原发性醛固酮增多症ppt课件

原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）.原发性醛固酮增多症（primary aldosteroni n nPA定义与临床重要性n nPA筛查n nPA诊断n nPA分型n nPA治疗 PA定义与临床重要性PA定义与临床重要性定义与临床重要性n nPAPA是什么是什么?醛固酮（醛固酮（ALDALD）不适当升高，相对的自主性，不）不适当升高，相对的自主性，不被钠负荷所抑制的一组综合征。被钠负荷所抑制的一组综合征。结果：结果：钠潴留、高血压、钾排泄增加可导致低血钾、钠潴留、高血压、钾排泄增加可导致低血钾、肾素（肾素（PRPR）抑制、心血管损害。）抑制、心血管损害。病因：病因：腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生、遗传性糖皮质激腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生、遗传性糖皮质激素可治疗的醛固酮增多症（素可治疗的醛固酮增多症（GRAGRA）。）。PA定义与临床重要性PA是什么?PA定义与临床重要性定义与临床重要性n nPAPA有多常见？有多常见？过去认为：过去认为：PAPA在轻中度在轻中度EHEH中中1%10%10%PA定义与临床重要性PA有多常见？Primary Primary Aldosteronism Aldosteronism Prevalence Prevalence in Hypertensives(PAPY)study in Hypertensives(PAPY)studyn nthis study showed that primary aldosteronism was present in at least 11.2%of the 1,125 consecutive patients who were newly diagnosed with hypertension and were referred to hypertension centers.More importantly,the PAPY study showed that 4.8%of patients had a surgically curable subtype of primary aldosteronismPrimary Aldosteronism PrevalenPA定义与临床重要性定义与临床重要性n n低钾在低钾在PAPA中的概率？中的概率？只有少数只有少数PAPA有低钾（有低钾（9%37%9%37%）（）（Mulatero P Mulatero P）醛固酮腺瘤（醛固酮腺瘤（APAAPA）中）中50%50%，特发性醛固酮增，特发性醛固酮增多症多症（IHAIHA）中）中17%17%患者血钾患者血钾3.5mmol/L416 pmol/l;15 ng/dl)in a patient on drugs that should lower aldosterone,and/or a reduced level of renin despite receiving agents that are expected to raise the level of renin,indicate that the patient could have primary aldosteronism,which should be investigated further.抗高血压药对ARR有影响时 When the patientPA筛查：肾素两种测定方法比较筛查：肾素两种测定方法比较n n The DRA is becoming popular because the The DRA is becoming popular because the samples are handled at room temperature samples are handled at room temperature(reviewed elsewhere(reviewed elsewhere48,5648,56).However,freezing or).However,freezing or exposing samples to low temperatures during exposing samples to low temperatures during this assay can artificially raise the value owing to this assay can artificially raise the value owing to cryoactivation.cryoactivation.By contrast,when using the PRA By contrast,when using the PRA assay,handling plasma at room temperature can assay,handling plasma at room temperature can lead to angiotensinogen consumption,lead to angiotensinogen consumption,angiotensin I generation