全麻应注意的几点课件

2024/6/11/59夏瑞夏瑞2024/6/12/59麻醉状麻醉状态的定的定义哲学意哲学意义上的麻醉状上的麻醉状态药物引起的可逆性意识消失状态。它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛。“开关开关”理理论基于哲学意义上的麻醉状态，有人提出麻醉是“全或无”的“开关”理论。2024/6/13/59哲学意哲学意义义上的麻醉状上的麻醉状态态全麻的基本要求（底全麻的基本要求（底线）首先应确保病人术中无意识，对术中刺激无记忆然后才是满足临床麻醉的需要：生命体征平稳满足手术需要2024/6/14/59全身麻醉的四大要素全身麻醉的四大要素意意识消失，无知消失，无知晓，无，无记忆痛痛觉消失，消失，对伤害性刺激引起的害性刺激引起的应激有适度的抑制激有适度的抑制肌肉松弛，以肌肉松弛，以满足手足手术需要需要反射抑制反射抑制2024/6/15/59概念和思考概念和思考意意识消失消失仅仅是麻醉的基是麻醉的基础。（哲学定。（哲学定义的麻醉）的麻醉）意意识消消失失后后还需需要要抑抑制制交交感感兴奋与与体体动反反应。（临床床定定义的的麻醉）麻醉）所所谓麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉的麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉的临床定床定义。如没有如没有伤害性刺激存在，害性刺激存在，则绝大多数麻醉状大多数麻醉状态都是都是过深的，深的，如有如有伤害性刺激存在，害性刺激存在，则绝大多数麻醉状大多数麻醉状态又又过浅。浅。2024/6/16/59理想麻醉状理想麻醉状态的概念的概念BIS：50-60，以确保，以确保术中无知中无知晓，术后无后无记忆。HRVI：30-40，交感抑制适度。，交感抑制适度。HR：50-80bpm，以保，以保证心肌心肌负荷适度，氧供平衡荷适度，氧供平衡。ST分析：分析：30mmHg的脉的脉压。Pleth：即即容容积脉脉搏搏图波波形形。反反映映交交感感神神经紧张度度、末末梢梢灌灌注注、组织器器官官灌灌注注和有效循和有效循环血量。要求波形血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波的波动。尿量：尿量：100ml/h（成人）（成人）SpO2和和PetCO2是保是保证病人生命安全的必病人生命安全的必备监测指指标，但不是直接的，但不是直接的“麻醉麻醉”指指标。2024/6/17/59理想麻醉状理想麻醉状态的建立的建立“理想麻醉状理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新的是麻醉后建立的一种新的稳态，与清醒，与清醒状状态有本有本质的不同。的不同。麻醉医生的任麻醉医生的任务就是尽可能快而平就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状地将病人从清醒状态转到麻醉状到麻醉状态。苏醒期醒期则相反。相反。涉及到全麻涉及到全麻诱导维持与持与苏醒；病人的因素；手醒；病人的因素；手术的因素的因素2024/6/18/59麻醉的目麻醉的目标管理管理麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆。麻醉也是治疗过程：麻醉同时应纠正一切内环境紊乱。麻醉前最需要的是尽可能多地了解病人的各种信息，并无必要拖延时间去做术前准备，（麻醉有无禁忌症？）麻醉有无禁忌症？）每个麻醉医师在做每一例麻醉时，都应思考一个问题：我的病人是在充分“睡眠”吗？还是正在无意义地跑“马拉松”。