小儿麻醉面临的问题与挑战讲义课件

复旦复旦 大学大学 附属附属 华山华山 医院医院Huashan Hospital Affiliated to Fudan Huashan Hospital Affiliated to Fudan UniversityUniversity 王英伟王英伟小儿麻醉面临的问题与挑战小儿麻醉面临的问题与挑战疼痛评估疼痛评估气管导管气管导管智力影响智力影响目录CONTENTS疼痛评估疼痛评估-科学难题科学难题疼痛评估方法繁琐疼痛评估方法繁琐For infantsFLACCCRIESCHEOPSCry,child verbal,torso,facial,touch,legsFaces,Legs,Activity,Cry,ConsolabilityCry,Require FiO2,Increased vital signs,Expression,SleeplessNIPSFacial expression,cry,breathing patterns,arms,legs,state of arousalArias MC,et al.Clinics.2012;67(10):1165-70CHEOPSNIPSCRIESFLACC“啼哭啼哭”在婴幼儿疼痛评估中具有非常重要的意义在婴幼儿疼痛评估中具有非常重要的意义 提出假设提出假设:疼痛啼哭与非疼痛啼哭是否在声音信号疼痛啼哭与非疼痛啼哭是否在声音信号上存在不同？这种差异能否作为评估婴幼儿术后疼上存在不同？这种差异能否作为评估婴幼儿术后疼痛的客观标准？痛的客观标准？CRY2003年年5月，伊拉克战争结束，但是美军没有抓到他们最想抓到的萨月，伊拉克战争结束，但是美军没有抓到他们最想抓到的萨达姆，一些传言说萨达姆在美军的大规模轰炸中已经死亡。达姆，一些传言说萨达姆在美军的大规模轰炸中已经死亡。2003年年7月月17日，卡塔尔半岛电视台却播放了萨达姆的讲话录音。萨达姆在日，卡塔尔半岛电视台却播放了萨达姆的讲话录音。萨达姆在讲话中号召伊拉克人民讲话中号召伊拉克人民利用各种方式利用各种方式赶走美英占领军。美国中央情赶走美英占领军。美国中央情报局官员随后发表声明称，中情局专家在对这盘录音带进行对比分报局官员随后发表声明称，中情局专家在对这盘录音带进行对比分析后，认为录音带上的声音析后，认为录音带上的声音出自萨达姆本人出自萨达姆本人。声纹是独一无二的声纹是独一无二的所谓声纹，就是用电声学仪器显示的携带言语信息的声波频谱所谓声纹，就是用电声学仪器显示的携带言语信息的声波频谱隐马尔可夫模型隐马尔可夫模型（Hidden Markov Model，HMM）是是统计分析模型，创统计分析模型，创立于立于20世纪世纪70年代。年代。80年代得到了传播和发展，成为信号处理的一个重要方年代得到了传播和发展，成为信号处理的一个重要方向，现已成功地用于向，现已成功地用于语音识别语音识别，行为识别，文字识别以及故障诊断等领域，行为识别，文字识别以及故障诊断等领域 Facebook团队正确率为团队正确率为98%DeepFace团队正确率为团队正确率为97%研究方法研究方法 伦理委员会批件文号为伦理委员会批件文号为XHEC-C-2013-037XHEC-C-2013-037 试验注册号码为试验注册号码为ChiCTR-OCH-14004648ChiCTR-OCH-14004648研究对象研究对象0606个月内择期手术的婴儿个月内择期手术的婴儿排除标准排除标准1 1）排除严重的全身疾病）排除严重的全身疾病2 2）ASAASA评分评分35353 3）出生时）出生时ApgarApgar评分小于等于评分小于等于6 6分分4 4）排除咽喉部手术的婴儿）排除咽喉部手术的婴儿研究方法研究方法无痛无痛/轻度疼轻度疼中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛疼痛组疼痛组FLACC FLACC 评分评分分组分组试验流程试验流程术前访视术前访视奥林巴斯奥林巴斯DM650DM650数字化录音机数字化录音机（采样频率（采样频率48 kHz48 kHz，量化精度，量化精度16 16 比特）比特）录音格式为录音格式为PCMPCM格式的格式的WAVWAV文件文件记录记录FLACCFLACC评分、评分、患儿基本资料患儿基本资料研究结果研究结果婴儿啼哭信号吸气与呼气单元示意图婴儿啼哭信号吸气与呼气单元示意图非痛非痛啼哭啼哭疼痛啼哭疼痛啼哭疼痛与非疼痛啼哭的波形及频谱图疼痛与非疼痛啼哭的波形及频谱图研究结果研究结果患者的基本情况患者的基本情况隐马尔可夫模型（隐马尔可夫模型（Hidden Markov Model，HMM）不同参数的不同参数的HMMHMM模型诊断婴儿术后疼痛的模型诊断婴儿术后疼痛的ROCROC曲线曲线 Test1:stateTest1:state为为1818，mixturemixture数目数目1212的的HMMHMM模型模型研究结果研究结果研究结果研究结果HMMHMM模型模型模型模型曲线下面积曲线下面积曲线下面积曲线下面积P P值值值值截断值截断值截断值截断值敏感度敏感度敏感度敏感度特异度特异度特异度特异度18state+12mixt18state+12mixtureure0.810.0490.810.049 0.0000.0000.58860.588680.0%80.0%77.1%77.1%12state+12mixt12state+12mixtureure0.6470.0650.6470.065 