肝硬化失代偿期护理查房--课件

肝硬化失代偿期护理查房肝硬化失代偿期护理查房 肝硬化失代偿期护理查房病历回顾病历回顾 姓名：胡奇汉姓名：胡奇汉 性别：男性别：男年龄：年龄：3535岁岁 民族：汉族民族：汉族 主诉：门脉高压术后近主诉：门脉高压术后近2 2月，腹胀、尿少半月月，腹胀、尿少半月病历回顾病史特点病史特点1.1.患者男性，患者男性，3535岁。以门脉高压术后岁。以门脉高压术后2 2月，腹胀尿少半月主诉入院。月，腹胀尿少半月主诉入院。2.2.长期乙肝肝硬化病史，接受长期乙肝肝硬化病史，接受ETV0.5mg/ETV0.5mg/日抗病毒治疗。日抗病毒治疗。3.20153.2015年年1212月月1515日本科室接受日本科室接受“脾切除脾切除+贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术”。4.4.术后术后1 1个半月出现腹胀、尿量减少、双下肢水肿而入院。个半月出现腹胀、尿量减少、双下肢水肿而入院。5.5.既往吸烟史既往吸烟史1010余年，戒烟余年，戒烟1 1年。否认与肝炎病人密切接触史，否认心脏年。否认与肝炎病人密切接触史，否认心脏病、糖尿病、肾病等其他疾病。病、糖尿病、肾病等其他疾病。病史特点1.患者男性，35岁。以门脉高压术后2月，腹体格检查体格检查 T 3 T 36 6，P P 7878次次次次/分，分，分，分，R R 1818次次次次/分，分，分，分，BP 1BP 12525/8787mmHgmmHg，神志清楚，精，神志清楚，精，神志清楚，精，神志清楚，精神较差。发育正常，营养中等。慢性肝病面容，全身皮肤及巩膜未见黄染，神较差。发育正常，营养中等。慢性肝病面容，全身皮肤及巩膜未见黄染，神较差。发育正常，营养中等。慢性肝病面容，全身皮肤及巩膜未见黄染，神较差。发育正常，营养中等。慢性肝病面容，全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。未见肝掌、蜘蜘蛛痣。颈静脉未见怒张。右下肺浅表淋巴结未触及肿大。未见肝掌、蜘蜘蛛痣。颈静脉未见怒张。右下肺浅表淋巴结未触及肿大。未见肝掌、蜘蜘蛛痣。颈静脉未见怒张。右下肺浅表淋巴结未触及肿大。未见肝掌、蜘蜘蛛痣。颈静脉未见怒张。右下肺语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音低，右肺其余部位及左肺未闻及干湿性罗音。语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音低，右肺其余部位及左肺未闻及干湿性罗音。语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音低，右肺其余部位及左肺未闻及干湿性罗音。语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音低，右肺其余部位及左肺未闻及干湿性罗音。腹部膨隆，左上腹部沿左肋缘下可见一斜行手术疤痕，长约腹部膨隆，左上腹部沿左肋缘下可见一斜行手术疤痕，长约腹部膨隆，左上腹部沿左肋缘下可见一斜行手术疤痕，长约腹部膨隆，左上腹部沿左肋缘下可见一斜行手术疤痕，长约15cm15cm，未见，未见，未见，未见腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛及反跳痛。墨菲氏征阴性。肝脾触诊不满腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛及反跳痛。墨菲氏征阴性。肝脾触诊不满腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛及反跳痛。墨菲氏征阴性。肝脾触诊不满腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛及反跳痛。墨菲氏征阴性。肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音意。移动性浊音阳性，肠鸣音意。移动性浊音阳性，肠鸣音意。移动性浊音阳性，肠鸣音5 5次次次次/分，双下肢凹陷性水肿。分，双下肢凹陷性水肿。分，双下肢凹陷性水肿。分，双下肢凹陷性水肿。体格检查 T 36，P 78次/分，辅助检查辅助检查生化：谷丙转氨酶生化：谷丙转氨酶16U/L16U/L、谷草转氨酶谷草转氨酶37U/L37U/L、总胆红素总胆红素10.1mol/L10.1mol/L、直接胆红素直接胆红素2.8mol/L2.8mol/L、总蛋白总蛋白44.2g/L44.2g/L、白蛋白、白蛋白19.2g/L19.2g/L、总胆汁酸总胆汁酸50.31mol/L50.31mol/L、钾钾4.07mmol/L4.07mmol/L、钠钠140.6mmol/L140.6mmol/L、氯氯101.3mmol/L101.3mmol/L、钙钙2.19mmol/L2.19mmol/L血细胞分析：白细胞血细胞分析：白细胞*10*109 9/L/L、红细胞、红细胞*10*101212/L/L、血红蛋白、血红蛋白g/L/g/L/血小板血小板*10*109 9/L/L彩超：彩超：辅助检查生化：谷丙转氨酶16U/L、谷草转氨酶37U初步诊断：1 1、门门静静脉脉高高压压；2 2、乙乙型型肝肝炎炎肝肝炎炎后后 失失代代偿偿期期 3 3、低低蛋蛋白白血血症症 4 4、右右侧侧胸胸腔腔积积液液 5 5、胆胆囊囊结结石石 初步诊断：肝硬化的相关知识肝肝硬硬化化是是一一种种常常见见的的有有不不同同病病因因引引起起的的慢慢性性、进进行行性性、弥弥漫漫性性肝肝病病。