2024/6/19/59肌松肌松药所所带来的来的问题“浅麻醉浅麻醉”下，下，给予予伤害性刺激，病人会有血害性刺激，病人会有血压心率升高以及体心率升高以及体动反反应。肌肌松松药使使体体动反反应消消失失，但但不不能能阻阻断断伤害害性性刺刺激激的的上上传及及运运动神神经元元的的传出。出。从从肌肌松松药例例子子可可以以引引出出，意意识消消失失后后，如如果果能能肯肯定定病病人人不不会会形形成成痛痛觉记忆，是是否否也也可可以以用用传出出神神经系系统药物物来来控控制制血血压、心心率率，而而不不使使用用镇痛痛药呢？呢？术中知中知晓肌松残余肌松残余2024/6/110/59如何达到理想的目如何达到理想的目标u全麻全麻诱导u全麻全麻维持持u全麻全麻苏醒醒2024/6/111/59全麻全麻诱导全麻全麻诱导前准前准备：设备、药品与病情全麻全麻药物的注射物的注射顺序序:镇静、肌松、镇痛加深麻醉的速度：加深麻醉的速度：对大多数病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、异丙酚1.0mg/kg、非去极化肌松药、异丙酚0.5mg/kg进行诱导，气管插管后即将异氟醚挥发器开至1.01.5吸入，氧流量2L/min。对于老年病人以及危重病人，缓慢诱导，选择对循环影响较小的药物气管插管的气管插管的时机机药物充分发挥作用2024/6/112/59诱导后手后手术前的前的处理理维持麻醉状持麻醉状态以及循以及循环稳定定：绝大多数情况下循大多数情况下循环波波动较大大不要一味地停麻醉不要一味地停麻醉药物物早期快速早期快速扩容：容：异异丙丙酚酚诱导后后常常有有血血管管扩张、相相对血血容容量量不不足足的的表表现，宜宜在在诱导前前后后30min内内输入入代代血血浆或或平平衡衡液液5001000ml，直直至至血血压平平稳，指脉波，指脉波宽大，指脉大，指脉图无随呼吸而出无随呼吸而出现的波的波动现象象。2024/6/113/59麻醉麻醉维持期常出持期常出现的状的状态无意无意识的浅全麻：的浅全麻：对全麻深度全麻深度认识与掌握不足与掌握不足有意有意识的浅全麻：的浅全麻：年老体弱、全身情况年老体弱、全身情况较差、危重病人差、危重病人等，等，为保保证血流血流动力学尽量少受抑制，麻醉力学尽量少受抑制，麻醉药用量用量过少，少，导致麻醉致麻醉过浅浅有痛有痛觉知知晓：使用大量肌松使用大量肌松剂，而，而镇静静镇痛痛药不不够。无痛无痛觉知知晓：使用足量的肌松使用足量的肌松剂和麻醉性和麻醉性镇痛痛药，而忽，而忽略了意略了意识抑制的作用抑制的作用2024/6/114/59麻醉麻醉维持的持的问题术中知中知晓术中知中知晓是指全麻手是指全麻手术期期间，病人，病人对周周围环境境或声音存在着一定程度的感知与或声音存在着一定程度的感知与记忆。属于全麻并属于全麻并发症？医症？医疗事故？事故？麻醉的危险性在肌松药以前的麻醉的危险性在肌松药以前的100100年间在于过年间在于过深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来给病人带来痛苦。全麻全麻术中知中知晓发生率生率约为0.13%0.24%（美（美国），中国国），中国为0.4%2024/6/115/59术中知中知晓的可怕感的可怕感觉医医护议论无法无法呼吸呼吸灵魂灵魂脱脱窍疼痛疼痛难忍忍钻击脑部部2024/6/116/59术中知晓的不良后果术中知晓的不良后果全麻全麻术中知中知晓可引起手可引起手术病人的精神病人的精神伤害、心理障碍等害、心理障碍等不良反不良反应。对医生医生产生不信任感以及有关的逆反心理。生不信任感以及有关的逆反心理。术中知中知晓病人在病人在经受了精神受了精神创伤后，可引起神后，可引起神经官能症官能症创伤后后应激紊乱激紊乱综合征合征。