帕金森病麻醉课件

我院第一例帕金森病全麻我院第一例帕金森病全麻麻阳苗族自治县人民医院麻阳苗族自治县人民医院麻醉科麻醉科 田丽华田丽华1我院第一例帕金森病全麻麻阳苗族自治县人民医院麻醉科n帕金森综合症又称震颤麻痹症，主要是中枢神帕金森综合症又称震颤麻痹症，主要是中枢神经系统的黑质和黑质纹状体通路病变，脑基底经系统的黑质和黑质纹状体通路病变，脑基底节的多巴胺能纤维缺失所致，易发生于节的多巴胺能纤维缺失所致，易发生于50605060岁男性，少数有家族史。病因不清。岁男性，少数有家族史。病因不清。n n一、一、一、一、发病机理发病机理 n黑质严重破坏，不能合成多巴胺，同时传送通黑质严重破坏，不能合成多巴胺，同时传送通路变性，神经末梢多巴胺缺失或减少，兰斑变路变性，神经末梢多巴胺缺失或减少，兰斑变性引起去甲肾上腺素减少；多巴胺不足时，对性引起去甲肾上腺素减少；多巴胺不足时，对纹状体的抑制作用减弱，而另一种神经递质相纹状体的抑制作用减弱，而另一种神经递质相对占优势，兴奋增强，多巴胺与乙酰胆碱两种对占优势，兴奋增强，多巴胺与乙酰胆碱两种中枢神经递质失衡，临床表现震颤麻痹。中枢神经递质失衡，临床表现震颤麻痹。帕金森综合征帕金森综合征2帕金森综合症又称震颤麻痹症，主要是中枢神经系统的黑质和黑质纹n震颤、肌强直、动作徐缓、姿势反射消失。震颤、肌强直、动作徐缓、姿势反射消失。n一、植物神经功能紊乱一、植物神经功能紊乱 n1.1.唾液腺分泌增加，食道痉挛，返流增加；唾液腺分泌增加，食道痉挛，返流增加；n2.2.心律失常，体位性低血压；心律失常，体位性低血压；n3.3.尿失禁；尿失禁；n二、锥体外系症状二、锥体外系症状 n1.1.震颤、肌强直、木僵；震颤、肌强直、木僵；n2.2.语言障碍、反应迟钝、痴呆；语言障碍、反应迟钝、痴呆；n3.3.球麻痹，吞咽困难；咽喉肌协调运动功能障碍；球麻痹，吞咽困难；咽喉肌协调运动功能障碍；4.4.上呼吸道梗阻；上呼吸道梗阻；5.5.肺胸顺应性降低；吸入性肺炎；肺胸顺应性降低；吸入性肺炎；帕金森综合征帕金森综合征临床表现临床表现3震颤、肌强直、动作徐缓、姿势反射消失。帕金森综合征临床n1.1.恢复纹状体多巴胺活性；恢复纹状体多巴胺活性；n2.2.提高基底节多巴胺浓度；提高基底节多巴胺浓度；n3.3.降低乙酰胆碱神经效应；降低乙酰胆碱神经效应；n4.4.手术治疗；手术治疗；n5.5.常用药物有左旋多巴、美多巴、安坦、金常用药物有左旋多巴、美多巴、安坦、金刚烷胺、得巴金等；刚烷胺、得巴金等；n6.6.治疗副作用包括：心肌应激性增加、心律治疗副作用包括：心肌应激性增加、心律失常、体位性低血压、恶心呕吐、躁动、精神失常、体位性低血压、恶心呕吐、躁动、精神错乱等错乱等帕金森综合征帕金森综合征治疗治疗41.恢复纹状体多巴胺活性；帕金森综合征治疗4n1.1.了解病史和治疗情况，进行重要脏器功能评估，制了解病史和治疗情况，进行重要脏器功能评估，制定麻醉及围手术期计划；定麻醉及围手术期计划；n2.2.术前不停用抗帕金森病治疗用药；抗帕金森药物作术前不停用抗帕金森病治疗用药；抗帕金森药物作用时间短，多为口服用药，静脉制剂少。围手术期主用时间短，多为口服用药，静脉制剂少。围手术期主要通过胃管维持给药，同时需加大剂量。不能维持抗要通过胃管维持给药，同时需加大剂量。不能维持抗帕金森治疗，围手术期易出现肌强直、有效通气功能帕金森治疗，围手术期易出现肌强直、有效通气功能障碍、高热、横纹肌溶解和肾衰等神经安定恶性综合障碍、高热、横纹肌溶解和肾衰等神经安定恶性综合症；症；n3.3.