颅内动脉瘤Aneurysm课件

颅内动脉瘤Aneurysm 武警江苏省总队医院1 1颅内动脉瘤Aneurysm 武警江苏省总队医院12 22脑动脉瘤l l2009年9月30日凌晨，著名演员赵本山突感不适被送至上海南汇中心医院（华山医院南汇分院）急诊处置，之后转至复旦大学附属华山医院作进一步救治。据相关人士透露，赵本山的病情诊断为先天性脑动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血。当晚7点，赵本山被推进检查室进行“脑动脉造影”，确定脑动脉瘤的具体情况后，送入手术室接受微创介入栓塞术，至10点，原本2个小时的手术在一个多小时后完成。3 3脑动脉瘤2009年9月30日凌晨，著名演员赵本山突感不适被送脑动脉瘤l l脑动脉瘤是脑内动脉壁的结构发育不良，或因脑外伤、动脉硬化造成动脉壁损伤、或老化，使局部血管壁向外膨大而形成的囊状瘤体，不是平常意义上的肿瘤。脑动脉瘤的发生主要与脑动脉管壁、动脉粥样硬化以及脑血流的异常冲击、血压增高等有关，发病率较高，大约占人口的万分之一，发病的高峰年龄在5054岁，是一种脑血管意外的常见病。但是，脑动脉瘤一旦出现破裂，将直接危及患者生命安全4 4脑动脉瘤脑动脉瘤是脑内动脉壁的结构发育不良，或因脑外伤、动脉脑动脉瘤l l 脑动脉瘤就像是在脑血管壁上吹起的一个气球，随时都有可能破裂，当在精神紧张、情绪激动、劳累、头部剧烈摆动、猛弯腰、急起身、饮酒、用力排便、举重物等诱因下，引起血压突然增高，很容易引发破裂出血，对病人的生命造成威胁。据统计，脑动脉瘤第1次破裂后死亡率为30%，再次破裂的死亡率高达70%。5 5脑动脉瘤 脑动脉瘤就像是在脑血管壁上吹起的一个气球，随时都有脑动脉瘤l l绝大多数的病人在动脉瘤破裂出后，最主要的表现就是剧烈头痛或者伴有恶心呕吐，这种头痛是有生以来最重的一次头痛，还有颈部发硬，头不能屈。病人不瘫痪，四肢活动正常。但是，病人的一个哈哈大笑、剧烈咳嗽、喷嚏或者用力大便，就有可能诱发再次出血，致人于死地。6 6脑动脉瘤绝大多数的病人在动脉瘤破裂出后，最主要的表现就是剧烈临床资料l l患患患患者者者者庞庞庞庞健健健健，男男男男性性性性5 5 5 59 9 9 9岁岁岁岁，于于于于2 2 2 20 0 0 01 1 1 15 5 5 5年年年年2 2 2 2月月月月2 2 2 24 4 4 4号号号号突突突突发发发发头头头头痛痛痛痛伴伴伴伴呕呕呕呕吐吐吐吐入入入入苏苏苏苏北北北北人人人人民民民民医医医医院院院院，查查查查头头头头颅颅颅颅C C C CT T T T示示示示：蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔出出出出血血血血，前前前前众众众众裂裂裂裂积积积积血血血血，行行行行手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗。为为为为进进进进一一一一步步步步康康康康复复复复治治治治疗疗疗疗而而而而来来来来我我我我院院院院，门门门门诊诊诊诊拟拟拟拟“脑脑脑脑动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤术术术术后后后后”收收收收入入入入我我我我科科科科，入入入入科科科科时时时时患患患患者者者者意意意意识识识识模模模模糊糊糊糊，鼻鼻鼻鼻饲饲饲饲管管管管在在在在位位位位，食食食食纳纳纳纳尚尚尚尚可可可可。稍稍稍稍有有有有咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽，尿尿尿尿频频频频尿尿尿尿痛痛痛痛。无无无无鼻鼻鼻鼻出出出出血血血血无无无无呕呕呕呕吐吐吐吐及及及及黑黑黑黑便便便便。l l既既既既往往往往史史史史：平平平平素素素素体体体体格格格格健健健健康康康康。否否否否认认认认肝肝肝肝炎炎炎炎、结结结结核核核核等等等等传传传传染染染染病病病病史史史史。否否否否认认认认冠冠冠冠心心心心病病病病、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、高高高高血血血血压压压压、高高高高血血血血脂脂脂脂病病病病史史史史。无无无无食食食食物物物物、药药药药物物物物过过过过敏敏敏敏史史史史。近近近近期期期期未未未未行行行行预预预预防防防防接接接接种种种种。l l入入入入院院院院查查查查体体体体：T T T T:3 3 3 36 6 6 6.4 4 4 4c c c c P P P P:8 8 8 86 6 6 6次次次次|分分分分 R R R R：2 2 2 21 1 1 1次次次次|分分分分 B B B BP P P P:1 1 1 15 5 5 50 0 0 0|1 1 1 10 0 0 00 0 0 0m m m mm m m mH H H Hg g g g.精精精精神神神神萎萎萎萎靡靡靡靡，神神神神志志志志模模模模糊糊糊糊。