常见血液系统疾病的治疗--课件

血液系统疾病的治疗血液系统疾病的治疗血液系统疾病专业组血液系统疾病专业组 血液系统疾病的治疗1 血液系统疾病血液系统疾病：1、贫血、贫血2、WBC减少症减少症3、粒细胞减少症、粒细胞减少症4、紫癜、紫癜5、白血病、白血病 2 第一节第一节 贫贫 血血 贫贫血血 (anemia)(anemia)外外周周血血单单位位容容积积内内血血红红蛋蛋白白（hemoglobinhemoglobin，Hb)Hb)含含量量、红红细细胞胞（red red blood blood cellcell，RBC)RBC)数数及及血血细细胞胞比比容容 (hematocrit,(hematocrit,Hct)Hct)低低于于正正常常值值的的下下限限。HbHb量量（120120160g/L160g/L）为主要指标。为主要指标。贫血是继发于多种疾病的贫血是继发于多种疾病的一一种综合征。种综合征。第一节 贫 血 贫血(anemia)外周血单位容积3 一、缺铁性贫血一、缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)(iron deficiency anemia,IDA)合合成成HbHb的的储储备备铁铁被被耗耗竭竭,HbHb合合成成减减少少引引起起的的贫贫血血。铁铁参参与与HbHb合合成成、输输送送氧氧及及其其他他生生化化过过程程，是是必必需的微量元素。需的微量元素。消耗消耗补充补充 保持动态平衡保持动态平衡。长期负铁平衡长期负铁平衡,导致缺铁。导致缺铁。缺缺铁铁渐渐进进性性,经经历历不不同同程程度度的的缺缺铁铁乏乏阶阶段段,最终出现缺铁性贫血。最终出现缺铁性贫血。缺缺铁性贫血铁性贫血消化道癌症消化道癌症正常细胞性贫血正常细胞性贫血严重肾功能不全严重肾功能不全 一、缺铁性贫血(iron deficiency anemi4 病因和发病机制病因和发病机制 1.摄摄入入不足不足、需求增加需求增加 饮食中的铁主要以两种饮食中的铁主要以两种形式存在形式存在：血红素结合铁和非血红素结合铁血红素结合铁和非血红素结合铁,饮食饮食的含铁量与其含热量相关。的含铁量与其含热量相关。正常每日饮食含铁正常每日饮食含铁 10-15mg,其中其中 5%-6%可被吸可被吸收收,足足以维持成年铁平衡以维持成年铁平衡,很少引起缺铁性很少引起缺铁性 贫血。贫血。处于生长发育期的婴儿、青少年、育龄女性以及处于生长发育期的婴儿、青少年、育龄女性以及妊妊娠、娠、哺乳期妇女哺乳期妇女，因，因摄摄入入不足和需求增加不足和需求增加,较易发较易发生。生。病因和发病机制5 2.2.吸收障碍吸收障碍 吸吸收收部部位位-十十二二指指肠肠和和空空肠肠上上段段。胃胃酸酸有有助助于于二二价价铁铁离离子子和和血血红红素素结结合合铁铁的的吸吸收收,因因而而胃胃切切除除术术后后、胃胃酸酸缺缺乏乏、慢慢性性腹腹泻泻、慢慢性性萎萎缩缩性性胃胃炎炎等等疾疾病病可可引引起起铁铁吸吸收障碍导致缺铁性贫血。收障碍导致缺铁性贫血。质子泵抑制剂也质子泵抑制剂也 影响铁的吸收。影响铁的吸收。促进因素：胃酸、促进因素：胃酸、VitC、果糖、半胱氨酸等、果糖、半胱氨酸等 阻碍因素：碱性药、高磷、高钙、鞣酸（阻碍因素：碱性药、高磷、高钙、鞣酸（可使可使 铁沉淀）铁沉淀）、四环素、四环素（与铁络合）（与铁络合）影响因素影响因素：2.吸收障碍 促进因素：胃酸、VitC、果糖、半胱63.3.慢慢性失血性失血 较常见。较常见。失血失血 1 ml1 ml丢失铁丢失铁0.5mg0.5mg，失血失血5ml/5ml/天天，引起缺铁。引起缺铁。慢慢性性失失血血原原因因：消消化化道道出出血血消消化化性性溃溃疡疡、胃胃肠肠道道恶恶性性肿肿瘤瘤、钩钩虫虫病病、食食道道静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血、痔痔疮疮出出血血、服服用用水水杨杨酸酸类类引引起起的的胃胃肠肠道道出出血血；月月经过多经过多，肾透析等。，肾透析等。3.慢性失血 较常见。7发病机制发病机制1.1.组组织织缺缺氧氧 HbHb功功能能携携氧氧运运送送到到全全身身组组织织，因因缺铁缺铁HbHb合成减少合成减少，携氧能力降低携氧能力降低缺氧损害。缺氧损害。2.2.代代谢谢障障碍碍 细细胞胞代代谢谢过过程程需需要要含含铁铁的的酶酶和和辅辅酶酶参参加加,因因缺缺铁铁含含铁铁酶酶或或含含铁铁蛋蛋白白质质的的活活性性明明显显降降低低：细细胞胞色色素素P450 P450 氧氧化化酶酶、琥琥珀珀酸酸脱脱氢氢酶酶、黄黄嘌嘌呤呤氧氧化化酶、髓过氧化酶和肌红蛋白等酶、髓过氧化酶和肌红蛋白等。发病机制8导导致致组组织织和和器器官官细细胞胞呼呼吸吸障障碍碍,细细胞胞代代谢谢及及功功能能紊紊乱乱：LCLC含含铁铁酶酶活活性性降降低低,吞吞噬噬功功能能下下降降,缺缺铁铁性贫血易发细菌感染。性贫血易发细菌感染。3.3.红红细细胞胞异异常常 红红细细胞胞含含铁铁酶酶活活性性降降低低，影影响响脂脂质质、蛋蛋白白质质及及糖糖代代谢谢，使使RBCRBC在在脾脾脏脏易易被被破破坏坏,寿寿命缩短。命缩短。导致组织和器官细胞呼吸障碍,细胞代谢及功能紊乱：LC含铁酶9临床表现临床表现 一一)症症状状和和体体征征 储储备备铁铁耗耗竭竭后后：皮皮肤肤苍苍白白、面面色色无无华华、乏乏力力、心心悸悸、气气促促、眼眼花花和和耳耳鸣鸣；儿儿童童生生长长发发育育迟迟缓缓、注注意意力力不不集集中中、性性格格改改变变等等；容容易易兴兴奋奋、激动、烦躁、头痛筹神经症状。激动、烦躁、头痛筹神经症状。上上皮皮组组织织异异常常：舌舌痛痛、舌舌炎炎、舌舌乳乳头头萎萎缩缩、舌舌质质绛绛红红（叶叶酸酸缺缺乏乏）口口角角炎炎、皮皮肤肤毛毛发发干干燥燥无无光光泽泽、指指甲甲变变薄薄、变变脆脆,重重者者变变平平或或凹凹下下呈呈匙匙状状。异异食食癖癖为为一种一种特殊表现。特殊表现。影响消化功能影响消化功能临床表现 10实验室检查实验室检查 一一)血象血象：RBCRBC大小不均、大小不均、MCVMCV大于大于100fl100fl。