血液透析设备与医院感染--课件

血液透析设备与血液透析血液透析设备与血液透析感染控制的关系感染控制的关系血液透析设备与血液透析感染控制的关系1流行病学lHCV 在透析人群中的患病率高于普通人群的患病率，在透析人群中的患病率高于普通人群的患病率，DOPPS研究中纳入研究中纳入了在法国、德国、意大利、日本、西班牙、英国和美国的了在法国、德国、意大利、日本、西班牙、英国和美国的308个中心，个中心，HCV的患病率未的患病率未13.5%，（普通人群患病率，（普通人群患病率3%）。）。lDOPPS报道国家之间有很大的差异，从报道国家之间有很大的差异，从2.6到到75%不等，分别是不等，分别是DOPPS：透析预后与实践模式研究流行病学HCV 在透析人群中的患病率高于普通人群的患病率，D2风险因素共用透析机：共用透析机：如果感控严格，共用透析机不会增加如果感控严格，共用透析机不会增加HCV感染发病率感染发病率一个在比利时的多中心研究显示：尽管没有一家中心采用一个在比利时的多中心研究显示：尽管没有一家中心采用HCV分区分机，但是经过分区分机，但是经过54个月的观察后，没有新增一个个月的观察后，没有新增一个HCV患患者。者。患者：患者：此外，在调整其他因素后，无论是此外，在调整其他因素后，无论是DOPPS研究或是来自意大利研究或是来自意大利的包括的包括3492例患者的研究显示，例患者的研究显示，透析患者丙肝阳性率下降与透析患者丙肝阳性率下降与采取隔离措施无关采取隔离措施无关风险因素共用透析机：3风险因素透析膜和超滤液透析膜和超滤液丙肝病毒颗粒（丙肝病毒颗粒（35nm）远大于透析膜孔径（）远大于透析膜孔径（75A），理论上不），理论上不能透过完整的透析膜（能透过完整的透析膜（1A=0.1nm）但是复用等过程如果发生了透析膜完整性被破坏，丙肝病毒可但是复用等过程如果发生了透析膜完整性被破坏，丙肝病毒可能会通过透析膜进入透析液中能会通过透析膜进入透析液中不论是高通还是低通透析器均没有在其超滤中发现丙肝病毒，不论是高通还是低通透析器均没有在其超滤中发现丙肝病毒，并且与透析膜类型无关并且与透析膜类型无关风险因素透析膜和超滤液4血透室丙肝爆发次数及原因分析美国美国CDC分析了分析了1999-2000年间年间2次次HCV爆发，分析原因：爆发，分析原因：1.两班之间设备和用品未消毒两班之间设备和用品未消毒2.共用治疗车来准备和分发药物共用治疗车来准备和分发药物3.病人之间的药物共用（药物放置在透析机上）病人之间的药物共用（药物放置在透析机上）4.预冲时用的桶未经常更换、清洗和消毒预冲时用的桶未经常更换、清洗和消毒5.两班患者之间机器表面未彻底清洁、消毒两班患者之间机器表面未彻底清洁、消毒6.没有及时清理泄漏血液没有及时清理泄漏血液血透室丙肝爆发次数及原因分析美国CDC分析了1999-2005全球20次丙肝爆发事件分析KDOQI（2008）全球20次丙肝爆发事件分析KDOQI（2008）6全球20次丙肝爆发事件分析KDOQI（2008）全球20次丙肝爆发事件分析KDOQI（2008）7全球20次丙肝爆发事件分析KDOQI（2008）绝大部分的丙肝感染源于药品共用、未能严格按照感染规定的步骤进行操作，手卫生不规范、未能及时更换手套、环境清洁消毒不彻底等；共用机器所带来的丙肝传染风险很小，即使专机专用，如果感控措施不到位，依旧有感染丙肝的机率。全球20次丙肝爆发事件分析KDOQI（2008）绝大部分的丙8美国美国CDCHCV患者不需要分区分机透析患者不需要分区分机透析每天对透析机进行消毒每天对透析机进行消毒可以对可以对HCV患者的透析器进行复用患者的透析器进行复用美国CDC9日本日本JSDT：p透析中心必须建立严格的预防透析室血源性疾病感染（含透析中心必须建立严格的预防透析室血源性疾病感染（含HCV）的规章制度）的规章制度（证据：非常低，建议级别：强）（证据：非常低，建议级别：强）p建议对建议对HCV感染病人使用单独的透析设备感染病人使用单独的透析设备（证据：非常低，（证据：非常低，建议级别：强）建议级别：强）p在感控制度上增加卫生管理以防止病毒在病人之间通过血液在感控制度上增加卫生管理以防止病毒在病人之间通过血液/体液或是污染的手套、医疗用品、或医疗设备之间交叉传播体液或是污染的手套、医疗用品、或医疗设备之间交叉传播（证据：非常低，建议级别：强）（证据：非常低，建议级别：强）日本JSDT：10乙肝病毒传播：乙肝病毒传播：u乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的时候，滴度仍可以在乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的时候，滴度仍可以在102-3copies/ml，造成传播，造成传播uHBV在环境中相对稳定，并可于室温下在物体表面生存至少在环境中相对稳定，并可于室温下在物体表面生存至少7天天u有实验表明透析中心的止血钳，剪刀，透析机按钮、门把手都可有实验表明透析中心的止血钳，剪刀，透析机按钮、门把手都可以检测到以检测到HBsAgu不经常清洁和消毒被污染