右右右右侧侧侧侧额额额额颞颞颞颞部部部部颅颅颅颅骨骨骨骨缺缺缺缺损损损损，切切切切口口口口愈愈愈愈合合合合好好好好，减减减减压压压压窗窗窗窗凹凹凹凹陷陷陷陷。右右右右侧侧侧侧上上上上下下下下肢肢肢肢肌肌肌肌张张张张力力力力稍稍稍稍增增增增高高高高，右右右右侧侧侧侧上上上上下下下下肢肢肢肢肌肌肌肌力力力力4 4 4 4级级级级，右右右右侧侧侧侧上上上上下下下下肢肢肢肢肌肌肌肌张张张张力力力力1 1 1 1级级级级，左左左左侧侧侧侧上上上上下下下下肌肌肌肌张张张张力力力力0 0 0 0级级级级。日日日日常常常常生生生生活活活活活活活活动动动动能能能能力力力力评评评评定定定定总总总总分分分分1 1 1 10 0 0 0分分分分。l l初初初初步步步步诊诊诊诊断断断断：脑脑脑脑动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤术术术术后后后后 左左左左侧侧侧侧偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫 肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染 泌泌泌泌尿尿尿尿系系系系感感感感染染染染7 7临床资料患者庞健，男性59岁，于2015年2月24号突发头痛概述l l颅内动脉瘤系指脑动颅内动脉瘤系指脑动 脉壁的异常膨出部分，脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可大部分。任何年龄可发病，岁发病，岁常见。发生于常见。发生于脑底动脉环前半部。脑底动脉环前半部。8 8概述颅内动脉瘤系指脑动8形态和大小l l形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。l l大小：按直径大小分为四类 小动脉瘤：小于0.5cm 一般动脉瘤:大于0.5cm小于1.5cm 大型动脉瘤:大于1.5cm小于2.5cm 巨大动脉瘤:大于2.5cm9 9形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁病因l l1 1.先先天天性性动动脉脉瘤瘤 最最为为多多见见，占占8 80 0%9 90 0%，大大多多呈呈囊囊状状。多多发发生生在在脑脑底底动动脉脉环环的的动动脉脉分分叉叉处处，此此处处与与动动脉脉中中层层最最薄薄弱弱而而又又承承受受血血流流冲冲击击力力最最大大有有关关。l l2 2.后后天天因因素素 与与动动脉脉硬硬化化有有关关，称称为为动动脉脉硬硬化化性性动动脉脉瘤瘤；占占1 10 0%1 18 8%。l l.感感染染性性动动脉脉瘤瘤 又又称称霉霉菌菌性性或或细细菌菌性性动动脉脉瘤瘤，占占0 0.5 5%2 2.0 0%。l l.外外伤伤性性动动脉脉瘤瘤 又又称称假假性性动动脉脉瘤瘤，占占0 0.5 5%左左右右。1010病因1.先天性动脉瘤 最为多见，占80%90%，大多呈部位与分类l l常常见见部部位位：l l颈颈内内动动脉脉系系统统动动脉脉瘤瘤 包包括括颈颈内内动动脉脉-后后交交通通动动脉脉瘤瘤；大大脑脑前前动动脉脉-前前交交通通动动脉脉瘤瘤；大大脑脑中中动动脉脉瘤瘤l l椎椎基基底底动动脉脉系系统统动动脉脉瘤瘤 包包括括椎椎动动脉脉瘤瘤；基基底底动动脉脉瘤瘤；大大脑脑后后动动脉脉瘤瘤形形态态：大大致致分分为为囊囊状状（球球形形、葫葫芦芦形形、漏漏斗斗形形）梭梭形形及及壁壁间间动动脉脉瘤瘤。l l大大小小分分类类l l小小型型：2 2.5 51111部位与分类常见部位：11121212临床表现l l1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。1313临床表现1.出血症状：13临床表现l l2.2.非出血症状：非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。与动脉瘤的体积和部位有关。(1)(1)颈内颈内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。血等表现。(3)(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。1414临床表现2.非出血症状：14Hunt分级：l l级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。l l级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有可有、颅神经受累症状。颅神经受累症状。l l 级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。障碍和颅内压增高表现。l l级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。浅昏迷和颅内压增高表现。