MCH MCH大于大于32pg32pg；MCHCMCHC可正常，为大细胞性贫血。可正常，为大细胞性贫血。二二)骨骨髓髓象象：增增生生活活跃跃、红红系系增增多多、各各系系细细胞胞呈呈幼幼稚型稚型。巨幼巨幼RBCRBC系占骨髓细胞总数系占骨髓细胞总数30-50%30-50%。三三)生生化化：脱脱氧氧尿尿嘧嘧啶啶核核苷苷抑抑制制试试验验，判判断断是是叶叶酸酸缺缺乏乏；VitB12VitB12吸吸收收试试验验判判断断VitB12VitB12缺缺乏乏病病因因；血血清清同同型型半半胱胱氨氨酸酸和和甲甲基基丙丙二二酸酸水水平平测测定定鉴鉴别别叶叶酸酸缺缺乏乏或或VitB12VitB12缺缺乏乏；恶恶性性贫贫血血：游游离离胃胃酸酸消消失失，血血清清出出现现抗内因子抗体。抗内因子抗体。实验室检查 11治疗原则治疗原则 一一般般治治疗疗 去去除除病病因因:婴婴幼幼儿儿喂喂养养;儿儿童童、青青年年女女性性饮饮食食习习惯惯;育育龄龄期期妇妇女女是是否否月月经经过过多多及及妊妊娠娠失失血血情况情况;农农村患者村患者有无钩虫感染有无钩虫感染。仔细询问慢性失血病仔细询问慢性失血病史：史：黑便或黑便或痔疮痔疮出血史出血史等等;关关注注：绝绝经经期期或或成成年年男男性性,防防止止发发生生胃胃癌癌、结结肠肠癌癌等等,及时及时作钡餐作钡餐或胃或胃、肠镜检查肠镜检查,查明查明病因。病因。明确病因：明确病因：治疗原发病治疗原发病 补充补充铁剂。铁剂。补充补充富富铁食物铁食物-动动、植物蛋白质植物蛋白质，绿色蔬菜等。绿色蔬菜等。治疗原则 12药物治疗药物治疗 确诊确诊后后纠正病因纠正病因，补，补铁铁,使使HbHb正常并恢复储铁正常并恢复储铁水平水平铁剂使用原则铁剂使用原则:首选首选PO PO,安全安全有有效效;去除病因去除病因,铁剂铁剂仍仍无效应考虑质量和生物利用度无效应考虑质量和生物利用度;血血象象正正常常后后,继继续续服服3-63-6个个月月,以以补补足足储储备备量量,防防止复发。止复发。药物治疗 13药物分类药物分类1.1.口口服服 硫硫酸酸亚亚铁铁、富富马马酸酸亚亚铁铁、枸枸橼橼酸酸铵铵铁铁、葡葡萄糖酸亚铁萄糖酸亚铁、多糖铁复合物。、多糖铁复合物。2.2.注射注射 副作用多副作用多、严重严重，严格掌握适应证严格掌握适应证口服口服不不能耐受能耐受；口口服服加加重重原原消消化化道道疾疾病病：结结肠肠炎炎，胃胃、十十二二指指肠肠溃溃疡疡;吸收吸收不良不良,慢性腹泻慢性腹泻、胃大部切除和胃大部切除和吸收不良吸收不良;需迅速需迅速显显效效的的,如晚期如晚期妊娠妊娠和择期手术和择期手术的的。药物分类14注射注射铁剂铁剂：右旋糖右旋糖酐酐铁铁 (iron dextran)(iron dextran)山梨醇铁山梨醇铁 (iron sorbitex)(iron sorbitex)3.3.其他有利于食物中铁吸收的药物其他有利于食物中铁吸收的药物：维生素维生素 C C 及稀盐酸及稀盐酸注射铁剂：15治疗机制治疗机制 十十二二指指肠肠及及空空肠肠上上段段吸吸收收,部部分分FeFe2+2+在在小小肠肠碱碱性性环境中被氧化成环境中被氧化成FeFe3+3+难吸收。难吸收。琥琥珀珀酸酸亚亚铁铁 pH pH 4 4 时时难难溶溶,不不被被胃胃蛋蛋白白酶酶作作用用,不不损损伤伤胃胃粘粘膜膜,pH,pH 值值较较高高时时可可溶溶,在在十十二二指指肠和空肠部位被吸收。肠和空肠部位被吸收。多多糖糖铁铁复复合合物物是是淀淀粉粉水水解解产产生生低低分分子子多多糖糖和和铁铁的的复复合合物物,元元素素铁铁以以分分子子形形式式存存在在,生生物物利利用用度高度高,毒性小毒性小。治疗机制 16入入血血后后,被被氧氧化化成成FeFe3+3+,与与运运铁铁蛋蛋白白结结合合,通通过过运运铁铁蛋蛋白白转转送送至至缺缺铁铁组组织织细细胞胞的的运运铁铁蛋蛋白白受受体体,与与之之相相结结合合,进进入入细细胞胞的的线线粒粒体体,在在骨骨髓髓的的幼幼红细胞中红细胞中：铁铁+原卟啉原卟啉血红素血红素+珠蛋白珠蛋白血红蛋白血红蛋白供供携氧之用携氧之用。入血后,被氧化成Fe3+,与运铁蛋白结合,通过运铁蛋白17铁离子是多铁离子是多种种酶的组分酶的组分,参与三参与三羧酸羧酸循环循环、儿、儿茶茶酚胺酚胺代谢代谢、DNADNA合成合成、线粒体线粒体的的电子传递电子传递过程。过程。补补充充铁铁则则使使生生化化代代谢谢恢恢复复正正常常,缓缓解解缺缺铁铁引引起起的的症状症状：肌氧化代谢肌氧化代谢减少减少乏力乏力；儿儿茶茶酚胺酚胺代谢减少代谢减少神经功能紊乱神经功能紊乱；细胞内含铁酶蛋白减少细胞内含铁酶蛋白减少上皮组织改变等。上皮组织改变等。还还原原剂剂：VitCVitC，将将FeFe3+3+还还原原为为FeFe2+2+,稀稀盐盐酸酸促促进进铁铁的解离的解离,增加增加FeFe2+2+吸收。吸收。铁离子是多种酶的组分,参与三羧酸循环、儿茶18选选药药 首首选选亚亚铁铁类类，效效/价价比比高高：硫硫酸酸亚亚铁铁控控释释片片l l 片片/次次/d d(FeSO(FeSO4 4-VitC)-VitC)。确确诊诊、治治疗疗得得当当：5d 5d 网网织织红红细细胞胞增增加加，1 1 周周后后HbHb回升回升，1 1 个月个月基本基本正常。正常。继续继续口服口服 3-6 3-6 个月个月，补充储备铁量。补充储备铁量。治治疗疗 3 3 周周未未纠纠正正,重重新新评评价价诊诊断断、病病因因、吸吸收收、制制剂质量剂质量和和生物利用度。生物利用度。AR AR 消消化化道道反反应应，小小剂剂量量开开始始,逐逐渐渐加加量量,进进餐餐/餐后餐后。EPOEPO：肾性贫血：肾性贫血选药 首选亚铁类，效/价比高：硫酸亚铁控释片l 片/次/d19右右旋旋糖糖酐酐铁铁：FeFe（OHOH）2 2-右右旋旋糖糖酐酐复复合合物物,含含元元素铁素铁50mg/ml50mg/ml。山山梨梨醇醇铁铁：枸枸橼橼酸酸铁铁-山山梨梨醇醇复复合合物物,元元素素铁铁 50mg/ml50mg/ml。对对吸收障碍吸收障碍、口服不耐受口服不耐受或或大量失血大量失血采用采用肌注。肌注。