2024/6/117/59术中知晓的预防术中知晓的预防麻醉前用麻醉前用药苯二氮卓苯二氮卓类（BZ类）产生生顺行性行性遗忘作用。忘作用。药物作用期物作用期间保持清醒状保持清醒状态仍有仍有遗忘作用。忘作用。遗忘与忘与镇静的静的时间过程也不同，程也不同，对BZ类药镇静作用耐静作用耐药的病人的病人仍有仍有遗忘作用忘作用避免不必要的浅麻醉，避免不必要的浅麻醉，定定时检查挥发罐、静脉罐、静脉输药泵的功能（麻醉的功能（麻醉给药系系统）合合用用强效吸入麻醉效吸入麻醉药加加强药理学理解，理学理解，麻醉中合理麻醉中合理选择镇静静剂和和镇痛痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入麻醉：如异丙酚、芬太尼、吸入麻醉药等。等。合理合理应用肌松用肌松药尽可能少用或不用肌松尽可能少用或不用肌松药，可明，可明显减少减少记忆或知或知晓的的发生率。生率。加加强肌松肌松监测必需浅全麻必需浅全麻时加用加用健忘健忘药物（咪物（咪唑安定）安定）告之病人告之病人术中有知中有知晓的可能性的可能性掌握麻醉深度的判断掌握麻醉深度的判断2024/6/118/59苯二氮卓苯二氮卓类（BZ类）咪咪唑安定安定2024/6/119/59咪唑安定的特点咪唑安定的特点具有较好的抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥作用作用强度是具有较好的抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥作用作用强度是安定的安定的1.5-21.5-2倍倍具有良好的水溶性、脂溶性和亲脂性具有良好的水溶性、脂溶性和亲脂性起效迅速平稳起效迅速平稳2 2分钟分钟血流动力学稳定，对呼吸系统影响小，适应证广泛血流动力学稳定，对呼吸系统影响小，适应证广泛健忘完善，可避免治疗期间不良刺激健忘完善，可避免治疗期间不良刺激2024/6/120/59咪唑安定的特点咪唑安定的特点作用时间短，消除半衰期为安定的作用时间短，消除半衰期为安定的1/101/10，易于调控，易于调控不良反应少，术后恶心呕吐发生率低不良反应少，术后恶心呕吐发生率低使用安全，毒性极低，使用安全，毒性极低，1010倍治疗量只引起嗜睡倍治疗量只引起嗜睡中毒可用其拮抗剂中毒可用其拮抗剂 FlumazenilFlumazenil解救解救给药方便，可静注、肌注、直肠、鼻腔给药给药方便，可静注、肌注、直肠、鼻腔给药联合用药可增强其它镇静药、麻醉药、镇痛药、肌松药的作用联合用药可增强其它镇静药、麻醉药、镇痛药、肌松药的作用（协同作用），可减少药物用量，减少副作用降低费用（协同作用），可减少药物用量，减少副作用降低费用2024/6/121/59咪唑安定的适应证咪唑安定的适应证术前前给药麻醉麻醉诱导和和维持持清醒清醒镇静静区域、局部麻醉的区域、局部麻醉的辅助助镇静静内内镜等短小操作等短小操作检查、治、治疗的的镇静静ICU机械通气病人的机械通气病人的镇静静2024/6/122/59咪唑安定与药物的相互作用（一）咪唑安定与药物的相互作用（一）咪咪唑安安定定会会增增强镇静静剂、精精神神神神经安安定定剂、抗抗抑抑郁郁剂、止痛止痛剂的中枢的中枢镇静效果静效果与与氯胺胺酮合合用用既既快快速速镇静静及及诱导睡睡眠眠，增增强作作用用时间，又能有效减又能有效减轻或逆或逆转由由氯胺胺酮引起的不良反引起的不良反应与芬氟合与芬氟合剂联用能增用能增强麻醉效果麻醉效果与巴比妥与巴比妥类药物合用可延物合用可延长该药物的催眠物的催眠时间与与芬芬太太尼尼-安安氟氟醚复复合合麻麻醉醉具具有有心心血血管管系系统稳定定，用用药少少，苏醒快而安静等特点，适于胸、腹部醒快而安静等特点，适于胸、腹部长时间手手术2024/6/123/59咪唑安定与药物的相互作用（二）咪唑安定与药物的相互作用（二）与吸入麻醉与吸入麻醉药合用，可降低吸入麻醉合用，可降低吸入麻醉药物肺泡最低有效物肺泡最低有效浓度（度（MAC）使）使麻醉麻醉稳定，定，对血管血管动力学影响小力学影响小增增强肌松肌松药的神的神经阻滞作用，而且阻滞作用，而且这种作用与种作用与剂量相关量相关咪咪唑安定与异丙酚安定与异丙酚联合用合用药麻醉更平麻醉更平稳，更安全，更安全，费用用明明显降低降低 