的物表是不经常清洁和消毒被污染的物表是HBV传播的媒介传播的媒介u透析工作人员可以用手（手套）或通过使用受污染的设备和用品透析工作人员可以用手（手套）或通过使用受污染的设备和用品将病毒转移到解除了污染表面的患者将病毒转移到解除了污染表面的患者乙肝病毒传播：11血透中心发生HBV院内感染的原因环境表面传播，物品（止血钳、镊子）、医疗用品环境表面传播，物品（止血钳、镊子）、医疗用品使用后未能规范消毒使用后未能规范消毒共用注射类药物共用注射类药物配药区与血样放置区毗邻配药区与血样放置区毗邻护理人员同时护理乙肝阳性和阴性患者护理人员同时护理乙肝阳性和阴性患者未能定期对患者进行未能定期对患者进行HBsAg筛查筛查文献报道血透中心发生HBV院内感染的原因环境表面传播，物品（止血钳、12香港：香港：1.HBV阳性患者应放置单独房间阳性患者应放置单独房间2.HBV阳性治疗区应专人护理阳性治疗区应专人护理3.HBV阳性患者应专用机器、设备、用品、治疗物品等阳性患者应专用机器、设备、用品、治疗物品等4.不可复用透析器（不可复用透析器（2012年香港已经禁止复用透析器）年香港已经禁止复用透析器）5.对易感患者进行对易感患者进行HBV疫苗接种疫苗接种香港：13台湾：台湾：1.将将B型肝炎病人安置在与其他透析病人不同的房间或分隔的区型肝炎病人安置在与其他透析病人不同的房间或分隔的区域进行透析域进行透析2.指定指定B型肝炎病人专用的血液透析机型肝炎病人专用的血液透析机3.治疗结束后应将透析器以医疗废弃物丢弃治疗结束后应将透析器以医疗废弃物丢弃4.执行透析导管连接和分离作业时，应配戴口罩和眼睛保护装置执行透析导管连接和分离作业时，应配戴口罩和眼睛保护装置5.工作人员不可同时照顾工作人员不可同时照顾B型肝炎病人和对型肝炎病人和对B 型肝炎病毒不具备型肝炎病毒不具备免疫力的病人免疫力的病人6.建议由对建议由对B性肝炎病毒具有免疫力的工作人员照护性肝炎病毒具有免疫力的工作人员照护B型肝炎病型肝炎病人人台湾：14美国美国CDC：1.可通过环境表面传播，因此要专用机器、护理人员应有乙肝抗可通过环境表面传播，因此要专用机器、护理人员应有乙肝抗体体2.不可同时护理阳性、阴性病人不可同时护理阳性、阴性病人3.机器表面应用肥皂水清洗，或是按照厂家建议消毒机器表面应用肥皂水清洗，或是按照厂家建议消毒4.每班治疗结束后应对机器消毒（热消毒和每班治疗结束后应对机器消毒（热消毒和/或化学消毒，根据或化学消毒，根据厂家建议）厂家建议）5.血压计等治疗物品不可共用血压计等治疗物品不可共用6.对于对于HBsAg（-），抗），抗-HBC（+）病人，如果患者始终）病人，如果患者始终HBsAg（-），无需隔离治疗），无需隔离治疗 2009.2.9日起有效美国CDC：15美国美国CDC：7.专用机器应安排在特定区域，不建议将专用机器移至普通透析区专用机器应安排在特定区域，不建议将专用机器移至普通透析区8.透析器复用：透析器复用：HBsAg阳性病人，不可复用，应使用一次性透析器阳性病人，不可复用，应使用一次性透析器9.透析机：透析机：l每次透析应使用动静脉传感器保护罩，如果发生保护罩进血或破裂，每次透析应使用动静脉传感器保护罩，如果发生保护罩进血或破裂，应重新更换应重新更换l每次治疗结束后，应注意消毒透析椅每次治疗结束后，应注意消毒透析椅/床表面，可使用肥皂水清洗，床表面，可使用肥皂水清洗，如有血迹污染，应使用如有血迹污染，应使用1000ppm次氯酸钠消毒；注意使用次氯酸钠次氯酸钠消毒；注意使用次氯酸钠500ppm可能会对物体表面有腐蚀作用可能会对物体表面有腐蚀作用l止血钳需要在治疗后清洗消毒，血压计袖带、止血带、体温计等，止血钳需要在治疗后清洗消毒，血压计袖带、止血带、体温计等，建议感染区专用建议感染区专用 2009.2.9日起有效美国CDC：16英国：英国：p单独房间，如单独房间不允许，至少应单独区域单独房间，如单独房间不允许，至少应单独区域p如果机器不再应用于如果机器不再应用于HBV阳性患者，经过标准的清洗消毒后阳性患者，经过标准的清洗消毒后可以用于普通区可以用于普通区p几乎没有证据表明机器内部元件污染可以传播几乎没有证据表明机器内部元件污染可以传播BBV疾病疾病p两班之间患者易传播两班之间患者易传播BBV病毒的因素是机器外表面没能充分病毒的因素是机器外表面没能充分消毒消毒p但是对于压力传感器的血液污染应该引起重视，再次应用前但是对于压力传感器的血液污染应该引起重视，再次应用前应保证充分消毒应保证充分消毒BBV：blood bome virus 血源性病毒血源性病毒英国：BBV：blood bome virus 