右旋糖酐铁：Fe（OH）2-右旋糖酐复合物,含元素铁5020胃肠道胃肠道刺激刺激：恶心、腹痛、腹泻或便秘：恶心、腹痛、腹泻或便秘（因铁（因铁与肠腔中硫化氢结合，减少硫化氢对肠壁的刺激作用）与肠腔中硫化氢结合，减少硫化氢对肠壁的刺激作用）*不良反应不良反应 小儿小儿误服误服1 1g g以上铁剂可引起以上铁剂可引起急性中毒。急性中毒。坏死性胃肠炎：呕吐、腹痛、血性腹泻，甚至休克、呼吸坏死性胃肠炎：呕吐、腹痛、血性腹泻，甚至休克、呼吸困难、死亡。困难、死亡。急救措施：急救措施：磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，以特殊解毒磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，以特殊解毒剂去铁胺结合胃内残存的铁。剂去铁胺结合胃内残存的铁。胃肠道刺激：恶心、腹痛、腹泻或便秘（因铁与肠腔中硫化氢结合，21计计算算铁铁总总剂剂量量：恢恢复复正正常常血血红红蛋蛋白白所所需需铁铁量量、补补充充组织铁储存所需铁量。组织铁储存所需铁量。总剂量计算方法总剂量计算方法:所需补铁数所需补铁数量量(mg)=(mg)=（150-Hb 150-Hb g/L)g/L)3.43.4WW（kgkg）O.0651.5O.0651.5(补补充充储储存存铁铁)()(按按1000g1000g HbHb含铁含铁3.4g3.4g)(65ml65ml血量血量/kg/kg体重体重)简化简化:所所 需需 补补 充充 铁铁 (mg)=150-Hb(g/L)(mg)=150-Hb(g/L)体体 重重(kg)(kg)O.330 O.330 计算铁总剂量：恢复正常血红蛋白所需铁量、补充组织铁储存所需铁22相相互互作作用用 铁铁剂剂与与阴阴离离子子交交换换树树脂脂考考来来烯烯胺胺、考来替泊产生络合反应考来替泊产生络合反应,减少吸收减少吸收。不宜与不宜与鞣鞣酸蛋白、抗酸药、钙盐及酸蛋白、抗酸药、钙盐及镁镁盐同服盐同服 ,忌与茶水同服忌与茶水同服。相互作用 铁剂与阴离子交换树脂考来烯胺、考来替泊产生络合23第二节第二节 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血营养性大细胞性贫血营养性大细胞性贫血 Megaloblastic Megaloblastic anemia anemia 缺缺乏乏叶叶酸酸、维维生生素素B B1212引起细胞核引起细胞核DNADNA合成障碍导致的贫血。合成障碍导致的贫血。特点特点：外外周周血血液液中中平平均均红红细细胞胞体体积积（MCVMCV）和和平平均均血血红红蛋蛋白白含含量量（MCHMCH）高高于于正正常常，骨骨髓髓中中红红细细胞胞和和粒粒细胞出现细胞出现巨幼细胞。巨幼细胞。第二节 巨幼红细胞性贫血24肝肝、肾肾、坚坚果果、新新鲜鲜绿绿叶叶与与黄黄叶叶蔬蔬菜菜、豆豆类类、柠柠檬檬、柑柑桔桔及及酱酱果果中中均均富富有有叶叶酸酸，肝肝中中含含量量最最高高，约约300g100g-1 300g100g-1，其其他他肉肉类类食食物物、新新鲜鲜蔬蔬菜菜，谷谷类类约约含含1010100gkg-1100gkg-1，人人乳乳及及巴巴氏氏消消毒毒牛牛乳乳 中中 叶叶 酸酸 含含 量量 仅仅 3.5gkg-13.5gkg-1，羊羊 乳乳 仅仅0.6gkg-10.6gkg-1。煮煮沸沸或或罐罐制制能能使使叶叶酸酸含含量量降降低低505095%95%。孕孕妇妇常常见见轻轻度度叶叶酸酸盐盐缺缺乏乏,但但不不论论足足月月儿儿或或早早产产儿儿，其其脐脐血血血血清清叶叶酸酸盐盐浓浓度度的的均均值值较较母母血血高高2 2倍倍以以上上。足足月月儿儿生生后后，血血清清叶叶酸酸盐盐浓浓度度迅迅速速下下降降，至至8 8周周时时已已明明显显降降低低，早早产产儿儿更更甚甚。.体体内内贮贮存存量量一一般般可可供供一个月的需用一个月的需用,缺乏缺乏4 4个月后，才出现贫血。个月后，才出现贫血。肝、肾、坚果、新鲜绿叶与黄叶蔬菜、豆类、柠檬、柑桔及酱果中均25叶酸叶酸（Folic acidFolic acid）B B族维生素，食物提供族维生素，食物提供功功能能：维维持持细细胞胞的的遗遗传传基基因因，调调节节细细胞胞分分裂裂，促促进进红红细细胞胞的的形形成成，增增进进皮皮肤肤健健康康、维维护护神神经经系系统统、性性器官的发育、防止口腔黏膜溃疡等功能。器官的发育、防止口腔黏膜溃疡等功能。常见血液系统疾病的治疗-课件26 吸吸收收过过程程中中,大大部部分分叶叶酸酸转转变变为为甲甲基基四四氢氢叶叶酸酸盐盐。叶叶酸酸进进入入细细胞胞后后转转变变为为多多谷谷氨氨酸酸盐盐,是是储储存存和和发挥辅酶活性的必要形式。发挥辅酶活性的必要形式。体体内内的叶酸储存量约的叶酸储存量约5-lOmg,5-lOmg,每日需要量每日需要量200200g g。维维生生素素B12B12 嘌嘌呤呤类类化化合合物物,又又称称氰氰钴钴胺胺,人人体体所所需需VitBVitB1212 来自来自动物动物内脏等。内脏等。VitB12VitB12作作为为辅辅酶酶参参与与多多种种酶酶反反应应,使使N N5 5-甲甲基基四四氢氢叶叶酸酸转转变变成成四四氢氢叶叶酸酸。体体内内储储存存量量为为 3-5mg,3-5mg,每每日日需需要要 2.5g2.5g。吸收过程中,大部分叶酸转变为甲基四氢叶酸盐。叶酸进27组成组成:蝶啶核蝶啶核+对氨苯甲酸对氨苯甲酸+谷氨酸谷氨酸广泛存在于植物性食品中。广泛存在于植物性食品中。水溶性、水溶性、B族族Vit。药代学药代学1.1.食物中食物中50-20050-200微克微克/天被吸收。天被吸收。2.2.被吸收的叶酸生成甲基四氢叶酸进入肝脏及血液。经尿、被吸收的叶酸生成甲基四氢叶酸进入肝脏及血液。经尿、粪便排泄。粪便排泄。3.3.机体停止摄入叶酸，机体停止摄入叶酸，1 1个月后即可发生叶酸缺乏、巨幼红个月后即可发生叶酸缺乏、巨幼红细胞性贫血。细胞性贫血。叶酸叶酸(folic acid)folic acid)组成:蝶啶核+对氨苯甲酸+谷氨酸叶酸(folic acid)28病因病因 叶酸缺乏叶酸缺乏 摄摄入入量量不不足足 常常见见的的主主要要原原因因。