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盆底功能障碍性疾病盆底功能障碍性疾病姜姜 桦桦复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院盆底功能障碍性疾病姜 桦1女性盆底功能障碍性疾病女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂 （pelvic organ prolapse,POP）尿失禁尿失禁 (urinary incontinence,UI)粪失禁 （fecal incontinence,FI）性功能障碍 （sexual dysfunction）版权所有女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysf2盆盆 底底 解解 剖剖 版权所有耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜 直肠阴道筋膜直肠阴道筋膜 盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓肛提肌腱弓肛提肌腱弓肛提肌肛提肌骨盆髋肌髋肌 盆底筋膜组织盆底筋膜组织 髋骨、耻骨、坐骨髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨、骶骨 盆底肌肉 韧带 骶韧带骶韧带主韧带主韧带盆 底 解 剖 版权所有耻骨宫颈筋膜 直肠阴道筋膜 盆筋膜腱3盆底肌肉盆底肌肉 (muscles of pelvic)版权所有盆底肌肉(muscles of pelvic)版权所有4 盆底器官功能障碍的病因及机制盆底器官功能障碍的病因及机制目前尚未清楚但一般认为是多种因素综合起来决定的外因+内因；遗传+损伤版权所有 盆底器官功能障碍的病因及机制目前尚未清楚版权所有5盆底损伤的原因盆底损伤的原因阴道分娩阴道分娩软产道及周围盆底组织极度扩张，肌纤软产道及周围盆底组织极度扩张，肌纤维损伤（第二产程延长、阴道助产）维损伤（第二产程延长、阴道助产）产后过早体力劳动产后过早体力劳动 虚线显示正常体位时，人体生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，重力轴线向前移，腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，使盆底肌肉处在持续受压，逐渐松弛。-正常体位重力轴向-妊娠体位重力轴向 盆底损伤的原因阴道分娩 虚线显示正常体6盆底损伤的原因盆底损伤的原因绝经后雌激素减低、盆底组织萎缩退化绝经后雌激素减低、盆底组织萎缩退化盆底组织先天发育不良盆底组织先天发育不良腹压升高（慢性咳嗽、便秘、经常重体力劳动）腹压升高（慢性咳嗽、便秘、经常重体力劳动）版权所有子宫切除术后子宫切除术后压力性尿失禁压力性尿失禁阴道前、后壁脱垂阴道前、后壁脱垂穹隆脱垂穹隆脱垂盆底损伤的原因绝经后雌激素减低、盆底组织萎缩退化版权所有子宫7女性盆底功能障碍性疾病女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）盆腔器官脱垂（盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POPpelvic organ prolapse,POP）尿失禁(urinary incontinence,UI)粪失禁（fecal incontinence,FI）性功能障碍（sexual dysfunction）版权所有女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysf8盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂p现代盆底解剖“腔室理论”p沿垂直方向将盆底结构前、中、后三个腔室前腔室：阴道前壁、尿道、膀胱中腔室：阴道顶部、子宫后腔室：阴道后壁、直肠盆腔器官脱垂现代盆底解剖“腔室理论”9盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂阴道前壁脱垂阴道前壁脱垂尿道膨出尿道膨出膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）阴道顶端缺陷阴道顶端缺陷子宫脱垂、阴道穹隆脱垂子宫脱垂、阴道穹隆脱垂阴道后壁脱垂阴道后壁脱垂肠疝、直肠膨出肠疝、直肠膨出盆腔器官脱垂阴道前壁脱垂10Fgure-1 Six site(point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL)used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q)Reproduced with permission from Bump RC,et al:The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction,Am J Obstet Gynecol 75:10,1996Fgure-1 Six site(point Aa,Ba11 POP-Q评估指示点及范估指示点及范围参照点参照点解剖描述解剖描述定位范围（定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘阴道前壁中线距处女膜缘3cm处处-3+3BaAa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3+TVLC子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVLD未切除子宫者的阴道后穹窿未切除子宫者的阴道后穹窿（子宫切除术无宫颈者，（子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，点无法测量，D点点用于鉴别宫颈延长的程度）用于鉴别宫颈延长的程度）+/-TVLAp阴道后壁中线距处女膜缘阴道后壁中线距处女膜缘3cm处处-3+3BpAp点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3+TVLgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值无限定值pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值无限定值tvl当当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值无限定值注：注：1.