血源性病17英国英国外部消毒：外部消毒：使用中性清洁剂清洗和热水清洗，注意在治疗前应使其完全晾干使用中性清洁剂清洗和热水清洗，注意在治疗前应使其完全晾干对于感染区及其，每次治疗后应消毒病人或工作人员接触的屏幕或物品表对于感染区及其，每次治疗后应消毒病人或工作人员接触的屏幕或物品表面面非传染区机器：每日使用非传染区机器：每日使用1000ppm的含氯消毒剂消毒的含氯消毒剂消毒金属表面的次氯酸残余应及时去除金属表面的次氯酸残余应及时去除使用含氯消毒剂时应考虑与金属表面的相容性，如不相容应遵从厂家建议使用含氯消毒剂时应考虑与金属表面的相容性，如不相容应遵从厂家建议英国18日本：日本：pHBV阳性患者尽量分区透析阳性患者尽量分区透析p如果分区透析很难实现，则尽量分机、固定医疗用品（证据级别：如果分区透析很难实现，则尽量分机、固定医疗用品（证据级别：1A）日本：19l透析患者透析患者HIV的感染机率较小，远远低于的感染机率较小，远远低于HBV感染感染l美国美国CDC并未要求并未要求HIV患者分机患者分机lHIV患者透析器可以复用患者透析器可以复用l目前至少报道过目前至少报道过4起透析病人传播起透析病人传播HIV的事件（的事件（2起阿根廷、埃及、哥伦比起阿根廷、埃及、哥伦比亚）亚）l考虑可能与应用的消毒剂有关、使用弱消毒剂（苯扎溴铵）复用穿刺针、考虑可能与应用的消毒剂有关、使用弱消毒剂（苯扎溴铵）复用穿刺针、多人共用一瓶肝素、透析机连接管路处被污染等多人共用一瓶肝素、透析机连接管路处被污染等l透析超滤液中监测不到透析超滤液中监测不到HIV RNA，考虑可能与病毒粘附在透析膜上有关，考虑可能与病毒粘附在透析膜上有关透析患者HIV的感染机率较小，远远低于HBV感染20英国英国BBV感染暴发感染暴发病人单用透析机病人单用透析机感染患者应专人护理感染患者应专人护理如有怀疑如有怀疑BBV感染发生，透析主任应通知院内工作人员、感染发生，透析主任应通知院内工作人员、院感人员、院内分管领导、疾控中心顾问、当地的流行院感人员、院内分管领导、疾控中心顾问、当地的流行病学专家、公共卫生实验室管理署传染病监测中心，成病学专家、公共卫生实验室管理署传染病监测中心，成立危机处理小组立危机处理小组暂停病人转出该中心，并禁止访客来访暂停病人转出该中心，并禁止访客来访如果必须转出病人，且病人过去三个月都在该中心治疗，如果必须转出病人，且病人过去三个月都在该中心治疗，则应必须告知对方有则应必须告知对方有BBV爆发风险爆发风险BBV：blood bome virus 血源性病毒血源性病毒英国BBV感染暴发BBV：blood bome viru21英国BBV感染暴发u如果出现如果出现BBV感染，与其共用透析机或同一个班次的患者需感染，与其共用透析机或同一个班次的患者需要同时筛查。如果为要同时筛查。如果为HBV感染，须每周检测感染，须每周检测HBV直至直至3个月；个月；如果如果HCV或或HIV感染，须检测感染，须检测RNA，并由病毒学家决定下一，并由病毒学家决定下一步的检测周期。转至其他透析中心的病人需随访步的检测周期。转至其他透析中心的病人需随访u工作人员需要检查工作人员需要检查HCV、HBV、HIVu如有必要，应考虑接种如有必要，应考虑接种HBV免疫球蛋白免疫球蛋白u中心主任与中心安全委员会及感控小组应一起回顾感控措施，中心主任与中心安全委员会及感控小组应一起回顾感控措施，寻找不足寻找不足BBV：blood bome virus 血源性病毒英国BBV感染暴发BBV：blood bome viru22血液透析机是否是交叉感染的主要根源血液透析设备与医院感染-课件23KDOQI指南（2008）单通道透析机（单通道透析机（single-pass machine）是一种有泵驱动透析液经过透）是一种有泵驱动透析液经过透析器然后排掉的机器，这种机器不允许液体在废液通道和新液通道之析器然后排掉的机器，这种机器不允许液体在废液通道和新液通道之间来回流动，除了在消毒的过程中，再循环透析机（间来回流动，除了在消毒的过程中，再循环透析机（recirculating machine）可以允许生成的液体在透析器间来回多次流动）可以允许生成的液体在透析器间来回多次流动 单通道透析机在两班之间不需要进行内部管路消毒。如果发生漏血，单通道透析机在两班之间不需要进行内部管路消毒。如果发生漏血，透析机内部管路和透析器快速接头在连接下一个病人之间都需要进行透析机内部管路和透析器快速接头在连接下一个病人之间都需要进行消毒。即使不进行内部管道的消毒，工作人员也要有足够的事件进行消毒。即使不进行内部管道的消毒，工作人员也要有足够的事件进行两班之间透析机外表面的消毒两班之间透析机外表面的消毒 再循环透析机在两班之间要进行严格的内部管路消毒。再循环透析机在两班之间要进行严格的内部管路消毒。KDOQI指南（2008）单通道透析机（single24血液透析机是否是交叉感染的主要根源现在全世界在用的血液透析机全部都是单通道透析机现在全世界在用的血液透析机全部都是单通道透析机正常情况下，血液透析机内部水路不可能被病人的血正常情况下，血液透析机内部水路不可能被病人的血液污染液污染如果透析器破膜漏血，被血液污染的是透析器下游的如果透析器破膜漏血，被血液污染的是透析器下游的透析机水路，透析机水路，而在消毒过程中，密闭循环会把下游而在消毒过程中，密闭循环会把下游水路的污染带到上游水路的污染带到上游血液透析机消毒是为了杀灭内部水路管道表面的细菌，血液透析机消毒是为了杀灭内部水路管道表面的细菌，与透析病人的性质无关与透析病人的性质无关血液透析机表面沾染血液的风险非常高，要进行严