0.0170.0170.36320.363286.7%86.7%48.6%48.6%24state+12mixt24state+12mixtureure0.6930.0610.6930.061 0.0020.0020.50950.509578.3%78.3%68.6%68.6%18state+14mixt18state+14mixtureure0.5720.0610.5720.061 0.2420.2420.72660.726677.3%77.3%45.7%45.7%不同参数不同参数HMMHMM模型对婴儿术后疼痛的诊断能力模型对婴儿术后疼痛的诊断能力 疼痛辨识模型对重度疼痛啼哭的诊断效能疼痛辨识模型对重度疼痛啼哭的诊断效能AUC=0.764Sensitivity=91.3%Specificity=50.9%Cut-off point=0.0994研究结果研究结果18state+12mixture18state+12mixture数目的数目的HMMHMM模型模型识别效能最大效能最大01该模型可模型可识别婴儿儿术后疼痛啼哭且漏后疼痛啼哭且漏诊率低率低02 疼痛哭啼疼痛哭啼诊断方法：断方法：值得探索和期待得探索和期待03结论结论 1气管导管气管导管带套囊带套囊 VS 无套囊无套囊环状软骨处狭窄环状软骨处狭窄 喉部解剖喉部解剖喉部解剖喉部解剖 导管内径导管内径导管内径导管内径 并发症并发症并发症并发症传统观点：使用无套囊传统观点：使用无套囊导管导管 传统思想传统思想传统思想传统思想较有套囊导管内径粗较有套囊导管内径粗降低气道阻力降低气道阻力气道密封性好气道密封性好拔管后气道并发症低拔管后气道并发症低师徒模式的经验传承师徒模式的经验传承近几年观点近几年观点转变转变无无套囊套囊有有套囊套囊TaylorC,etal.OchsnerJ.2011;11:52-56.更安全更安全LitmanRS,etal.Anesthesiology.2013;118:500-501.术中通气术中通气效果改善效果改善2插管致气道插管致气道并发症下降并发症下降4环境污染少环境污染少3 3导管质量提升导管质量提升3 1费用降低费用降低3 51.导管质量提升导管质量提升Dullenkopf A,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2005;49:232-237.密封压：密封压：9.72.5 cmH2O(4-20)换管率：换管率：1.3%气道发病率：气道发病率：0.4%低压高容套囊低压高容套囊有效防止误吸有效防止误吸有效实施正压通气有效实施正压通气准确检测通气功能准确检测通气功能气道压稍增加气道压稍增加可能不利于气道吸引可能不利于气道吸引2.术中通气效果的改善术中通气效果的改善Dorsey DP,et al.Burns.2010;36:856-860.漏气压漏气压：有套囊 无套囊潮气量潮气量：有套囊 无套囊防漏气防漏气防误吸防误吸带套囊缺点缺点防漏气防漏气防误吸防误吸带套囊缺点缺点气道气道3.环境污染减少环境污染减少Raman V,et al.Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2012;76:842-844.Khine HH,et al.Anesthesiology.1997;86:627-631;discussion 627A.口腔氧浓度：口腔氧浓度：有套囊有套囊 无套囊无套囊口腔吸入麻醉药浓度：口腔吸入麻醉药浓度：有套囊有套囊 无套囊无套囊密封密封37%3.环境污染减少（减少安全隐患）环境污染减少（减少安全隐患）口腔氧浓度口腔氧浓度口腔氧浓度口腔氧浓度漏气致漏气致漏气致漏气致麻醉药浓度麻醉药浓度麻醉药浓度麻醉药浓度漏气致漏气致漏气致漏气致电刀电凝等电刀电凝等电刀电凝等电刀电凝等Kaddoum RN,et al.J Clin Anesth.2006;18:129-131.诱发诱发诱发诱发4.插管致气道并发症的不同（喉痉挛和喘鸣）插管致气道并发症的不同（喉痉挛和喘鸣）气管导管套囊对喉痉挛及喘鸣发生率无明显差异气管导管套囊对喉痉挛及喘鸣发生率无明显差异Weiss M,et al.Br J Anaesth.2009;103:867-873Dorsey DP,et al.Burns.2010;36:856-860.P=0.5434.插管致气道并发症的不同（咽喉痛）插管致气道并发症的不同（咽喉痛）带套囊降低术后咽喉痛发生率，咽喉痛与套囊压力成正比Calder A,et al.Paediatr Anaesth.2012;22:239-243.4.插管致气道并发症的差异（声门水肿）插管致气道并发症的差异（声门水肿）带套囊与否对插管后声门水肿无明显带套囊与否对插管后声门水肿无明显差异差异，研究研究量少？量少？Contencin P,et al.Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1993;119:815-819.Eid E.A.Saudi J Anaesth.2009;3:77-82.次数次数反复插管反复插管 时间时间插管时间长插管时间长压力压力导管直接压迫导管直接压迫或套囊压迫或套囊压迫高危因素次数次数反复插管反复插管 时间时间插管时间长插管时间长压力压力导管直接压迫导管直接压迫或套囊压迫或套囊压迫4.插管致气道并发症的差异（声门下狭窄）插管致气道并发症的差异（声门下狭窄）Eid EA.Saudi J Anaesth.2009;3:77-82.Contencin P,et al.Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1993;119:815-819Myer-CottongradeIMyer-CottongradeIIMyer-CottongradeIIIMyer-CottongradeIV导管过粗导管过粗插管时间长？套囊压力套囊压力统计统计：小儿小儿的的后天性声门下狭窄后天性声门下狭窄95%为气管插管所致为气管插管所致套囊与否？减轻气道水肿，避免加重气道损伤减轻气道水肿，避免加重气道损伤气道气道水肿水肿声门下声门下狭窄狭窄烧伤患者：带套囊明显优于无套囊导管烧伤患者：带套囊明显优于无套囊导管我们目前的研究：套囊及导管的损伤作用我们目前的研究：套囊及导管的损伤作用？医源性损伤医源性损伤:导管粗、插管时间长等导管粗、插管时间长等4.插管致气道并发症的不同插管致气道并发症的不同（气道水肿（气道水肿、声门下狭窄）、声门下狭窄）Sheridan RL.Pediatr Crit Care Med.2006;7:258-259 Dorsey DP,et al.Burns.2010;36:856-8605.费用降低费用降低Weiss M,et al.Br J Anaesth.2009;103:867-873.换管率：带套囊带套囊 无套囊无套囊 （换管换管率降低率降低）5.费用降低（吸入麻醉药用量少）费用降低（吸入麻醉药用量少）EschertzhuberS,etal.ActaAnaesthesiolScand.2010;54:855-858.带套囊导管组吸入麻醉药用量明显减少带套囊导管组吸入麻醉药用量明显减少优化导管使用优化导管使用优化导管使用优化导管使用带套囊气管内导管在小儿中使用注意问题带套囊气管内导管在小儿中使用注意问题：控制套囊压力控制套囊压力 20cmH2O出生体重小于出生体重小于3千克应谨慎千克应谨慎选择好合适大小的导管选择好合适大小的导管Litman RS,et al.Anesthesiology.2013;118:500-501.结论结论 2 2带套囊气管内导管能安全用于儿童带套囊气管内导管能安全用于儿童全麻药是否会影响患儿智力全麻药是否会影响患儿智力?麻醉麻醉药药物物神神经细经细胞凋亡胞凋亡树树突棘突棘发发育障碍育障碍突触突触传递传递抑制抑制髓鞘髓鞘发发育障碍育障碍其他？其他？神神经经毒性毒性IQIQ下降下降行行为为异常异常学学习记忆习记忆下降下降运运动动障碍障碍情感障碍情感障碍动物实验动物实验Wilder AT,et al.Anesthesiology,2009.临床科研临床科研1.592.61.56Wilder AT,et al.Anesthesiology,2009.我们必须要对这样的问题给出肯定的答案：我们必须要对这样的问题给出肯定的答案：全麻药是否会影响小儿发育，如果是，那全麻药是否会影响小儿发育，如果是，那么是在什么样的情况下么是在什么样的情况下Ko WRBong CLIng CHKo WRRiskofautisticdisorderafterexposuretogeneralanaesthesiaandsurgery:anationwide,retrospectivematchedcohortstudyAnesthesiology.2014,120:1319-32Eur J Anaesthesiol.2015,32:303-10Exposuretogeneralanesthesiainearlylifeandtheriskofattentiondeficit/hyperactivitydisorderdevelopment:anationwide,retrospectivematched-cohortstudyPaediatr Anaesth.2014,24:741-8Theeffectsofexposuretogeneralanesthesiaininfancyonacademicperformanceatage12Anesth Analg.2013 Dec;117(6):1419-28ComparativeanalysisofoutcomemeasuresusedinexaminingneurodevelopmentaleffectsofearlychildhoodanesthesiaexposureChongchen,FengyanShen,YingweiWang,etal.ASNNeuro.2015Apr13;7(2).pii:1759091415575845.doi:10.1177/1759091415575845.结论结论 3 3标题标题标题Anaesthesia is not an end in itself,but necessary to facilitate surgical proceduresmultimodal pain therapy including systemic analgesics,and local or regional anaesthesia,to reduce the overall drug dosageUntil proven otherwise,it can be recommended to keep anaesthesia and surgery as short as possible,to use short-acting drugs and/or a combination of general anaesthesiaSinnerB,etal.Anaesthesia.2014;69(9):1009-22.THANKS谢谢 谢谢 聆聆 听听