一(多)种病因肝组织弥漫性纤维化、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成假小叶和再生结节形成（组织学改变）（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高肝功能损害、门脉压增高为主要症状的为主要症状的（临床表现）（临床表现）慢性肝病肝硬化的相关知识肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行肝脏的生理功能 分泌胆汁分泌胆汁 每日每日6006001000m11000m1 代代谢谢功功能能 参参与与碳碳水水化化物物、蛋蛋白白质质和和脂脂肪肪化化谢谢、参参与与各各种种维维生生素素代代谢谢、对对雌雌激激素素和和抗抗利利尿尿激激素素具具有灭能作用有灭能作用 凝血功能凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所肝是合成或产生许多凝血物质的场所 解解毒毒作作用用 通通过过分分解解、氧氧化化和和结结合合等等力力式式而而成成为为无毒无毒 吞吞噬噬或或免免疫疫作作用用 KupfferKupffer（库库弗弗）细细胞胞的的吞吞噬噬作作用用 造血和调节血液循环造血和调节血液循环肝脏的生理功能分泌胆汁 每日6001000m1肝硬化病因 病病毒毒性性肝肝炎炎 慢慢性性酒酒精精中中毒毒 胆胆汁汁淤淤积积 循循环环障障碍碍 化化学学毒毒物物或或药药物物 营营养养障障碍碍 代代谢谢障障碍碍肝硬化病因肝硬化的临床表现代偿期代偿期症状轻，缺乏特异性症状轻，缺乏特异性 症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。腹胀、腹泻、上腹不适等。体征：肝、脾轻度肿大体征：肝、脾轻度肿大肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现 失失代代偿偿期期症症状状明明显显 主主要要表表现现为为肝肝功功能能减减退退和和门门静静脉脉高高压压所所致致的的全全身身多多系系统统症症状状和和体体征征 肝肝功功能能减减退退临临床床表表现现：全全身身症症状状：乏乏力力、消消瘦瘦、肝肝性性面面容容、皮皮肤肤干干枯枯粗粗糙糙、浮浮肿肿、口口角角炎炎。消消化化道道症症状状：食食欲欲不不振振、恶恶心心、呕呕吐吐、黄黄疸疸。出出血血倾倾向向和和贫贫血血：鼻鼻出出血血、牙牙龈龈出出血血、皮皮肤肤紫紫癜癜、胃胃肠肠道道出出血血 内内分分泌泌紊紊乱乱：蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌、乳乳房房发发育育、皮皮肤肤色色素素沉沉着着，尿尿量量减减少少、浮浮肿肿。肝硬化的临床表现肝硬化失代偿期护理查房-课件肝硬化失代偿期护理查房-课件 肝硬化失代偿期护理查房-课件 肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期症状明显症状明显1.1.门静脉高压症的临床表现：门静脉高压症的临床表现：脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。细胞计数减少。侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。痔静脉扩张。腹水、脐疝：腹水、脐疝：门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔组织间液回吸收减少而漏入腹腔低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗液外渗淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加增加肝硬化失代偿期护理查房-课件肝硬化 巨脾肝硬化 巨脾肝硬化失代偿期护理查房-课件护理诊断措施护理诊断措施 护理问题：护理问题：2016-22016-2月月 体液过多与肝功能减退有关体液过多与肝功能减退有关 诊断依据：腹胀、腹水、下肢重度浮肿诊断依据：腹胀、腹水、下肢重度浮肿 护理目标：病人主诉腹胀下肢浮肿减轻护理目标：病人主诉腹胀下肢浮肿减轻 具体护理措施具体护理措施 1.1.瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷 2.2.保持皮肤清洁，每日给予温水搽浴，避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。保持皮肤清洁，每日给予温水搽浴，避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。3.3.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。4.4.剪短指甲，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布。剪短指甲，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布。5.5.协助病人改变体位，限制纳水摄入。协助病人改变体位，限制纳水摄入。6.6.监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。7.7.测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。