a.PCI失败后，持续疼痛或血液动力学不稳定且冠脉解剖适失败后，持续疼痛或血液动力学不稳定且冠脉解剖适合手术的病人。合手术的病人。（证据（证据B）b.难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，且冠脉解剖适难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，且冠脉解剖适合外科手术，有大面积合外科手术，有大面积AMI的危险，不适合溶栓和的危险，不适合溶栓和 PCI。（证据（证据B）c.外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时。外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时。（证据（证据 B）d.对年龄小于对年龄小于75岁、伴岁、伴ST段抬高或段抬高或LBBB、后壁心梗、后壁心梗、36h内发生休内发生休克、严重多支血管或左主干病变的克、严重多支血管或左主干病变的AMI病人，适合在休克病人，适合在休克18h内行血管内行血管重建。除非重建。除非 因病人反对或禁忌因病人反对或禁忌/不适合进一步治疗，继续支持治疗无效。不适合进一步治疗，继续支持治疗无效。（证据（证据A）e.50%的左主干狭窄和的左主干狭窄和/或三支病变者出现威胁生命的室或三支病变者出现威胁生命的室 性心律失性心律失常。常。（证据（证据B）早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：急诊手术急诊手术ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA18IIa类类1.若冠脉解剖合适，不适合溶栓若冠脉解剖合适，不适合溶栓/PCI，在发病的前数小时（，在发病的前数小时（6-12h），），特别是存在严重的多血管或左主干病变，应做急诊特别是存在严重的多血管或左主干病变，应做急诊CABG进行直接再灌注。进行直接再灌注。（证据（证据B）2.若年龄若年龄75岁伴岁伴ST抬高，抬高，LBBB或后壁心梗，在或后壁心梗，在STEMI 36h内内进展成休克，严重三支病变或左主干病变，适合休克进展成休克，严重三支病变或左主干病变，适合休克18h内完成内完成的血运重建，则急诊的血运重建，则急诊CABG是有效的。以前心功能状态好，适是有效的。以前心功能状态好，适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该有创治疗方案。合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该有创治疗方案。（证据（证据B）III类类1.血液动力学稳定，发生血液动力学稳定，发生AMI的面积小且持续胸痛的病人不做的面积小且持续胸痛的病人不做急诊急诊CABG。（证据（证据B）2.成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊CABG。（证据（证据C）急诊手术急诊手术ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA19IIa类急诊手术ST段抬高心肌梗死治疗指南ACC住院治疗住院治疗 药物治疗药物治疗-阻滞剂阻滞剂I类类1应该于第一个应该于第一个24h内给予内给予-阻断剂，如果没有不阻断剂，如果没有不良反应，在良反应，在STEMI恢复早期应连续应用。恢复早期应连续应用。（证据（证据 A）2无无-阻断剂禁忌的病人，如果在阻断剂禁忌的病人，如果在STEMI后第一后第一个个24h内没有使用内没有使用-阻断剂，应在恢复早期开始应阻断剂，应在恢复早期开始应用。用。（证据（证据 A）3对在对在STEMI的第一个的第一个24h内应用内应用-阻断剂有禁阻断剂有禁忌的病人，应重新评价他们是否可以接受忌的病人，应重新评价他们是否可以接受-阻断剂阻断剂治疗。治疗。（证据（证据 C）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA20住院治疗ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA20-阻滞剂阻滞剂循证研究循证研究:溶栓溶栓/不溶栓不溶栓;早期早期/晚期。晚期。尽可能早期使用尽可能早期使用-阻滞剂阻滞剂,所有患者均能获益。所有患者均能获益。荟萃分析：荟萃分析：24 00024 000例，例，7 7日死亡的相对危险下降日死亡的相对危险下降14%14%，长期死亡率下降，长期死亡率下降23%23%。ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA21-阻滞剂循证研究:溶栓/不溶栓;早期/晚期。