除除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为将处女膜缘定为0，处女膜内侧为负值，外侧为正值，处女膜内侧为负值，外侧为正值 POP-Q评估指示点及范围参照点解剖描12POP-Q分度标准分度标准POP-Q 具具 体体 标标 准准分度分度解剖描述解剖描述定位描述定位描述0无脱垂无脱垂 Aa、Ap、Ba、Bp均在均在3cm处，处，C点或点或D点位置在点位置在 tvl（tvl2）cm处。处。范围大于范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘缘内侧，距处女膜缘1cm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于1cm脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘距处女膜缘1 cm，但小于（，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于+1cm（tvl2）cm全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于（阴道全长（阴道全长2）cm版权所有POP-Q分度标准POP-Q 具 体 13支持疗法（切断诱因）支持疗法（切断诱因）避免重体力劳动避免重体力劳动积极治疗慢性腹压增加的疾病积极治疗慢性腹压增加的疾病非手术疗法非手术疗法中药（补中益气汤）中药（补中益气汤）盆底肌肉锻炼和物理疗法盆底肌肉锻炼和物理疗法（POP-Q I-II）子宫子宫托托:最多最多用，但重度脱垂伴用，但重度脱垂伴盆底明显萎缩以及宫颈及阴道盆底明显萎缩以及宫颈及阴道壁有炎症和溃疡者均不宜壁有炎症和溃疡者均不宜使用使用治治 疗疗支持疗法（切断诱因）治 疗14盆底功能康复技术盆底功能康复技术盆底肌肉训练（kegel训练）生物反馈辅助的盆底肌肉训练低频电刺激版权所有盆底功能康复技术盆底肌肉训练（kegel训练）版权所有15手术治疗手术治疗适用于适用于POP-QIII以上子宫脱垂或保守治疗无效者以上子宫脱垂或保守治疗无效者根据年龄、生育要求及全身健康状况，个体化治疗根据年龄、生育要求及全身健康状况，个体化治疗手术原则为恢复子宫解剖位置或切除子宫及阴道壁多余手术原则为恢复子宫解剖位置或切除子宫及阴道壁多余粘膜，缝合修补盆底肌肉，特别是肛提肌，重建会阴体粘膜，缝合修补盆底肌肉，特别是肛提肌，重建会阴体合并中度以上压力性尿失禁应同时行膀胱颈悬吊术或悬合并中度以上压力性尿失禁应同时行膀胱颈悬吊术或悬吊带术吊带术版权所有手术治疗适用于POP-QIII以上子宫脱垂或保守治疗无效者16手术治疗手术治疗曼氏手术（曼氏手术（manchester手术）手术）年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂阴道前后壁修补，主韧，缩短阴道前后壁修补，主韧，缩短,宫颈部分切除宫颈部分切除阴式全子宫切除术及阴道前后壁修补术阴式全子宫切除术及阴道前后壁修补术年龄较大、无需考虑生育功能年龄较大、无需考虑生育功能，重度子宫脱垂行阴式全子宫切除应重度子宫脱垂行阴式全子宫切除应同时盆底重建，以免术后发生穹窿膨出和肠膨出同时盆底重建，以免术后发生穹窿膨出和肠膨出子宫子宫骶骨悬吊术骶骨悬吊术网片两端分别网片两端分别缝合双缝合双宫骶韧带与骶骨宫骶韧带与骶骨S2-S4前坚韧前坚韧纤维组织上纤维组织上将子宫上提至正常解剖位置将子宫上提至正常解剖位置，阴道，阴道轴恢复正常轴恢复正常阴道封闭术（阴道封闭术（Le Fort手术）手术）适用于年老体弱不能耐受较大手术适用于年老体弱不能耐受较大手术者者网片植入术：网片植入术：全盆底重建术：全盆底重建术：PROLIFT，改良全盆底重建术，改良全盆底重建术 阴道前后壁网片植入术阴道前后壁网片植入术 阴道阴道/子宫骶骨子宫骶骨固定术固定术版权所有手术治疗曼氏手术（manchester手术）版权所有17阴道壁膨出阴道壁膨出病因病因阴道分娩损伤是主要原因，耻尾肌、泌尿生殖膈、膀胱宫颈筋膜/直肠阴道筋膜受损临床分度临床分度 I 阴道壁向下突出，达处女膜缘，仍在阴道内II阴道壁展平或消失，部分阴道壁突出于阴道口III阴道壁全部突出于阴道口外治疗治疗无症状的轻度患者不需治疗重度有症状的患者行阴道壁修补术阴道壁膨出病因18手术治疗手术治疗经阴道经阴道主要主要阴式全子宫切除阴式全子宫切除+/-阴道前后壁修补阴道前后壁修补其次其次骶棘韧带固定术骶棘韧带固定术宫骶韧带固定术宫骶韧带固定术髂尾肌筋膜固定术髂尾肌筋膜固定术复发和复发和/或强化或强化生物合成网片/自体材料/捐献材料/异种材料经腹经腹 主要主要阴道旁修补术阴道旁修补术子宫固定术子宫固定术 其次其次 骶骨阴道壁固定术骶骨阴道壁固定术宫骶韧带固定术宫骶韧带固定术骶棘韧带固定术骶棘韧带固定术腹腔镜所有经腹手术修补术/固定术手术治疗经阴道经腹腹腔镜19压力性尿失禁压力性尿失禁 腹腹压的压的突然增加导致尿液不自主流出，突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。起的。压力性尿失禁 腹压的突然增加导致尿液不20压力性尿失禁的评估压力性尿失禁的评估 尿失禁病史 尿垫试验 既往病史 体检 排尿日记 膀胱尿道造影 尿动力学检查压力性尿失禁的评估 尿失禁病史 尿垫试验 既往病史 21棉签试验棉签试验 应力状态时棉签角度变化超过30度，表明有尿道下移。压力试验压力试验 指压试验指压试验 尿尿动力学检查动力学检查棉签试验 应力状态时棉签角度变化超过30度，表明有尿道下移。22盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegel训练）训练）使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善轻度尿失禁患者，轻度尿失禁患者，68%明显改善明显改善重度尿失禁患者，重度尿失禁患者，13%明显改善明显改善 Elia G，Berghmans A，1993盆底肌肉训练（kegel训练）使尿道闭合压升高，伴随患者症23盆底肌肉训练方法（盆底肌肉训练方法（kegel训练）训练）做缩紧肛门阴道的动作做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于每次收紧不少于3秒后放松秒后放松连续做连续做15-30分钟分钟每日进行每日进行2-3次，或每日做次，或每日做150-200次次6-8周为周为1个疗程个疗程4-6周患者有改善周患者有改善3个月明显效果个月明显效果盆底肌肉训练方法（kegel训练）做缩紧肛门阴道的动作24手术治疗手术治疗耻骨后膀胱宫颈悬吊术阴道无张力尿道中段悬吊术手术治疗耻骨后膀胱宫颈悬吊术25谢谢！26
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