and high blank values,angiotensin I generation and high blank values,which can result in underestimation of the levels which can result in underestimation of the levels of renin.of renin.PA筛查：肾素两种测定方法比较 The DRA is becPA筛查：肾素最低值限定筛查：肾素最低值限定n nto avoid overinflating the ARR when levels of renin are very low,the lowest renin value that can be included in the ratio is often fixed at a minimum(which is 0.2 ng/ml per h for PRA and 0.36 ng/ml for DRA).28,46 This precaution is crucial in subgroups of patients who usually have low PRA values,such as the elderly and people of African origin.PA筛查：肾素最低值限定to avoid overinflaPA筛查：筛查：ARR切点切点n nIn the largest study published to date,the ARR optimal cutoff was 26.This value corresponded to a sensitivity of 80.5%and a specificity of 84.5%;46 as expected cutoff values 15ng/dl？PA筛查筛查只需ARR或者是ARR+PAC15ng/dl？n nPA定义与临床重要性n nPA筛查n nPA诊断n nPA分型n nPA治疗PA定义与临床重要性PA确诊确诊n n对于对于ARRARR阳性者，选择下列四种试验之一进一步阳性者，选择下列四种试验之一进一步明确或排除诊断：明确或排除诊断：1.1.盐水负荷试验盐水负荷试验2.2.口服高钠试验口服高钠试验3.3.氟氢可的松试验氟氢可的松试验4.4.开博通试验开博通试验四种试验没有哪一种更优，在敏感性、特异性、四种试验没有哪一种更优，在敏感性、特异性、可靠性方面各不相同。可靠性方面各不相同。PA确诊对于ARR阳性者，选择下列四种试验之一进一步明确或排PA确诊确诊 PA确诊PA确诊确诊PA确诊口服高钠实验的局限性口服高钠实验的局限性n nthe oral sodium loading test gives inconsistent the oral sodium loading test gives inconsistent results because of results because of poor standardizationpoor standardization and and variable adherencevariable adherence of the patients to the of the patients to the protocol,protocol,62 62 particularly if a particularly if a urinary aldosterone urinary aldosterone test is usedtest is used.Measurement of urinary.Measurement of urinary aldosterone is preferred by some clinicians aldosterone is preferred by some clinicians because it is held to provide an integrated because it is held to provide an integrated estimate of aldosterone production.However,estimate of aldosterone production.However,aldosterone is mainly metabolized to aldosterone is mainly metabolized to tetrahydroaldosteronetetrahydroaldosterone and only 15 and only 15 20%of the 20%of the aldosterone excreted in urine is aldosterone excreted in urine is 1818 glucuronideglucuronide,which is the substance that is usually measured which is the substance that is usually measured to assess the excretion of aldosterone in the to assess the excretion of aldosterone in the urine.urine.