评价：评价：20162016年年-2-2月患者腹胀有所好转，月患者腹胀有所好转，护理诊断措施护理问题：2016-2月护护护护理理理理诊诊诊诊断断断断措措措措施施施施 护理问题护理问题 营养失调低于机体需要量，消化道淤血，消化吸收不良，营养失调低于机体需要量，消化道淤血，消化吸收不良，代谢障碍有关代谢障碍有关 诊断依据：饮食差，食欲减退诊断依据：饮食差，食欲减退 护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。具体护理措施具体护理措施1 1给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。2 2肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。3 3病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4 4限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在10001000毫升左右，如有低纳血症，则限制在毫升左右，如有低纳血症，则限制在500500毫升以内。毫升以内。5 5卧床休息，增加营养，少量多餐，加强支持治疗。卧床休息，增加营养，少量多餐，加强支持治疗。6 6多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。评价：评价：20162016你年你年-。护理诊断措施护理问题护理诊断措施护理诊断措施护理诊断措施护理诊断措施 护理问题：护理问题：2016-22016-2月月 主诉活动无耐力与腹水、营养摄入不足、吸收不良，代谢障碍有关主诉活动无耐力与腹水、营养摄入不足、吸收不良，代谢障碍有关 诊断依据：腹水、腹胀、乏力诊断依据：腹水、腹胀、乏力 护理目标：病人活动耐力增加护理目标：病人活动耐力增加具体护理措施具体护理措施1 1嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息，有利于肝细胞的恢复嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息，有利于肝细胞的恢复2 2协助病人日常基本生活。协助病人日常基本生活。3 3与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。评价：评价：2016-2016-患者体力有所增加，仍感腹胀，乏力患者体力有所增加，仍感腹胀，乏力护理诊断措施护理问题：2016-2月护理诊断措施护理诊断措施护理诊断措施护理诊断措施 护护理理问问题题2 20 01 16 6-潜潜在在并并发发症症：感感染染 诊诊断断依依据据：患患者者2 20 01 16 6-发发热热 护护理理目目标标：病病人人不不发发生生并并发发症症或或发发生生时时能能及及时时处处理理 具具体体护护理理措措施施1 1加加强强观观察察生生命命体体征征、意意识识状状态态和和呕呕吐吐物物及及排排泄泄物物的的情情况况2 2保保证证身身心心两两方方面面休休息息，减减少少交交流流时时间间3 3保保持持大大便便通通畅畅，进进食食清清淡淡易易消消化化的的食食物物评评价价：2 20 01 16 6患患者者表表示示已已知知晓晓 护理诊断措施护理问题2016-目前存在的问题目前存在的问题 仍感腹胀仍感腹胀 食欲不佳食欲不佳 仍有全身水肿仍有全身水肿目前存在的问题健康指导 1 1、疾病知识指导：帮助病人和家属掌握本病的、疾病知识指导：帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理的方法。树立治病信心，有关知识和自我护理的方法。树立治病信心，保持心情愉快。切实履行饮食治疗原则和计划。保持心情愉快。切实履行饮食治疗原则和计划。2 2、休息指导：保证睡眠充足，生活起居有规律。、休息指导：保证睡眠充足，生活起居有规律。活动量以不加重疲劳感和其他症状为度。活动量以不加重疲劳感和其他症状为度。3 3、用药指导：按医师处方用药，向病人介绍所、用药指导：按医师处方用药，向病人介绍所用药物的名称，剂量，时间和方法。用药物的名称，剂量，时间和方法。4 4、照顾者的指导：指导家属理解和关心病人，、照顾者的指导：指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。信心观察，及时识给予精神支持和生活照顾。信心观察，及时识别病情变化，及时就诊。别病情变化，及时就诊。健康指导1、疾病知识指导：帮助病人和家属掌握本病的有关知识和相关定义相关定义 肝肝性性脑脑病病 严严重重肝肝病病引引起起的的，以以代代谢谢紊紊乱乱为为基基础础的的中中枢枢神神经经系系统统功功能能失失调调的的综综合合征征。主主要要临临床床表表现现：意意识识障障碍碍、行行为为失失常常和和昏昏迷迷。肝肝性性面面容容 面面部部皮皮肤肤色色泽泽逐逐渐渐变变暗暗，脸脸色色发发黑黑没没有有光光泽泽弹弹性性差差，皮皮肤肤干干燥燥、粗粗糙糙。蜘蜘蛛蛛痣痣 也也称称蜘蜘蛛蛛状状毛毛细细血血管管扩扩张张症症或或动动脉脉性性蜘蜘蛛蛛痣痣，形形态态似似蜘蜘蛛蛛，痣痣体体旁旁有有放放射射状状排排列列的的毛毛细细血血管管扩扩张张。本本病病的的发发生生可可能能与与雌雌激激素素水水平平增增高高有有关关。好好发发于于躯躯干干以以上上部部位位，尤尤以以面面、颈颈和和手手部部多多见见。相关定义肝性脑病 严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经肝硬化失代偿期护理查房-课件