过过度度烹烹饪饪被被破破坏坏。酗酒酗酒、婴幼儿婴幼儿喂养不当导致叶酸缺乏喂养不当导致叶酸缺乏;需需要要量量增增加加 妊妊娠娠、哺哺乳乳期期、溶溶血血性性贫贫血血、癌癌症症、甲甲亢亢、剥剥脱脱性性皮皮炎炎、酒酒精精性性肝肝硬硬化化、慢慢性性炎炎症症及及感感染、长期发热等染、长期发热等;吸吸收收不不良良 慢慢性性腹腹泻泻、肿肿瘤瘤、小小肠肠吸吸收收不不良良综综合合征、短肠综合征等征、短肠综合征等；病因 叶酸缺乏 29病因病因 叶酸缺乏叶酸缺乏 丢失过多丢失过多 长期进行血液透析长期进行血液透析;药药物物影影响响 甲甲氨氨蝶蝶岭岭、乙乙胺胺嘧嘧啶啶、甲甲氧氧苄苄啶啶等等二二氢氢叶叶酸酸还还原原酶酶抑抑制制剂剂,引引起起叶叶酸酸利利用用障障碍碍；苯苯妥妥英英钠钠、苯苯巴巴比比妥妥、卡卡马马西西平平、异异烟烟肼肼、环环丝丝氨氨酸酸等等影响叶酸的吸收影响叶酸的吸收、代谢。代谢。病因 叶酸缺乏 30 为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。牛奶、蛋黄中。维生素维生素B B1212(vitamin B(vitamin B1212)维生素维生素B B1212必须与胃壁细胞分泌的必须与胃壁细胞分泌的 “内因子内因子”结合才能免受胃液破坏而进入结合才能免受胃液破坏而进入空肠吸收空肠吸收，胃粘膜萎，胃粘膜萎缩引起缩引起“内因子内因子”缺乏缺乏影响维生素影响维生素B B1212吸收吸收引起引起“恶恶性贫血性贫血”。（须注射！）（须注射！）VBVB1212需要量：需要量：1g/d1g/d；食物中有足够的；食物中有足够的VBVB12 12，肝，肝脏有大量的存储。脏有大量的存储。超过储备量的超过储备量的VBVB1212从尿中排出。从尿中排出。为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。312 VitB2 VitB12 12 缺乏原因缺乏原因 内内因因子子缺缺乏乏 因因恶恶性性贫贫血血和和胃胃全全部部或或大大部部切切除除及及胃胃黏黏膜膜腐腐蚀蚀性性破破坏坏。恶恶性性贫贫血血存存在在抗抗壁壁细细胞胞和和抗抗内内因因子子抗抗体体,阻阻止止VitBVitB1212吸吸收收。胃胃全全切切术术后后所所有有分分泌泌内内因因子子的的细细胞胞丢丢失失,若若不不补补充充VitBVitB1212,发发生生巨巨幼幼细细胞胞性性贫贫血血的的时时间间平平均均5 5 年年；胃胃大大部部切切除除患者中患者中，30%-40%30%-40%有有VitBVitB1212吸收障碍吸收障碍;肠肠黏黏膜膜吸吸收收功功能能障障碍碍 小小肠肠吸吸收收不不良良症症群群、节节段段 性性回回肠肠炎炎、小小肠肠部部分分切切除除术术后后空空肠肠室室、小小肠肠淋巴瘤等淋巴瘤等;2 VitB12 缺乏原因 322 VitB2 VitB12 12 缺乏原因缺乏原因:寄寄生生虫虫或或细细菌菌夺夺取取维维生生素素 VitBVitB12 12 寄寄生生绦绦虫虫、外外科科手手术术后后存存留留的的细细菌菌与与人人体体竞竞争争食食物物中中的的VitBVitB1212从而使其吸收减少从而使其吸收减少;药药物物诱诱发发 PASPAS、新新霉霉素素、秋秋水水仙仙碱碱、奥奥美美拉拉唑唑、苯苯妥妥英英等等均均可可影影响响小小肠肠内内VitBVitB1212吸吸收收,致致可可逆性逆性VitBVitB1212减少减少;其其他他原原因因 先先天天性性转转钴钴蛋蛋白白II II(TCII)(TCII)缺缺乏乏症症、胃胃泌泌素素瘤瘤、慢慢性性胰胰腺腺疾疾病病、长长期期血血透透等等导导致致VitBVitB1212吸收障碍。吸收障碍。2 VitB12 缺乏原因:33(二二)发病机制发病机制 叶酸和维生素叶酸和维生素B B1212 DNA DNA 合成的重要辅酶。合成的重要辅酶。缺缺乏乏则则导导致致DNA DNA 合合成成障障碍碍,细细胞胞内内DNADNA合合成成减减慢慢,而而胞胞浆浆内内 RNA RNA 合合成成未未受受影影响响,细细胞胞核核和和细细胞胞浆浆的的发发育育失失衡衡,形形成成胞胞浆浆体体积积大大而而核核发发育育较较幼幼稚稚,形态形态为为巨幼变。巨幼变。巨幼细胞在骨髓内未成熟巨幼细胞在骨髓内未成熟即即被破坏被破坏,产生贫血。产生贫血。叶叶酸酸-DNA-DNA合合成成 dUMPdUMP转转变变成成dTMPdTMP，亚亚甲甲基基四四氢氢叶酸叶酸提供提供甲基甲基。叶酸缺乏叶酸缺乏DNADNA合成受阻合成受阻。(二)发病机制 34(二二)发病机制发病机制 维生素维生素B B12 12 的的作用作用 VitBVitB1212 细胞分裂、神经组织髓鞘完整细胞分裂、神经组织髓鞘完整必需。必需。a a甲甲基基钴钴铵铵蛋蛋氨氨酸酸合合成成酶酶辅辅酶酶，使使同同型型半半胱胱氨氨酸酸转转变变成成蛋蛋氨氨酸酸,在在这这个个过过程程 N N5 5-甲甲基基四四氢氢叶叶酸酸转转变变为为四四氢氢叶叶酸酸,维维生生素素 B B12 12 与与叶叶酸酸代代谢谢密密切切相关。相关。参参与与甲甲基基转转换换和和叶叶酸酸代代谢谢 VB12VB12从从5-5-甲甲基基四四氢氢叶叶酸酸获获得得甲甲基基甲甲基基B12B12，把把甲甲基基转转给给同同型型半半胱胱氨氨酸，促进四氢叶酸的循环利用。酸，促进四氢叶酸的循环利用。(二)发病机制 35 b b 在在脱氧腺核苷钴铵作用下，脱氧腺核苷钴铵作用下，L-L-甲基丙二酰甲基丙二酰CoACoA转变为琥珀酰辅酶转变为琥珀酰辅酶A A，参与神经髓鞘磷脂合成，参与神经髓鞘磷脂合成，维持有鞘神经纤维功能完整，脱氧核苷钴铵缺乏，维持有鞘神经纤维功能完整，脱氧核苷钴铵缺乏，L-L-甲基丙二酰甲基丙二酰CoACoA积蓄，导致神经损害。积蓄，导致神经损害。36(二二)临床表现临床表现 1.1.贫贫血血 一一般般慢慢性性贫贫血血的的症症状状：乏乏力力、疲疲倦倦、头头晕晕、耳耳鸣鸣、心心悸悸、气气促促等等,进进行行性性加加重重,部部分分可可有轻度有轻度黄疸黄疸或便秘。