阿托品减少分泌物、雷尼替丁、洛赛克等药物防止阿托品减少分泌物、雷尼替丁、洛赛克等药物防止返流；返流；帕金森综合征帕金森综合征麻醉前准备麻醉前准备51.了解病史和治疗情况，进行重要脏器功能评估，制定麻醉及围手n1.1.麻醉方法无特殊禁忌，局麻、神经阻滞、全麻醉方法无特殊禁忌，局麻、神经阻滞、全麻等；麻等；n2.2.全麻宜选择静脉快速诱导插管全身麻醉；全麻宜选择静脉快速诱导插管全身麻醉；n3.3.对肌松药无特殊要求；对肌松药无特殊要求；n4.4.局麻不加肾上腺素，禁用环丙烷、三氯乙烷、局麻不加肾上腺素，禁用环丙烷、三氯乙烷、氟烷等吸入麻醉剂，可引起室性心律失常和恶氟烷等吸入麻醉剂，可引起室性心律失常和恶性高血压。慎用丁苯酰胺类、分噻嗪类、利血性高血压。慎用丁苯酰胺类、分噻嗪类、利血平、胃复安等药物。平、胃复安等药物。帕金森综合征帕金森综合征麻醉选择麻醉选择61.麻醉方法无特殊禁忌，局麻、神经阻滞、全麻等；帕金森综合n1.1.加强监测，包括呼吸、循环、体温、麻醉深加强监测，包括呼吸、循环、体温、麻醉深度监测；度监测；n2.2.注意体位性低血压及心律失常，诱导期血压注意体位性低血压及心律失常，诱导期血压降低提示血容量不足，麻黄素慎用；降低提示血容量不足，麻黄素慎用；n3.3.注意药物相互作用及用药原则；注意药物相互作用及用药原则；n4.4.围手术期抗帕金森治疗，用药量问题；围手术期抗帕金森治疗，用药量问题；n5.5.返流、误吸；返流、误吸；n6.6.多科协作；围拔管处理；多科协作；围拔管处理；n7.7.神经安定综合症处理神经安定综合症处理:纳洛酮、司可林、降纳洛酮、司可林、降温等综合措施；温等综合措施；帕金森综合征帕金森综合征麻醉管理麻醉管理 71.加强监测，包括呼吸、循环、体温、麻醉深度监测；帕金森n患者滕玉钗，女，患者滕玉钗，女，6767岁，摔伤致左侧髋部肿痛伴活动岁，摔伤致左侧髋部肿痛伴活动受限受限1 1天入住我院外三科。既往有天入住我院外三科。既往有“帕金森综合症帕金森综合症”一一直规律服用药物治疗（服用左旋多巴，具体不详）；直规律服用药物治疗（服用左旋多巴，具体不详）；“腰椎侧弯畸形腰椎侧弯畸形”病史，无手术史及其他病史。病史，无手术史及其他病史。n查体：心肺无明显异常，脊柱侧弯畸形，左髋部肿胀，查体：心肺无明显异常，脊柱侧弯畸形，左髋部肿胀，左髋及左腹股沟中点处压痛，左髋关节主动活动受限，左髋及左腹股沟中点处压痛，左髋关节主动活动受限，被动活动痛，左下肢无明显内收屈曲畸形，较健侧短被动活动痛，左下肢无明显内收屈曲畸形，较健侧短缩约缩约2cm2cm，有纵轴叩击痛，左下肢皮肤浅感正常，左膝，有纵轴叩击痛，左下肢皮肤浅感正常，左膝及左踝关节活动正常，足背动脉搏动可，趾末血运正及左踝关节活动正常，足背动脉搏动可，趾末血运正常，余双上肢及左下肢活动及感觉正常，双膝、踝反常，余双上肢及左下肢活动及感觉正常，双膝、踝反射正常。射正常。病病 例例 介介 绍绍 8患者滕玉钗，女，67岁，摔伤致左侧髋部肿痛伴活动受限1天入住n门诊检查门诊检查n（2015.12.212015.12.21本院本院）X X线示：线示：“左股骨颈骨折，左股骨颈骨折，腰椎退行性变，腰椎退行性变，L1-L2L1-L2椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折”。n入院诊断为：入院诊断为：n 1 1）.