责任护士病情汇报课件

责任护士病情汇报责任护士病情汇报责任护士病情汇报责任护士病情汇报2014.62014.62020/12/21责任护士病情汇报2020/12/21内容概述培训的概述培训的目的及要求目的及要求病例具体汇报病例具体汇报 （重点重点）1.培训目的培训目的2.汇报总体要求汇报总体要求3.汇报内容及其汇报内容及其分值分值1.汇报流程汇报流程2.每一步骤的具每一步骤的具体内容体内容3.核心内容总结核心内容总结2020/12/22概述培训的病例具体汇报 1.培训目的1.汇报流程20一、培训的目的及要求2020/12/23一、培训的目的及要求2020/12/23培训目的1.规范并统一“病情汇报”的模式及流程2.使临床护士能够全面掌握和运用汇报的方法和内容3.使患者获得全程、有效的整体护理服务4.使管理年检查能够顺利通过5.培训的最终目标临床护理行为改变临床护理行为改变2020/12/24培训目的1.规范并统一“病情汇报”的模式及流程2020/12汇报总体要求1.时间：时间：15-20分钟分钟2.人员：检查老师人员：检查老师1-2人，责任护士人，责任护士1人人3.环境：安静、光线充足环境：安静、光线充足4.场地：相对独立，避免打扰场地：相对独立，避免打扰5.用物：医疗病历、护理记录、查体用用物：医疗病历、护理记录、查体用物物6.仪容仪表：站姿、目光、语言：端庄、仪容仪表：站姿、目光、语言：端庄、自然、有礼；着装按护理部要求自然、有礼；着装按护理部要求2020/12/25汇报总体要求1.时间：15-20分钟2020/12/25汇报内容及其分值病情掌握病情掌握50分分 护理措施到位护理措施到位30分分健康教育健康教育10分分出院指导出院指导5分分综合素质综合素质5分分总分总分100分分2020/12/26汇报内容及其分值病情掌握50分 2020/12/2二、病例具体汇报IMPORTANT MENT2020/12/27二、病例具体汇报IMPORTANT MENT2020/1开场开场介绍介绍1患者一患者一般情况般情况2入院入院经过经过3现病史现病史4入院后入院后2-3天的生天的生活情况活情况5实验室及实验室及辅助检查辅助检查6治疗及治疗及用药用药7护理护理诊断诊断8专科护理专科护理观察要点观察要点9护理护理措施措施10并发症并发症及预防及预防11健康健康宣教宣教12结束语结束语13汇报汇报 流程流程2020/12/2812345678910111213汇报 流程2020/各位老师好：各位老师好：我是我是_病区的责班护士，职称是病区的责班护士，职称是_，护士分层，护士分层-。我今天共负责我今天共负责_个房间护理工作，共有个房间护理工作，共有_个病人。其中特级护理个病人。其中特级护理_人，一级护人，一级护理理_人，二级护理人，二级护理_人，三级护理人，三级护理_人。人。静点静点_人，陪住人，陪住_人。人。一、开场介绍一、开场介绍2020/12/29各位老师好：一、开场介绍2020/12/29各位老师您好各位老师您好我是我是ICU病房护士：病房护士：xxx，职称是主管护士，职称是主管护士，N3级级护士。护士。我科现有我科现有人数人数6人，均为特级护理。人，均为特级护理。我今天分管负责的病人我今天分管负责的病人共共3人。人。模版2020/12/210各位老师您好模版2020/12/210其中我组特级护理病人是其中我组特级护理病人是_床，姓名床，姓名_，性别性别_，年龄，年龄_。入院诊断是。入院诊断是_。今天我向各位老师重点汇报的是我组今天我向各位老师重点汇报的是我组_级护级护理病情较重的病人理病情较重的病人_号，患者号，患者_，男，男/女女_岁，入院诊断是岁，入院诊断是_。患者于。患者于_年年_月月_日收入院，今日为入院第日收入院，今日为入院第_天。主管医生天。主管医生是是_，责任护士是我。，责任护士是我。