口服高钠实验的局限性the oral sodium load口服高钠实验的局限性（续）口服高钠实验的局限性（续）n nFor these considerations,and for reasons of practicality,the most popular tests in Europe and Japan(the saline infusion test and the captopril test),currently make use of the measurement of PAC.These tests have moderate sensitivity and high specificity in patients on an adequate sodium intake,for example 133 mmol/l per day(6.3 g NaCl per day).67,68口服高钠实验的局限性（续）For these conside确诊方法假阴性（漏诊）确诊方法假阴性（漏诊）n n Unfortunately,however,these tests are often not usable,as aldosterone secretion is dependent on angiotensin in most patients with idiopathic hyperaldosteronism,but also in many patients with APA.Hence,relying on these tests can lead to missing several patients with curable APA who show suppressible aldosterone excess after reductions in the levels of renin.确诊方法假阴性（漏诊）Unfortunately,hown nPA定义与临床重要性n nPA筛查n nPA诊断n nPA分型n nPA治疗PA定义与临床重要性PA分型分型PA分型PA分型分型n n肾上腺CT应为进行分型时的首要检查以排除肾上腺皮质癌。醛固酮癌直径几乎均4cmPA分型肾上腺CT应为进行分型时的首要检查以排除肾上腺皮质影像学检查：影像学检查：CT原醛，肾上腺双侧增生原醛，肾上腺双侧增生原醛，原醛，肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤库欣，库欣，肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤原醛，单侧肾上腺增生原醛，单侧肾上腺增生影像学检查：CT原醛，肾上腺双侧增生原醛，肾上腺腺瘤库欣，原发性醛固酮增多症ppt课件原发性醛固酮增多症ppt课件原发性醛固酮增多症ppt课件原发性醛固酮增多症ppt课件PA分型：分型：CT的局限性的局限性n n 1 1、小的、小的APAAPA可能误判为可能误判为IHAIHA（CTCT表现为双侧正表现为双侧正常或双侧结节）常或双侧结节）2 2、明显的小腺瘤样外观，行单侧肾上腺切除，、明显的小腺瘤样外观，行单侧肾上腺切除，而实际上是增生而实际上是增生3 3、无功能的单侧腺瘤并不少见，尤其大于、无功能的单侧腺瘤并不少见，尤其大于4040岁岁者，者，CTCT上无法与上无法与APAAPA鉴别鉴别4 4、UAHUAH在在CTCT上表现为上表现为“正常正常”PA分型：CT的局限性 1、小的APA可能误判为IHA（CPA分型：分型：CT的局限性的局限性n n研究表明：研究表明：1 1、111111例手术证实的例手术证实的APAAPA只有只有5959例例CTCT正确诊断。正确诊断。2 2、1cm1cm的的APAAPA，CTCT检出率检出率25%25%3 3、经、经CT+AVSCT+AVS确诊的确诊的203203例例PAPA患者中患者中CTCT准确率准确率只只有有53%53%4 4、以、以CTCT作为依据有作为依据有22%22%应做手术而没做，应做手术而没做，25%25%不不应做手术却做了手术。应做手术却做了手术。5 5、4141例例PAPA患者行患者行AVSAVS与与CTCT之间的一致性只有之间的一致性只有54%54%PA分型：CT的局限性研究表明：PA分型：分型：CT的局限性源于的局限性源于PA的多样性的多样性n n 腺瘤与增生结节腺瘤与增生结节n n 增粗与正常增粗与正常n n结节状与正常结节状与正常n n增生可以单侧或双侧增生可以单侧或双侧n n双侧增生两侧表现不一双侧增生两侧表现不一n n无功能瘤与无功能瘤与APAAPAPA分型：CT的局限性源于PA的多样性 腺瘤与增生结节PA分型：分型：CT与与MRI比较比较n n敏感性、空间分辨率、伪影方面敏感性、空间分辨率、伪影方面n nMRIMRI的反相位技术的反相位技术n nCTCT与与MRIMRI总体上在总体上在PAPA分型上无特殊优势，但分型上无特殊优势，但价格昂贵价格昂贵PA分型：CT与MRI比较敏感性、空间分辨率、伪影方面PA分型分型n n当病人能耐受并有手术意向时，应进行肾上腺当病人能耐受并有手术意向时，应进行肾上腺静脉插管采血（静脉插管采血（AVSAVS）鉴别单侧或双侧病变。）鉴别单侧或双侧病变。AVSAVS应由有经验的放射科医生进行操作（敏感性应由有经验的放射科医生进行操作（敏感性95%95%，特异性，特异性100%100%）采血部位PA分型当病人能耐受并有手术意向时，应进行肾上腺静脉插管采PA分型分型n n判断过多的判断过多的ALDALD有无优势侧分泌至关重要：有无优势侧分泌至关重要：有些中心所有有些中心所有PAPA患者均行患者均行AVSAVS检查；检查；另一些中心主张有选择性地应用（如年龄另一些中心主张有选择性地应用（如年龄40 4:1CCAR 4:1，有优势侧分泌，有优势侧分泌CCAR 3:1CCAR 2:1CCAR2:1，有优势侧分泌，有优势侧分泌一侧肾上腺一侧肾上腺CCA/CCA/外周血外周血CCACCA 2.52.5，且另一，且另一侧肾上腺侧肾上腺CCACCA不高于外周血不高于外周血CCACCA时，提示有优势时，提示有优势侧分泌，单侧肾上腺切除术可治愈或改善高血压。侧分泌，单侧肾上腺切除术可治愈或改善高血压。PA分型：AVS的判断标准不用a124促肾上腺皮质激素刺PA分型分型n n当当AVSAVS不成功时：不成功时：1.1.重复重复AVSAVS 2.2.盐皮质激素受体拮抗剂治疗盐皮质激素受体拮抗剂治疗3.3.基于其他检查结果考虑手术（如肾上腺基于其他检查结果考虑手术（如肾上腺CTCT）4.4.进一步做体位刺激试验（进一步做体位刺激试验（PSTPST）或碘化胆固）或碘化胆固醇醇显像（显像（ISIS）PA分型当AVS不成功时：PA分型分型:PSTn n原理原理n n研究表明，研究表明，246246个手术证实个手术证实APAAPA患者患者PSTPST准确准确率为率为85%85%n n误诊的原因：一些误诊的原因：一些APAAPA对对AngAng敏感；一些敏感；一些IHAIHA的的ALDALD分泌具有昼夜节律分泌具有昼夜节律n nPSTPST常用于常用于AVSAVS不成功且不成功且CTCT示肾上腺单侧占示肾上腺单侧占位位PA分型:PST原理PA分型分型n n1818羟皮质酮（羟皮质酮（18OHB18OHB）：皮质酮羟化产物）：皮质酮羟化产物APAAPA：8:00 8:00 卧位卧位 18OHB18OHB 100ng/dl100ng/dl，IHAIHA：通常：通常100ng/dl100ng/dl。该方法准确性差。该方法准确性差。PA分型18羟皮质酮（18OHB）：皮质酮羟化产物PA分型分型n n对于对于2020岁以前确诊岁以前确诊PAPA或有或有PAPA家族史的，家族史的，有早发中风的家族史者，应进行有早发中风的家族史者，应进行GRAGRA基因基因遗传学检测。遗传学检测。PA分型对于20岁以前确诊PA或有PA家族史的，有早发中风PA分型分型n n 家族性高醛固酮血症家族性高醛固酮血症 型（型（FHFH）n n 常染色体显性遗传，占常染色体显性遗传，占PA1%PA1%n n 临床表现差异很大：有些患者无高血压，有些临床表现差异很大：有些患者无高血压，有些则有则有ALDALD过多，过多，PRAPRA抑制，早发高血压且严重，抑制，早发高血压且严重，对传统抗高血压的治疗无效。对传统抗高血压的治疗无效。PA分型 家族性高醛固酮血症型（FH）PA分型分型n nFHFH也是常染色体显性遗传，但具有遗传异也是常染色体显性遗传，但具有遗传异质性。质性。FHFH比比FHFH常见，一项研究表明它常见，一项研究表明它至少占至少占PA 7%PA 7%n n与与FHFH不同的是高不同的是高ALDALD不被地塞米松抑制，不被地塞米松抑制，GRAGRA突变检测阴性。突变检测阴性。FHFH家族病人可表现为家族病人可表现为APAAPA、IHAIHA或两者皆有，临床上很难与非家族或两者皆有，临床上很难与非家族性的性的PAPA鉴别，其分子学基础尚不明确。一些鉴别，其分子学基础尚不明确。一些研究表明病变在染色体研究表明病变在染色体7P227P22区域。区域。PA分型FH也是常染色体显性遗传，但具有遗传异质性。Fn nPA定义与临床重要性n nPA筛查n nPA诊断n nPA分型n nPA治疗PA定义与临床重要性PA治疗治疗n n单侧病变的单侧病变的PAPA（APAAPA、UAHUAH）行腹腔镜下）行腹腔镜下单侧肾上腺手术。如果患者不能或不愿意手单侧肾上腺手术。如果患者不能或不愿意手术，建议用盐皮质激素受体拮抗剂（术，建议用盐皮质激素受体拮抗剂（MRaMRa ）治疗。治疗。PA治疗单侧病变的PA（APA、UAH）行腹腔镜下单侧肾上PA治疗治疗n n术后血压改善相关的因素：一级亲属高血压人数术后血压改善相关的因素：一级亲属高血压人数（1 1人），术前降压药数量（人），术前降压药数量（2 2种），高血压病种），高血压病程（程（55年），年），ARRARR比值高，尿比值高，尿ALDALD水平高，术前水平高，术前对螺内酯有反应对螺内酯有反应n n术后血压持续升高最常见原因：并存其他未知原术后血压持续升高最常见原因：并存其他未知原因的高血压如因的高血压如EHEH（2020 30%of patients with 30%of patients with primary aldo steronism would be expected to primary aldo steronism would be expected to have concurrent essential hypertension.have concurrent essential hypertension.109109)，高，高龄和龄和/或长病程高血压（长期的双侧或长病程高血压（长期的双侧APA APA）。）