下肢静脉性溃疡的处理策略ppt课件

虞聪虞聪浙江省人民医院血管外科浙江省人民医院血管外科下肢静脉性溃疡的处理策略下肢静脉性溃疡的处理策略虞聪浙江省人民医院血管外科下肢静脉性溃疡的处理策略1一、静脉性溃疡概述一、静脉性溃疡概述 下肢静脉性溃疡病因多为静脉功能不全成人发病率1%占下肢慢性溃疡5070%血管外科常见病、多发病 CEAP分级：C5-C6一、静脉性溃疡概述 下肢静脉性溃疡病因多为静脉功2下肢静脉倒流性疾病：原发性下肢静脉瓣膜功能不全先天性下肢深静脉无瓣膜症下肢静脉回流障碍性疾病：下肢深静脉血栓形成下腔静脉阻塞Cockett综合征等静脉性溃疡静脉性溃疡Cockett综合征：综合征：左髂静脉压迫左髂静脉压迫综合征综合征下肢静脉倒流性疾病：下肢静脉回流障碍性疾病：静脉性溃疡Coc3静脉性溃疡的特点静脉性溃疡的特点病程长、易复发（复发率6070%）、易致残，严重影响生活质量，可为单发或多发，常见发病部位：小腿中下段前内侧面，即足靴区（gaiter area），其次为内踝、外踝和足背区静脉性溃疡的特点病程长、易复发（复发率6070%）、易致残4二、静脉性溃疡的发病机理二、静脉性溃疡的发病机理1、持续的静脉高压2、各种原因引起的炎症反应二、静脉性溃疡的发病机理5持持续续静脉高静脉高压压静脉返流静脉返流静脉阻塞静脉阻塞胀胀痛、痛、肿胀肿胀、静脉曲、静脉曲张张、炎性因子渗出、皮肤、炎性因子渗出、皮肤损损害害 静脉高静脉高压静脉性静脉性溃疡的元凶的元凶 持续静脉高压静脉返流静脉阻塞胀痛、肿胀、静脉曲张、炎性因子渗6持续的静脉高压持续的静脉高压（1）静脉返流和静脉高压）静脉返流和静脉高压 原发性原发性：原发性深静脉瓣膜功能不全继发性：继发性：深静脉血栓形成后遗症持续的静脉高压原发性：7持续的静脉高压持续的静脉高压（2）交通静脉瓣膜功能不全）交通静脉瓣膜功能不全 交通静脉瓣膜功能不全时，下肢深静脉血流通过功能不全的交通静脉逆流入浅静脉，引起小腿浅静脉淤血，引起组织缺氧，导致皮肤改变，严重时可形成溃疡（3）小腿肌泵功能不全）小腿肌泵功能不全 正常时可排出超过小腿容量60%的静脉血持续的静脉高压（2）交通静脉瓣膜功能不全8三、静脉性溃疡的治疗三、静脉性溃疡的治疗1、保守治疗、保守治疗 卧床高抬患肢，压力治疗，药物治疗等，对病人依从性要求较高，需时较长2、外科手术治疗、外科手术治疗 通过彩超或静脉CT血管成像，明确溃疡病因，个体化选择手术方案三、静脉性溃疡的治疗1、保守治疗91、保守治疗、保守治疗（1）药物治疗）药物治疗 通过全身及局部作用，改善炎症反应，减轻局部水肿，改善溃疡局部血运，促进溃疡愈合，包括抗生素、溶酶体、生长因子等 抗炎治疗：青霉素或者长效青霉素等；溃疡局部护理：每日局部换药，消毒、各种溃疡贴（膏）；静脉活性药物：地奥司明、马栗种子提取物等1、保守治疗（1）药物治疗10压力治疗压力治疗欧洲和美国静脉欧洲和美国静脉论坛论坛 压压力治力治疗疗为为CVD的基的基础础治治疗疗压力治疗欧洲和美国静脉论坛11压力治疗的概念压力治疗的概念 概念概念：远远端端压压力最高，近段力最高，近段压压力最低力最低 最有效的最有效的压压力力:下肢下肢远远端到近端端到近端压压力逐力逐渐渐减弱，形成减弱，形成阶阶梯性的梯性的压压力力特特别别需要避免某一个部位的需要避免某一个部位的压压力力过过大，以免造成区域大，以免造成区域压压力的不平力的不平衡，衡，产产生止血生止血带带效效应应，影响血液，影响血液循循环环Christopoulos DC,Nicolaides AN,Belcaro G,Kalodiki E.Venous Hypertensive Microangiopathy in Relation to Clinical Severity and Effect of Elastic Compression.1991 Elsevier Science Publishing Co,Inc.30-40 mmHg 20-30 10-20 压力治疗的概念 概念：远端压力最高，近段压力最低最有效的压12压力治疗压力治疗的的理论理论 