二、所负责患者一般情况二、所负责患者一般情况2020/12/211其中我组特级护理病人是_床，姓名_，性别_，年龄模版我组特级护理的是我组特级护理的是：1床，韩志明，男性，床，韩志明，男性，82岁，重症岁，重症肺感染；肺感染；2床，张会然，女性，床，张会然，女性，75岁，肺感染、急性左岁，肺感染、急性左心衰竭；和心衰竭；和3床，黄伟，女性，床，黄伟，女性，25岁，有机磷中毒。岁，有机磷中毒。我现在向您重点汇报的是我现在向您重点汇报的是：床号：床号：1床，床，姓名：韩志明，男性，姓名：韩志明，男性，82岁，岁，入院：入院：2014年年6月月17日入院，今日是入院后第日入院，今日是入院后第16日日 诊断：重症肺部感染，护理级别为特级护理。诊断：重症肺部感染，护理级别为特级护理。主管医生是主管医生是XXX，责任护士是我。，责任护士是我。2020/12/212模我组特级护理的是：1床，韩志明，男性，82岁，重症肺感染；患者发病时间患者发病时间_、症状、性质、症状、性质_、伴、伴随症状随症状_、缓解方式、缓解方式_、用药效果等。、用药效果等。_来我院来我院/急诊行（检查治疗情况）急诊行（检查治疗情况）_，诊为，诊为_，为进一步诊治入院，患，为进一步诊治入院，患者（入院方式）者（入院方式）_入病房。患者入院后遵医嘱入病房。患者入院后遵医嘱给予给予_级护理，进级护理，进_饮食，遵医嘱给予饮食，遵医嘱给予_吸氧，卧位吸氧，卧位 患者既往有患者既往有/无无_病病_年，（治疗及转归情况）年，（治疗及转归情况）_。有。有/无无_过敏史过敏史_年，症状年，症状_。有。有/无疾病无疾病有关的不良嗜好：吸烟史有关的不良嗜好：吸烟史_年，每日吸烟年，每日吸烟_支支/包。包。饮酒史饮酒史_年，饮白酒年，饮白酒/啤酒，每日啤酒，每日_两两/瓶。瓶。三、入院经过三、入院经过2020/12/213患者发病时间_、症状、性质_、伴随患者发病经过：患者发病经过：患者患者20142014年年6 6月月1717日因咳嗽、咳白痰、体日因咳嗽、咳白痰、体温温3737摄氏度至摄氏度至3838摄氏度，急呼摄氏度，急呼120120来我院诊断来我院诊断为：重症肺部感染，为：重症肺部感染，型呼吸衰竭。急诊给予型呼吸衰竭。急诊给予吸氧、心电监护、抗感染等对症治疗，为进一吸氧、心电监护、抗感染等对症治疗，为进一步治疗平车推入我科。步治疗平车推入我科。患者入院后给予特级护理，给予吸氧、心患者入院后给予特级护理，给予吸氧、心电监护、鼻饲流食，留置导尿管，完善常规化电监护、鼻饲流食，留置导尿管，完善常规化验，等待进一步治疗。验，等待进一步治疗。患者既往脑梗塞患者既往脑梗塞2020余年，脑出血余年，脑出血17-1817-18年，年，后遗右侧肢体活动障碍，卧床后遗右侧肢体活动障碍，卧床3 3年；高血压年；高血压2020余年、口服氨氯地平余年、口服氨氯地平5mg/5mg/日；糖尿病日；糖尿病2020余年，余年，胰岛素每日胰岛素每日4040单位左右；无药物过敏史，无特单位左右；无药物过敏史，无特殊不良嗜好。殊不良嗜好。模模版版2020/12/214患者发病经过：模2020/12/214主诉、症状、体征。（程度）主诉、症状、体征。（程度）管路、皮肤管路、皮肤 四、现病史四、现病史2020/12/215主诉、症状、体征。（程度）四、现病史2020/12/21管路：管路：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有一留置针。一留置针。模模版版症状及体征：症状及体征：患者主因发热患者主因发热10天，出现咳嗽、咳白痰，伴天，出现咳嗽、咳白痰，伴喘憋、体温喘憋、体温37摄氏度至摄氏度至38摄氏度。摄氏度。2020/12/216管路：模症状及体征：2020/12/216心理心理：患者情绪：患者情绪_，有，有/无经济负担无经济负担_，与家人、，与家人、邻里关系邻里关系_，对疾病治疗的态度，对疾病治疗的态度_，能，能/否配合治否配合治疗（描述实际情况）疗（描述实际情况）_。