硝酸甘油硝酸甘油I类类1在在STEMI后的第一个后的第一个48h内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的心内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的心肌缺血、肌缺血、CHF、或高血压。、或高血压。（证据（证据 B）2如果不影响如果不影响-阻断剂阻断剂/ACEI治疗，患者反复心绞痛或持续治疗，患者反复心绞痛或持续CHF,即即使使MI超过第一个超过第一个48h,给予静脉给予静脉/口服或局部的硝酸酯也是有帮助的。口服或局部的硝酸酯也是有帮助的。（证据水平（证据水平:B）IIb类类超过超过2448h，对没有持续，对没有持续/反复发作心绞痛和反复发作心绞痛和CHF连续应用硝酸连续应用硝酸酯也许有帮助，临床实践尚未明确其益处。酯也许有帮助，临床实践尚未明确其益处。（证据（证据 B）III类类对已经有对已经有SBP90 mm Hg或比基线水平或比基线水平30 mm Hg的病人，以的病人，以及有严重心动过缓及有严重心动过缓/心动过速或右室梗死，不宜应用硝酸酯类。（心动过速或右室梗死，不宜应用硝酸酯类。（证证据据 C）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA22硝酸甘油ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA2肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的抑制剂醛固酮系统的抑制剂I类类1对对STEMI 恢复期能耐受恢复期能耐受ACEI者者,应长期应用。应长期应用。（证据（证据 A）2不能耐受不能耐受ACEI，有心力衰竭表现或，有心力衰竭表现或LVEF0.40，应给予，应给予ARB，缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。，缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。（证据（证据 B）3长期应用醛固酮拮抗剂适合于无严重肾功能不全、无高血钾长期应用醛固酮拮抗剂适合于无严重肾功能不全、无高血钾或已经接受治疗剂量的或已经接受治疗剂量的ACEI但但LVEF0.40，有心衰症状或糖尿，有心衰症状或糖尿病的病人。病的病人。（证据（证据 A）IIa类类不能耐受不能耐受ACEI病人，病人，ARB可有效替代可有效替代ACEI，来治疗有，来治疗有心力衰竭表现或心力衰竭表现或LVEF0.40的病人。缬沙坦和坎地沙坦已经证的病人。缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。明有效应予推荐。（证据（证据 B）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA23肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制剂ST段抬高心肌梗死治疗指 抗血小板药物抗血小板药物I类类1MI第第1天应给予阿司匹林天应给予阿司匹林162325 mg，若无禁忌应长期维，若无禁忌应长期维持（持（75162 mg）。）。（证据（证据 A）2对阿司匹林高度敏感对阿司匹林高度敏感/不能耐受者，应该优先考虑氯吡格雷。不能耐受者，应该优先考虑氯吡格雷。（证据（证据 C）3计划行计划行CABG病人，除非对紧急再建血管的需要重于出血病人，除非对紧急再建血管的需要重于出血危险，应停用氯吡格雷至少危险，应停用氯吡格雷至少5天，最好天，最好7天。天。（证据（证据 B）4对诊断性心导管检查和计划行对诊断性心导管检查和计划行PCI病人，应即刻开始服用病人，应即刻开始服用氯吡格雷，安放裸金属支架后持续至少氯吡格雷，安放裸金属支架后持续至少1个月，如果安放药物个月，如果安放药物涂层支架需要数月（雷帕霉素需要涂层支架需要数月（雷帕霉素需要3个月，紫杉醇需要个月，紫杉醇需要6个月）个月），对那些没有出血高度危险的病人可长达，对那些没有出血高度危险的病人可长达12个月。个月。（证据（证据 B）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA24抗血小板药物ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA 抗血栓治疗抗血栓治疗I类类有体循环血栓形成高度危险的有体循环血栓形成高度危险的STEMI后病人（大面积或前壁后病人（大面积或前壁心梗、房颤、既往血栓史、已知左室血栓或心源性休克），应给心梗、房颤、既往血栓史、已知左室血栓或心源性休克），应给予静脉普通肝素（剂量予静脉普通肝素（剂量60 U/kg，最大，最大4000 U静脉注射；初始滴注静脉注射；初始滴注剂量剂量12 U/kg/h，最大，最大1000 U/h）或低分子肝素。）