或便秘。2.2.消消化化系系统统 食食欲欲减减退退、腹腹胀胀、腹腹泻泻或或便便秘秘等等,部部分分发发生生舌舌炎炎,舌舌痛痛、舌舌面面光光滑滑、舌舌乳乳头头萎萎缩缩和和舌质舌质绛红绛红 (牛肉舌牛肉舌)，口角炎和口腔口角炎和口腔黏膜溃疡黏膜溃疡。叶酸缺乏常见体重减轻叶酸缺乏常见体重减轻、消瘦。消瘦。(二)临床表现 373.3.神神经经系系统统症症状状 周周围围神神经经炎炎表表现现典典型型;还还有有亚亚急急性性或或慢慢性性脊脊髓髓后后侧侧索索联联合合变变性性,腱腱反反射射尤尤其其是是膝膝腱腱及及跟跟腱腱反反射射早早期期亢亢进进,以以后后减减弱弱以以至至消消失失。如如果果脑脑组组织织神神经经有有损损害害时时,轻轻度度以以抑抑郁郁和和记记忆忆力力障障碍碍为为最最常常见见,偶偶有有妄妄想想、幻幻觉觉、嗜嗜睡睡及及易易激激动动等精神异常症状。等精神异常症状。单纯叶酸缺乏不会引起上述神经系统症状单纯叶酸缺乏不会引起上述神经系统症状。3.神经系统症状 周围神经炎表现典型;还有亚急性或慢性脊38临床分型临床分型1.1.营营养养性性巨巨幼幼细细胞胞性性贫贫血血 缺缺乏乏叶叶酸酸引引起起,复复合合性性营营养养不不良良的的结结果果,除除叶叶酸酸缺缺乏乏外外,伴伴多多种种Vit.Vit.和营养物质缺乏。和营养物质缺乏。妊娠期妊娠期及婴儿及婴儿多多发。发。诱诱因因：感感染染、饮饮酒酒、妊妊高高症症、缺缺铁铁、分分娩娩出出血血过过多多等等。国内以营养性多见。国内以营养性多见。轻轻度度或或中中度度贫贫血血占占大大多多数数，面面色色腊腊黄黄、疲疲乏乏无无力力。因因贫贫血血而而引引起起骨骨髓髓外外造造血血反反应应，三三系系减减少少，伴伴有有肝、脾、淋巴结肿大。肝、脾、淋巴结肿大。临床分型392.2.恶性贫血恶性贫血 胃胃黏膜黏膜萎缩萎缩引起引起内因子缺乏内因子缺乏，导致导致VitBVitB1212缺乏。缺乏。与自身免疫有关与自身免疫有关，90%90%左右左右因因血清血清产生产生壁细胞抗壁细胞抗体体,60%,60%的的血清或胃液血清或胃液发现发现内因子抗体。内因子抗体。胃胃黏膜黏膜严重萎缩严重萎缩,大量淋巴、浆细胞炎性浸润。大量淋巴、浆细胞炎性浸润。有遗传倾向有遗传倾向,家族发病率大约为普通人群家族发病率大约为普通人群2020倍倍,神经神经系统症状出现早系统症状出现早且且严重。严重。是遗传和自身免疫等因素相互作用的结果是遗传和自身免疫等因素相互作用的结果，罕见。罕见。2.恶性贫血 胃黏膜萎缩引起内因子缺乏，导致403.3.药物药物性巨性巨幼细胞性贫血幼细胞性贫血 干干扰扰叶叶酸酸或或VitBVitB1212 吸吸收收与与利利用用的的药药物物、抗抗代代谢谢药药引起。引起。药物性巨幼细胞性贫血：药物性巨幼细胞性贫血：用用叶叶酸酸、VitBVitB1212治疗有效治疗有效应用应用叶叶酸和酸和VitBVitB1212无效。无效。3.药物性巨幼细胞性贫血 41治疗原则治疗原则 一般治疗原则一般治疗原则 叶叶酸酸缺缺乏乏贫贫血血：治治疗疗原原发发基基础础疾疾病病；营营养养缺缺乏乏多多吃吃水水果果、蔬蔬菜菜,改改善善营营养养状状态态,纠纠正正不不良良习习惯惯：煎煎煮时间煮时间;吸收吸收不良寻找病因不良寻找病因、消除原因、消除原因。老年老年应应考虑肿瘤考虑肿瘤,特别是胃或结肠癌。特别是胃或结肠癌。严重时应卧床休息严重时应卧床休息,避免晕厥或摔伤。避免晕厥或摔伤。治疗原则 42二二、治疗原则治疗原则(1)(1)检检查查结结果果未未明明 不不用用叶叶酸酸或或维维生生素素B B1212,治治疗疗后后24h24h骨髓细胞巨骨髓细胞巨幼幼变可消失变可消失,影响诊断。影响诊断。(2)(2)区区别别叶叶酸酸和和维维生生素素B B12 12 缺缺乏乏,针针对对性性的的合合理理选选药药。未确诊前使用叶酸和维生素未确诊前使用叶酸和维生素 B B12 12 则则混淆诊断。混淆诊断。(3)(3)同同时时应应用用叶叶酸酸和和VitBVitB1212时时,叶叶酸酸可可消消耗耗更更多多的的VitBVitB1212而而加重神经损伤加重神经损伤,使神经症状更严重。使神经症状更严重。二、治疗原则43药物治疗机制药物治疗机制1.1.口口 服服 叶叶 酸酸 制制 剂剂：叶叶 酸酸、亚亚 叶叶 酸酸 钙钙(calcium(calcium folinate)folinate)吸吸收收后后还还原原为为N N5 5-甲甲基基四四氢氢叶叶酸酸贮贮存存于于血血中中,与与叶叶酸酸结结合合蛋蛋白白相相结结合合,在在Vit Vit B B12 12 作作用用下下,进进行行甲甲基基转转移移形形成成FHFH4 4,进进入入细细胞胞参参与与生生化化代代谢谢DNADNA合成合成，从而从而治疗叶酸缺乏的治疗叶酸缺乏的巨幼细胞性贫血。巨幼细胞性贫血。（小剂量试验：小剂量试验：100mg100mg叶酸叶酸10d10d，网织红增加），网织红增加）药物治疗机制44 2.2.Vit Vit B B1212 经经转转钴钴蛋蛋白白运运转转到到组组织织中中,其其中中甲甲基基钴铵钴铵和腺和腺苷钴铵苷钴铵参与参与生化生化代谢。代谢。甲甲基基钴钴铵铵是是半半胱胱氨氨酸酸生生成成蛋蛋氨氨酸酸的的辅辅酶酶,使使 N N5 5-甲甲基四氢叶酸去甲基基四氢叶酸去甲基形成形成四氢叶酸四氢叶酸,参与参与 DNADNA合成合成;腺腺苷苷钴钴铵铵以以辅辅酶酶形形式式参参与与三三羧羧酸酸循循环环,影影响响神神经经髓髓鞘鞘的的脂脂蛋蛋白白合合成成，可可改改善善巨巨幼幼细细胞胞性性贫贫血血及及神神经经症症状。状。2.Vit B12 经转钴蛋白运转到组织中,其中45 选选择择用药用药 1.1.叶酸缺乏叶酸缺乏 口服口服1-2 1-2 月血象和骨髓象恢复正常。月血象和骨髓象恢复正常。选选择择亚亚叶叶酸酸钙钙可可直直接接进进入入组组织织参参与与传传递递“一一碳碳基基团团”,10-15d,10-15d 纠正贫纠正贫血血。选择用药462.Vit B2.Vit B1212缺乏缺乏性贫血性贫血 纠正贫血，改善神经症状纠正贫血，改善神经症状 i.mi.m Vit B Vit B1212，至，至贫血纠正。