左侧股骨颈骨折（头下型）；左侧股骨颈骨折（头下型）；n 2 2）.左髋部皮肤软组织挫伤；左髋部皮肤软组织挫伤；n 3 3）.L1-L2.L1-L2椎体压缩性骨折；椎体压缩性骨折；n 4 4）.腰椎退行性变；腰椎退行性变；n 5 5）.帕金森综合症帕金森综合症n 6 6）.女性尿道炎女性尿道炎病病 例例 介介 绍绍 9门诊检查病例介绍9n入院辅助检查入院辅助检查n凝血常规：凝血常规：DD 1.50mg/LDD 1.50mg/L，血糖示：，血糖示：6.63mmol/L6.63mmol/L（餐后）（餐后）。胸片示：。胸片示：1.1.右上肺野斑片状、纤维条索状及小片状右上肺野斑片状、纤维条索状及小片状密度增高影；密度增高影；2.2.右肺门增大。无创心功能示：右肺门增大。无创心功能示：1.1.心动心动过速；过速；2.2.心脏泵功能减退，心室射血功能下降；心脏泵功能减退，心室射血功能下降；3.3.心心脏后负荷增大，外周血管弹性减退。脏后负荷增大，外周血管弹性减退。MRIMRI示：示：1.1.腰腰1 1椎椎体压缩性骨折并骨性水肿；体压缩性骨折并骨性水肿；2.2.腰椎退行性病变；腰椎退行性病变；3.3.胸胸腰段侧弯畸形。腰段侧弯畸形。心脏彩超示：心脏彩超示：1.1.二尖瓣、三尖瓣、主二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣返流（轻度）；动脉瓣返流（轻度）；2.2.左室顺应性减退，收缩功能左室顺应性减退，收缩功能测值正常范围；测值正常范围；n心肌酶示：心肌酶示：LDH:355U/L,a-HBDH:302U/LLDH:355U/L,a-HBDH:302U/L。CRPCRP示示:26.53mg/L:26.53mg/L。血病毒示：。血病毒示：HBsAgHBsAg（阳性），（阳性），病病 例例 介介 绍绍 10入院辅助检查病例介绍10n辅助检查辅助检查n大便常规、肝肾功能、血脂均正常，血常规、大便常规、肝肾功能、血脂均正常，血常规、小便常规、生化、肌钙蛋白、小便常规、生化、肌钙蛋白、ESRESR均无明显异均无明显异常，心电图示：窦性心动过速常，心电图示：窦性心动过速 T T波改变（低平）波改变（低平）。n头颅头颅MRIMRI示：颅内多发性缺血灶。示：颅内多发性缺血灶。n患者心动过速，心肾会诊建议：倍他乐克患者心动过速，心肾会诊建议：倍他乐克 25mg bid25mg bid，控制心率。，控制心率。病病 例例 介介 绍绍 11辅助检查病例介绍11n患者于患者于2015-12-252015-12-25在全身麻醉下行在全身麻醉下行“左侧股骨左侧股骨颈骨折半髋置换术颈骨折半髋置换术”。n患者体重患者体重55Kg55Kg、身高、身高158cm158cm，09:5009:50入室，入室，10:0510:05行麻醉诱导，咪达唑仑行麻醉诱导，咪达唑仑4mg4mg、丙泊酚、丙泊酚70mg70mg、阿曲库铵阿曲库铵30mg30mg、舒芬太尼、舒芬太尼15ug15ug静脉给入，插管静脉给入，插管顺利，术中予以瑞芬太尼静脉泵入，术中间断顺利，术中予以瑞芬太尼静脉泵入，术中间断加入舒芬太尼。加入舒芬太尼。n手术手术11:0011:00开始，开始，13:2013:20结束，术中生命体征平结束，术中生命体征平稳。稳。13:4013:40拔除气管导管。拔除气管导管。