减小深部及表浅静脉的的管径减小深部及表浅静脉的的管径/加快血流速度加快血流速度直接促直接促进进渗漏渗漏组织组织液回流到静脉系液回流到静脉系统统增增强强腓腓肠肠肌肌泵泵的功能，的功能，促促进进静脉回流静脉回流恢复静脉瓣功能，减少静脉血液返流恢复静脉瓣功能，减少静脉血液返流改善淋巴改善淋巴回回流流刺激刺激纤维纤维蛋白分解蛋白分解至少需要至少需要 20-40 mm Hg的的压压力力长长期治期治疗疗，至少，至少3个月，个月，时间时间越越长长效果越好效果越好 Ref:Andriessen,Masson,1999压力治疗的理论 减小深部及表浅静脉的的管径/加快血流速度13压力治疗的压力治疗的方式方式医用医用弹弹力袜力袜压压力力绷带绷带（单层单层、多、多层层）空气波空气波压压力治力治疗仪疗仪（IPC）压力治疗的方式医用弹力袜14空气波压力治疗仪（空气波压力治疗仪（IPCIPC）空气波压力治疗仪（IPC）15（3）小腿功能锻炼）小腿功能锻炼 许多静脉性溃疡患者存在小腿肌泵功能减弱的情况，适当的功能锻炼可改善小腿血流动力学环境，促进溃疡的愈合（3）小腿功能锻炼162、静脉性溃疡的外科治疗静脉性溃疡的外科治疗（1）浅静脉剥脱术浅静脉剥脱术 研究表明，88%的静脉性溃疡肢体存在浅静脉返流，切除返流的浅静脉后，大多数患者可取得良好的临床效果，促进溃疡愈合，减少溃疡的复发。常用方法：隐静脉结扎、抽剥，电凝法，激光或射频腔内闭塞等2、静脉性溃疡的外科治疗（1）浅静脉剥脱术17（2）硬化剂注射术硬化剂注射术 主要针对浅静脉曲张的局部治疗，适用于小腿部曲张浅静脉的注射闭塞。（2）硬化剂注射术18（3）交通静脉结扎手术交通静脉结扎手术 是针对交通静脉功能 不全的手术，目的是 阻断交通静脉内的异 常返流，包括传统的 深筋膜下交通支结扎 和内镜手术两类。（3）交通静脉结扎手术19Linton术Linton术20 腔镜筋膜下交通静脉结扎术腔镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS）治疗效果上已可以与传统手术相媲美，安全、创伤小、操作简便、并发症少，但费用较贵，对设备要求较高 腔镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascial en21（4）深静脉瓣膜重建术深静脉瓣膜重建术 针对深静脉返流的手术，目的是降低因下肢深静脉瓣膜功能不全引起的静脉高压。主要瓣膜修补、瓣膜重建或瓣膜替代等手术（4）深静脉瓣膜重建术22（5）皮肤移植术皮肤移植术 常与其他治疗手段联用，当溃疡面积较大时，可同时或延迟行皮肤移植术，以加快溃疡的愈合。可去自体皮肤或人工皮肤覆盖溃疡面。在植皮前应彻底清创，待创面清洁、新鲜肉芽组织生长良好时再进行皮肤移植覆盖创面。对复发或较大的静脉性溃疡，还可行游离皮瓣移植。（5）皮肤移植术23（6）其他）其他 封闭式负压吸引（vacuum sealing drainage，VSD）、透光直视旋切（transilluminated powered phlebectomy，TIPP）等（6）其他24Case 1病例特点病例特点：65岁、男性、因“双下肢静脉曲张20余年伴左下肢反复溃疡1年”入院，查体查体：双下肢静脉曲张明显，左小腿内踝侧可见溃疡愈合瘢痕，外踝侧可见不规则巨大溃疡面Case 1病例特点：65岁、男性、因“双下肢静脉曲张225检查检查：术前常规检查，下肢深静脉造影（CTV）提示深静脉未见明显异常，彩超标记交通支，但皮下浅静脉标记困难；术前治疗措施术前治疗措施：抗炎、活血消肿、加压治疗等保守治疗手段手术方式手术方式：激光腔内闭合+植皮术检查：术前常规检查，下肢深静脉造影（CTV）提示深静脉未见明26Case 2病例特点病例特点：56岁、男性、因“右下肢静脉曲张20余年伴反复巨大溃疡3年”入院，查体查体：右下肢静脉曲张明显，右小腿下段内侧及外侧可见巨大不规则溃疡面Case 2病例特点：56岁、男性、因“右下肢静脉曲张20余27检查检查：术前常规检查，下肢深静脉造影（CTV）提示深静脉未见明显异常；术前治疗措施术前治疗措施：抗炎、活血消肿、加压治疗等保守治疗手段手术方式手术方式：植皮术+10天后右下肢高位结扎、抽剥、激光腔内闭合检查：术前常规检查，下肢深静脉造影（CTV）提示深静脉未见明28术前术前291周后1周后30植皮植皮31Day 10Day 1032Thankyou!Thank you!33