或低分子肝素。（证据（证据C）IIa类类对未进行再灌注治疗的对未进行再灌注治疗的STEMI病人，如果没有抗凝禁忌，病人，如果没有抗凝禁忌，给予至少给予至少48h的静脉或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的。对的静脉或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的。对那些临床情况需要延长卧床时间和那些临床情况需要延长卧床时间和/或减少活动的病人，抗凝治疗或减少活动的病人，抗凝治疗维持到病人活动为止是合理的。维持到病人活动为止是合理的。（证据（证据C）IIb类类预防深静脉血栓采用皮下注射低分子肝素（不同的药物选用预防深静脉血栓采用皮下注射低分子肝素（不同的药物选用合适的剂量）或皮下注射普通肝素（合适的剂量）或皮下注射普通肝素（7500 U 12 500 U每日每日2次），次），直至完全能下床活动可能是有效的。直至完全能下床活动可能是有效的。（证据（证据 C）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA25抗血栓治疗ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA血液动力学紊乱血液动力学紊乱心源性休克心源性休克类类1 当药物治疗不能迅速逆转当药物治疗不能迅速逆转STEMI患者的心源性休克，患者的心源性休克，推荐应用推荐应用IABP。IABP是血管造影术和快速血管重是血管造影术和快速血管重建术稳定病情的措施。建术稳定病情的措施。（证据（证据B）2 2心源性休克患者推荐应用动脉内血压检测。心源性休克患者推荐应用动脉内血压检测。（证据（证据C）3 除非患者不同意或有禁忌除非患者不同意或有禁忌/不适合有创治疗，对有不适合有创治疗，对有ST段抬高或段抬高或LBBB的的75岁以下患者，如果在心梗后岁以下患者，如果在心梗后36h内发生休克，并能在休克内发生休克，并能在休克18h内进行血运重建，推荐内进行血运重建，推荐早期血运重建（早期血运重建（PCI或或CABG）。）。（证据（证据A）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA26血液动力学紊乱ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA264 对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌证的心源性休克对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌证的心源性休克STEMI患者，应进行溶栓治疗。患者，应进行溶栓治疗。（证据（证据B）5 5除非使用有创方法，患者应检查超声心动图以评价机械除非使用有创方法，患者应检查超声心动图以评价机械并发症。并发症。（证据（证据C）a类类1 对心源性休克的对心源性休克的STEMI患者，进行肺动脉导管检测是有患者，进行肺动脉导管检测是有益的。益的。（证据（证据C）2 对经选择对经选择75岁伴有岁伴有ST段抬高或段抬高或LBBB的患者，如果在心的患者，如果在心梗后梗后36h内发生休克，并能在休克内发生休克，并能在休克18h内进行血运重建，内进行血运重建，应早期进行血运重建（应早期进行血运重建（PCI或或CABG）。）。（证据（证据B）心源性休克心源性休克ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA274对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌证的心源性休克STEM 衰竭心脏的机械支持衰竭心脏的机械支持IABP类类1 除非患者不同意或有禁忌除非患者不同意或有禁忌/不适合有创治疗，对其它干预无反不适合有创治疗，对其它干预无反应的低血压（应的低血压（SBP90mmHg或低于基础平均动脉压或低于基础平均动脉压30mmHg）,STEMI患者应使用患者应使用IABP。（证据（证据B）2 伴低心输出量的伴低心输出量的STEMI患者推荐使用患者推荐使用IABP。（证据（证据B）3 伴有心源性休克的伴有心源性休克的STEMI患者，使用药物治疗不能恢复，推荐患者，使用药物治疗不能恢复，推荐使用使用IABP。（证据（证据B）4 4有再发缺血症状及血液动力学不稳定征象，左室功能差或大有再发缺血症状及血液动力学不稳定征象，左室功能差或大面积面积MI者，应在药物治疗基础上使用者，应在药物治疗基础上使用IABP。