病病 例例 介介 绍绍 12患者于2015-12-25在全身麻醉下行“左侧股骨颈骨折半髋n患者于患者于13:4013:40拔除气管导管后，脱氧拔除气管导管后，脱氧SPOSPO2 2持续下持续下降，呼之不应，全身强直，面罩给氧，降，呼之不应，全身强直，面罩给氧，SPOSPO2 2上上升至升至99%99%。n脱氧多次脱氧多次SPO2SPO2均下降至均下降至90%90%以下，全身强直，以下，全身强直，意识呈浅昏迷状，于意识呈浅昏迷状，于14:0014:00给予纳洛酮给予纳洛酮0.2mg0.2mg后，后，SPO2SPO2有所上升，脱氧后有所上升，脱氧后SPO2SPO2在在95%95%以上，于以上，于14:3014:30安返病房。安返病房。n返回病房后，患者血氧可，生命体征可，意识返回病房后，患者血氧可，生命体征可，意识仍呈浅昏迷，给予左旋多巴后，患者逐渐清醒，仍呈浅昏迷，给予左旋多巴后，患者逐渐清醒，第二日早晨回访，患者神智清楚，生命体征良第二日早晨回访，患者神智清楚，生命体征良好。好。病病 例例 介介 绍绍 13患者于13:40拔除气管导管后，脱氧SPO2持续下降，呼之不n该类患者麻醉的选择注意什么？选择什么样的该类患者麻醉的选择注意什么？选择什么样的麻醉较合适？麻醉较合适？n该患者可以做腰硬联合麻醉吗？不能，根本就不能配该患者可以做腰硬联合麻醉吗？不能，根本就不能配合，腰椎骨折、合，腰椎骨折、腰椎侧弯畸形史。腰椎侧弯畸形史。怀疑是帕金森综合怀疑是帕金森综合症，经过系统化的治疗了吗？现在控制到什么程度，症，经过系统化的治疗了吗？现在控制到什么程度，有相关的会诊意见可供参考吗？有相关的会诊意见可供参考吗？n全身麻醉可以选，像这样的患者是因为外伤（车祸或全身麻醉可以选，像这样的患者是因为外伤（车祸或跌倒？）股骨颈骨折，这个手术并不是急诊救命手术，跌倒？）股骨颈骨折，这个手术并不是急诊救命手术，完全可以等完善相关检查和会诊结束、术前各科主任完全可以等完善相关检查和会诊结束、术前各科主任病例讨论完后再行手术。病例讨论完后再行手术。思思 考考 题？题？14该类患者麻醉的选择注意什么？选择什么样的麻醉较合适？思n此类患者术中注意哪些方面的处理？此类患者术中注意哪些方面的处理？n麻醉注意麻醉注意:1.1.对围术期合并有帕金森氏病的药物治疗患者维持其对围术期合并有帕金森氏病的药物治疗患者维持其血药有效治疗浓度是普遍的认识。血药有效治疗浓度是普遍的认识。由于治疗药物左旋多巴的半衰期极短由于治疗药物左旋多巴的半衰期极短(一般一般13h),13h),因此因此,在长时间的外科手术中在长时间的外科手术中,即使在麻醉诱导前给予了一个治即使在麻醉诱导前给予了一个治疗剂量疗剂量,如果术中未能按时补充左旋多巴如果术中未能按时补充左旋多巴,也可因左旋多也可因左旋多巴的血药浓度不稳定使病情加重巴的血药浓度不稳定使病情加重,增添手术麻醉的难度。增添手术麻醉的难度。为了使病人围术期保持体内稳定的左旋多巴血药浓度为了使病人围术期保持体内稳定的左旋多巴血药浓度,在在术中经鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦术中经鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦,并维持到术并维持到术后后2 2天天,预防了因临时停药而带来的不良反应。预防了因临时停药而带来的不良反应。问问 题题？15此类患者术中注意哪些方面的处理？问题？15n帕金森氏病患者不宜使用麻黄碱、利血平、氟哌啶醇、帕金森氏病患者不宜使用麻黄碱、利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪等药物。