贫血纠正。对胃全切对胃全切和和恶性贫血恶性贫血：Vit BVit B1212吸收障碍吸收障碍为为不可逆不可逆性性的的,终生维持治疗。终生维持治疗。素食者：每天补充；神经症状素食者：每天补充；神经症状者：初始每天者：初始每天i.mi.m，2 2周后没周周后没周1 1次次4W。常见血液系统疾病的治疗-课件473.3.试试验验性性治治疗疗 不不能能明明确确究究竟竟缺缺乏乏哪哪种种物物质质,可可合合用用叶叶酸酸或或VitBVitB1212治治疗疗，根根据据血血象象改改善善情情况况判判断断为为何何种种物物质缺乏。质缺乏。生生理理剂剂量量叶叶酸酸针针对对缺缺乏乏叶叶酸酸有有效效,而而对对Vit Vit B B1212缺缺乏乏无效。无效。反反之之,生生理理剂剂量量的的VitBVitB1212仅仅对对VitBVitB1212缺缺乏乏有有效效,对对叶酸缺乏无效。叶酸缺乏无效。两者缺乏两者缺乏,必须两种药物同时应用。必须两种药物同时应用。常见血液系统疾病的治疗-课件48药药物物治治疗疗1d 1d 后后,骨骨髓髓细细胞胞的的巨巨幼幼变变消消失失,1,1、2 2 周周内内白白细细胞胞和和血血小小板板数数及及中中性性分分叶叶核核过过多多等等消消失失,4-6,4-6 周周贫贫血血纠纠正正。恢恢复复过过程程中中出出现现铁铁相相对对缺缺乏乏,及时补铁。及时补铁。严严重重巨巨细细胞胞性性贫贫血血治治疗疗后后,由由于于细细胞胞恢恢复复迅迅速速,使使血血浆浆中中K K+进进入入红红细细胞胞而而导导致致血血钾钾降降低低;老老年年患者患者、有心血管疾患应及时补有心血管疾患应及时补钾钾。常见血液系统疾病的治疗-课件49相相互互作作用用 单单纯纯Vit Vit B B1212缺缺乏乏特特别别是是恶恶性性贫贫血血时时,不不能能单单用用叶叶酸酸治治疗疗。大大量量叶叶酸酸转转成成四四氢氢叶叶酸酸参参与与 DNA DNA 合合成成有有赖赖于于半半胱胱氨氨酸酸转转成成蛋蛋氨氨酸酸的的反反应应,反反应应过过程程需需要要Vit BVit B1212（辅酶辅酶）,因此因此叶酸加剧叶酸加剧 Vit BVit B1212缺乏。缺乏。叶酸治疗后贫血虽改善叶酸治疗后贫血虽改善,神经症状反更严重。神经症状反更严重。VitC VitC 促进叶酸转变为四氢叶酸促进叶酸转变为四氢叶酸,并提高稳定性。并提高稳定性。因此因此治疗过程中加治疗过程中加VitCVitC。常见血液系统疾病的治疗-课件50抗抗叶叶酸酸、抗抗癫癫痫痫、口口服服避避孕孕药药影影响响叶叶酸酸吸吸收收和和利利用用。如如甲甲氨氨碟碟呤呤、乙乙胺胺嘧嘧啶啶与与二二氢氢叶叶酸酸还还原原酶酶亲亲和和力力强强,使使叶叶酸酸不不能能还还原原为为二二氢氢叶叶酸酸进进而而还还原原成成四四氢氢叶叶酸酸,影响影响 DNA DNA 合成。合成。维生素维生素B B1212 不宜与维生素不宜与维生素B B、C C 或或K K溶液混合。溶液混合。氯氯霉霉素素、氨氨基基糖糖苷苷类类、苯苯巴巴比比妥妥、苯苯妥妥英英、秋秋水水仙仙碱抑制维生素碱抑制维生素B B12 12 吸收。吸收。常见血液系统疾病的治疗-课件51 溶血性贫血：溶血性贫血：RBCRBC内缺乏内缺乏G6PDG6PD、丙酮酸激酶、谷胱甘肽合成、丙酮酸激酶、谷胱甘肽合成酶；酶；RBCRBC外因素：抗体、感染、药物等。酶活性降低，还原外因素：抗体、感染、药物等。酶活性降低，还原型谷胱甘肽缺乏，型谷胱甘肽缺乏，HbHb被氧化、变性，膜变硬可塑性降被氧化、变性，膜变硬可塑性降低，破坏溶血。低，破坏溶血。避免食用蚕豆、氧化性药物避免食用蚕豆、氧化性药物。叶叶酸酸消消耗耗应应补补充充叶叶酸酸，糖糖皮皮质质激激素素，男男性性激激素素达达那那唑唑等等 52 第三节第三节 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 (aplastic anemia,AA)(aplastic anemia,AA)是由于获得性骨髓功能衰竭是由于获得性骨髓功能衰竭 导致全血细胞减少的导致全血细胞减少的疾病。疾病。以红细胞、白细胞和血小板明显减少的贫血以红细胞、白细胞和血小板明显减少的贫血、感感染和出血为特征。染和出血为特征。第三节 再生障碍性贫血 53 病因病因 化学因素化学因素 及其衍生物与再障高度相关及其衍生物与再障高度相关,再障发再障发病中药物因素最病中药物因素最多多见。见。依据导致再障的药物作用类型依据导致再障的药物作用类型分为分为 与与药物用量有关药物用量有关 这类药物这类药物达达到一定剂量时引起到一定剂量时引起骨髓抑制骨髓抑制,这种抑制一般可逆这种抑制一般可逆。与个体敏感性有关与个体敏感性有关 与与用量关系不大用量关系不大,再障呈持再障呈持续性。由于非剂量依赖和个体敏感续性。由于非剂量依赖和个体敏感,难以预防。难以预防。病因 54 引起再障药物引起再障药物与与剂量有关剂量有关 阿糖胞阿糖胞苷苷、甲氨蝶、甲氨蝶呤呤、巯嘌呤巯嘌呤、氮芥、环、氮芥、环磷磷酰胺酰胺、柔红霉素、白消安、柔红霉素、白消安；苯妥英、吩苯妥英、吩噻嗪噻嗪类等类等。与与剂量关系不大剂量关系不大 (治疗量或一般接触引起骨髓抑制治疗量或一般接触引起骨髓抑制)氯霉素、四环素、异烟氯霉素、四环素、异烟肼、肼、链霉素、两性霉素链霉素、两性霉素B B、磺、磺胺胺类类；保泰松、保泰松、吲哚吲哚美辛、秋水仙碱、阿司匹林美辛、秋水仙碱、阿司匹林；苯妥英苯妥英钠钠、二二甲双甲双胍；胍；卡比马卡比马唑唑、甲巯甲巯咪咪唑；唑；甲苯磺丁甲苯磺丁脲脲、氯磺丙、氯磺丙脲、脲、氯丙氯丙嗪嗪、氯氮、氯氮卓等卓等。引起再障药物55 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 物理因素物理因素 高能射线如高能射线如 X X 射线、射线、射线、中子射线、中子射线穿射线穿透力强，透力强，进入细胞进入细胞,阻止细胞阻止细胞 DNA DNA 复制抑复制抑制制细胞细胞增殖增殖,从而减少造血干细胞数量。从而减少造血干细胞数量。