糖尿病病例管理流程

社区社区2型糖尿病病例管理型糖尿病病例管理 玉林社区卫生效劳中心玉林社区卫生效劳中心 蒋静蒋静 n n糖尿病的流行病学和控制现状n n糖尿病病例管理流程n n糖尿病非药物治疗n n糖尿病的药物治疗中国糖尿病的流行现状中国糖尿病的流行现状糖尿病在全球迅速流行050100150200250300350198520002025年年发病率发病率(百万百万)30150333 :/home/中国糖尿病的患病率位居世界第二糖尿病患者糖尿病患者(百万百万)020406080100EgyptPhilippinesJapanBangladeshBrazilPakistanIndonesiaUSAChinaIndiaWild SH et al.Diabetes Care 2004;27:256970.2007-2021,全国20岁以上 糖尿病流调结果:*14 provinces and municipalities*46,380 aged=20岁*糖尿病 10.7%,IGT 15.2%,MS 13.7%,*全国糖尿病人口至少7000万 中国居民营养与健康状况调查(2002年)调查时间：调查时间：调查时间：调查时间：2002 2002年年年年8-128-12月月月月调查范围：调查范围：调查范围：调查范围：31 31个省市自治区不含香港、澳门和台湾个省市自治区不含香港、澳门和台湾个省市自治区不含香港、澳门和台湾个省市自治区不含香港、澳门和台湾调查规模：调查规模：调查规模：调查规模：共共共共243479243479名居民参加了此次调查名居民参加了此次调查名居民参加了此次调查名居民参加了此次调查抽样设计：抽样设计：抽样设计：抽样设计：多阶段分层整群随机抽样多阶段分层整群随机抽样多阶段分层整群随机抽样多阶段分层整群随机抽样 通过样本估计总体通过样本估计总体通过样本估计总体通过样本估计总体2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告糖尿病严重威胁中国居民的健康摘自2006年5月中国慢性病报告中国不同地区中国不同地区18岁以上居民糖尿病的患病率岁以上居民糖尿病的患病率患病率患病率(%)n243479糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102。2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒卒 中中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5年本钱年本钱(十亿美元十亿美元)020406080100120198711992219973$98$92$20年年20024$132140糖尿病治疗的负担日益显现1Huse DM,et al.JAMA 1989;262:27082713.2Javitt JC&Chiang Y-P.In Diabetes in America,1995;601611.3American Diabetes Association.Diabetes Care 1998;21:296309.4American Diabetes Association.Diabetes Care 2003;26:917932.间接成本间接成本直接成本直接成本CODIC研究研究中国大城市治疗中国大城市治疗2型糖尿病型糖尿病及其并发症的本钱研究及其并发症的本钱研究 Cost of Treating Type2 Diabetes&complications in urban ChinaCODIC：2型糖尿病的病程越长，慢性并发症也就越多病程病程(年年)ISIS Therapy Monitor Phase VI,20020510152020406080100有有1个个并发症并发症的患者的患者%CODIC-2：中国：中国2型糖尿病型糖尿病小血管并发症的发病率小血管并发症的发病率2520151050足部溃疡足部溃疡截肢截肢失明失明光凝治疗光凝治疗 肾功能不全肾功能不全肾透析肾透析末梢神经病变末梢神经病变3.0%0.3%1.5%20.2%7.0%0.4%21.2%患者患者%Chen Xingbao,Chinese Health Economics 2003.Tang Ling,China Diabetic Journal 2003.CODIC-2：中国：中国2型糖尿病型糖尿病大血管并发症的发病率大血管并发症的发病率1614121086420急性急性心梗心梗充血性充血性心衰心衰心绞痛心绞痛冠脉冠脉搭桥术搭桥术经皮冠脉经皮冠脉成形术成形术卒中卒中短暂脑短暂脑缺血性发作缺血性发作2.3%2.4%12.0%0.2%0.5%6.5%14.8%Chen Xingbao,Chinese Health Economics 2003.Tang Ling,China Diabetic Journal 2003.患者患者%中国大城市中国大城市2型糖尿病型糖尿病治疗的医疗本钱巨大治疗的医疗本钱巨大0100200300400500600700800杭州杭州南京南京济南济南广州广州成都成都西安西安沈阳沈阳重庆重庆武汉武汉上海上海北京北京医疗成本医疗成本(百万元百万元/年年)Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841.Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841.潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.