饮食饮食：患者近两日每日：患者近两日每日_餐，每日主食餐，每日主食_两，为两，为_饮食。有饮食。有/无特殊偏好无特殊偏好_，每日饮，每日饮_水约水约_ml。睡眠睡眠：昨晚连续：昨晚连续/间断睡眠约间断睡眠约_小时，晨起不感小时，晨起不感/感疲感疲乏（原因）乏（原因）_。排泄排泄：大便每日：大便每日_次，为次，为_便（描述颜色性状），便（描述颜色性状），排便感排便感/部感费力，排便时无部感费力，排便时无/有有_伴随症状；小便伴随症状；小便每日每日_次，量约次，量约_ml,尿液尿液_(描述颜色性状描述颜色性状)，其中夜尿其中夜尿_次，排尿时无次，排尿时无/有尿频、尿急、尿痛。有尿频、尿急、尿痛。活动活动：目前患者活动方式约：目前患者活动方式约_，活动是，活动是/否受限，日否受限，日常生活是常生活是/否需要协助。否需要协助。_。五、入院后生活情况五、入院后生活情况2020/12/217心理：患者情绪_，有/无经济负担_，与家人、邻里关心理心理：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助通气：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助通气饮食饮食：患者入院后完全依靠肠外营养：患者入院后完全依靠肠外营养睡眠睡眠：排泄排泄：患者大便失禁，每日：患者大便失禁，每日5次，量约次，量约100，为黄色软便；，为黄色软便；患者尿失禁，给予保留导尿，每日尿量约患者尿失禁，给予保留导尿，每日尿量约2500左右，为淡左右，为淡黄色。黄色。活动活动：患者卧床活动完全受限，日常生活需要完全给予。：患者卧床活动完全受限，日常生活需要完全给予。模模版版2020/12/218心理：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助通气模2020/阳性检查结果阳性检查结果 阳性化验结果阳性化验结果六、实验室及六、实验室及辅助检查辅助检查2020/12/219阳性检查结果 六、实验室及2020/12/219模模版版1.目前患者阳性检查结果的有：目前患者阳性检查结果的有：2.目前患者化验阳性的有（或是有专科意义的化验）：目前患者化验阳性的有（或是有专科意义的化验）：血常规：血常规：WBC15.12109/L(410),RBC2.851012/L(4.05.5),HGB80g/L(120160)D二聚体定量测定二聚体定量测定3.35mg/L(0-0.55mg/L)肝系列：肝系列：TP47.4g/L(6483),ALB30.7g/L(3853)肾系列：肾系列：CL 113.3(96108mmol/L),CREA肌酐肌酐153(53-97umol/L),尿素氮尿素氮BUN16.38(2.98.2mmol/L)血气血气PCO2 29.7mmHg(3545),PO2 67.5(80100mmHg)痰培养示：鲍曼痰培养示：鲍曼/溶血不动杆菌溶血不动杆菌胸胸CR示：左侧肺炎、左侧胸腔积液不除外示：左侧肺炎、左侧胸腔积液不除外胸腔超声示：双侧胸腔积液，不宜定位。胸腔超声示：双侧胸腔积液，不宜定位。头头CT示：双侧基底节，放射冠区多发腔隙性梗塞，部示：双侧基底节，放射冠区多发腔隙性梗塞，部分为脑软化灶。分为脑软化灶。2020/12/220模1.目前患者阳性检查结果的有：2.目前患者化验阳性的有（或治疗：遵医嘱给予患者治疗：遵医嘱给予患者_治疗措施。治疗措施。如：吸氧、雾化、引流、鼻饲、导尿如：吸氧、雾化、引流、鼻饲、导尿用药：遵医嘱严格用药。药名、剂量、用药：遵医嘱严格用药。药名、剂量、时间、给药途径、主要作用时间、给药途径、主要作用七、治疗和用药七、治疗和用药2020/12/221治疗：遵医嘱给予患者_治疗措施。如：吸氧、雾化、引流、鼻模模版版1.患者目前静脉主要用药有患者目前静脉主要用药有：（1 1）消炎：盐酸莫西沙星氯化钠）消炎：盐酸莫西沙星氯化钠0.4g0.4g,ivgtt,1/,ivgtt,1/日，日，0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠1.5g,ivgtt 1.5g,ivgtt，3/3/日；日；（2 2）平喘：多索茶碱葡萄糖）平喘：多索茶碱葡萄糖0.3g,0.3g,ivgtt,1/ivgtt,1/日；日；0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+甲强龙甲强龙40mg,ivgtt,1/40mg,ivgtt,1/日日;(3)(3)补液、维持水电解质平衡补液、维持水电解质平衡 5%5%葡萄糖葡萄糖500ml+500ml+葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml+10ml+氯化钾氯化钾10ml+10ml+胰岛素胰岛素6u,ivgtt.1/6u,ivgtt.1/日日.2.患者目前肌注主要用药有患者目前肌注主要用药有：喘可治注射液喘可治注射液 4ml im 2/4ml im 2/日，用于平喘、增强免疫力日，用于平喘、增强免疫力2020/12/222模1.患者目前静脉主要用药有：（1）消炎：盐酸莫西沙星氯化要求责任护士根据患者目前的一般情况，要求责任护士根据患者目前的一般情况，疾病及治疗情况，实验室及辅助检查提出疾病及治疗情况，实验室及辅助检查提出护士可以解决的护理诊断。护士可以解决的护理诊断。八、护理诊断八、护理诊断2020/12/223要求责任护士根据患者目前的一般情况，疾病及治疗情况，实验室及根据患者目前情况我提出以下护理诊断问题：根据患者目前情况我提出以下护理诊断问题：1 1、清理呼吸道无效：与建立人工气道有关、清理呼吸道无效：与建立人工气道有关2 2、生活自理能力缺陷：与脑梗塞关、生活自理能力缺陷：与脑梗塞关3 3、有误吸的危险：与放置胃管有关、有误吸的危险：与放置胃管有关4 4、医护合作问题，潜在并发症：低血糖。、医护合作问题，潜在并发症：低血糖。模模版版2020/12/224根据患者目前情况我提出以下护理诊断问题：1、清理呼吸道无效根据患者目前存在的根据患者目前存在的_个护理诊断，在临床护理工作中我需要个护理诊断，在临床护理工作中我需要对患者重点观察如下对患者重点观察如下_个方面：个方面：生命体征生命体征：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率/心律、出入心律、出入量量症状方面症状方面：根据疾病特点体现专科特色。：根据疾病特点体现专科特色。皮肤及各种特殊留置管路皮肤及各种特殊留置管路：1）皮肤完整性，有）皮肤完整性，有/无压红、破损。无压红、破损。2）穿刺部位及引流管：手术伤口、穿刺部位周围无）穿刺部位及引流管：手术伤口、穿刺部位周围无/有红肿、有红肿、渗出；引流管是渗出；引流管是/否通畅，引流液的性质和量，敷料及皮肤固定否通畅，引流液的性质和量，敷料及皮肤固定情况。情况。药物作用药物作用：重点是药效和副作用的观察。：重点是药效和副作用的观察。脏器功能监测脏器功能监测：体现专科特色。：体现专科特色。异常化验的观察异常化验的观察：体现专科疾病特征：体现专科疾病特征 九、专科护理九、专科护理观察要点观察要点2020/12/225根据患者目前存在的_个护理诊断，在临床护理工作中我需要对模模版版根据患者目前存在的护理诊断，在临床护理工作中我根据患者目前存在的护理诊断，在临床护理工作中我们需要重点观察们需要重点观察5个方面个方面：1、生命体征生命体征:体温变化情况，心率体温变化情况，心率/心律的变化最高可达心律的变化最高可达135次次/分，分，观察有无喘憋症状，呼吸有无频率或节律的改变，血压及瞳孔的变观察有无喘憋症状，呼吸有无频率或节律的改变，血压及瞳孔的变化。化。2、症状症状：观察痰液的色、量、性状。：观察痰液的色、量、性状。3、皮肤及管路皮肤及管路：观察患者气管插管，保留胃管、尿管通畅，留置针：观察患者气管插管，保留胃管、尿管通畅，留置针敷料清洁干燥，液体顺利输，患者全身及低垂部位肿胀明显，给予敷料清洁干燥，液体顺利输，患者全身及低垂部位肿胀明显，给予持续抬高。持续抬高。4、药物作用药物作用：莫西沙星的副作用胃肠道反应，中枢神经系统反应。：莫西沙星的副作用胃肠道反应，中枢神经系统反应。多索茶碱葡萄糖的副作用使用黄嘌呤衍生物可能引起恶心多索茶碱葡萄糖的副作用使用黄嘌呤衍生物可能引起恶心、呕吐、呕吐上腹部疼痛、头痛、失眠、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。上腹部疼痛、头痛、失眠、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。头孢哌酮舒巴坦钠副作用主要胃肠道反应、过敏反应。头孢哌酮舒巴坦钠副作用主要胃肠道反应、过敏反应。甲泼尼龙琥珀酸钠副作用全身性过敏反应甲泼尼龙琥珀酸钠副作用全身性过敏反应，糖尿病加重，精神病病，糖尿病加重，精神病病人病情加重并发感染。人病情加重并发感染。5、异常化验异常化验：监测动脉血气、血常规及白蛋白有无改变，关注痰培：监测动脉血气、血常规及白蛋白有无改变，关注痰培养结果。养结果。2020/12/226模根据患者目前存在的护理诊断，在临床护理工作中我们需要重点观指责护针对患者的护理问题给予的护理指责护针对患者的护理问题给予的护理措施。措施。十、护理措施十、护理措施2020/12/227十、护理措施2020/12/227专科护理措施专科护理措施1 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 卧位、拍背卧位、拍背 气道湿化气道湿化 加强气道护理加强气道护理 气管插管护理气管插管护理 按需吸痰按需吸痰 观察痰液观察痰液 模模版版根据患者目前的护理问题和护理观根据患者目前的护理问题和护理观察要点我主要采取的护理措施为：察要点我主要采取的护理措施为：2020/12/228专科护理措施1、清理呼吸道无效 卧位、拍背模根据患者目前常规护理措施常规护理措施2 2、生活护理、生活护理 床上擦浴床上擦浴2 2次次/日日洗头洗头1 1次次/周周修剪手足指甲（按需）修剪手足指甲（按需）口腔护理口腔护理2 2次日次日尿道口护理尿道口护理2 2次次/日日3、管路护理、管路护理 气管插管、胃管、尿气管插管、胃管、尿管、留置针等妥善固定管、留置针等妥善固定 保持各种管路通畅保持各种管路通畅 加强巡视加强巡视模模版版2020/12/229常规护理措施2、生活护理 专科疾病常见并发症专科疾病常见并发症 并发症的预防及护理并发症的预防及护理十一、并发症及预防十一、并发症及预防2020/12/230专科疾病常见并发症 十一、并发症及预防2020/12/230模模版版根据患者目前情况，在护理患者的同时，注意积极预防并发根据患者目前情况，在护理患者的同时，注意积极预防并发症的发生。我认为患者有可能出现如下并发症：症的发生。我认为患者有可能出现如下并发症：一、医护合作问题潜在并发症：低血糖一、医护合作问题潜在并发症：低血糖预防性护理措施如下预防性护理措施如下：1 1、密切监测血糖变化情况，测血糖、密切监测血糖变化情况，测血糖6/6/日日2 2、合理使用胰岛素，遵医嘱动态调节胰岛素稀释液、合理使用胰岛素，遵医嘱动态调节胰岛素稀释液泵。泵。