这些患者应紧。这些患者应紧急进行心脏导管术，并进行必需的血运重建。急进行心脏导管术，并进行必需的血运重建。（证据（证据C）a类类对伴难治多形性室过速患者，使用对伴难治多形性室过速患者，使用IABP以减轻心肌缺血是合以减轻心肌缺血是合理的。理的。（证据（证据B）b类类伴难治肺淤血患者使用伴难治肺淤血患者使用IABP可能是合理的。可能是合理的。（证据（证据C）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA28衰竭心脏的机械支持IABPST段抬高心肌梗死治疗指1.出院前教育出院前教育2.调脂治疗调脂治疗3.控制体重控制体重4.戒烟戒烟5.抗血小板治疗抗血小板治疗6.ACEI/ARB 7.-阻滞剂阻滞剂8.控制血压控制血压9.糖尿病治疗糖尿病治疗10.激素治疗激素治疗 11.华法林治疗华法林治疗12.体育锻炼体育锻炼13.抗氧化剂抗氧化剂 二级预防二级预防ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA291.出院前教育2.调脂治疗二级 调脂治疗脂治疗类类1 STEMI患者康复出院后应开始低饱和脂肪和胆固醇饮食治疗。患者康复出院后应开始低饱和脂肪和胆固醇饮食治疗。（证据（证据A）2 2 血脂情况应由既往记录中获得，若无条件获得，所有血脂情况应由既往记录中获得，若无条件获得，所有STEMI患患者均应检测，最好在禁食，入院者均应检测，最好在禁食，入院24小时内。小时内。（证据（证据C）3 STEMI后后LDL-C水平目标为水平目标为100mg/dL。（证据（证据A）aaLDL-C100mg/dL的患者出院时应进行药物治疗，优先给予的患者出院时应进行药物治疗，优先给予他汀类。他汀类。（证据（证据A）b LDL-C100mg/dL或或LDL-C水平未知的患者出院时应给予他水平未知的患者出院时应给予他汀类治疗。汀类治疗。（证据（证据B）4 non-HDL-C水平水平130mg/dL，HDL-C40mg/dL的患者应特别强的患者应特别强调接受非药物治疗以增加调接受非药物治疗以增加HDL-C。（证据（证据B）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA30调脂治疗ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHa类类1 对于对于non-HDL-C130mg/dL的出院患者，给予药物治疗以的出院患者，给予药物治疗以达到降低达到降低non-HDL-C至至130mg/dL的目标是合理的。的目标是合理的。（证据（证据B）2 对于对于LDL-C100mg/dL和和non-HDL-C130mg/dL但但HDL-C500mg/dL就应在饮食外增加尼克酸或贝特类药物治疗。在就应在饮食外增加尼克酸或贝特类药物治疗。在这个模式中，胆固醇控制的目标应该是这个模式中，胆固醇控制的目标应该是non-HDL-C（目标为（目标为130mg/dL），而不是），而不是LDL-C。（证据（证据B）调脂治疗调脂治疗ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA31a类调脂治疗ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA31ACEI/ARBACEI/ARB类类 1.无禁忌证的无禁忌证的STEMI后患者出院时均应使用后患者出院时均应使用ACEI。（证据（证据A）2.无显著肾功能不全或高钾血症，无显著肾功能不全或高钾血症，LVEF0.40，有症状性心衰或糖，有症状性心衰或糖尿病的尿病的STEMI后患者，在使用治疗剂量的后患者，在使用治疗剂量的ACEI基础上应长期使基础上应长期使用醛固酮拮抗剂。用醛固酮拮抗剂。（证据（证据A）3.ARB用于不能耐受用于不能耐受ACEI，有心衰征象，有心衰征象，LVEF0.40的患者。推的患者。推荐缬沙坦和坎地沙坦为被证明是有效的荐缬沙坦和坎地沙坦为被证明是有效的ARB。（证据（证据B）a类类对于可以耐受对于可以耐受ACEI，有心衰征象，有心衰征象，LVEF0.40的患者的患者,也可以选择也可以选择ARB替代替代ACEI作为作为STEMI的长期治疗。的长期治疗。（证据（证据B）b类类对于顽固性症状性心衰和对于顽固性症状性心衰和LVEF0.40的的STEMI患者的长期治疗中患者的长期治疗中,也可考虑也可考虑ACEI与与ARB联合使用。联合使用。（证据（证据B）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA32ACEI/ARB类ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA3-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂类 1.