骨髓组织骨髓组织对对放射线敏感放射线敏感,高能辐射可以损害骨髓造高能辐射可以损害骨髓造血血功能功能。长期超允许量放射线照射。长期超允许量放射线照射,导导致再障。致再障。骨髓抑制程度骨髓抑制程度与放射强度呈剂量依赖性效应与放射强度呈剂量依赖性效应。再生障碍性贫血 56 生生物物因因素素 与与多多种种病病毒毒感感染染有有关关，以以病病毒毒性性肝肝炎炎最最为为主主要要,称称病病毒毒性性肝肝炎炎相相关关性性再再障障,继继发发予予乙乙肝肝或丙型肝炎或丙型肝炎,是病毒性肝炎最严重的并发症之一。是病毒性肝炎最严重的并发症之一。肝肝炎炎病病毒毒导导致致再再障障,可可能能与与直直接接抑抑制制骨骨髓髓造造血血干干细细跑、破坏骨髓微环境和免疫因素有关。跑、破坏骨髓微环境和免疫因素有关。生物因素 与多种病毒感染有关，以病毒性肝炎最为主要,称57病毒性肝炎相关性再障病毒性肝炎相关性再障:(1)(1)急急性性型型:起起病病急急 ,病病情情重重 ,肝肝炎炎与与再再障障发发病病间隔约间隔约 1010周周,发病年龄轻发病年龄轻,预后差。预后差。(2)(2)慢慢性性型型 :起起病病缓缓,病病情情轻轻,多多在在慢慢性性乙乙肝肝基基础础上上发发病病,肝肝炎炎与与再再障障两两者者发发病病间间隔隔时时间间长长,预预后后较好。较好。其其他他可可疑疑相相关关病病毒毒还还有有EB EB 病病毒毒（epstein-barr epstein-barr virusvirus）,人免疫缺陷病毒人免疫缺陷病毒(HIV)(HIV)等。等。常见血液系统疾病的治疗-课件58 4.4.免疫因素免疫因素 胸腺瘤、系统性红斑狼疮及类风湿胸腺瘤、系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎性关节炎,亦可继发再障亦可继发再障,这些患者血清中可以找这些患者血清中可以找到抑制造血干细胞的抗体。到抑制造血干细胞的抗体。5.5.阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNHPNH）与与再障关系密再障关系密切切,约约20%-30%PNH 20%-30%PNH 最终演变成典型的再障最终演变成典型的再障;约约 15%15%再障发生显性再障发生显性PNHPNH。这两种疾病并存或相互转。这两种疾病并存或相互转化称之为再障化称之为再障-PNH-PNH 综合征。综合征。6.6.其他原因其他原因 遗传、遗传、妊娠、妊娠、慢性肾衰、严重的甲状慢性肾衰、严重的甲状腺或腺垂体功能减退症。腺或腺垂体功能减退症。4.免疫因素 胸腺瘤、系统性红斑狼疮及类风湿性59 发病机制发病机制1.1.造血细胞缺乏或有缺陷造血细胞缺乏或有缺陷 动物模型已证明骨髓造动物模型已证明骨髓造血干细胞数量太少或成熟有缺陷可导致再障发生。血干细胞数量太少或成熟有缺陷可导致再障发生。以再障患者骨髓祖以再障患者骨髓祖细胞细胞体外培养发现体外培养发现：大多数再障大多数再障粒粒-单系细胞集落形成单位单系细胞集落形成单位 (CFU-GM)(CFU-GM)、爆式红系集、爆式红系集落形成单位落形成单位（BFU-E)BFU-E)、红系集落形成单位、红系集落形成单位 (CFU-(CFU-E)E)及混合集落形成单位及混合集落形成单位（CFU-GEMM)CFU-GEMM)显著减少显著减少,骨髓移植成功骨髓移植成功,造血功能很快恢复。一半以上的再造血功能很快恢复。一半以上的再障障因因造血干细胞缺乏或有缺陷所致。造血干细胞缺乏或有缺陷所致。发病机制60 2.2.骨髓微环境缺陷骨髓微环境缺陷 骨髓微环境包括造血组织中骨髓微环境包括造血组织中支持支持造血的结构成分和造血的调节因素。造血的结构成分和造血的调节因素。3.3.免疫功能异常免疫功能异常 约半数患者约半数患者T T细胞亚群分布异常细胞亚群分布异常,辅辅助助T T细胞细胞/抑制抑制T T细胞细胞 (CD4(CD4+/CD8/CD8+)比例倒置比例倒置，T T 细胞细胞异常激活异常激活,产生的造血抑制因子产生的造血抑制因子(造血负调节因子造血负调节因子)如如-干扰素、干扰素、IL-2IL-2及及TNF-TNF-水平升高。研究发现再障产水平升高。研究发现再障产生造血抑制因子的生造血抑制因子的ThlThl细胞比例升高细胞比例升高 ,Th2,Th2无明显变化。无明显变化。应用应用免疫免疫抑制剂有确切效果抑制剂有确切效果,研究显示特别是细胞免研究显示特别是细胞免疫异常疫异常，骨髓造血组织骨髓造血组织 (造血干细胞造血干细胞)作为靶器官遭作为靶器官遭受免疫损伤是再受免疫损伤是再障发生的障发生的重要病机。重要病机。61 1.1.急性型再障急性型再障 起病急起病急,病程短病程短，进展快，进展快;早期常早期常表表现现为出血为出血与与感染。皮肤感染。皮肤瘀瘀斑斑，鼻出血、鼻出血、牙龈牙龈出血出血、消消化道出血化道出血症状症状常见常见,难难控制控制,出现颅内出血后果严重出现颅内出血后果严重,导导致死亡致死亡。整个病程几乎整个病程几乎都都发热。常发生发热。常发生皮肤黏膜皮肤黏膜浅表感染浅表感染,严严 重粒细胞减少发生深部感染重粒细胞减少发生深部感染（肺炎和败血症肺炎和败血症）。感染。感染和出血互为因果和出血互为因果,使病情恶化。初期贫血不明显使病情恶化。初期贫血不明显,但进但进展迅速展迅速,可轻度浮肿。可轻度浮肿。急性预后急性预后差，只作差，只作一般性治疗多数一年内死亡。一般性治疗多数一年内死亡。62 1.1.慢性型再障慢性型再障 起病缓起病缓,进展慢进展慢,病程长病程长；以贫血为首以贫血为首发及主要表现。一般倦怠无力、劳累后气促、心悸发及主要表现。一般倦怠无力、劳累后气促、心悸、头晕及面苍白。皮肤头晕及面苍白。皮肤黏膜黏膜轻微出血症状。轻微出血症状。感染发热症状轻微感染发热症状轻微,以呼吸道感染为主以呼吸道感染为主,易控制。感易控制。感染重并持续高热染重并持续高热,往往导致骨髓衰竭加重转变为重型往往导致骨髓衰竭加重转变为重型再障。肝、脾、淋巴结均不肿大再障。