不同城市型糖尿病的治疗本钱不同城市型糖尿病的治疗本钱占人年均收入的比例占人年均收入的比例型糖尿病并发症的型糖尿病并发症的直接医疗本钱占主导地位直接医疗本钱占主导地位05010018.9%81.1%直接医疗本钱直接医疗本钱有并发症患者的直接医疗本钱有并发症患者的直接医疗本钱无并发症患者的直接医疗本钱无并发症患者的直接医疗本钱10亿元亿元潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.有并发症患者的直接医疗本钱有并发症患者的直接医疗本钱无并发症患者的直接医疗本钱无并发症患者的直接医疗本钱Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841.潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.并发症带来沉重的经济负担并发症带来沉重的经济负担2.8倍倍5045403530 252015100545无无并发症并发症46.7人人均均直直接接医医疗疗本本钱钱的的均均数数(千千元元)伴小血管伴小血管并发症并发症伴大血管伴大血管并发症并发症伴大小血管伴大小血管并发症并发症22.313.317.74035302520151050患患者者()直接医疗成本直接医疗成本(RMB)患者比例患者比例(%)3.72611.84215.37338.580 2.18*3.13*9.35*与无并发症相比，本钱上升的倍数Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841.并发症的经济负担巨大2002 年年5 月月 2003 年年1 月期间，对我国月期间，对我国11 个城市的个城市的2 型糖尿病型糖尿病及其及其14 种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示：种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示：结结 论论中国治疗中国治疗2型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的经济负担。经济负担。糖尿病并发症的治疗本钱占总直接医疗支出的糖尿病并发症的治疗本钱占总直接医疗支出的81.1%，比无并发症患者的治疗费用高出，比无并发症患者的治疗费用高出2.8倍。倍。有并发症的有并发症的2型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并发症患者的发症患者的3.71倍。倍。假设同时伴有大、小血管并发症的假设同时伴有大、小血管并发症的2 型糖尿病患者年型糖尿病患者年直接医疗费用那么是无并发症的直接医疗费用那么是无并发症的10.35倍。倍。并发症是影响并发症是影响2型糖尿病型糖尿病年治疗费用的重要因素年治疗费用的重要因素 Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841.潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.中国糖尿病的控制现状中国糖尿病的控制现状ADA(US)1HbA1C7%IDF(Global)3HbA1C6.5%CDA(Canada)4HbA1C7%NICE(UK)5HbA1C 6.57.5%AACE(US)2HbA1C6.5%ALAD(Latin America)6HbA1C 67%Australia8HbAHbA1 1C C7%7%全球糖尿病指南:HbA1cIDF-WPR7HbA1C6.5%1.ADA.Diabetes Care 2004;27(Suppl.1):S15S34.2.AACE.Endocr Pract 2005;in press.3.4.CDA.Can J Diabetes 2003;27(Suppl.2):S1S152.5.National Institute for Clinical Excellence.2002.Available at:/.6.ALAD.Rev Asoc Lat Diab 2000;Suppl.1.7.8.NSW Health Department.1996.美国/中国：仅1/3患者控制达标1Saydah SH et al.JAMA 2004;291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments.2002.NHANES 19992000(US)1达到达到HbA1C6.5%的患者的患者比例比例6.5%6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080达到达到HbA1C7.0%的患者的患者比例比例7.0%7.0%37%63%010203040506070中国2型糖尿病患者的血糖控制潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.HbA1C6.5%6.5%HbA1C7.5%HbA1C 7.5%2003年中国地区的糖尿病现状调查显示年中国地区的糖尿病现状调查显示30家三甲医院专科糖尿病中心家三甲医院专科糖尿病中心2729名治疗名治疗1年以上的糖尿病患者，年以上的糖尿病患者，其中其中97为为2型糖尿病患者。型糖尿病患者。CODIC：近50%的2型糖尿病患者 HbA1C控制不佳控制一般控制一般6.57.5%控制佳控制佳 7.5%HbA1C控制的控制的百分比百分比%n=11111020304050199719981999200020012002600陈兴宝等.中国糖尿病杂志.2004,12(3):205-208CODIC：70%的2型糖尿病患者 FPG控制不佳控制一般控制一般 7.0 mmol/L控制佳控制佳4.4 6.1 mmol/L控制差控制差 7.0 mmol/L30102040506070199719981999200020012002FPG控制的控制的百分比百分比%n=1111陈兴宝等.