2.52.55mg5mg咪咪唑安定与异丙酚安定与异丙酚联合合诱导可使异丙酚原可使异丙酚原剂量量减少减少5050左右，左右，联合合维持持则可使咪可使咪唑安定和异丙酚安定和异丙酚剂量各减少一半左右量各减少一半左右2024/6/124/59咪唑安定与异丙酚比较咪唑安定与异丙酚比较 MPM+P健忘健忘+催眠催眠+抗焦抗焦虑+镇痛痛+-+注射注射处痛痛-+-甘油三甘油三酯-+-镇静静+价格价格+M=咪咪唑安定，安定，P=异丙酚，异丙酚，M+P=咪咪唑安定安定+异丙酚异丙酚2024/6/125/59咪唑安定应用注意事项咪唑安定应用注意事项下列病人需慎用下列病人需慎用充血性心力衰竭充血性心力衰竭体体质虚弱虚弱呼吸功能不全呼吸功能不全肝功能受肝功能受损重症肌无力重症肌无力新生儿新生儿哺乳哺乳妇女女2024/6/126/59残余肌松作用残余肌松作用2024/6/127/59残余肌松作用的原因残余肌松作用的原因低体温低体温药物相互作用物相互作用个体差异个体差异 中效肌松中效肌松药 45 780分分钟 长效肌松效肌松药 73 820分分钟 BallantyneJCAnesthAnalg1998;86:13352024/6/128/59残余肌松作用残余肌松作用严重的残余肌松作用会影响呼吸功能严重的残余肌松作用会影响呼吸功能轻度的残余肌松作用仍可影响到机体的正常反射活动轻度的残余肌松作用仍可影响到机体的正常反射活动部部分分神神经经-肌肌肉肉阻阻滞滞时时，肌肌松松药药可可能能会会损损害害颈颈动动脉脉体体的的烟烟碱碱样样受受体体，导致对缺氧性通气反应有显著抑制导致对缺氧性通气反应有显著抑制呼呼吸吸肌肌力力降降低低，可可引引起起无无力力咳咳嗽嗽，不不能能有有效效清清除除分分泌泌物物，而而导导致致术术后后肺部并发症的发生肺部并发症的发生术后残余肌松作用可明显延长住院时间，增加术后的并发症和死亡率术后残余肌松作用可明显延长住院时间，增加术后的并发症和死亡率 2024/6/129/59残余肌松作用残余肌松作用是麻醉恢复期的是麻醉恢复期的杀手手Tiret(法国）法国）20万例全麻病人中，麻醉死亡万例全麻病人中，麻醉死亡65例。例。半数的麻醉死半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。亡是因残余肌松呼吸抑制。Lunn(英国）英国）11例全麻后呼吸抑制中，例全麻后呼吸抑制中，6例与残余肌松作用有关例与残余肌松作用有关Australia近近20年麻醉死亡的主要原因之年麻醉死亡的主要原因之是残余肌松作是残余肌松作用拮抗不全用拮抗不全2024/6/130/59残余肌松作用的残余肌松作用的评估估Unreliableclinicaltests:Sustainedeyeopening（持持续睁眼眼）Protrusionofthetongue（伸舌伸舌）Armlifttooppositeshoulder（举手达手达对侧肩肩）Normaltidalvolume（正常潮气量正常潮气量）Maximuminspiratorypressure 25cmH2O2024/6/131/59残余肌松作用的评估残余肌松作用的评估Bestclinicaltests:Sustainedheadliftfor5sec.Sustainedlegliftfor5sec.SustainedtonguedepressortestMaximuminspiratorypressure 50cmH2O2024/6/132/59根据根据药代学特性代学特性维持麻醉持麻醉根据不同吸入麻醉药的药代学特性，在手术结束前10-15min停止吸入麻醉药，改用异丙酚维持BIS。如术后应用PCA，此时可开始背景输注。肌松拮抗及自主呼吸恢复肌松拮抗及自主呼吸恢复胸腹腔关闭后拮抗肌松药，并持续机械通气，直至呼气末麻醉气体浓度0.2，同时观察PetCO2波形，有无自主呼吸引起的切迹或波形不规则，如有则表明自主呼吸恢复。全麻苏醒全麻苏醒2024/6/133/59深麻醉下拔管深麻醉下拔管停止机械呼吸，观察自主呼吸次数、幅度、潮气量、吸气后SpO2变化、PetCO2波形。如呼吸6ml/kg，吸空气下SpO295%，PetCO2波形规则，有正常肺泡平台，此时即可拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如有舌下坠，可用口咽通气道、喉罩等处理。病人自控病人自控镇痛痛通常510min后病人完全清醒。对诉痛者，可追加PCA。2024/6/134/59术后躁动术后躁动2024/6/135/59全麻苏醒期躁动为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后15min左右，儿童多发生在拔管后3-45 min；平均14min成人发生率约5.3，儿童大约12-13，老年人的发生率亦较高。术后躁后躁动的的临床表床表现2024/6/136/59麻醉前用麻醉前用药如东莨菪碱、吩噻嗪或是巴比妥类药。东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安，而阿托品也可致术后瞻妄麻醉用麻醉用药 麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系，有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠作麻醉诱导者，其术后躁动发生率依次为17.19%、32.03%和43.75%，术后躁动发生率均较高吸入麻醉药容易导致病人在苏醒期出现躁动，发生率高达50%术后躁动的原因术后躁动的原因2024/6/137/59术后不良刺激后不良刺激 术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因，观察全麻术后躁动的225例病人，发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例，疼痛疼痛占99.44、气管导管的刺激占65.77，尿管刺激11.11，心理应激占15.55，制动不当占4.44。术后并后并发症症 术后神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高，循环系统并发症低血压、心律失常，其它胃胀气，尿潴留等并发症均可以引起病人全麻苏醒期出现躁动。生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。其他的原因：低温，膀胱胀，尿管的刺激。2024/6/138/59术后催醒用后催醒用药 多沙普仑是非特异性的呼吸兴奋药和全麻催醒药，同时有兴奋交感神经的作用 纳络酮进行催醒也会增加躁动的发生率，其机制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用，从而诱发术后疼痛，引起病人在苏醒期出现躁动 2024/6/139/59 性性别和年和年龄 儿童和年轻人发生全麻苏醒期躁动的比率要高于其它年龄段的病人 男性发生率为27.81，明显多于女性14.39 手手术因素因素2024/6/140/59全麻全麻苏醒期躁醒期躁动的的预防防术前前预防防术前心理干预 术前用药 术中中预防防芬太尼的使用或许可以减少EA 的发生，在儿童2.5 g/kg 的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少EA。在小儿还可以用芬太尼l 2 g/kg 滴鼻，亦可以减少异丙酚和芬太尼静脉全麻应用可能会减少小儿苏醒期躁动发生率良好的良好的术后后镇痛痛 保持呼吸道通保持呼吸道通畅，维持循持循环、呼吸、水、呼吸、水电解解质及各个系及各个系统的的稳定以及平衡定以及平衡 2024/6/141/59芬太尼的芬太尼的药理与理与临床床应用用2024/6/142/59表表阿片受体激阿片受体激动后作用后作用受 体 作 用 1 脊髓以上镇痛、镇静 2 呼吸抑制，心动过深，欣快感，瘙痒，缩瞳 抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性 K 脊髓镇痛，镇静，致幻作用，利尿 脊髓镇痛，呼吸抑制，俯瞳，调控受体活性 呼吸增快，心血管激动（HR加快,BP升高)，致幻作用 瞳孔散大 激素释放 2024/6/143/59芬太尼芬太尼药理学特性理学特性镇痛效应镇痛效应芬太尼是芬太尼是强效阿片受体激效阿片受体激动药，镇痛效价痛效价约为吗啡的啡的100180倍，倍，哌替替啶的的5501000倍倍对、受体有高度的受体有高度的选择性，其特点是与性，其特点是与1受体受体(激激动产生生镇痛、痛、镇静、静、心率减慢心率减慢)结合力极合力极强而而对2和和受体的受体的亲和力最低和力最低起效快、作用时间短起效快、作用时间短，约为30分分钟。呼吸抑制呼吸抑制 主要表主要表现为呼吸呼吸频率减慢率减慢(2受体激受体激动产生呼吸抑制生呼吸抑制)心血管系统心血管系统具有稳定的心血管效应具有稳定的心血管效应：一般不影响血一般不影响血压，不抑制心肌收，不抑制心肌收缩力，但力，但可引起心可引起心动过缓2024/6/144/59胃肠道胃肠道 恶心呕吐恶心呕吐芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬肌肉僵硬“封顶封顶”效应效应芬太尼的芬太尼的剂量通常限制在量通常限制在100g/kg以下，以下，临床上芬太尼床上芬太尼镇痛痛剂量量为210g/kg，麻醉，麻醉剂量量30100g/kg。即便。即便100g/kg芬太尼，也常是复合其它静脉麻醉芬太尼，也常是复合其它静脉麻醉药或吸入麻醉或吸入麻醉药2024/6/145/59作用：减作用：减轻气管内插管的气管内插管的应激反激反应用量用量2-3g/kg减减弱弱喉喉反反应；5-7g/kg消消除除喉喉反反应一般手一般手术全麻：全麻：25g/kg心血管手心血管手术510g/kg芬太尼在全麻诱导应用芬太尼在全麻诱导应用2024/6/146/59全麻的主要成分全麻的主要成分：一般在手一般在手术开始前及手开始前及手术过程中每程中每3060分分钟追加追加0.050.1mg，在在进行刺激行刺激强的操作前酌情追加。的操作前酌情追加。用量：用量：小小剂量：量：10g/kg，复合吸入或静脉，复合吸入或静脉中中剂量：量：1050g/kg，复合吸入或静脉，复合吸入或静脉大大剂量：量：750100g/kg，全部静脉或静吸复合，全部静脉或静吸复合芬太尼在全麻维持应用芬太尼在全麻维持应用2024/6/147/59应用芬太尼可能出用芬太尼可能出现的的问题呼呼吸吸抑抑制制恶心，呕吐及便秘心，呕吐及便秘心率减慢心率减慢术中知中知晓镇静作用弱静作用弱2024/6/148/59瑞芬太尼瑞芬太尼-快通道麻醉的快通道麻醉的药物物(fasttrackanesthesia)“瑞芬太尼由于其超短效，持续输注半衰期（t 1/2cs)极短并与输注的剂量和时间无关等特性，和异丙酚复合应用，成为全凭静脉麻醉的主要药物。”