l l级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。1515Hunt分级：级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直影像学表现l lCT1616影像学表现CT16CT表现l l在CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并据此可进一步帮助判定动脉瘤部位，如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多；后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。巨大动脉瘤，可见占位病变，增强扫描可见动脉瘤壁环形强化，中心有混杂密度影或呈边界光滑的均匀一致增强。1717CT表现在CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并据此可MR表现l l 动脉瘤瘤腔内的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无信号或低信号，但若动脉瘤腔内部分形成血栓，则信号改变就变得复杂化了。血栓中的正铁血红蛋白表现为高信号，若含有含铁血黄素则表现无或低信号；残留的瘤腔仍有流空效应，表现无或低信号；动脉瘤周边可有出血和水肿。MRI血管造影也可以直接显示动脉瘤。2121MR表现 动脉瘤瘤腔内的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为血管造影l l（1 1）造影时机：未破裂或病情属）造影时机：未破裂或病情属 级，在出血后应尽早造影，以级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。便尽早诊断、尽快治疗。级者，应待病情好转后再造影。对伴级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。l l（2 2）造影方法：目前提倡行选择性全脑）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSADSA（影血管造影数字减）。（影血管造影数字减）。除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通动脉瘤加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反动脉瘤加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位加斜位像或颅底位像。汤氏位加斜位像或颅底位像。l l（3 3）多发动脉瘤占）多发动脉瘤占15%20%15%20%，其中破裂动脉瘤的征像是：，其中破裂动脉瘤的征像是：动脉动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；载瘤或主干动脉有血管载瘤或主干动脉有血管痉挛；痉挛；出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。2222血管造影22前交通动脉瘤2323前交通动脉瘤23后交通动脉瘤2424后交通动脉瘤24大脑中动脉瘤2525大脑中动脉瘤25并发症l l1.脑血管痉挛l l2.动脉瘤破裂出血l l3.颅内压增高2626并发症26脑血管痉挛l l 脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续1015d消退 2727脑血管痉挛 脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，临床表现l l严严重重的的脑脑血血管管痉痉挛挛可可引引起起脑脑缺缺血血，从从而而使使整整个个脑脑功功能能发发生生紊紊乱乱，在在出出血血或或手手术术4 4d d后后患患者者病病情情加加重重，昏昏迷迷加加深深，瘫瘫痪痪及及颅颅内内压压增增高高等等病病情情进进一一步步恶恶化化时时，应应考考虑虑为为脑脑血血管管痉痉挛挛所所致致。除除上上述述症症状状外外，脑脑血血管管造造影影可可显显示示脑脑血血管管痉痉挛挛并并确确定定其其范范围围。T TC CD D（经经颅颅多多普普勒勒检检查查）可可见见脑脑血血管管阻阻力力增增高高，脑脑血血流流量量减减少少，C CT T与与MMR RI I或或MMR RA A（磁磁共共振振血血管管造造影影）对对脑脑血血管管痉痉挛挛的的诊诊断断也也有有帮帮助助。2828临床表现严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊治疗l l为了对抗脑血管痉挛导致的脑血流量下降。3H疗法:扩容、升压、血液稀释 扩容:CVP(中心静脉压)512cmH2O PCWP(肺动脉楔压)515mmHg 升压:比正常血压升高4060mmHg 血液稀释:采用胶体液进行等容血液稀释,通过降低血液的黏滞性增加缺血脑组织的血流。