除低危和有禁忌证者，所有STEMI患者均应使用-阻滞剂。若发病初始没有紧急使用，则应在事件发生的数天内使用，并长期应用。（证据（证据A）2.对于有中重度左心室衰竭的患者应逐步少量地使用-阻滞剂。（证据（证据B）a类对于无-阻滞剂禁忌证的STEMI后低危患者给予-阻滞剂也是合理的。（证据（证据A）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA33-阻滞剂类ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA33血压控制血压控制类类1 1应使用药物将血压控制于靶水平应使用药物将血压控制于靶水平140/90mmHg，糖尿，糖尿病或慢性肾病患者控制于病或慢性肾病患者控制于130/80mmHg。（证据（证据B）2 2 血压血压120/80mmHg的患者应开始改变生活方式。的患者应开始改变生活方式。（证据（证据B）b类类 STEMI后患者目标血压控制在后患者目标血压控制在120/80mmHg是合理的。是合理的。（证据（证据C）类类不应该使用短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗高血压。不应该使用短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗高血压。（证据（证据B）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA34血压控制ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA34华法林治疗华法林治疗华法林治疗华法林治疗类1.对阿司匹林过敏，有下列抗凝指征者应给予华法林：无支架置入（INR2.5-3.5）；（证据B）有支架置入，同时用氯吡格雷75mg/d（INR2.0-3.0）。（证据C）2.对阿司匹林过敏，有支架置入者使用华法林（INR2.5-3.5）代替氯吡格雷是有益的。（证据B）3.有持续性或阵发性房颤者应当使用华法林（INR2.0-3.0）。（证据A）4.影像学提示有左室血栓者华法林应使用至少3个月，且在无增加出血危险的患者中应长期使用。（证据C）5.无支架置入和有抗凝指征者，应单独使用华法林（INR2.5-3.5）或华法林（INR2.0-3.0）与阿司匹林（75-162mg）联合使用。（证据B）ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA35华法林治疗类ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA35华法林治疗华法林治疗华法林治疗华法林治疗a类1.1.年年龄龄小小于于7575岁岁，无无特特殊殊抗抗凝凝指指征征，并并能能确确实实监监测测自自己己的的抗抗凝凝水水平平者者，单单独独使使用用华华法法林林（INR2.5-3.5INR2.5-3.5）或或华华法法林林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）与与阿阿司司匹林（匹林（75-16275-162mgmg）联合使用对二级预防也是有益的。联合使用对二级预防也是有益的。（证据（证据B B）2.2.有有左左室室功功能能障障碍碍和和广广泛泛节节段段性性室室壁壁运运动动障障碍碍者者使使用用华华法法林林也也是是合合理理的。的。（证据（证据A A）b类类对对于于严严重重左左功功能能障障碍碍，不不论论有有或或无无CHFCHF的的患患者者考考虑虑使使用用华华法法林林。（证证据据C C）STEMISTEMI后长期抗凝的指征仍有争论和正在探讨之中。虽然与不加用后长期抗凝的指征仍有争论和正在探讨之中。虽然与不加用阿司匹林的标准治疗相比华法林的使用已被证明是经济的，但是阿司匹林的标准治疗相比华法林的使用已被证明是经济的，但是由于阿司匹林优越的安全性、有效和价格便宜，使阿司匹林仍作由于阿司匹林优越的安全性、有效和价格便宜，使阿司匹林仍作为长期抗血栓二级预防的代表。为长期抗血栓二级预防的代表。ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA36华法林治疗a类ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA36谢谢 谢谢ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA37谢谢ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA37