左科血液透析患者用药课件

血液透析血液透析患者用药患者用药12020/11/3血透病人常用药物血透病人常用药物v1、控制高血压：利尿剂、CCB、ACEI或ARB、a或受体阻滞剂；v2、抗凝剂v3、治疗贫血：EPO（重组人红细胞生成素）、铁剂；v4、治疗肾性骨病：磷结合剂、活化维生素D；v5、其他药物22020/11/3降压药物的分类降压药物的分类32020/11/3【适应症适应症】高血压、心肌缺血高血压、心肌缺血【不良反应不良反应】头痛、头晕、皮疹、腹泻、心动过慢、低血头痛、头晕、皮疹、腹泻、心动过慢、低血压、支气管痉挛。压、支气管痉挛。【注意点注意点】开始透析后为首选降压药物，可能引起咳嗽，开始透析后为首选降压药物，可能引起咳嗽，高钾高钾【护理要点护理要点】1、留意心率的变化、留意心率的变化2、哮喘病人要慎用、哮喘病人要慎用3、观察病人用药后的反应观察病人用药后的反应ACEIACEI类类：12.5mg/12.5mg/粒粒 5mg/5mg/粒粒 10mg/10mg/粒粒42020/11/3ARBARB类类【适应症适应症】同同ACEIACEI【注意点注意点】与与ACEIACEI相比，咳嗽较少相比，咳嗽较少 有有可能出现高血钾症，双侧肾动脉狭窄可能出现高血钾症，双侧肾动脉狭窄 或只有单侧肾脏而肾动脉狭窄的病人，影响肾功能。或只有单侧肾脏而肾动脉狭窄的病人，影响肾功能。50100mg50100mg/片片52020/11/3钙钙离子拮抗剂离子拮抗剂10mg/10mg/粒粒 30mg/30mg/粒粒 5mg/5mg/粒粒 5 5mgmg/粒粒【适应症适应症】高血压、心绞痛高血压、心绞痛【不良反应不良反应】少数人有面潮红、恶心、嗜睡、疲倦、少数人有面潮红、恶心、嗜睡、疲倦、水肿水肿,可引起血管扩张性头痛可引起血管扩张性头痛【注意点注意点】可能会引致可能会引致头晕。头晕。拜新拜新同、波依定不要压同、波依定不要压碎，其中拜新同不可掰开，要碎，其中拜新同不可掰开，要整粒吞服。整粒吞服。62020/11/3用于高血压，心动过速患者用于高血压，心动过速患者【注意注意】因该类药物抑制心脏对血压降低的生理性升压反应，因该类药物抑制心脏对血压降低的生理性升压反应，在透析前，尤其是脱水前应尽可能避免使用，尤其是美托洛在透析前，尤其是脱水前应尽可能避免使用，尤其是美托洛尔缓释片或者比索洛尔等长效剂型尔缓释片或者比索洛尔等长效剂型受体阻滞剂受体阻滞剂25mg/25mg/粒粒 50mg/50mg/粒粒 72020/11/3【适应症适应症】高血压、充血性心力衰竭高血压、充血性心力衰竭【不良反应不良反应】姿势性眩晕、嗜睡、头晕、乏力、姿势性眩晕、嗜睡、头晕、乏力、心悸、恶心心悸、恶心 【注意点注意点】服药初期血压会急降，所以在变动身体服药初期血压会急降，所以在变动身体姿势时应慢以防晕倒姿势时应慢以防晕倒a受体阻滞剂受体阻滞剂1mg/1mg/粒粒82020/11/3血管扩张药物血管扩张药物【适应症适应症】难治性高血压难治性高血压【不良反应不良反应】低血压，毛发生长低血压，毛发生长【注意注意】只有本院才有只有本院才有92020/11/3扩冠药物扩冠药物硝酸甘油硝酸甘油【适应症适应症】缓解或消除心绞痛的症状缓解或消除心绞痛的症状【不良反应不良反应】头痛、头晕、心跳加快、面部潮头痛、头晕、心跳加快、面部潮 红、口腔红、口腔灼痛灼痛【注意点注意点】应舌下含服直至完全溶解，不可吞应舌下含服直至完全溶解，不可吞 服，药物服，药物应储存于干燥阴凉的地方，开瓶后有效期为两个月，应随应储存于干燥阴凉的地方，开瓶后有效期为两个月，应随身携带以备不时之身携带以备不时之 需。需。500mg/粒粒102020/11/3抗凝药物抗凝药物普通肝素普通肝素【适应症】预防及治疗血栓形成和栓塞，血液透析【适应症】预防及治疗血栓形成和栓塞，血液透析时使用的时使用的抗凝剂抗凝剂【不良反应不良反应】1.出血（如牙龈、鼻出血、血尿、紫出血（如牙龈、鼻出血、血尿、紫癜癜等），因其半衰期相对较短，同时可以用鱼精蛋等），因其半衰期相对较短，同时可以用鱼精蛋白拮抗，因此出现出血后可积极处理。白拮抗，因此出现出血后可积极处理。血小板减少血小板减少症（症（30%）112020/11/3【适应症适应症】预防及治疗血栓形成和栓塞，血液透析时使用的抗凝预防及治疗血栓形成和栓塞，血液透析时使用的抗凝剂剂【不良反应不良反应】1.出血（如牙龈、鼻出血、血尿、出血（如牙龈、鼻出血、血尿、紫癜等，肾活检紫癜等，肾活检患者活检前一日，后一周避免使用），应注意其半衰期相对较长患者活检前一日，后一周避免使用），应注意其半衰期相对较长，同时鱼精蛋白拮抗效果较弱。，同时鱼精蛋白拮抗效果较弱。血小板减少症：发生率低于普通肝素血小板减少症：发生率低于普通肝素。过敏反应：罕见。过敏反应：罕见。低分子肝素低分子肝素 4100U/4100U/支支122020/11/3磺达肝葵钠（安卓）磺达肝葵钠（安卓）【适应症适应症】同低分子肝素，但出血风险明显降低，适用于有出血同低分子肝素，但出血风险明显降低，适用于有出血风险的患者（费用较高）风险的患者（费用较高）132020/11/3抗抗血小板药物血小板药物【适应症适应症】轻至中度疼痛、类风湿关节炎发热、预防暂时缺轻至中度疼痛、类风湿关节炎发热、预防暂时缺血发作、心肌梗塞血发作、心肌梗塞【不良反应不良反应】阿司匹林：胃部阿司匹林：胃部不适、恶心呕吐、消化道不适、恶心呕吐、消化道出血出血 氯吡格雷副作用相对较少，但半衰期长，费用较高氯吡格雷副作用相对较少，但半衰期长，费用较高此类药物作用于血小板，不作为透析抗凝常规使用此类药物作用于血小板，不作为透析抗凝常规使用阿斯匹林阿斯匹林，氯吡格雷，氯吡格雷142020/11/3强心药物强心药物【适应症适应症】充血性心力衰竭、充血性心力衰竭、心律失常心律失常（心衰患者插管）（心衰患者插管）【不良反应不良反应】视力模糊、头痛、恶心呕吐、视力模糊、头痛、恶心呕吐、心律不整心律不整【注意点注意点】出现视力模糊、头痛、恶心呕出现视力模糊、头痛、恶心呕吐、心律不整等吐、心律不整等副作用时应及时就医，未经医生指示，不副作用时应及时就医，未经医生指示，不要随意停药要随意停药 0.25mg/粒粒152020/11/3【适应症适应症】高胆固醇血症高胆固醇血症【不良反应不良反应】肌肉肌肉痛（横纹肌溶解综合征）痛（横纹肌溶解综合征）、肝功能损伤、肝功能损伤【注意点注意点】睡前服用效果睡前服用效果好好降血脂药降血脂药他汀类他汀类【适应症适应症】高甘油三脂血症高甘油三脂血症【不良反应不良反应】肌肉肌肉痛（横纹肌溶解综合征）痛（横纹肌溶解综合征）、肝功能损伤、肝功能损伤【注意点注意点】不与他汀同时服用不与他汀同时服用贝特贝特类类162020/11/3降血脂药降血脂药【适应症适应症】高胆固醇血高胆固醇血症，建议与他汀联症，建议与他汀联合使用，或用于他汀不能耐受患者合使用，或用于他汀不能耐受患者【不良反应不良反应】轻微轻微【注意点注意点】降脂效果相对较弱，一般不单降脂效果相对较弱，一般不单独使用独使用172020/11/3【适应症适应症】由慢性肾功能衰竭引起的贫血由慢性肾功能衰竭引起的贫血【不良反应不良反应】高血压，过敏反应，个别病人用药初高血压，过敏反应，个别病人用药初期会头痛期会头痛【护理要点护理要点】1、必须保持冷藏、必须保持冷藏2、皮下注射的吸收、皮下注射的吸收要比静推好，注意评估注射部位要比静推好，注意评估注射部位3、留意血压，、留意血压，7mg/dl可短期可短期（不超过（不超过4周）应用氢氧化铝，但不宜长期服用以周）应用氢氧化铝，但不宜长期服用以免造成铝免造成铝中毒中毒（老年痴呆症）（老年痴呆症）232020/11/3【适应症适应症】降低食物中磷的含量降低食物中磷的含量【不良反应不良反应】恶心（可减肥）恶心（可减肥）【注意点注意点】餐中服用餐中服用司司维拉姆维拉姆 【适应症适应症】降低食物中磷的含量降低食物中磷的含量【不良反应不良反应】少少【注意点注意点】餐中餐中服用，费用较高服用，费用较高碳酸镧碳酸镧 242020/11/3降磷降磷补钙补钙252020/11/3 活性维生素活性维生素D类类肾功能不全时补钙所需肾功能不全时补钙所需可降低可降低iPTH262020/11/3降糖药降糖药磺脲类磺脲类【与进餐关系】【与进餐关系】餐前餐前30分钟分钟【不良反应】【不良反应】1、主要是低血糖。、主要是低血糖。2、其他：胃肠道反、其他：胃肠道反应、血液应、血液 皮肤改变皮肤改变。272020/11/3双胍类双胍类【降糖机理】提高外周组织对葡萄糖的摄【降糖机理】提高外周组织对葡萄糖的摄 取和利取和利 用；改善胰岛素敏感性。用；改善胰岛素敏感性。【与进餐关系】【与进餐关系】餐中或餐后即服餐中或餐后即服【不良反应】【不良反应】1、常见胃肠道反应。、常见胃肠道反应。2、严重的乳酸酸、严重的乳酸酸中毒。中毒。282020/11/3-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂【与进餐关系】【与进餐关系】吃第一口饭时嚼服吃第一口饭时嚼服【不良反应】【不良反应】1、胃肠道反应：腹胀、排气增多。胃肠道反应：腹胀、排气增多。2、与磺脲类合用可发生低血、与磺脲类合用可发生低血糖。糖。292020/11/3噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类【与进餐关系】不受进餐影响，餐前餐后均可与进餐关系】不受进餐影响，餐前餐后均可【不良反应】【不良反应】水肿，有心衰倾向或肝病着不用或慎水肿，有心衰倾向或肝病着不用或慎用用302020/11/3胰岛素胰岛素【适应症】当身体无法产生足够的胰岛素及治疗适应症】当身体无法产生足够的胰岛素及治疗无法控制的糖尿病，有时可用于治疗高血钾。无法控制的糖尿病，有时可用于治疗高血钾。【不良反应】低血糖反应：出冷汗、心跳加快、【不良反应】低血糖反应：出冷汗、心跳加快、精神紧张、震颤，如果严重的低血糖症没有得精神紧张、震颤，如果严重的低血糖症没有得到处理会引起脑部受损，甚至死亡到处理会引起脑部受损，甚至死亡【注意点】药物切勿暴露阳光，应冷藏于摄氏【注意点】药物切勿暴露阳光，应冷藏于摄氏2-8度（不要冷冻），过期勿用度（不要冷冻），过期勿用312020/11/3药物与肾脏的关系322020/11/3 肾脏的解剖生理学特点肾脏的解剖生理学特点 1、排泄含氮代谢产物及有机酸等新陈代谢中产生的废物、排泄含氮代谢产物及有机酸等新陈代谢中产生的废物 肾脏是肾脏是维持内环境稳定维持内环境稳定最重要的器官之一：最重要的器官之一：2、调节水、电解质和酸碱平衡，保证体液容量、渗透压、调节水、电解质和酸碱平衡，保证体液容量、渗透压 及离子浓度等恒定及离子浓度等恒定3、内分泌功能，肾脏分泌的肾素、促红素、前列腺素和、内分泌功能，肾脏分泌的肾素、促红素、前列腺素和 缓激肽等，在肾内肾外都有着重要作用缓激肽等，在肾内肾外都有着重要作用332020/11/3肾脏的解剖生理学特点肾脏的解剖生理学特点 肾单位肾单位 肾小球肾小球 肾小管肾小管 滤过功能滤过功能重吸收、分泌重吸收、分泌肾单位肾单位是完成肾脏基本功能的主要结构：是完成肾脏基本功能的主要结构：342020/11/3 肾脏的解剖生理学特点肾脏的解剖生理学特点352020/11/3 肾脏的解剖生理学特点肾脏的解剖生理学特点肾脏易受药物损害的肾脏易受药物损害的原因原因：肾脏血流丰富肾脏血流丰富 占体重占体重0.4%0.4%的肾脏，每分钟需要承受的肾脏，每分钟需要承受25%25%的心输出量的心输出量 逆流倍增系统逆流倍增系统 使肾髓质和乳头部药物浓度增高，易导致肾乳头坏死使肾髓质和乳头部药物浓度增高，易导致肾乳头坏死 内皮表面积大内皮表面积大 与药物接触面积大，致免疫复合物沉积，造成免疫损伤与药物接触面积大，致免疫复合物沉积，造成免疫损伤 362020/11/3肾脏的解剖生理学特点肾脏的解剖生理学特点肾脏易受药物损害的肾脏易受药物损害的原因原因：肾小管作用肾小管作用 肾小管的浓缩功能、重吸收功能、酸化功能，分别使肾小管的浓缩功能、重吸收功能、酸化功能，分别使 药物浓度升高、蓄积以及析出沉淀药物浓度升高、蓄积以及析出沉淀肾脏耗氧量大肾脏耗氧量大 重吸收任务，代谢活性高，酶系统活跃，耗氧量增加，重吸收任务，代谢活性高，酶系统活跃，耗氧量增加，特别容易受缺血、缺氧以及代谢抑制物的损害。特别容易受缺血、缺氧以及代谢抑制物的损害。患者因素患者因素 肾单位的数量随着年龄的增加而减少，老年人肾功能肾单位的数量随着年龄的增加而减少，老年人肾功能 的储备力下降的储备力下降372020/11/3药源性肾损害的发病机理药源性肾损害的发病机理与与用用药药剂剂量量和和疗疗程程呈呈正正相相关关。直直接接损损伤伤肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞。如如影影响响细细胞胞膜膜通通透透性性改改变变、离离子子转转运运障障碍碍、破破坏坏胞胞浆浆线线粒粒体体、抑抑制制或或促促进进酶酶活活性性和和蛋蛋白白质质合合成成。例例如如：庆大霉素。庆大霉素。抗抗癌癌药药引引起起高高尿尿酸酸血血症症，磺磺胺胺药药结结晶晶等等引引起肾脏梗阻性病变。起肾脏梗阻性病变。与与药药物物剂剂量量无无关关，包包括括过过敏敏反反应应（新新青青、磺磺胺胺类类引引起起急急性性间间质质性性肾肾炎炎）和和抗抗原原抗抗体体复复合合物物（青青霉霉胺胺致致肾脏的损害）的作用。肾脏的损害）的作用。原有原有CRFCRF、动脉硬化、糖、动脉硬化、糖尿病血管病变，低血压、尿病血管病变，低血压、贫血、脱水等，会增加贫血、脱水等，会增加药物的肾毒性药物的肾毒性382020/11/3药源性肾损害类型及常见药物药源性肾损害类型及常见药物肾前性氮质血症肾前性氮质血症 肾前性氮质血症肾前性氮质血症是急性肾损伤（是急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的常见原因，是机体对肾脏低灌注）的常见原因，是机体对肾脏低灌注的适应性反应，患者肾实质组织结构完好，恢复的适应性反应，患者肾实质组织结构完好，恢复肾脏血流灌注后，肾小球滤过率（肾脏血流灌注后，肾小球滤过率（GFR）可很快）可很快恢复。恢复。严重的肾脏低灌注可引起缺血性急性肾小管坏严重的肾脏低灌注可引起缺血性急性肾小管坏死（死（acute tubular necrosis，ATN），因此，肾），因此，肾前性氮质血症和缺血性前性氮质血症和缺血性ATN可以视为肾脏缺血性可以视为肾脏缺血性损伤的不同阶段。损伤的不同阶段。392020/11/3药源性肾损伤类型及常见药物药源性肾损伤类型及常见药物 肾前性氮质血症肾前性氮质血症利尿剂：利尿剂：大量水容量丢失，刺激肾脏血管强烈收缩，使肾 小球灌注减少NSAIDs：血容量减少或有效血容量降低的患者，其GFR 的维持部分是由于前列腺素介导的残余肾单位的 高灌注，而NSAIDs为前列腺素抑制剂ACEI：抑制出球小动脉的血管收缩，引起血清尿素氮和 血肌酐可逆性升高其他：其他：造影剂、环孢素、两性霉素B、肾上腺素、去甲肾 上腺素、麦角胺、大剂量多巴胺等402020/11/3药源性肾损伤类型及常见药物药源性肾损伤类型及常见药物肾性：急性肾血管损伤肾性：急性肾血管损伤免疫抑制剂：免疫抑制剂：环孢素、他克莫司、莫罗单抗-CD3抗血小板药物：抗血小板药物：噻氯匹定、氯吡格雷、奎宁抗病毒药物：抗病毒药物：干扰素、伐昔洛韦化疗药物：化疗药物：丝裂霉素、顺铂、博来霉素抗凝、溶栓药抗凝、溶栓药：华法令、肝素、链激酶这些药物在血栓形这些药物在血栓形成的微血管病变成的微血管病变及肾脏血管损伤中及肾脏血管损伤中起着重要的作用起着重要的作用412020/11/3药源性肾损伤类型及常见药物药源性肾损伤类型及常见药物肾性：急性肾小管损伤肾性：急性肾小管损伤 引起急性肾小管损伤的常见药物为引起急性肾小管损伤的常见药物为氨基糖氨基糖苷类抗生素、第一代头孢菌素、磺胺类药物、苷类抗生素、第一代头孢菌素、磺胺类药物、两性霉素、环孢素、顺铂和异环磷酰胺两性霉素、环孢素、顺铂和异环磷酰胺等等许多抗微生物制剂对肾小管上皮细胞产生直接的毒性作用许多抗微生物制剂对肾小管上皮细胞产生直接的毒性作用应用顺铂和环磷酰胺者，急性肾小管坏死的发生率高达应用顺铂和环磷酰胺者，急性肾小管坏死的发生率高达70%70%顺铂在近端小官细胞内积聚，引起线粒体及细胞膜损伤顺铂在近端小官细胞内积聚，引起线粒体及细胞膜损伤422020/11/3药源性肾损伤类型及常见药物药源性肾损伤类型及常见药物肾性：急性间质性肾炎肾性：急性间质性肾炎 急性间质性肾炎（急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN）是由多种病因引起、急骤起病、是由多种病因引起、急骤起病、以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理改变，以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理改变，以肾小管功能障碍和伴滤过功能下降为主要临床以肾小管功能障碍和伴滤过功能下降为主要临床特点的一组临床综合症。特点的一组临床综合症。432020/11/3药源性肾损伤类型及常见药物药源性肾损伤类型及常见药物肾性：急性间质性肾炎肾性：急性间质性肾炎迄今为止，药物仍然是急性间质性肾炎的主要病因：迄今为止，药物仍然是急性间质性肾炎的主要病因：抗菌药物：抗菌药物：包括青霉素、头孢菌素类、利福平、异烟肼、氯霉素、红霉素、乙胺丁醇、喹诺酮类、多粘菌素B、四环素、米诺环素、万古霉素、呋喃妥因、磺胺类和甲氧苄啶非甾体抗炎药：非甾体抗炎药：选择性COX2抑制剂和美沙拉嗪等利尿剂：利尿剂：包括噻嗪类、呋塞米、氨苯蝶啶等其他：其他：包括苯巴比妥、苯妥英钠、西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、卡马西平、别嘌醇、氯贝丁酯、甲基多巴、丙磺舒、干扰素、白介素-2、阿昔洛韦等442020/11/3药源性肾损伤类型及常见药物药源性肾损伤类型及常见药物肾性：急性肾小球病变肾性：急性肾小球病变 以下药物通过改变肾小球的组织结构，以以下药物通过改变肾小球的组织结构，以及肾小球的渗透性，引起患者浮肿、中度到重及肾小球的渗透性，引起患者浮肿、中度到重度的蛋白尿：度的蛋白尿：金制剂、青霉胺、卡托普利、金制剂、青霉胺、卡托普利、NSAIDsNSAIDs、锂、锂制剂、干扰素制剂、干扰素-、帕来膦酸等、帕来膦酸等452020/11/3药源性肾损伤类型及常见药物药源性肾损伤类型及常见药物肾后性：梗阻性肾病肾后性：梗阻性肾病肾小管内梗阻：肾小管内梗阻：阿昔洛韦、更昔洛韦、甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、磺胺药、膦甲酸、茚地那韦等。输尿管梗阻：输尿管梗阻：美西麦角、麦角胺、二氢麦角胺、甲基多巴、吲哚洛尔、阿替洛尔、肼屈嗪462020/11/3及时停用药物，或采用肾脏替及时停用药物，或采用肾脏替 代疗法，上述药物引起的急性代疗法，上述药物引起的急性 肾损伤一般都能较好转归肾损伤一般都能较好转归 472020/11/3造影剂肾病造影剂肾病 多数学者将多数学者将造影剂肾病（造影剂肾病（radio contrast induced nephropathy，RCIN）定义为暴露于定义为暴露于造影剂造影剂48小时内血清肌酐水平升高超过小时内血清肌酐水平升高超过44.1mol/L，或较造影前升高超过，或较造影前升高超过25%；造；造影后影后48小时内血清肌酐水平增加超过小时内血清肌酐水平增加超过88.4mmol/L者定义为急性肾衰竭（者定义为急性肾衰竭（ARF）482020/11/3造影剂肾病造影剂肾病造影剂肾病已成为急性肾衰竭的重要原因，有报造影剂肾病已成为急性肾衰竭的重要原因，有报道其已经成为道其已经成为院内获得性急性肾衰竭的第三位最常院内获得性急性肾衰竭的第三位最常见病因见病因。危险因素危险因素主要包括原有肾脏疾病、糖尿病、老年人、主要包括原有肾脏疾病、糖尿病、老年人、造影剂用量过大、围造影期血容量减少、充血性心造影剂用量过大、围造影期血容量减少、充血性心力衰竭、肝硬化、高血压、多发性骨髓、高尿酸血力衰竭、肝硬化、高血压、多发性骨髓、高尿酸血症、同时使用血管紧张素转化酶抑制剂和非甾体抗症、同时使用血管紧张素转化酶抑制剂和非甾体抗炎药等。炎药等。临床表现临床表现多为轻型或亚临床型，易被忽略，重者表多为轻型或亚临床型，易被忽略，重者表现为少尿型和非少尿型急性肾衰竭现为少尿型和非少尿型急性肾衰竭492020/11/3造影剂肾病造影剂肾病发病机制发病机制E EBBDDC CAA肾脏血流动力学肾脏血流动力学 氧自由基损伤氧自由基损伤 肾小管阻塞肾小管阻塞 直接肾毒性作用直接肾毒性作用免疫机制免疫机制502020/11/3造影剂肾病造影剂肾病防治防治：首先要严格掌握造影剂适应症，对确需造影者，首先要严格掌握造影剂适应症，对确需造影者，应认真了解其有无引起造影剂肾病的危险因素，如应认真了解其有无引起造影剂肾病的危险因素，如有无脱水和正在使用肾毒性药物等有无脱水和正在使用肾毒性药物等对高危人群应尽量减少应用造影剂，尤其是常规剂对高危人群应尽量减少应用造影剂，尤其是常规剂量静脉尿路造影不显影患者勿常规予以加倍剂量造影，量静脉尿路造影不显影患者勿常规予以加倍剂量造影，应避免重复检查应避免重复检查接受二甲双胍治疗的糖尿病患者发生造影剂肾病接受二甲双胍治疗的糖尿病患者发生造影剂肾病时，有发生乳酸中毒的危险，故服用二甲双胍患者时，有发生乳酸中毒的危险，故服用二甲双胍患者宜在造影前停药宜在造影前停药48小时，直至明确未发生造影剂肾小时，直至明确未发生造影剂肾病再重新服用。病再重新服用。对心功能不全的患者要注意补液量和补液速度。门对心功能不全的患者要注意补液量和补液速度。门诊患者可在术前、术后口服补液。诊患者可在术前、术后口服补液。512020/11/3马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病（马兜铃酸肾病（aristolochi acid nephropathy）指指由于应用含马兜铃酸的植物药而引起的肾脏损害。由于应用含马兜铃酸的植物药而引起的肾脏损害。马兜铃属植物药主要包括关木通、马兜铃（果）、马兜铃属植物药主要包括关木通、马兜铃（果）、天仙藤（马兜铃茎）、青木香（马兜铃根）、广防天仙藤（马兜铃茎）、青木香（马兜铃根）、广防己、朱砂莲和寻骨风等。己、朱砂莲和寻骨风等。522020/11/3马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病 目前，马兜铃酸植物药的肾脏毒性目前，马兜铃酸植物药的肾脏毒性问题已引起了较足够的重视，但民间应问题已引起了较足够的重视，但民间应用此类药物仍不少见，尤其值得注意的用此类药物仍不少见，尤其值得注意的是许多常用复方中药制剂中含有不同量是许多常用复方中药制剂中含有不同量的马兜铃属类药物，这些药物在临床上的马兜铃属类药物，这些药物在临床上应用仍较为广泛，应引起足够的警惕。应用仍较为广泛，应引起足够的警惕。532020/11/3马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病发病机制：发病机制：马兜铃酸可直接引起肾小管上皮细胞损伤临床表现：临床表现：与所用马兜铃属植物药的种类、用量和用法以及个体易感性等有关，可表现为：急性肾损伤、慢性肾衰竭和肾小管功能障碍。防治：防治：除了停用所有马兜铃属植物药或其制剂外，目前尚无有效的针对病因的治疗方法542020/11/3肾功能不全患者的用药肾功能不全患者的用药1、抗菌药物、抗菌药物 许多抗感染药物排泄的途径主要经肾小球滤过、许多抗感染药物排泄的途径主要经肾小球滤过、肾小管分泌而排出体外，且一些抗感染药物本身具肾小管分泌而排出体外，且一些抗感染药物本身具有肾毒性，因此肾功能减退时必须调整给药方案，有肾毒性，因此肾功能减退时必须调整给药方案，其其主要原则主要原则为：为：尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时必尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时必须调整给药方案须调整给药方案需根据患者感染的严重程度、病原菌对药物的需根据患者感染的严重程度、病原菌对药物的敏感度等选用肾毒性低或无毒性的药物敏感度等选用肾毒性低或无毒性的药物根据肾功能减退程度调整给药剂量和方法根据肾功能减退程度调整给药剂量和方法552020/11/3肾功能不全患者的用药肾功能不全患者的用药根据抗感染药物的体内过程特点及其肾毒性的大小，根据抗感染药物的体内过程特点及其肾毒性的大小，其在肾功能减退患者感染时选用有以下其在肾功能减退患者感染时选用有以下4 4种情况：种情况：维持原剂量或剂量略减：维持原剂量或剂量略减：属此类者主要包括由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄的大环内酯类，如红霉素、螺旋霉素等，利福平、多西环素等；青霉素类和头孢菌素类中，肾和肝均为重要排泄途径的部分品种亦属此类，如氨苄西林、美洛西林、头孢哌酮和头孢曲松等。但在肾功能中度以上损害时则需减量使用。氯霉素和两性霉素B虽然肾功能减退时半衰期仅轻度延长，但由于两药具有明显的血液系统毒性和肾毒性，因此，宜根据病情，权衡利弊后再予以减量应用。562020/11/3肾功能不全患者的用药肾功能不全患者的用药剂量需适当调整：剂量需适当调整：此类药物无明显肾毒性，或仅有轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时，血半衰期明显延长，药物可在体内积聚。因此，在肾功能轻、中、重度减退时，均需适当调整药物剂量。如青霉素、头孢菌素类的大部分品种，如头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑林、头孢孟多等，氟喹诺酮类中的氧氟沙星、依诺沙星、洛美沙星亦属此类。避免使用或确有应用指征时需在血药浓度监测下减避免使用或确有应用指征时需在血药浓度监测下减量使用：量使用：此类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄，氨基苷类、万古霉素、多粘菌素等均属此种情况。不宜应用：不宜应用：此类药物主要为四环素类（除多西环素外）、呋喃妥因和萘啶酸572020/11/3肾功能不全患者的用药肾功能不全患者的用药2 2、心血管药物、心血管药物 总的来讲，在肾功能不全时药物的剂量与肾功总的来讲，在肾功能不全时药物的剂量与肾功能正常者相差不大，因为这类药物多自小剂量开始，能正常者相差不大，因为这类药物多自小剂量开始，逐渐增加剂量以达到治疗效果，且又无不良反应逐渐增加剂量以达到治疗效果，且又无不良反应利尿剂利尿剂对于高血压和容量高负荷者是有帮助的，但不建议同时使用保钾利尿剂和ACEI类药物，以免发生严重的高血钾症。噻嗪类利尿剂在GFR30ml/min时多无效受体阻滞剂受体阻滞剂在肾功能不全时半衰期延长，需适当减量以免低血压ACEIACEI类类药物大多由肾脏排泄故需适当减量CCBCCB大多经生物转化清除，故无需减量582020/11/3肾功能不全患者的用药肾功能不全患者的用药3、镇痛剂、镇痛剂 大多数镇痛剂经生物转化而清除，但肾功大多数镇痛剂经生物转化而清除，但肾功能不全时镇痛剂的药动学发生明显改变，药物能不全时镇痛剂的药动学发生明显改变，药物及其活性产物的体内分布、清除等都发生改变。及其活性产物的体内分布、清除等都发生改变。例如，哌替啶的代谢产物去甲哌替啶，其清除例如，哌替啶的代谢产物去甲哌替啶，其清除率与肾功能密切相关且有诱发癫痫的危险，肾率与肾功能密切相关且有诱发癫痫的危险，肾功能患者在使用数日或数周后，其发生癫痫的功能患者在使用数日或数周后，其发生癫痫的可能性大增，纳洛酮及其他口服拮抗剂都无法可能性大增，纳洛酮及其他口服拮抗剂都无法逆转其中枢毒性，因此，逆转其中枢毒性，因此，在肾功能不全患者中，在肾功能不全患者中，应避免使用哌替啶。应避免使用哌替啶。592020/11/3肾功能不全患者的用药肾功能不全患者的用药4、抗癌药、抗癌药 在肾功能不全时，一些主要由肾排泄的抗在肾功能不全时，一些主要由肾排泄的抗癌药物，如癌药物，如博来霉素、顺铂、环磷酰胺、羟基博来霉素、顺铂、环磷酰胺、羟基脲、甲氨蝶呤等脲、甲氨蝶呤等需要减量调整，而其他主要经需要减量调整，而其他主要经肾外排泄的药物多无需调整肾外排泄的药物多无需调整602020/11/3肾功能不全患者的用药肾功能不全患者的用药5、内分泌及代谢药物、内分泌及代谢药物 大多数口服降糖药及毒性产物由肾脏排大多数口服降糖药及毒性产物由肾脏排泄，肾功能不全时其半衰期延长，为避免低泄，肾功能不全时其半衰期延长，为避免低血糖的发生，在透析患者中多推荐使用血糖的发生，在透析患者中多推荐使用胰岛胰岛素素。在轻中度肾功能不全的患者，也可考虑。在轻中度肾功能不全的患者，也可考虑使用格列吡嗪，它主要经肝脏代谢。甲状腺使用格列吡嗪，它主要经肝脏代谢。甲状腺用药中，无论是抗甲状腺药物或是甲状腺替用药中，无论是抗甲状腺药物或是甲状腺替代制剂多不需要改变剂量代制剂多不需要改变剂量612020/11/3肾功能不全患者的用药肾功能不全患者的用药6、胃肠道用药、胃肠道用药H2受体阻滞剂多由肾脏排泄，故需调整剂量受体阻滞剂多由肾脏排泄，故需调整剂量PPI类药物主要经肾外途径排泄，可使用常规剂量类药物主要经肾外途径排泄，可使用常规剂量硫糖铝及其他含铝、镁、钙的制剂应避免使用，硫糖铝及其他含铝、镁、钙的制剂应避免使用，因为肾功能不全时它们的清除减弱，过多使用会导因为肾功能不全时它们的清除减弱，过多使用会导致铝中毒、高镁血症、高钙血症致铝中毒、高镁血症、高钙血症甲氧氯普胺主要经肾排泄且有锥体外系的副作用，甲氧氯普胺主要经肾排泄且有锥体外系的副作用，故肾功能不全时其剂量应为正常剂量的故肾功能不全时其剂量应为正常剂量的25%50%622020/11/3肾功能不全患者的用药肾功能不全患者的用药7、神经系统用药、神经系统用药 失衡综合征及尿毒症脑病时往往伴有癫失衡综合征及尿毒症脑病时往往伴有癫痫的发生，苯妥英钠是常用的抗癫痫药物。痫的发生，苯妥英钠是常用的抗癫痫药物。肾功能不全时，肾功能不全时，苯妥英钠苯妥英钠半衰期延长、分布半衰期延长、分布容积增大、游离浓度增高，因此必须调整剂容积增大、游离浓度增高，因此必须调整剂量后使用。量后使用。632020/11/3642020/11/3