l l 钙离子拮抗剂:尼莫地平2929治疗为了对抗脑血管痉挛导致的脑血流量下降。3H疗法:扩容、动脉瘤破裂出血 l l颅颅内内动动脉脉瘤瘤首首次次破破裂裂出出血血后后，有有1 18 8%3 30 0%发发生生再再出出血血。死死亡亡率率为为2 20 0%5 50 0%。为为防防止止再再出出血血，对对病病情情较较轻轻的的患患者者应应尽尽早早行行动动脉脉瘤瘤的的确确定定性性手手术术治治疗疗；对对病病情情较较重重者者，需需对对动动脉脉瘤瘤加加以以保保护护，抗抗纤纤溶溶治治疗疗是是目目前前认认为为较较有有效效的的方方法法。在在首首次次出出血血后后2 2周周左左右右，患患者者病病情情好好转转后后又又突突然然加加重重，出出现现剧剧烈烈头头痛痛、昏昏迷迷、脑脑膜膜刺刺激激征征、腰腰椎椎穿穿刺刺脑脑脊脊液液又又有有新新鲜鲜血血或或C CT T、MMR RI I检检查查脑脑池池、脑脑室室、蛛蛛网网膜膜下下腔腔又又有有新新鲜鲜出出血血等等均均是是再再出出血血的的诊诊断断依依据据。3030动脉瘤破裂出血 颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%30%发颅内压增高 l l颅颅内内动动脉脉瘤瘤不不是是占占位位性性病病变变，一一般般不不会会引引起起颅颅内内压压增增高高，有有下下列列情情况况时时亦亦可可引引起起颅颅内内压压增增高高。（1 1）巨巨大大动动脉脉瘤瘤，且且其其部部位位足足以以导导致致脑脑脊脊液液通通路路阻阻塞塞。（2 2）动动脉脉瘤瘤破破裂裂后后形形成成颅颅内内巨巨大大血血肿肿。（3 3）反反复复多多次次的的蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血形形成成广广泛泛的的蛛蛛网网膜膜粘粘连连而而导导致致交交通通性性脑脑积积水水时时。（4 4）由由于于严严重重脑脑血血管管痉痉挛挛而而导导致致脑脑缺缺血血性性水水肿肿时时。当当患患者者有有颅颅内内压压增增高高症症状状时时，应应进进一一步步查查明明上上述述情情况况。(5 5)颅颅内内动动脉脉瘤瘤破破裂裂出出血血后后，如如出出血血破破入入脑脑室室或或影影响响脑脑脊脊液液循循环环通通路路时时可可引引起起急急性性脑脑积积水水，患患者者出出现现急急性性颅颅内内压压增增高高症症状状，也也为为颅颅内内动动脉脉瘤瘤破破裂裂出出血血的的严严重重并并发发症症之之一一，应应行行急急诊诊脑脑C CT T或或M MR RI I检检查查，以以尽尽早早明明确确诊诊断断。3131颅内压增高 颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高治疗l l手术治疗l l血管内栓塞术 l l非手术治疗3232治疗手术治疗32治疗原则l l动动脉脉瘤瘤的的治治疗疗取取决决于于l l病病人人的的身身体体状状况况l l动动脉脉瘤瘤的的大大小小及及其其解解剖剖位位置置l l外外科科医医师师的的手手术术能能力力l l手手术术室室的的设设备备水水平平l l对对症症治治疗疗l l三三降降（降降血血压压、降降颅颅压压、降降体体温温）l l两两抗抗（抗抗血血管管痉痉挛挛、抗抗感感染染）l l一一引引流流（脑脑室室引引流流或或腰腰大大池池引引流流）l l病病因因治治疗疗l l开开颅颅手手术术l l血血管管内内栓栓塞塞3333治疗原则动脉瘤的治疗取决于33手术治疗3434手术治疗34目的l l防止或减少动脉瘤出血的机会；l l保证正常的脑血液循环，尽可能不发生 脑缺血性神经功能保碍。3535目的35手术时机l l患患者者术术前前的的情情况况：根根据据动动脉脉瘤瘤的的分分级级评评定定，一一般般而而论论，属属、级级的的病病例例不不需需等等待待而而尽尽早早手手术术；级级的的病病例例应应稍稍等等待待至至意意识识较较清清醒醒时时手手术术为为宜宜，多多在在出出血血后后1 1周周以以后后手手术术；、级级病病例例，除除有有明明显显的的颅颅内内血血肿肿或或脑脑积积水水时时应应先先行行手手术术清清除除颅颅内内血血肿肿或或脑脑脊脊液液分分流流手手术术外外，一一般般应应行行非非手手术术疗疗法法，直直到到患患者者好好转转后后再再手手术术；l l脑脑血血管管造造影影可可见见脑脑血血管管痉痉挛挛情情况况：尽尽管管多多数数作作者者认认为为有有脑脑血血管管痉痉挛挛时时，应应推推迟迟手手术术至至血血管管痉痉挛挛消消失失再再作作；但但Y Ya as sa ar rg gi il l并并不不主主张张这这样样；l l颅颅内内压压增增高高的的程程度度：颅颅内内压压增增高高对对手手术术不不利利，予予以以相相应应治治疗疗，待待患患者者情情况况改改善善后后再再手手术术；l l脑脑血血供供情情况况：有有脑脑缺缺血血或或脑脑梗梗死死的的病病例例手手术术最最好好推推迟迟。但但对对年年轻轻患患者者虽虽有有偏偏瘫瘫等等神神经经功功能能障障碍碍，C CT T扫扫描描示示有有低低密密度度脑脑梗梗死死，如如患患者者意意识识比比较较清清醒醒，认认为为仍仍可可早早期期手手术术。对对高高龄龄、有有高高血血压压、心心脏脏病病等等，手手术术应应延延迟迟进进行行。脑脑扫扫描描提提示示脑脑血血流流量量低低者者，应应延延迟迟手手术术。3636手术时机患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属手术方式 分分直直接接手手术术与与间间接接手手术术两两类类：l l直直接接手手术术：指指开开颅颅暴暴露露动动脉脉瘤瘤并并对对它它作作各各种种手手术术的的直直接接处处理理。如如动动脉脉瘤瘤颈颈夹夹闭闭或或结结扎扎术术、动动脉脉瘤瘤孤孤立立术术及及动动脉脉瘤瘤壁壁加加固固术术，其其中中动动脉脉瘤瘤颈颈夹夹闭闭或或结结扎扎术术是是最最合合理理最最有有效效治治疗疗动动脉脉瘤瘤的的手手术术方方法法。此此法法既既能能闭闭塞塞动动脉脉瘤瘤、防防止止破破裂裂出出血血，又又能能保保持持载载瘤瘤动动脉脉通通畅畅，维维持持正正常常脑脑血血液液供供应应，是是最最理理想想的的治治疗疗方方法法：3737手术方式 分直接手术与间接手术颅内动脉瘤术中模拟图3838颅内动脉瘤术中模拟图38l l间间接接手手术术系系指指结结扎扎颈颈部部动动脉脉的的手手术术，本本法法适适用用于于海海绵绵窦窦内内动动脉脉瘤瘤或或其其它它不不能能夹夹闭闭的的巨巨大大动动脉脉瘤瘤或或梭梭形形动动脉脉瘤瘤，结结扎扎前前必必须须做做MMa at ta as s试试验验与与造造影影了了解解颅颅内内前前后后交交通通动动脉脉侧侧支支循循环环情情况况，只只有有患患者者能能耐耐受受颈颈内内动动脉脉闭闭塞塞，造造影影证证实实颅颅内内侧侧支支循循环环良良好好时时，方方可可结结扎扎颈颈动动脉脉，否否则则会会发发生生脑脑缺缺血血并并发发症症，甚甚至至死死亡亡。对对不不能能耐耐受受结结扎扎术术者者，可可先先行行颅颅内内外外动动脉脉分分流流术术，待待其其侧侧支支循循环环建建立立后后，再再考考虑虑行行颈颈动动脉脉结结扎扎术术。结结扎扎分分急急性性结结扎扎与与慢慢性性结结扎扎两两种种，前前者者是是指指在在短短期期内内（数数分分钟钟至至数数小小时时）完完全全阻阻断断动动脉脉，后后者者是是指指采采用用特特制制的的可可调调节节的的颈颈动动脉脉夹夹，如如S Se el lv ve er rs st to on ne e夹夹，在在较较长长时时间间内内（数数天天至至1 10 0余余天天）逐逐渐渐将将动动脉脉阻阻断断。3939间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或颅内动脉瘤术前和术后DSA4040颅内动脉瘤术前和术后DSA40血管内栓塞术 4141血管内栓塞术 41概念l l属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。4242概念属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管434343支架(Stent)+线圈(Coil)4444支架(Stent)+线圈(Coil)44宽颈、宽基底动脉瘤4545宽颈、宽基底动脉瘤45适应症l l手术探查夹闭失败。手术探查夹闭失败。l l患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。l l动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。大。l l因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。底动脉分叉部动脉瘤。l l某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。动脉瘤。l l患者不愿接受手术。患者不愿接受手术。4646适应症手术探查夹闭失败。46方法l l弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧圈（微弹簧圈（MDSMDS）、电解铂金微弹簧圈（）、电解铂金微弹簧圈（GDCGDC），经微导），经微导管送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以管送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以MDSMDS、GDCGDC为最好、为最好、安全可靠。安全可靠。l l可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的Magic-Magic-BD2LPEBD2LPE（或（或TETE）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视下，先用每毫升含碘下，先用每毫升含碘180mg180mg的非离子造影剂充盈球囊，经的非离子造影剂充盈球囊，经血管造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造血管造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造影剂等量的永久性栓塞剂影剂等量的永久性栓塞剂球囊充填剂（球囊充填剂（HEMAHEMA）将动）将动脉瘤永久闭塞。对不能保留载瘤动脉的颅内动脉瘤，如颈脉瘤永久闭塞。对不能保留载瘤动脉的颅内动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、基底动脉主干动脉瘤，经血管造影证实内动脉海绵窦段、基底动脉主干动脉瘤，经血管造影证实颅内前后交通动脉侧枝循环良好，患者又能耐受闭塞试验颅内前后交通动脉侧枝循环良好，患者又能耐受闭塞试验时，也可用可脱性球囊闭塞载瘤动脉、颈内动脉或基底动时，也可用可脱性球囊闭塞载瘤动脉、颈内动脉或基底动脉。脉。4747方法弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧非手术治疗4848非手术治疗48适应征l l急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；l l病情严重的、级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；l l动脉瘤位于手术不能达到的部位；l l拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。4949适应征49具体措施 l l患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；l l严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；变化；l l加强护理，预防各种并发症；加强护理，预防各种并发症；l l用导泻剂防止便秘；用导泻剂防止便秘；l l有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；l l血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；血压；l l止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；l l抗脑血管痉挛的治疗；抗脑血管痉挛的治疗；l l防治脑积水的措施。防治脑积水的措施。5050具体措施 50疗效评价l l 1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。l l 2.好转：间接手术或动脉瘤未切除，临床症状明显好转，部分恢复工作。l l 3.未愈：动脉瘤未处理，症状无改善。5151疗效评价 1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作出院指导l l1 1.心心心心理理理理指指指指导导导导：鼓鼓鼓鼓励励励励病病病病人人人人坚坚坚坚持持持持进进进进行行行行康康康康复复复复训训训训练练练练，保保保保持持持持乐乐乐乐观观观观的的的的情情情情绪绪绪绪和和和和平平平平静静静静的的的的心心心心态态态态；无无无无功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍或或或或轻轻轻轻度度度度功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍的的的的病病病病人人人人，尽尽尽尽量量量量从从从从事事事事一一一一些些些些力力力力所所所所能能能能及及及及的的的的工工工工作作作作，不不不不要要要要强强强强化化化化病病病病人人人人绝绝绝绝色色色色l l2 2.坚坚坚坚持持持持服服服服用用用用抗抗抗抗高高高高血血血血压压压压、抗抗抗抗癫癫癫癫痫痫痫痫、抗抗抗抗痉痉痉痉挛挛挛挛等等等等药药药药；不不不不可可可可擅擅擅擅自自自自停停停停药药药药、改改改改药药药药，以以以以免免免免病病病病情情情情波波波波动动动动l l3 3.教教教教会会会会病病病病人人人人测测测测量量量量血血血血压压压压，便便便便于于于于血血血血压压压压的的的的观观观观察察察察和和和和控控控控制制制制l l4 4.告告告告诫诫诫诫病病病病人人人人饮饮饮饮食食食食要要要要清清清清淡淡淡淡、少少少少盐盐盐盐、富富富富含含含含维维维维生生生生素素素素，保保保保持持持持大大大大便便便便通通通通畅畅畅畅l l5 5.若若若若再再再再次次次次出出出出现现现现症症症症状状状状及及及及时时时时就就就就诊诊诊诊l l6 6.每每每每3 3-6 6个个个个月月月月复复复复查查查查一一一一次次次次l l7 7.不不不不适适适适随随随随诊诊诊诊5252出院指导1.心理指导：鼓励病人坚持进行康复训练，保持乐观的情2015年53532015年THANKS53