麻黄碱可间接促进多巴胺的释放氯丙嗪等药物。麻黄碱可间接促进多巴胺的释放;利血利血平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存;氟哌氟哌啶醇、氯丙嗪对突触后多巴胺能受体阻断啶醇、氯丙嗪对突触后多巴胺能受体阻断,因过量或长因过量或长期应用可引起本病的躁动和强直表现。期应用可引起本病的躁动和强直表现。n本病患者极易出现体位性低血压，体温异常（中枢调本病患者极易出现体位性低血压，体温异常（中枢调控异常），血流动力学波动明显，最终可发生痴呆及控异常），血流动力学波动明显，最终可发生痴呆及精神病。呼吸肌僵直和脊柱变形可发生限制性通气不精神病。呼吸肌僵直和脊柱变形可发生限制性通气不足，应检查肺功能。常用药甲基多巴或左旋多巴易诱足，应检查肺功能。常用药甲基多巴或左旋多巴易诱发心律失常及高、低血压。发心律失常及高、低血压。此类患者术中注意哪些方面的处理？此类患者术中注意哪些方面的处理？16帕金森氏病患者不宜使用麻黄碱、利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪等药物n1.1.本病患者极易出现体位性低血压，体温异常（中枢本病患者极易出现体位性低血压，体温异常（中枢调控异常），血流动力学波动明显，最终可发生痴呆调控异常），血流动力学波动明显，最终可发生痴呆及精神病。呼吸肌僵直和脊柱变形可发生限制性通气及精神病。呼吸肌僵直和脊柱变形可发生限制性通气不足，应检查肺功能。不足，应检查肺功能。n2.2.常用药甲基多巴或左旋多巴易诱发心律失常及高、常用药甲基多巴或左旋多巴易诱发心律失常及高、低血压。低血压。n3 3.全程运用抗帕金森药，对非去极化肌松药反应正常。全程运用抗帕金森药，对非去极化肌松药反应正常。避用抗多巴胺药如胃复安、氟哌利多等。完全清醒后避用抗多巴胺药如胃复安、氟哌利多等。完全清醒后拔管，积极防治肺栓塞和谵妄。拔管，积极防治肺栓塞和谵妄。此类患者术中注意哪些方面的处理？此类患者术中注意哪些方面的处理？171.本病患者极易出现体位性低血压，体温异常（中枢调控异常），n病例病例：男、：男、7474岁、岁、0713075,0713075,因急性胆汁性腹因急性胆汁性腹膜炎行剖腹探查手术膜炎行剖腹探查手术,病人既往有高血压病病人既往有高血压病,糖糖尿病尿病,帕金森氏病史。辅助检查帕金森氏病史。辅助检查;血常规血常规HB117g/L,WBC1.8HB117g/L,WBC1.8万万/dl,/dl,中性中性82%82%；肝功能；肝功能TP63,TP63,白蛋白白蛋白3838，球蛋白，球蛋白2525，总胆红素，总胆红素1212，酶，酶谱增高，水电介质、血气基本正常。常规服用谱增高，水电介质、血气基本正常。常规服用抗高血压及糖尿病药物，美多巴抗高血压及糖尿病药物，美多巴0.25,tid;0.25,tid;术术前准备美多巴前准备美多巴0.50.5经胃管。经胃管。外院病例分享外院病例分享 18病例：男、74岁、0713075,因急性胆汁性腹膜炎行剖腹n麻醉诱导：地米麻醉诱导：地米1010毫克毫克,咯塞克咯塞克4040毫克毫克,力月西力月西3 3毫毫克克,芬太尼芬太尼0.20.2毫克毫克,顺阿曲库铵顺阿曲库铵8 8毫克诱导插管毫克诱导插管,麻麻醉维持异丙酚、顺阿曲寇胺持续泵注醉维持异丙酚、顺阿曲寇胺持续泵注,间断推注芬间断推注芬太尼维持麻醉。