外周血管病诊治新进展课件

外周血管病外周血管病诊诊治新治新进进展展1 1精选精选pptppt外周血管病诊治新进展1精选ppt一一、下肢、下肢动动脉硬化的非脉硬化的非药药物治物治疗疗患者教育：患者教育：认识认识危害及危害及预预防的重要性防的重要性改善生活方式改善生活方式:1戒烟戒烟2控制体重，目控制体重，目标标体重指数：体重指数：18.5-22.9kg/m2；3调节饮调节饮食，低脂食，低脂饮饮食，每日食，每日摄摄入入饱饱和脂肪酸和脂肪酸7%,胆固醇胆固醇200mg步行步行锻炼锻炼：推荐：推荐锻炼计锻炼计划划3次次/周，周，30分分/次，每次次，每次锻炼锻炼时时，都，都坚坚持行走直到疼痛极点，持持行走直到疼痛极点，持续续至少至少6个月个月足部保健：足部保持干燥，注意患肢保暖和足部保健：足部保持干燥，注意患肢保暖和预预防外防外伤伤监测监测：定期就：定期就诊诊，监测监测病情控制情况病情控制情况2 2精选精选pptppt一、下肢动脉硬化的非药物治疗患者教育：认识危害及预防的重要二二、下肢、下肢动动脉硬化的脉硬化的药药物治物治疗疗控制危控制危险险因素因素1 1 控制血控制血压压基本目基本目标标：140/90mmHg140/90mmHg；心衰和；心衰和肾肾功能不全患者功能不全患者130/85mmHg130/85mmHg；糖尿病；糖尿病130/80mmHg130/80mmHg2 2 调节调节血脂血脂基本目基本目标标：LDL-C 2.6mmol/L(100mg/dl)LDL-C 3.4mmol/L(130mg/dl),LDL-C 3.4mmol/L(130mg/dl),立即立即饮饮食控制食控制+药药物干物干预预3 3 控制糖尿病控制糖尿病严严格控制可格控制可预预防微血管并防微血管并发发症，目症，目标标：血糖：血糖6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)，糖化血，糖化血红红蛋白蛋白7.0%10cm10cm）或多个部位病）或多个部位病变变的患者。的患者。三三 、下肢、下肢动动脉硬化的血运重建脉硬化的血运重建血运重建血运重建术术的指征与方法的指征与方法6 6精选精选pptppt血运重建术的指征包括：三、下肢动脉硬化的血运重建血运重建术（一）下肢（一）下肢动动脉硬化性疾病的介入治脉硬化性疾病的介入治疗疗 适适应应症与禁忌症症与禁忌症AHAAHA发发布的外周血管疾病治布的外周血管疾病治疗疗指南指南对对其其诊诊断、治断、治疗疗操作制定了操作制定了严严格的适格的适应应证证，并将其分，并将其分为为四种四种类类型：型：类类：介入治：介入治疗疗的成功率很高，能的成功率很高，能够够完全完全缓缓解患者的症状，能使血解患者的症状，能使血压压降至降至正常：正常：类类：介入治：介入治疗疗可完全可完全缓缓解或明解或明显显改善患者症状或使血改善患者症状或使血压压降至正常，但之降至正常，但之后有可能后有可能进进行血管旁路移植手行血管旁路移植手术术：类类：病：病变变广泛而广泛而严严重，介入操作的成功率低，或与外科手重，介入操作的成功率低，或与外科手术术比，比，远远期效期效果欠佳，但手果欠佳，但手术风险术风险高或医院不具高或医院不具备备手手术术条件而条件而选择选择介入治介入治疗疗；类类：血管病：血管病变变广泛，介入治广泛，介入治疗疗作用有限，成功率低，作用有限，成功率低，远远期期预预后差，但患后差，但患者非常高危或不适于手者非常高危或不适于手术术，可以，可以尝试尝试介入治介入治疗疗7 7精选精选pptppt（一）下肢动脉硬化性疾病的介入治疗 适应症与禁忌症AHA发外周外周外周外周动动动动脉脉脉脉临临临临床分期：床分期：床分期：床分期：FontaineFontaineFontaineFontaine分期与分期与分期与分期与RutherfordRutherfordRutherfordRutherford分分分分类类类类法法法法 Fontaine Fontaine Rutherford Rutherford期期临临床表床表现现级级类别类别临临床表床表现现aabb无症状无症状轻轻微跛行微跛行中至重度跛行中至重度跛行缺血性静息痛缺血性静息痛溃疡溃疡或坏疽或坏疽0 00 01 12 23 34 45 56 6无症状无症状轻轻微跛行微跛行中度跛行中度跛行重度跛行重度跛行缺血性静息痛缺血性静息痛轻轻微微组织丧组织丧失失溃疡溃疡或坏疽或坏疽8 8精选精选pptppt外周动脉临床分期：Fontaine分期与Rutherford下肢下肢动动脉硬化性病脉硬化性病变变介入治介入治疗临疗临床适床适应应症症1 1 患患侧侧下肢无脉搏，疼痛、皮肤下肢无脉搏，疼痛、皮肤苍苍白、白、间间歇性跛行歇性跛行(4p);(4p);2 2 血管超声、血管超声、导导管管/DSA/DSA提供完整的信息；提供完整的信息；3 3 狭窄狭窄/闭闭塞性外周血管病塞性外周血管病变变患者出患者出现现：（1 1）FontaineFontaine分分级级级级以上以上临临床症状；床症状；（2 2）DSADSA病病变变狭窄程度狭窄程度70%70%；（3 3）静息状）静息状态态下跨狭窄下跨狭窄压压差差10mmHg10mmHg，或患，或患侧动侧动脉注射硝酸脉注射硝酸甘油甘油100-200100-200微克、或微克、或罂罂粟碱粟碱10-20mg10-20mg后，跨狭窄后，跨狭窄压压差差10-10-20mmHg20mmHg9 9精选精选pptppt下肢动脉硬化性病变介入治疗临床适应症1 患侧下肢无脉搏，疼痛髂动髂动脉脉TASCTASC分型及血运重建方式的分型及血运重建方式的选择选择1010精选精选pptppt髂动脉TASC分型及血运重建方式的选择10精选ppt股、腘动脉TASCTASC分型及血运重建方式的分型及血运重建方式的选择选择1111精选精选pptppt股、腘动脉TASC分型及血运重建方式的选择11精选ppt髂髂、股、股动动脉病脉病变变介入治介入治疗疗方法方法(1)(1)经经股股动动脉逆行穿刺法脉逆行穿刺法适用于非完全性适用于非完全性闭闭塞，或塞，或闭闭塞段塞段较较短的病短的病变变，成功率高，成功率高，操作操作简简便，最便，最为为常用。技常用。技术术要点：要点：常常规规穿刺股穿刺股动动脉或盲穿股脉或盲穿股动动脉脉将引将引导钢丝导钢丝插送至胸腹主插送至胸腹主动动脉段脉段PTAPTA或或STENTINGSTENTING1212精选精选pptppt髂、股动脉病变介入治疗方法(1)经股动脉逆行穿刺法12精选p(2)(2)经对侧经对侧股股动动脉跨越（翻脉跨越（翻山山)技技术术技技术术要点：要点：主主髂动髂动脉分叉脉分叉夹夹角角4545穿刺穿刺对侧髂动对侧髂动脉：将脉：将“眼眼镜镜蛇蛇”导导管插送至病管插送至病侧髂动侧髂动脉，脉，通通过闭过闭塞病塞病变变达达远远端端换换入入PTAPTA引引导导管管/或直接或直接PTAPTA或或STENTINGSTENTING1313精选精选pptppt(2)经对侧股动脉跨越（翻山)技术13精选ppt（3 3 3 3）经对侧经对侧经对侧经对侧股股股股动动动动脉跨越（翻山脉跨越（翻山脉跨越（翻山脉跨越（翻山)技技技技术术术术+股股股股动动动动脉脉脉脉顺顺顺顺行穿刺行穿刺行穿刺行穿刺适用于主适用于主动动脉与脉与髂动髂动脉脉夹夹角角较较小，小，预计预计球囊和支架球囊和支架不能通不能通过过”翻山翻山“技技术术达到病达到病变变血管段者。血管段者。技技术术要点：要点：1 1 第第1 1、2 2 步步骤骤同前同前2 2 用用较较小的球囊小的球囊预扩闭预扩闭塞病塞病变变，使股，使股动动脉有血流通脉有血流通过过，便于，便于穿刺股穿刺股动动脉；脉；3 3 逆行穿刺股逆行穿刺股动动脉或盲穿，在脉或盲穿，在”翻山翻山“引引导钢丝导钢丝的指引下，的指引下，将引将引导钢丝导钢丝插送至主插送至主动动脉；脉；4 4 经经病病变侧变侧径路行径路行PTAPTA或或STENTINGSTENTING1414精选精选pptppt（3）经对侧股动脉跨越（翻山)技术+股动脉顺行穿刺适用于主动1515精选精选pptppt15精选ppt1616精选精选pptppt16精选ppt(4)(4)(4)(4)股股股股动动动动脉脉脉脉顺顺顺顺性穿刺路径性穿刺路径性穿刺路径性穿刺路径适适应应于股于股动动脉中脉中远远端端病病变变的技的技术术要点：要点：1.1.腹股沟向下穿刺股腹股沟向下穿刺股动动脉。脉。2.PTA/STENTING2.PTA/STENTING1717精选精选pptppt(4)股动脉顺性穿刺路径适应于股动脉中远端病变的技术要点：11818精选精选pptppt18精选ppt病病病病变变变变部位与推荐的血管径路部位与推荐的血管径路部位与推荐的血管径路部位与推荐的血管径路病病变变部位部位血管径路血管径路主主动动脉分支脉分支髂总髂总或或髂髂外外动动脉脉CFA SFACFA SFA近端近端/PFA/PFA中段、中段、远远段段SFA/SFA/腘动腘动脉脉锁锁骨下骨下动动脉脉两两侧侧逆行穿刺逆行穿刺CFACFA病病变侧变侧逆行穿刺逆行穿刺CFA/CFA/桡桡动动脉脉对侧对侧逆行穿刺逆行穿刺CFACFA病病变侧顺变侧顺行穿刺行穿刺CFACFA两两侧侧逆行穿刺逆行穿刺CFA/CFA/病病变变侧桡动侧桡动脉逆行穿刺脉逆行穿刺1919精选精选pptppt病变部位与推荐的血管径路病变部位血管径路主动脉分支两侧逆行穿（二）血栓（二）血栓闭闭塞性血管病塞性血管病综综合介入治合介入治疗疗溶栓溶栓STENTINGPTA2020精选精选pptppt（二）血栓闭塞性血管病综合介入治疗溶栓STENTINGPTA病例病例1 1：间间歇性跛行歇性跛行6 6月月A A、股、股动动脉脉中中远远段段闭闭塞塞B B、指引、指引钢钢丝丝穿穿过闭过闭塞塞段段2121精选精选pptppt病例1：间歇性跛行6月21精选pptA A、PTAPTA后股后股动动脉再脉再通但管腔内充通但管腔内充满满血血栓。先栓。先经导经导管注入管注入2525万万单单位尿激位尿激酶酶，再以再以2-32-3万万单单位位/小小时时持持续续灌注。同灌注。同时时，持持续续静脉滴注肝素静脉滴注肝素500u/h500u/h2222精选精选pptpptA、PTA后股动脉再通但管腔内充满血栓。先经导管注入25万单B B、经动经动脉内溶栓脉内溶栓48h48h后造影所后造影所见见C C、经动经动脉内溶栓脉内溶栓96h96h后造影所后造影所见见2323精选精选pptpptB、经动脉内溶栓48h后造影所见23精选ppt2424精选精选pptppt24精选ppt综综合介入治合介入治疗疗方法方法术术前抗血小板聚集用前抗血小板聚集用药药：阿司匹林阿司匹林100mg/d100mg/d；抵克力得抵克力得250mg 2/d3d250mg 2/d3d；或波立；或波立维维75mg 1/d75mg 1/d，负负荷量荷量300mg300mg；术术中肝素抗凝：中肝素抗凝：肝素肝素1mg/kg1mg/kg，ACT 200-300SACT 200-300S术术后抗血小板聚集用后抗血小板聚集用药药：阿司匹林阿司匹林100mg/d100mg/d；抵克力得抵克力得250mg 2/d3250mg 2/d3月；或波立月；或波立维维75mg 1/d 75mg 1/d 33月月2525精选精选pptppt综合介入治疗方法术前抗血小板聚集用药：25精选ppt结结 论论1 1 综综合介入治合介入治疗疗狭窄性（狭窄性（闭闭塞性）外周血管病，手塞性）外周血管病，手术术成功率成功率高，高，疗疗效肯定，安全性大，再狭窄率相效肯定，安全性大，再狭窄率相对较对较低；低；2 2 血管支架可作血管支架可作为为周周围动围动脉狭窄性病脉狭窄性病变变的常的常规规治治疗疗手段，但手段，但多多发发性大性大动动脉炎再狭窄率脉炎再狭窄率较较高；高；单纯单纯PTAPTA较较适合于适合于动动脉硬脉硬化性病化性病变变，而多，而多发发性大性大动动脉炎脉炎PTAPTA残留狭窄程度残留狭窄程度较较大，适大，适宜植入支架，并可降低再狭窄率。宜植入支架，并可降低再狭窄率。2626精选精选pptppt结 论1 综合介入治疗狭窄性（闭塞性）外周血管病，手术成3 3 慢性血栓性慢性血栓性闭闭塞性血管病，持塞性血管病，持续动续动脉内小脉内小剂剂量尿激量尿激酶酶溶栓溶栓安全有效，如安全有效，如结结合球囊合球囊扩张扩张成形成形术术，必要，必要时时行血栓取栓行血栓取栓术术及内膜剥离及内膜剥离术术能能显显著提高介入治著提高介入治疗疗的成功率。的成功率。4 4 正确正确选择动选择动脉穿刺径路和插管途径是手脉穿刺径路和插管途径是手术术成功的重要影响成功的重要影响因素。因素。综综合介入治合介入治疗疗的合理的合理应应用能有效提高比用能有效提高比赛赛血管的再血管的再通率。通率。2727精选精选pptppt3 慢性血栓性闭塞性血管病，持续动脉内小剂量尿激酶溶栓安全有慢性下肢慢性下肢动动脉脉闭闭塞征的手塞征的手术术治治疗疗根据根据TASCTASC分型分型A A型：介入型：介入B B型：介入型：介入证证据不足据不足C C型：手型：手术术2828精选精选pptppt慢性下肢动脉闭塞征的手术治疗根据TASC分型28精选ppt手手术术治治疗疗原原则则流入道和流出道的流入道和流出道的CLICLI，先，先强强调调流流入道的治入道的治疗疗同同时时有流入道和流出道的有流入道和流出道的CLICLI，如，如在流入道重建之后，仍存在在流入道重建之后，仍存在问题问题应处应处理流出道理流出道2929精选精选pptppt手术治疗原则流入道和流出道的CLI，先强调流入道的治疗29精手手术术方式多方式多样样髂髂股股动动脉球囊脉球囊扩张扩张支架植入支架植入术术髂髂股股动动脉人工血管架脉人工血管架桥术桥术+支架植入支架植入术术股股人工血管架股股人工血管架桥术桥术+支架植入支架植入术术股股腘腘人工血管架人工血管架桥术桥术+支架植入支架植入术术腘胫腘胫（远远端）大端）大隐隐静脉架静脉架桥术桥术腘胫腘胫、腓、足背、腓、足背动动脉的大脉的大隐隐静脉或静脉或桡动桡动脉架脉架桥术桥术手手术术方式方式选择选择因人而异因人而异3030精选精选pptppt手术方式多样髂股动脉球囊扩张支架植入术手术方式选择因人而异3微微创创技技术结术结合旁路手合旁路手术术治治疗疗下肢缺血下肢缺血术术中中髂动髂动脉支架脉支架+股股 腘动腘动脉旁路脉旁路术术一次完成一次完成单侧髂单侧髂股股闭闭塞塞 髂髂支架支架+股股 腘腘旁路旁路术术双双侧髂侧髂股股闭闭塞塞 双双髂髂支架支架+双股双股 腘腘旁路旁路术术 单髂单髂支架支架+股股 腘腘旁路旁路术术+股股 股股 腘腘旁路旁路术术3131精选精选pptppt微创技术结合旁路手术治疗下肢缺血术中髂动脉支架+股腘动脉旁3232精选精选pptppt32精选ppt3333精选精选pptppt33精选ppt3434精选精选pptppt34精选ppt3535精选精选pptppt35精选ppt3636精选精选pptppt36精选ppt3737精选精选pptppt37精选ppt3838精选精选pptppt38精选ppt动动脉瘤腔内修复脉瘤腔内修复术简术简介介3939精选精选pptppt动脉瘤腔内修复术简介39精选ppt4040精选精选pptppt40精选ppt4141精选精选pptppt41精选ppt4242精选精选pptppt42精选ppt4343精选精选pptppt43精选ppt4444精选精选pptppt44精选ppt4545精选精选pptppt45精选ppt4646精选精选pptppt46精选ppt4747精选精选pptppt47精选ppt4848精选精选pptppt48精选ppt颈动颈动脉狭窄的介入治脉狭窄的介入治疗疗4949精选精选pptppt颈动脉狭窄的介入治疗49精选ppt颈动颈动脉相关解剖脉相关解剖5050精选精选pptppt颈动脉相关解剖50精选ppt颈动颈动脉狭窄治脉狭窄治疗简疗简介介-1末梢梗塞末梢梗塞 斑斑块块或血栓脱落或血栓脱落动动脉硬化脉硬化 血流血流动动力学因素力学因素 颈动颈动脉分叉部脉分叉部5151精选精选pptppt颈动脉狭窄治疗简介-1末梢梗塞51精选ppt颈动颈动脉狭窄治脉狭窄治疗简疗简介介-219541954年年EastcottEastcott等等 颈动颈动脉内膜切除脉内膜切除术术(CE)(CE)19801980年年MullanMullan和和Kerber Kerber 颈动颈动脉脉经经皮腔内血管成形皮腔内血管成形术术（PTAPTA）19861986年批准：年批准：颈动颈动脉脉经经皮腔内血管成形皮腔内血管成形术术合并支架合并支架植入（植入（PTASPTAS）Dotter1969 Dotter1969 年就用不年就用不锈钢锈钢支架支架进进行了行了实验实验 1989-1990 1989-1990年年Mathias Mathias 首先使用了首先使用了 Wallstent Wallstent支架行支架行颈动颈动脉脉植入植入术术 Theron Theron首先使用首先使用StrekerStreker支架支架 1993 1993年年DiethrichDiethrich首次使用首次使用PalmazPalmaz支架行支架行颈动颈动脉支架成形脉支架成形 术术5252精选精选pptppt颈动脉狭窄治疗简介-21954年Eastcott等 颈动脉19961996年年TheronTheron运用三腔同运用三腔同轴轴球囊球囊导导管保管保护护系系统统2001-20022001-2002：Cordis,BostonCordis,Boston相相继继推出推出脑脑保保护护装置装置颈动颈动脉狭窄治脉狭窄治疗简疗简介介-35353精选精选pptppt1996年Theron运用三腔同轴球囊导管保护系统颈动脉狭窄颈动颈动脉支架植入适脉支架植入适应证应证有症状的狭窄率有症状的狭窄率50%50%；无症状的狭窄率无症状的狭窄率70%70%；无血管外限制因素，如无血管外限制因素，如肿肿瘤或瘢痕；瘤或瘢痕；无无严严重的重的动动脉迂曲；脉迂曲；无明无明显显的血管壁的血管壁钙钙化；化；5454精选精选pptppt颈动脉支架植入适应证有症状的狭窄率50%；54精选ppt注意事注意事项项手手术术前准前准备备：术术前前3-53-5天口服阿司匹林天口服阿司匹林300mg/d300mg/d或波立或波立维维75mg/d75mg/d术术后：后：9 9周口服阿司匹林周口服阿司匹林300mg/d300mg/d或波立或波立维维75mg/d75mg/d5555精选精选pptppt注意事项手术前准备：55精选ppt5656精选精选pptppt56精选ppt病例病例病例病例2 2 2 2：M67Y M67Y M67Y M67Y 高血高血高血高血压压压压15151515年，冠心病年，冠心病年，冠心病年，冠心病3 3 3 3年，反复年，反复年，反复年，反复发发发发作作作作TIATIATIATIA多次多次多次多次5757精选精选pptppt病例2：M67Y 高血压15年，冠心病3年，反复发作TIA多5858精选精选pptppt58精选ppt5959精选精选pptppt59精选ppt病例病例病例病例5 5 5 5：F68Y TIAF68Y TIAF68Y TIAF68Y TIA发发发发作作作作2 2 2 2次，既往：高血次，既往：高血次，既往：高血次，既往：高血压压压压，冠心病，冠心病，冠心病，冠心病 造影提示：左造影提示：左造影提示：左造影提示：左侧颈侧颈侧颈侧颈内内内内动动动动脉起始部狭窄脉起始部狭窄脉起始部狭窄脉起始部狭窄90%90%90%90%6060精选精选pptppt病例5：F68Y TIA发作2次，既往：高血压，冠心病 病例病例病例病例6 6 6 6：F59Y F59Y F59Y F59Y 左左左左侧侧侧侧肢体无力肢体无力肢体无力肢体无力1 1 1 1年，既往高血年，既往高血年，既往高血年，既往高血压压压压10101010年年年年造影提示：右造影提示：右造影提示：右造影提示：右侧颈侧颈侧颈侧颈内内内内动动动动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄90%90%90%90%6161精选精选pptppt病例6：F59Y 左侧肢体无力1年，既往高血压10年造影病例病例 7 7 6262精选精选pptppt病例 7 62精选ppt病例病例病例病例8 8 8 8：M 71Y M 71Y M 71Y M 71Y 双双双双侧侧侧侧反复反复反复反复TIA,TIA,TIA,TIA,既往高血既往高血既往高血既往高血压压压压糖尿病史糖尿病史糖尿病史糖尿病史 造影提示：双造影提示：双造影提示：双造影提示：双侧颈动侧颈动侧颈动侧颈动脉起始部狭窄，右脉起始部狭窄，右脉起始部狭窄，右脉起始部狭窄，右侧侧侧侧合并合并合并合并溃疡溃疡溃疡溃疡6363精选精选pptppt病例8：M 71Y 双侧反复TIA,既往高血压糖尿病史 6464精选精选pptppt64精选ppt6565精选精选pptppt谢谢65精选ppt