吴新民 罗爱伦：中华麻醉学杂志2004;24（1）:5-6 2024/6/149/59瑞芬太尼瑞芬太尼理想理想镇痛痛药纯受体激受体激动药（对、受体受体亲和力低）和力低）代代谢机制独特性机制独特性被血液和被血液和组织液中非特异性液中非特异性酯酶水解（水解（红细胞）胞）抗胆碱抗胆碱酯酶药和非去极化肌松和非去极化肌松药不影响代不影响代谢不干不干扰其它其它酯酶代代谢药物的代物的代谢（艾司（艾司络尔、琥珀胆碱）、琥珀胆碱）恢复几乎不受持恢复几乎不受持续输入入时间的影响的影响无无术后呼吸抑制后呼吸抑制停停药后无后无术后后镇痛作用痛作用2024/6/150/59瑞芬太尼瑞芬太尼药理作用特点理作用特点药效效强：略：略强于芬太尼于芬太尼药效快：血效快：血脑平衡平衡时间1分分钟作用消失快：作用消失快：仅为510min无蓄无蓄积作用：非特异性作用：非特异性酯酶代代谢非器官依非器官依赖代代谢：肝：肝肾衰竭衰竭时不需不需调整整剂量量2024/6/151/59瑞芬太尼作用的阿片受体瑞芬太尼作用的阿片受体瑞芬太尼主要作用于受体，与1受体亲和力最高，主要产生镇静、镇痛和心率减慢作用对2受体占据很少，产生呼吸抑制，欣快，恶心呕吐较少。2024/6/152/59瑞芬太尼瑞芬太尼vs芬太尼芬太尼镇痛强度 1:1.34 略强于芬太尼起效快，作用时间短，持续输注半衰期（t1/2cs)极短，并与输注剂量和时间无关（5-10min作用消失）抑制应激反应好呼吸抑制作用呈剂量依赖型体内无蓄积，快速恢复自主呼吸无需拮抗价格贵2024/6/153/59瑞芬太尼体内代瑞芬太尼体内代谢方式方式瑞芬太尼主要被血液和组织中非特异性酯酶代谢。代谢过程与患者年龄，体重、肝肾功能，拟胆碱酯酶活性无关。2024/6/154/59瑞芬太尼瑞芬太尼为什么不能什么不能经硬膜外或鞘硬膜外或鞘内途径内途径给药？盐酸瑞芬太尼加入添加剂甘氨酸，甘氨酸是一种抑制性神经递质，对人体中枢运动神经有可逆性损伤，故不适合于硬膜外或鞘内给药2024/6/155/59用法用量用法用量瑞芬太尼瑞芬太尼应用用时必必须稀稀释后才能后才能应用用 25 25 g/ml g/ml、50 50 g/ml g/ml 或或250250g/mlg/ml可利用稀可利用稀释液液、灭菌注射用水菌注射用水、葡萄糖注射液、葡萄糖注射液、0.9%0.9%氯化化钠注射液注射液 、葡萄糖、葡萄糖氯化化钠注射液注射液 、0.45%0.45%氯化化钠注射液注射液麻醉麻醉诱导0.5 1.0 g/kg麻醉麻醉维持持0.025 2.0 g.kg-1.min-1术后后镇痛痛0.1 0.2 g.kg-1.min-12024/6/156/59瑞芬太尼禁忌瑞芬太尼禁忌证阿片阿片类药物物过敏者敏者禁用于硬膜外或蛛网膜下腔禁用于硬膜外或蛛网膜下腔给药（大鼠运（大鼠运动神神经损害）害）禁止与禁止与单胺氧化胺氧化酶抑制抑制剂合用合用2024/6/157/59瑞芬太尼的瑞芬太尼的不良反不良反应典型的不良反典型的不良反应恶心、呕吐、心、呕吐、呼吸抑制、呼吸抑制、心心动过缓、低血低血压肌肉肌肉强直；直；但在停但在停药或降低或降低输注速度后几分注速度后几分钟内即可消失内即可消失国国内内外外临床床研研究究还发现有有寒寒战、发热、眩眩晕、视觉障障碍碍、头痛、高血痛、高血压、癫痫、潮、潮红和和过敏等。敏等。2024/6/158/59抛砖引玉！抛砖引玉！欢迎一起讨论！欢迎一起讨论！谢谢!2024/6/159/(荆楚麻醉网楚麻醉网)欢迎各位同仁到我院参迎各位同仁到我院参观指指导!