肝、脾、淋巴结均不肿大,反复感染及长期反反复感染及长期反复多次输血者复多次输血者,脾脏可有轻度肿脾脏可有轻度肿大大。病程较长病程较长,合理治疗合理治疗,病情可好转甚至长期缓解。病情可好转甚至长期缓解。但有少数慢性再障疾病后期出现急性再障临床表现但有少数慢性再障疾病后期出现急性再障临床表现 ,称为再障急变型。称为再障急变型。63 1.1.临床分型临床分型 再障分先天性和获得性两大类再障分先天性和获得性两大类,以获以获得性再障占绝大多数。得性再障占绝大多数。获得性再获得性再障障又分为原发性和继发性两型又分为原发性和继发性两型,前者病因不明前者病因不明,占大多数占大多数;国内外再障分型见表国内外再障分型见表15-2015-20。64 1 1治疗原则治疗原则 -般治疗般治疗 获得性再障获得性再障,仔细查病因去仔细查病因去除除,避免接触任何可能影响骨髓造血功能的物质避免接触任何可能影响骨髓造血功能的物质 ,尤其是对骨髓有抑制作用的药物。尤其是对骨髓有抑制作用的药物。采用综合措施采用综合措施,强调早期联合治疗。强调早期联合治疗。重视卫生重视卫生,特别皮肤及口腔清洁特别皮肤及口腔清洁,对粒细胞缺乏者对粒细胞缺乏者采取保护性隔离采取保护性隔离,预防感染。感染治疗应具针对性预防感染。感染治疗应具针对性,病因不明病因不明,可用大剂量广谱抗生素。可用大剂量广谱抗生素。65 出血症状出血症状,尤其对皮肤、口、鼻出血尤其对皮肤、口、鼻出血,糖皮质激糖皮质激素疗效较肯定素疗效较肯定,但长期用导致感染扩散。但长期用导致感染扩散。支持疗支持疗法法是所有再障治疗的重要组成部分是所有再障治疗的重要组成部分，输血输血或成分输血或成分输血是是治疗的重要内容治疗的重要内容,掌握指征。掌握指征。对干细胞缺陷引起的再障对干细胞缺陷引起的再障,20,20 周岁以下首选骨髓周岁以下首选骨髓移植。移植。66 药物治疗原则药物治疗原则 慢性或轻型再障首选雄激素治疗慢性或轻型再障首选雄激素治疗,有效率一般有效率一般达达50%-60%50%-60%。有有产生药物依赖性产生药物依赖性的的,当当病情缓解后不宜突然停药病情缓解后不宜突然停药,维持治疗维持治疗,以减少复发。以减少复发。主要副作用是雄性化作用和肝功能损害。主要副作用是雄性化作用和肝功能损害。研究资料表明研究资料表明,雄激素联合免疫抑制剂如环抱素可雄激素联合免疫抑制剂如环抱素可提高疗效。提高疗效。67 急性或重型再障急性或重型再障 免疫抑制剂有效率一般免疫抑制剂有效率一般50%-70%,50%-70%,可提高细胞因子的疗效。联合用药可提高细胞因子的疗效。联合用药(同时或序贯同时或序贯)效果效果优于单一用药优于单一用药,有过敏反应有过敏反应、血清病等。环血清病等。环孢孢素有肝素有肝肾损害。重型再障主要选择免疫抑制剂合肾损害。重型再障主要选择免疫抑制剂合用用,新免疫新免疫抑制剂如麦考抑制剂如麦考酚酚吗乙吗乙酯酯和他克莫司。和他克莫司。68 造血细胞因子造血细胞因子 对某些重型再障有一定疗效。对某些重型再障有一定疗效。目前应用的造血细胞因子有促红细胞生成素目前应用的造血细胞因子有促红细胞生成素 (erythropoietin,EPO)(erythropoietin,EPO)、粒细胞集落剌激因子、粒细胞集落剌激因子 (granulocyte colony-stimulating.factor,G-CSF)(granulocyte colony-stimulating.factor,G-CSF)、粒粒-巨噬细胞集落剌激因子巨噬细胞集落剌激因子(granulocyte-macrophage(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)colony-stimulating factor,GM-CSF)和白介素和白介素-11-11。充分注意药物不良反应和相互作用。充分注意药物不良反应和相互作用。69 治疗机制治疗机制 1.1.免疫抑制剂免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白抗胸腺细胞球蛋白(ATG)(ATG)、抗淋巴细胞球、抗淋巴细胞球蛋白蛋白(ALG)(ALG)、环、环胞胞素素(CsA)(CsA)、激素。激素。ATGATG或或ALGALG以人淋巴细胞免疫马、猪所得的抗血清经纯化以人淋巴细胞免疫马、猪所得的抗血清经纯化获得获得,主要主要IgGIgG。免疫因素介免疫因素介入入再障是免疫抑制治疗的理再障是免疫抑制治疗的理论基础。论基础。ATGATG和和ALGALG抑制抑制T T淋巴细胞、干扰细胞免疫淋巴细胞、干扰细胞免疫,与淋与淋巴细胞结合巴细胞结合,掩盖了淋巴细胞表面的受体掩盖了淋巴细胞表面的受体,使受体失去使受体失去识别抗原的能力而无法与抗原结合识别抗原的能力而无法与抗原结合,对骨髓无毒性。对骨髓无毒性。CsACsA选择性或可逆性地抑制淋巴细胞功能选择性或可逆性地抑制淋巴细胞功能,抑制抑制T LCT LC释放释放IL-2,IL-2,抑制抑制TsTs细胞激活和增殖细胞激活和增殖,抑制抑制LCLC产生产生-干扰素。干扰素。70 2.2.雄激素类药物雄激素类药物 种类多种类多：选选择择口服剂型口服剂型 十一酸十一酸睾酮睾酮、司坦、司坦唑唑醇醇。雄激素剌激肾脏产生雄激素剌激肾脏产生EPO,EPO,促进红系造血促进红系造血;还直接剌激骨髓干还直接剌激骨髓干/祖细胞增殖分化祖细胞增殖分化,提高造血细胞提高造血细胞对对 EPOEPO的反应性。的反应性。71 3.3.造血造血因因子子 指经指经DNADNA重组获得的制剂重组获得的制剂,疗效较肯定的有疗效较肯定的有G-CSFG-CSF、GM-CSF,EPOGM-CSF,EPO等。直接剌激各阶段造血细胞等。直接剌激各阶段造血细胞发挥作用发挥作用 集落剌激因子集落剌激因子(CSF)CSF)剌激骨髓多能造血干细胞向粒细剌激骨髓多能造血干细胞向粒细胞一单核细胞集落分化胞一单核细胞集落分化,使发育为成熟粒细胞、巨噬使发育为成熟粒细胞、巨噬细胞。细胞。促红细胞生成素促红细胞生成素 (EPO),(EPO),作用于骨髓中红系祖细胞