3 3、正确选择肠内营养液、正确选择肠内营养液4 4、密切观察、密切观察低血糖的临床症状：心慌、手抖、出冷低血糖的临床症状：心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷且麻木无力时，及时给予患者测血汗、面色苍白、四肢冰冷且麻木无力时，及时给予患者测血糖。糖。2020/12/231模根据患者目前情况，在护理患者的同时，注意积极预防并发症的发二、潜在并发症：压疮风险二、潜在并发症：压疮风险1、勤翻身、勤翻身 2h2、做到六洁四无（头发、口腔、会阴、手足、皮肤、床单位清洁，无坠床、做到六洁四无（头发、口腔、会阴、手足、皮肤、床单位清洁，无坠床、烫伤、褥疮及交叉感染）烫伤、褥疮及交叉感染）三、潜在并发症：低蛋白水肿三、潜在并发症：低蛋白水肿1、四肢低垂部位持续抬高、四肢低垂部位持续抬高2、根据医嘱补充白蛋白、根据医嘱补充白蛋白四、潜在并发症：误吸四、潜在并发症：误吸1、注意鼻饲的位置，检查胃内残余物的量。、注意鼻饲的位置，检查胃内残余物的量。2、气管插管固定好，气囊无漏气。、气管插管固定好，气囊无漏气。模模版版2020/12/232二、潜在并发症：压疮风险1、勤翻身2h模2020/12/2是自患者入院后为患者制定的完整的健是自患者入院后为患者制定的完整的健康宣教计划。康宣教计划。包括心理、饮食、用药、活动、各种检包括心理、饮食、用药、活动、各种检查治疗前后注意事项等方面的内容。查治疗前后注意事项等方面的内容。十二、健康教育十二、健康教育2020/12/233是自患者入院后为患者制定的完整的健康宣教计划。十二、健康教育模模版版每周二五家属探视护士要与家属进行沟通，简单说明今日护每周二五家属探视护士要与家属进行沟通，简单说明今日护理情况，患者皮肤有无异常改变（注意言语），家属如需进理情况，患者皮肤有无异常改变（注意言语），家属如需进一步了解病情，让其与医生进一步沟通。一步了解病情，让其与医生进一步沟通。下面我向老师汇报健康教育方面的内容。下面我向老师汇报健康教育方面的内容。自患者入院后我已为患者制定了一套完整的健康宣教计划，自患者入院后我已为患者制定了一套完整的健康宣教计划，包括心理、饮食、用药、活动、各种检查治疗前后注意事项包括心理、饮食、用药、活动、各种检查治疗前后注意事项等方面的内容。等方面的内容。2020/12/234模每周二五家属探视护士要与家属进行沟通，简单说明今日护理情况十三、十三、结束语束语我的病情汇报完毕，请老师指导。谢谢老师！2020/12/235十三、结束语2020/12/235护护理理程程序序1.评估：资料收集评估：资料收集+资料整体分析资料整体分析2.诊断：确定护理诊断诊断：确定护理诊断3.计划计划：排列护理诊断顺序：排列护理诊断顺序+确定护理目标确定护理目标 +制定护理措施制定护理措施4.实施：实施前的准备实施：实施前的准备+执行护理计划执行护理计划 +完成护理记录完成护理记录总结：病例汇报的流程应遵循5.评价：收集资料评价：收集资料+判断效果判断效果+分析原因分析原因+修订计划修订计划2020/12/236护1.评估：资料收集+资料整体分析2.诊断：确定护理诊断3.汇报要求汇报要求 汇报提示汇报提示以以“模板模板”为基础，为基础，结合专科疾病特征结合专科疾病特征 突破以下难点突破以下难点：护理诊断、观察要点、并发护理诊断、观察要点、并发症、实施护理措施及评价。症、实施护理措施及评价。1.记住记住“流程流程”及及“过渡句过渡句”2.平日在护理工作中平日在护理工作中注意随时收集病人信息注意随时收集病人信息3.科室将本科常见病做科室将本科常见病做成模版，便于护士掌握成模版，便于护士掌握 要想突破难点，必须了解要想突破难点，必须了解和掌握疾病相关知识，和掌握疾病相关知识，结合临床经验，把握关键结合临床经验，把握关键分清主次。分清主次。2020/12/237汇报要求 汇报提示以“模板”为基础，突破以下难点：护理诊断、请大家多提宝贵意见2020/12/238请大家多提宝贵意见2020/12/238