格血液透析机表面沾染血液的风险非常高，要进行严格的擦拭消毒的擦拭消毒血液透析机是否是交叉感染的主要根源现在全世界在用的血液透25什么是血液透析交叉感染的根源共用一次性医疗物品（共用一次性医疗物品（药品药品）护士的不规范操作（护士的不规范操作（标准预防标准预防）不重视手卫生（不重视手卫生（手套手套）不严格的透析单元物表消毒（不严格的透析单元物表消毒（透析机表面透析机表面）透析病人的传染病筛查存在漏洞（透析病人的传染病筛查存在漏洞（强制进行强制进行）实施分区管理后的意识松懈（实施分区管理后的意识松懈（虚假的安全感虚假的安全感）分区不合理（分区不合理（抗抗-HCV（+）HCV-RNA（-）；抗）；抗-HCV（+）HBsAg（-）等）等）对传感器保护罩引发的问题认识不够（对传感器保护罩引发的问题认识不够（密闭不严）密闭不严）什么是血液透析交叉感染的根源共用一次性医疗物品（药品）26如何进行床单位的消毒透析设施相关的标准透析操作和感染预防相关的指南（第四版）Guidelines for Standard Hemodialysis Procedure and Prevention of Infection in Maintenance Hemodialysis Facilities (4th edition)协助日本透析会日本透析医学会日本临床工学技师会日本肾衰看护学会2015年3月31日发行如何进行床单位的消毒透析设施相关的标准透析操作和协助201527如何进行床单位的消毒根据日本透析医学会的效果等级评价和指南推荐度，关根据日本透析医学会的效果等级评价和指南推荐度，关于效果等级，考虑到感染症的特殊性，在增加了于效果等级，考虑到感染症的特殊性，在增加了“E：根据：根据法律等的规定法律等的规定”的基础上，实现表现的统一化。的基础上，实现表现的统一化。如何进行床单位的消毒根据日本透析医学会的效果等级评价和指南28如何进行床单位的消毒第第3章章 标准性清洗、消毒、灭菌标准性清洗、消毒、灭菌患者疗养环境的清扫、消毒患者疗养环境的清扫、消毒1）透析床的栏杆和桌台、椅子等环境的表面，以及透析装置的外表面，在每次透析结束后，都需要清洁（擦拭），并且使用合适的消毒液进行消毒。（level 1 A）解释：针对环境表面选择消毒药剂的时候，对HBV和HCV起到效果是很重要的，CDC指南中提到，有血液污染时的消毒，推荐使用中水平的消毒药液，特别是300-600ppm（0.03-0.06%）的次氯酸钠。周围环境的擦拭消毒，推荐使用低水平的消毒药液。但是，针对前面提到的以感染疾病为原因的周围环境，还是考虑使用对HBV和HCV有效的中水平消毒药液。在中水平消毒药液中，微量使HBV不活化，酒精必须的接触时间为2min以上或更长，从酒精的挥发性考虑，确保这点接触时间是不太现实的。聚乙烯毗酮黄是在皮肤等活体上使用的，不适用于物品。所以，次氯酸钠和其它氯化合物类的消毒药液是非常合适的。如何进行床单位的消毒第3章 标准性清洗、消毒、灭菌1）透析29血液透析设备与医院感染-课件30如何进行床单位的消毒 透析结束后，床周围的环境表面使用清洗剂或者洗涤剂进行透析结束后，床周围的环境表面使用清洗剂或者洗涤剂进行擦拭，主要是为了清除环境表面附着的有机物及污染物。之擦拭，主要是为了清除环境表面附着的有机物及污染物。之后，使用后，使用500-1000ppm（0.05-0.1%）次氯酸钠进行擦拭和消）次氯酸钠进行擦拭和消毒。消毒后，再用水进行擦拭。如果有目视可见的血液附着，毒。消毒后，再用水进行擦拭。如果有目视可见的血液附着，先用纸巾或一次性棉布等进行物理性清除，然后，使用同样先用纸巾或一次性棉布等进行物理性清除，然后，使用同样浓度的次氯酸钠进行擦拭和消毒。需要注意的是，在做这些浓度的次氯酸钠进行擦拭和消毒。需要注意的是，在做这些操作的时候，一定要戴一次性手套，并且适当的进行换气。操作的时候，一定要戴一次性手套，并且适当的进行换气。在透析装置的外表面，过去会使用很多金属制零件，但是现在透析装置的外表面，过去会使用很多金属制零件，但是现在的装置基本上不使用金属制零件了。所以，透析装置外表在的装置基本上不使用金属制零件了。所以，透析装置外表面的环境表面也是一样，使用面的环境表面也是一样，使用500-1000ppm（0.05-0.1%）次）次氯酸钠擦拭和消毒。针对金属部分，使用同样的药剂后，马氯酸钠擦拭和消毒。针对金属部分，使用同样的药剂后，马上擦拭干净，或者使用酒精制剂。（此时，确保充分的接触上擦拭干净，或者使用酒精制剂。（此时，确保充分的接触时间）时间）如何进行床单位的消毒 透析结束后，床周围的环境表31如何进行床单位的消毒 近几年，也可以利用美国环境保护局（近几年，也可以利用美国环境保护局（environmental protection agency EPA）和美国劳动）和美国劳动安全卫生局（安全卫生局（occupational safety and health administration OSHA）上注册的，针对有）上注册的，针对有HBV有效有效性表示的环境用消毒药液混合洗涤剂（第四级氨氯性表示的环境用消毒药液混合洗涤剂（第四级氨氯化合物化合物.含氯系列产品）和以次氯酸钠为活性本体，含氯系列产品）和以次氯酸钠为活性本体，并且对金属腐蚀性小，无氯气臭味的卡洛酸氢钾为并且对金属腐蚀性小，无氯气臭味的卡洛酸氢钾为主要成分的产品。主要成分的产品。如何进行床单位的消毒 近几年，也可以利用美国环境保32透析机管道消毒的目的 透析液并非完全无菌状态（细菌100cfu/ml，内毒素0.5EU/ml）微生物会附着在血液透析机水路官道上，消毒就是杀灭这些附着在透析管道上的微生物，防止生物膜的形成和内毒素的释放，从而避免对透析液的污染。血液透析机消毒程序的设置是为了更有效的杀灭这些附着在管道上的微生物透析机管道消毒的目的 透析液并非完全无菌状态（细菌133细菌能够产生生物膜细菌能够产生生物膜34消毒是杀灭管路上的细菌管路消毒：杀灭管路上刚刚附着还没有形成生物膜的细菌管路消毒：杀灭管路上刚刚附着还没有形成生物膜的细菌消毒是杀灭管路上的细菌35透析机透析机与与水处理消毒水处理消毒透析机36治疗结束后使用的程序消毒、脱钙、消毒、脱钙、清除有机物！清除有机物！严格禁止在两班之间使用冲洗、热冲洗、短消毒等严格禁止在两班之间使用冲洗、热冲洗、短消毒等不完整的消毒程序不完整的消毒程序严格禁止随意修改出场程序设置严格禁止随意修改出场程序设置治疗结束后使用的程序消毒、脱钙、清除有机物！37消毒l 消毒是利用物理、化学等方法杀死病原微生物的过程消毒是利用物理、化学等方法杀死病原微生物的过程l 消毒部位：内部管路消毒部位：内部管路l 透析机消毒目的：杀灭细菌防止内毒素，生物膜的产生透析机消毒目的：杀灭细菌防止内毒素，生物膜的产生消毒 消毒是利用物理、化学等方法杀死病原微生物的过程38乙肝、丙肝、感染与机器无关，比利时报道 最常见感染途径：最常见感染途径：穿刺污染手套穿刺污染手套-手手套污染机器操作套污染机器操作界面界面-操作界面污操作界面污染第二双手套染第二双手套-污污染的手套污染患染的手套污染患者穿刺部位者穿刺部位-患者患者感染感染乙肝、丙肝、感染与机器无关，比利时报道39血液透析机的控制面板：使用鲁米诺可以见到的血迹使用鲁米诺可以见到的血迹血液透析机的控制面板：使用鲁米诺可以见到的血迹40维修调试机器后使用u热冲洗热冲洗u冲洗冲洗u半消毒程序半消毒程序维修调试机器后使用热冲洗41有机物沉积有机物沉积42用苏丹黑B染色 呈墨蓝色说明里面含有脂类物质呈墨蓝色说明里面含有脂类物质用苏丹黑B染色43常用消毒液NaClONaClO+H2O=NaOH+HCIO次氯酸钠次氯酸钠次氯酸钠杀菌能力强、氢氧化钠去脂能力次氯酸钠杀菌能力强、氢氧化钠去脂能力强、无脱钙作用强、无脱钙作用常用消毒液NaClO44常用消毒液柠檬酸常态下：柠檬酸常态下：脱钙能力强、有除铁作用、无消毒作用脱钙能力强、有除铁作用、无消毒作用柠檬酸加热作用下：柠檬酸加热作用下：脱钙能力强、消毒能力强、除铁能力强、脱钙能力强、消毒能力强、除铁能力强、有脱脂作用（弱），有腐蚀性有脱脂作用（弱），有腐蚀性常用消毒液柠檬酸常态下：45常用消毒液复合型柠檬酸热消毒：复合型柠檬酸热消毒：柠檬酸柠檬酸+果酸果酸+乳酸乳酸脱钙能力强、消毒能力强、乳酸去脂强、脱钙能力强、消毒能力强、乳酸去脂强、果酸抑菌剂、缓蚀。果酸抑菌剂、缓蚀。常用消毒液复合型柠檬酸热消毒：46常用消毒液过氧乙酸过氧乙酸分子式：分子式：C2H4O3结构简式：结构简式：CH3COOOHH2O2+CH3COOOH杀菌能力强、脱钙能力弱、杀菌能力强、脱钙能力弱、无脱脂作用无脱脂作用常用消毒液过氧乙酸47常用消毒液复合型过氧乙酸复合型过氧乙酸主要成分：主要成分：C2H4O3+H2O2+C2H4O2有效成分：有效成分：C2H4O3羟基：羟基：-OH杀菌能力强、脱钙能力弱、杀菌能力强、脱钙能力弱、脱脂能力弱、分解生物膜能力强。适用于脱脂能力弱、分解生物膜能力强。适用于水处理系统消毒、透析器复用水处理系统消毒、透析器复用常用消毒液复合型过氧乙酸48劣质消毒液的危害劣质消毒液的危害49内毒素检测问题内毒素检测问题50透析液检测取样方法微生物检测微生物检测内毒素检测取样内毒素检测取样图透析液检测取样方法微生物检测51透析液检测取样方法透析液检测取样方法52透析液检测取样方法微生物检测微生物检测细菌检测取样细菌检测取样图透析液检测取样方法微生物检测53YY/T 1269-2015:水处理设备要求物理化学YY/T 1269-2015:水处理设备要求物理化学54没有热消毒功能的直供式水处理系统可用设定夜间模式的方法抑制生物膜没有热消毒功能的直供式水处理系统可用设定夜间模式的方法抑制生物膜的形成的形成设置夜间启动周期要设置夜间启动周期要120分钟分钟没有热消毒功能的直供式水处理系统可用设定夜间模式的方法抑制生55YY0572-2015血液透析机相关治疗用水 透析用水的微生物试验透析用水的微生物试验应在透析装置和供水回路的连接处收集试样，取样点应在供水回路的末端或应在透析装置和供水回路的连接处收集试样，取样点应在供水回路的末端或在混合室的入口处在混合室的入口处试样应在收集后试样应在收集后4小时内进行检测，或立即冷藏，并在收集后小时内进行检测，或立即冷藏，并在收集后24小时内检测，小时内检测，应采用常规的微生物检测方法（倾注平板法、涂布平板法、薄膜过滤法。）应采用常规的微生物检测方法（倾注平板法、涂布平板法、薄膜过滤法。）获得细菌总数（标准培养皿计数），获得细菌总数（标准培养皿计数），薄膜过滤法薄膜过滤法是首选的检测方法，但不是首选的检测方法，但不接受接种环法。接受接种环法。可以参考用中华人民共和国药典（二部）（可以参考用中华人民共和国药典（二部）（2010版）中规定的方法版）中规定的方法培养基宜选用培养基宜选用胰化蛋白胨葡萄糖培养基（胰化蛋白胨葡萄糖培养基（TGEA）、）、R2A营养琼脂培养基营养琼脂培养基或或其它确认能提供相同结果的培养基，不能使用血琼脂培养基和巧克力琼脂其它确认能提供相同结果的培养基，不能使用血琼脂培养基和巧克力琼脂培养基，推荐使用培养基，推荐使用17-23的培养温度和的培养温度和168h（7d）的培养时间，确认的培养时间，确认能提供相同培养结果的其它培养时间和培养温度也适用。没有方法可以给能提供相同培养结果的其它培养时间和培养温度也适用。没有方法可以给出微生物总数。出微生物总数。应运用鲎试剂法测定内毒素，其它确认能提供相同结果的检测方法也适用。应运用鲎试剂法测定内毒素，其它确认能提供相同结果的检测方法也适用。YY0572-2015血液透析机相关治疗用水 透析用56血液透析感染控制中的几血液透析感染控制中的几个个小小问题问题儿儿血液透析感染控制中的几个小问题儿57规范性文件&临床实践 自从山西丙肝暴发事件以来，血液透析医院感染控制成为社会关注的热点，自从山西丙肝暴发事件以来，血液透析医院感染控制成为社会关注的热点，也引起感控人员的高度关注。关于血液透析医院感染控制，虽然卫生主管也引起感控人员的高度关注。关于血液透析医院感染控制，虽然卫生主管部门也先后颁布了各种规范、标准和部门也先后颁布了各种规范、标准和SOP，但是，它们并不能解决血液透，但是，它们并不能解决血液透析感控的全部问题，实际工作中仍然存在着这样或那样的问题。析感控的全部问题，实际工作中仍然存在着这样或那样的问题。规范性文件&临床实践 自从山西丙肝暴发事件以来，血液透析58血液透析设备与医院感染-课件59u首先，按照血透机使用说明书建议进行清洁消毒首先，按照血透机使用说明书建议进行清洁消毒u实际上，血透机触摸屏就是血透室环境表面的一种。应按照医疗机构消实际上，血透机触摸屏就是血透室环境表面的一种。应按照医疗机构消毒技术规范的要求，使用有效氯毒技术规范的要求，使用有效氯500mg/L的含氯消毒剂湿巾进行擦拭；的含氯消毒剂湿巾进行擦拭；也可使用商品化的一次性消毒湿巾进行一步法清洁消毒。也可使用商品化的一次性消毒湿巾进行一步法清洁消毒。u当触摸屏受到血液、体液或分泌物的污染时，应该立即进行清洁和消毒当触摸屏受到血液、体液或分泌物的污染时，应该立即进行清洁和消毒u特殊情况下也可以使用保护膜对触摸屏进行屏障性保护。特殊情况下也可以使用保护膜对触摸屏进行屏障性保护。首先，按照血透机使用说明书建议进行清洁消毒60 不论用何种方法进行血透机触摸屏的清洁消毒，所用的清洁消毒布巾必须不论用何种方法进行血透机触摸屏的清洁消毒，所用的清洁消毒布巾必须尽量拧去水分，防止擦拭时液体渗漏进机器内部，导致内部电路短路或触尽量拧去水分，防止擦拭时液体渗漏进机器内部，导致内部电路短路或触摸屏损坏。摸屏损坏。不论用何种方法进行血透机触摸屏的清洁消毒，所用的清洁消毒61 问题问题2：为什么要进行反渗水：为什么要进行反渗水的卫生学检测的卫生学检测 问题2：为什么要进行反渗水的卫生学检测62相关基础知识复习p血液透析过程中，透析液与血液存在跨半透膜的物质交换血液透析过程中，透析液与血液存在跨半透膜的物质交换p血液透析时，透析液的流量一般是血液透析时，透析液的流量一般是500ml/min，血液每，血液每1小时暴露于小时暴露于30L透透析液并发生物质交换。所以，透析液细菌、内毒素和化学污染物超标，必析液并发生物质交换。所以，透析液细菌、内毒素和化学污染物超标，必然会影响血液透析质量，甚至发生透析反应，如热源反应、溶血反应、微然会影响血液透析质量，甚至发生透析反应，如热源反应、溶血反应、微量元素中毒等。量元素中毒等。p输水管道内残留液体中的革兰式阴性菌经过一夜后会迅速繁殖，并可能逐输水管道内残留液体中的革兰式阴性菌经过一夜后会迅速繁殖，并可能逐渐形成生物膜。渐形成生物膜。p反渗水在生产、储存、运输和使用过程中，存在诸多污染环节反渗水在生产、储存、运输和使用过程中，存在诸多污染环节p浓缩透析液是由反渗水与透析粉按比例混合而成的；桶装浓缩透析液也必浓缩透析液是由反渗水与透析粉按比例混合而成的；桶装浓缩透析液也必须与反渗水按一定的比例混合，才能进行血液透析治疗。须与反渗水按一定的比例混合，才能进行血液透析治疗。相关基础知识复习血液透析过程中，透析液与血液存在跨半透膜的物63l反渗水的反渗水的质量一定会影响透析液的量一定会影响透析液的质量，并量，并进一步影响血液透析的一步影响血液透析的质量量 所以，要定期对反渗水进行监测，尤其对细菌和内毒素进行监测，当所以，要定期对反渗水进行监测，尤其对细菌和内毒素进行监测，当这些指标达到干预值的时候，应该及时进行干预，防止酿成不良事件。这些指标达到干预值的时候，应该及时进行干预，防止酿成不良事件。反渗水的质量一定会影响透析液的质量，并进一步影响血液透析的质64问题问题3：反渗水细菌或内毒素超标如何查找原因和处理？：反渗水细菌或内毒素超标如何查找原因和处理？问题3：反渗水细菌或内毒素超标如何查找原因和处理？65 目前，国内医疗机构的反渗水检测一般有三个采样点：目前，国内医疗机构的反渗水检测一般有三个采样点：1.反渗机的出水端（反渗机的出水端（A点）点）2.血透机后面输水软管与透析机内管路的连接部位（血透机后面输水软管与透析机内管路的连接部位（B点点-规范的采样点）规范的采样点）3.输水主管路的末端（输水主管路的末端（C点）点）目前，国内医疗机构的反渗水检测一般有三个采样点：66三个反渗水采样点三个反渗水采样点67反渗水超标的三个方面原因1.反渗机污染或故障反渗机污染或故障2.输水主管路形成生物膜输水主管路形成生物膜3.血透机输水软管形成生物膜血透机输水软管形成生物膜反渗水超标的三个方面原因1.反渗机污染或故障68反渗水超标的原因推断反渗水超标的原因推断69反渗水超标的干预措施反渗水超标的干预措施70亡羊补牢，为时不晚反渗机、输水主管路和透析机软管形成生物膜后的消反渗机、输水主管路和透析机软管形成生物膜后的消毒，应使用毒，应使用含过氧化氢的复方过氧乙酸消毒剂含过氧化氢的复方过氧乙酸消毒剂进行进行消毒，以杀灭反渗水中的游离细菌，彻底去除生物消毒，以杀灭反渗水中的游离细菌，彻底去除生物膜。膜。在设备的维保方面，缩短消毒的周期，增加消毒的频在设备的维保方面，缩短消毒的周期，增加消毒的频次，防止反渗水系统中再次形成生物膜次，防止反渗水系统中再次形成生物膜若供水管路有储水罐，应重视储水罐管理，应若供水管路有储水罐，应重视储水罐管理，应每天每天排排空，空，每月每月清洁消毒，清洁消毒，每半年每半年更换过滤器。更换过滤器。（YY/T1269-2015：4.3.3.1）亡羊补牢，为时不晚反渗机、输水主管路和透析机软管形成生物膜后71各种消毒剂的去除生物膜作用生物膜细菌对消毒剂的抗性生物膜细菌对消毒剂的抗性*最小最小杀菌菌浓度：度：5min，20，绿脓杆菌减少杆菌减少5个个对数数值*106cfu/cm2各种消毒剂的去除生物膜作用生物膜细菌对消毒剂的抗性*最小杀菌72l透析液监测通常的采样部位是在血透机透析液循环透析液监测通常的采样部位是在血透机透析液循环管路的透析液入口处（管路的透析液入口处（D点）点）l如果如果D点透析液检测结果超标，应该增加采样点，采点透析液检测结果超标，应该增加采样点，采配液桶和浓缩配液桶和浓缩B液样本（液样本（E点），并了解反渗水的检点），并了解反渗水的检测结果。通过不同采样点的监测值变化情况，推测测结果。通过不同采样点的监测值变化情况，推测污染部位。污染部位。透析液监测通常的采样部位是在血透机透析液循环管路的透析液入口73透析液采样点透析液采样点74透析液超标的原因和处理措施透析液超标的原因和处理措施75血液透析设备与医院感染-课件76由于透析液过滤器的使用，有时即使反渗水污染，由于精密滤器的过滤作用，由于透析液过滤器的使用，有时即使反渗水污染，由于精密滤器的过滤作用，D点透析液也可能点透析液也可能暂时暂时不超标不超标透析液过滤器经过透析液过滤器经过12周周或或100次次血液透析必须更换，或遵循说明书。否则会血液透析必须更换，或遵循说明书。否则会成为污染源成为污染源由于透析液过滤器的使用，有时即使反渗水污染，由于精密滤器的过77问题问题5：如何优化水处理和透析液分配系统，以降低污染的概率和污染的水：如何优化水处理和透析液分配系统，以降低污染的概率和污染的水平？平？问题5：如何优化水处理和透析液分配系统，以降低污染的概率和污781.在满足血透机正常工作和透析机数量增加预期的情况在满足血透机正常工作和透析机数量增加预期的情况下，优先选用较小口径管路，以增加流速，减少细下，优先选用较小口径管路，以增加流速，减少细菌在管路表面粘附。确保在直供方式下各点水流速菌在管路表面粘附。确保在直供方式下各点水流速度不低于度不低于0.8m/s。2.推荐采取直供式，取消储水罐。若有非直供式的反渗推荐采取直供式，取消储水罐。若有非直供式的反渗水箱必须安装喷射棒（水箱必须安装喷射棒（Spray bar），确保储水箱内），确保储水箱内表面得到冲刷。表面得到冲刷。3.全系统设计应无死膜、无盲区，管道平滑无直角弯；全系统设计应无死膜、无盲区，管道平滑无直角弯；反渗水管路采用反渗水管路采用U型接头；确保消毒和冲洗以及正常型接头；确保消毒和冲洗以及正常使用时无死角、盲区，全部过流。使用时无死角、盲区，全部过流。1.在满足血透机正常工作和透析机数量增加预期的情况下，优先选79血液透析设备与医院感染-课件804.透析液在中心供液系统管道保持一定的流速，确保一透析液在中心供液系统管道保持一定的流速，确保一定的冲刷强度，使细菌无法粘附形成生物膜。定的冲刷强度，使细菌无法粘附形成生物膜。5.透析机废液排液管不应直接插入排水管，应有一定的透析机废液排液管不应直接插入排水管，应有一定的气隔，防止直接接触，防止逆行污染血透机。气隔，防止直接接触，防止逆行污染血透机。6.水处理设备启用水处理设备启用“夜间模式夜间模式”，避免管路中液体过长时，避免管路中液体过长时间停滞，细菌粘附形成生物膜。间停滞，细菌粘附形成生物膜。4.透析液在中心供液系统管道保持一定的流速，确保一定的冲刷强81问题问题6：血液透析室必须设置专门的急诊透析机吗？急诊透析患者结果回报：血液透析室必须设置专门的急诊透析机吗？急诊透析患者结果回报阴性时，血透机需要特殊处理吗？阴性时，血透机需要特殊处理吗？问题6：血液透析室必须设置专门的急诊透析机吗？急诊透析患者结82相关基础知识复习！根据血液透析的原理，即使为传染病患者透析，患者体内的根据血液透析的原理，即使为传染病患者透析，患者体内的HBV、HCV和和HIV等病原体也不会穿过透析膜进入机器内部的等病原体也不会穿过透析膜进入机器内部的 循环管路。循环管路。HBV、HCV和和HIV都属于亲脂病毒，对各种消毒因子敏感，低水平消毒都属于亲脂病毒，对各种消毒因子敏感，低水平消毒即可将即可将 其杀灭。（医疗机构消毒技术规范：其杀灭。（医疗机构消毒技术规范：3.8）在特殊情况下，发生血透机故障或透析器破膜，这些病原体进入到机内循在特殊情况下，发生血透机故障或透析器破膜，这些病原体进入到机内循环管路，血液透析后进行血透机热化学消毒可以杀灭这些病原体，学术上，环管路，血液透析后进行血透机热化学消毒可以杀灭这些病原体，学术上，通过血液透析不会造成通过血液透析不会造成HBV、HCV和和HIV的传播的传播做好机内的管路消毒，做好机内的管路消毒，禁止以冲洗代替消毒禁止以冲洗代替消毒！重视血液透析机表面的清洁！重视血液透析机表面的清洁和消毒，避免接触传播。和消毒，避免接触传播。相关基础知识复习！根据血液透析的原理，即使为传染病患者透析，83可以这样办u如果医疗资源足够充裕，设急诊专机是最好的选择。如果医疗资源足够充裕，设急诊专机是最好的选择。u如果血透机配置不足，可以不设急诊专机。每次透如果血透机配置不足，可以不设急诊专机。每次透析后，必须对血透机表面进行擦拭消毒，对机内部析后，必须对血透机表面进行擦拭消毒，对机内部管路进行热化学消毒，以切断病原体的传播链。管路进行热化学消毒，以切断病原体的传播链。u急症血透患者在急诊专机透析以后，如果检验结果急症血透患者在急诊专机透析以后，如果检验结果回报乙肝、丙肝或艾滋病标志物阳性，应该立即对回报乙肝、丙肝或艾滋病标志物阳性，应该立即对血透机进行机器表面的清洁消毒和机内管路的热化血透机进行机器表面的清洁消毒和机内管路的热化学消毒，即可进行正常的血液透析。学消毒，即可进行正常的血液透析。可以这样办如果医疗资源足够充裕，设急诊专机是最好的选择。84问题问题7：血液透析治疗后，对透析器需要进行毁形处理吗？：血液透析治疗后，对透析器需要进行毁形处理吗？问题7：血液透析治疗后，对透析器需要进行毁形处理吗？85背景情况一次性医疗器械使用后由医疗机构毁形是特定形势下的特殊要求，在医疗一次性医疗器械使用后由医疗机构毁形是特定形势下的特殊要求，在医疗废物集中处置之前，存在一次性医疗器械使用后不规范处置，甚至重复使废物集中处置之前，存在一次性医疗器械使用后不规范处置，甚至重复使用的情况，增加了患者医院感染的风险，当时这种要求有其存在的合理性。用的情况，增加了患者医院感染的风险，当时这种要求有其存在的合理性。随着医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的实施，随着医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的实施，感染性医疗废物由医疗废物集中处置中心进行集中回收和处置，不存在流感染性医疗废物由医疗废物集中处置中心进行集中回收和处置，不存在流向市场重复使用的可能，也不存在增加患者发生医院感染的风险！向市场重复使用的可能，也不存在增加患者发生医院感染的风险！背景情况一次性医疗器械使用后由医疗机构毁形是特定形势下的特殊86如果医务人员对透析器进行毁形处理，则是显著增加了医护人员发生职业如果医务人员对透析器进行毁形处理，则是显著增加了医护人员发生职业暴露、甚至发生医院感染的风险。暴露、甚至发生医院感染的风险。2014年国务院发布的医疗器械监督管理条例（国务院令第年国务院发布的医疗器械监督管理条例（国务院令第650号）中号）中有有“一次性使用的医疗器械不得重复使用，对使用过的应当按照国家有关一次性使用的医疗器械不得重复使用，对使用过的应当按照国家有关规定销毁并记录规定销毁并记录”的要求，但未明确必须由医护人员进行毁形。将血液透的要求，但未明确必须由医护人员进行毁形。将血液透析器等一次性器械交医疗废物集中处置机构进行集中的焚烧处置，也是毁析器等一次性器械交医疗废物集中处置机构进行集中的焚烧处置，也是毁形的一种形式，两者并不矛盾。形的一种形式，两者并不矛盾。如果医务人员对透析器进行毁形处理，则是显著增加了医护人员发生87谢谢血液透析设备与医院感染-课件88