。PA治疗术后血压改善相关的因素：一级亲属高血压人数（1人）PA治疗治疗n n术前：控制血压，纠正低钾术前：控制血压，纠正低钾n n术后：术后：术后尽快检测血术后尽快检测血ALDALD和和PRAPRA，判断早期手术，判断早期手术疗效。疗效。术后第一天停止补钾，停止螺内酯。术后第一天停止补钾，停止螺内酯。必要时其他降压药减量。必要时其他降压药减量。PA治疗术前：控制血压，纠正低钾PA治疗治疗n n如果血钾没有如果血钾没有3.0mmol/L3.0mmol/L，补液只用生理盐水不，补液只用生理盐水不加加 kclkcl。n n术后最初几周应鼓励患者高钠饮食以避免高钾血术后最初几周应鼓励患者高钠饮食以避免高钾血症（对侧肾上腺长期抑制导致术后低症（对侧肾上腺长期抑制导致术后低ALDALD血症）。血症）。n n少数情况下需短期补充氟氢可的松。少数情况下需短期补充氟氢可的松。PA治疗如果血钾没有3.0mmol/L，补液只用生理盐水不PA治疗（三）治疗（三）n n血压：血压：APAAPA术后术后1616个月血压得到最大程度改善，个月血压得到最大程度改善，一些患者术后血压仍然升高可达一些患者术后血压仍然升高可达1 1年。年。n n有些专家：术后有些专家：术后3 3个月行氟氢可的松抑制试验从生个月行氟氢可的松抑制试验从生化水平评估化水平评估PAPA是否治愈。是否治愈。PA治疗（三）血压：APA术后16个月血压得到最大程度改善PA治疗（四）治疗（四）n n对于双侧病变的对于双侧病变的PAPA，建议，建议MRaMRa治疗，螺内酯首治疗，螺内酯首选，依普列酮备选。选，依普列酮备选。n n双侧双侧PAPA包括：包括：IAHIAH、双侧、双侧APAAPA、GRAGRAn nMRMR药物能有效控制血压，并且有独立降血压之外药物能有效控制血压，并且有独立降血压之外的靶器官保护作用。的靶器官保护作用。n n有研究表明有研究表明PAPA患者螺内酯所需剂量并不大（患者螺内酯所需剂量并不大（252550mg/d50mg/d）。）。n n12.525mg qd 12.525mg qd 开始，滴定法摸索最低有效剂量，开始，滴定法摸索最低有效剂量，最大量可用到最大量可用到100mg/100mg/日。日。PA治疗（四）对于双侧病变的PA，建议MRa治疗，螺内酯首PA治疗：螺内酯副作用治疗：螺内酯副作用n n男性乳腺发育：男性乳腺发育：50mg/150mg/150mg/日，服日，服6 6个月发生率个月发生率52%52%n n对于绝经前妇女月经紊乱的发生率尚不清楚对于绝经前妇女月经紊乱的发生率尚不清楚n n为减少副作用：可考虑螺内酯活性代谢产物为减少副作用：可考虑螺内酯活性代谢产物（canrenonecanrenone 或或potassiumpotassium canrenoatecanrenoate）。另外可）。另外可加用小剂量的噻嗪类利尿剂，氨苯蝶啶或阿米洛加用小剂量的噻嗪类利尿剂，氨苯蝶啶或阿米洛利以减少螺内酯剂量，减少副作用。还可加用其利以减少螺内酯剂量，减少副作用。还可加用其他降压药如长效他降压药如长效CCBCCB，ACEIACEI，ARBARBPA治疗：螺内酯副作用男性乳腺发育：PA治疗（六）治疗（六）依普列酮：依普列酮：n n一种新型选择性一种新型选择性MRMR拮抗剂。无抗雄激素及类孕拮抗剂。无抗雄激素及类孕酮作用。酮作用。n n在美国、日本批准治疗在美国、日本批准治疗EHEH。在美国及其他许多。在美国及其他许多国家批准治疗心梗后心衰。国家批准治疗心梗后心衰。n n相当于螺内酯盐皮质激素受体拮抗效应的相当于螺内酯盐皮质激素受体拮抗效应的60%60%，半衰期短，最好每日给药，半衰期短，最好每日给药2 2次。次。n n25mg qdbid25mg qdbid开始，在开始，在CKDCKD期要谨慎高钾，期要谨慎高钾，期一般不用。期一般不用。PA治疗（六）依普列酮：PA治疗治疗n n其他药物：阿米洛列，氨苯蝶啶，其他药物：阿米洛列，氨苯蝶啶，CCBCCB，ACEIACEI，ARBARB，醛固酮合酶抑制剂，醛固酮合酶抑制剂PA治疗其他药物：阿米洛列，氨苯蝶啶，CCB，ACEI，ARPA治疗（九）治疗（九）n nGRA建议用最低有效剂量（根据血压、血钾）的糖皮质激素，MRa不作为一线治疗。PA治疗（九）GRA建议用最低有效剂量（根据血压、血钾）的PA治疗治疗n n制剂选择（长效优于短效），服药时间制剂选择（长效优于短效），服药时间n n治疗效果与剂量评价（测定治疗效果与剂量评价（测定PRAPRA、ALDALD）n n副作用：过量引起副作用：过量引起CushingCushing综合征，儿童生长综合征，儿童生长受抑制。受抑制。n n当糖皮质激素不能使血压正常时，可加用当糖皮质激素不能使血压正常时，可加用MRaMRan n儿童患者：考虑到糖皮质激素对生长的影响及儿童患者：考虑到糖皮质激素对生长的影响及螺内酯的抗雄激素作用，依普列酮或许是首选。螺内酯的抗雄激素作用，依普列酮或许是首选。PA治疗制剂选择（长效优于短效），服药时间PA治疗治疗n n地塞米松：成人起始剂量地塞米松：成人起始剂量0.1250.25mg/0.1250.25mg/日日n n强的松：成人起始剂量强的松：成人起始剂量2.55mg/2.55mg/日，睡前服用。日，睡前服用。PA治疗地塞米松：成人起始剂量0.1250.25mg/日.Thank You!.