麻醉监测太尼维持麻醉。麻醉监测,连续动脉及中心静脉监连续动脉及中心静脉监测指导输液。术中给予扩容、血管活性药物循环测指导输液。术中给予扩容、血管活性药物循环调节。调节。n胃管间断给予美多巴抗帕金森治疗。术后送监护病胃管间断给予美多巴抗帕金森治疗。术后送监护病房。房。术后第二天拔管术后第二天拔管.但病人表现低蛋白血症但病人表现低蛋白血症,治治疗支持、维持生命体征稳定、抗感染、重要脏器疗支持、维持生命体征稳定、抗感染、重要脏器功能及预防并发症等处理。病人于术后功能及预防并发症等处理。病人于术后2222天痊愈天痊愈出院。出院。外院病例分享外院病例分享 19麻醉诱导：地米10毫克,咯塞克40毫克,力月西3毫克,芬太尼n病例病例2 2：男，男，8383岁，因左股骨颈骨折行加岁，因左股骨颈骨折行加压螺纹钉固定术；有帕金森综合症病史压螺纹钉固定术；有帕金森综合症病史二十余年，服用美多巴、金刚烷胺、安二十余年，服用美多巴、金刚烷胺、安坦等药物治疗；术前检查坦等药物治疗；术前检查ECGECG房早。选择房早。选择硬膜外麻醉，麻醉平面控制在硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T10T10以下，以下，手术及术中顺利，术后送回病房病人神手术及术中顺利，术后送回病房病人神智清楚，呼吸、循环稳定；术后智清楚，呼吸、循环稳定；术后1616小时小时病人突然心跳呼吸停止，抢救无效死亡。病人突然心跳呼吸停止，抢救无效死亡。外院病例分享外院病例分享 20病例2：男，83岁，因左股骨颈骨折行加压螺纹钉固定术；有帕金n病例病例3 3：男男7272岁；岁；05172060517206，因左股骨粗，因左股骨粗隆骨折行成角钢板内固定术；有帕金森隆骨折行成角钢板内固定术；有帕金森综合症综合症1515年，服用美多巴及安坦治疗；年，服用美多巴及安坦治疗；术前检查无特殊；选择硬膜外麻醉，麻术前检查无特殊；选择硬膜外麻醉，麻醉平面控制在醉平面控制在T10T10以下；手术及术中顺利，以下；手术及术中顺利，术后送回病房病人神智清楚，呼吸、循术后送回病房病人神智清楚，呼吸、循环稳定；术后未维持抗帕金森治疗，术环稳定；术后未维持抗帕金森治疗，术后第三天出现呼吸功能衰竭行人工通气后第三天出现呼吸功能衰竭行人工通气并转入并转入ICUICU治疗；术后第治疗；术后第7 7天因多器官功天因多器官功能衰竭死亡。能衰竭死亡。外院病例分享外院病例分享 21病例3：男72岁；0517206，因左股骨粗隆骨折行成角钢板n1 1、术前充分评估，治疗相关夹杂疾病，纠正、术前充分评估，治疗相关夹杂疾病，纠正内环境紊乱；制定麻醉计划及围手术期抗帕金内环境紊乱；制定麻醉计划及围手术期抗帕金森治疗计划，必要时邀请神经内科医生参与治森治疗计划，必要时邀请神经内科医生参与治疗。疗。n2 2、麻醉选择，以全身麻醉为安全，术中有创、麻醉选择，以全身麻醉为安全，术中有创监测，指导围手术期处理，缩短手术时间。监测，指导围手术期处理，缩短手术时间。n3 3、预防返流及维持抗帕金森治疗；术中难纠、预防返流及维持抗帕金森治疗；术中难纠正低血压应考虑到肾上腺皮质功能不全。正低血压应考虑到肾上腺皮质功能不全。n4 4、术后、术后ICUICU监测治疗的必要性及多科协作。监测治疗的必要性及多科协作。总总 结结 221、术前充分评估，治疗相关夹杂疾病，纠正内环境紊乱；制定麻醉n 感谢聆听感谢聆听23感谢聆听23