中国糖尿病杂志.2004,12(3):205-208UKPDS：糖尿病病程中-细胞功能进行性衰竭Holman RR.Diabetes Res Clin Pract 1998;40(Suppl):S21S25.100806040p 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1C1C(%)(%)6.57.57.5血压血压血压血压(mmHg)(mmHg)130/80130/80 130/80 140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性男性男性男性 女性女性女性女性25 25 24 24 2727 26 1.11.11.10.91.10.9 0.9 0.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.64.0 4.0?中国糖尿病防治指南?4.5 4.5 6.0 糖尿病病例管理流程n n根本流程n n 患者的发现和登记n n 患者的随访管理-管理方案制定n n -方案的实施与指导n n 干预效果评估n n社区2型糖尿病病例管理初诊流程n n社区2型糖尿病病例管理随访流程社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图 查找血糖过高原因，询问目前所服药物及服药情况，必要时做出适当调整制订个体化治疗目标根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导如果有条件，要求患者能够在家进行自我血糖监测教给患者何时应该马上复诊。若无不适出现，2周后随访治 疗评 估检查有无危险症状检查有无危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？检查有无其它疾病检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊疗规范处理检查检查 测量血糖 测量血压 测量身高、体重、腰围、臀围计 算 BMI（体重/身高2）、腰臀比询问一般健康情况、目前症状及有关糖尿病病史，填写年检表。对社区卫生服务中心没有条件检查的项目建议患者到上级医院检查。如有下列情况之一，须立即转诊如有下列情况之一，须立即转诊空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L收 缩 压 180mmHg和/或 舒 张 压110mmHg有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害妊娠期或哺乳期妇女初次出现血糖升高有不能处理的其他疾病血糖控制差血糖控制差空腹血糖7mmol/L分 类血糖控制良好血糖控制良好空腹血糖16.7mmol/L疑心酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，疑心低血糖，应紧急处理后立即转诊。检查血压如果收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg，疑心高血压危象，应紧急处理后立即转诊。糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg。如果首次发现患者的收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。如果 2.8mmol/L血糖 16.7mmol/L且收缩压180mmHg且舒张压110mmHg,继续以下步骤评估n n无危及生命情况评估步骤询问是否曾确诊过2型糖尿病 既往无2型糖尿病根据此次结果评估 既往患2型糖尿病为患者建立健康档案为患者建立健康档案 建立健康档案建立健康档案n n居民根本信息居民根本信息n n近期病症、体征近期病症、体征n n并发症和或合并症并发症和或合并症n n生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态n n一般体格检查：身高、体重、心率、脉搏、腰围、一般体格检查：身高、体重、心率、脉搏、腰围、足背动脉搏动，计算足背动脉搏动，计算BMIBMIn n辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、量白蛋白、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电图糖化血红蛋白、心电图分类分类n n既往未被确诊为既往未被确诊为2 2型糖尿病居民型糖尿病居民n n 血糖值正常血糖值正常n n 血糖值高于正常血糖值高于正常OGTTOGTT再次评估再次评估n n既往曾被确诊为既往曾被确诊为2 2型糖尿病居民型糖尿病居民n n 血糖控制满意空腹血糖血糖控制满意空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L，无其他异常，无其他异常n n 患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反响，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。反响，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。n n 血糖控制不满意空腹血糖血糖控制不满意空腹血糖 7.0mmol/L 7.0mmol/L，无其他，无其他异常异常n n 患者没有出现药物不良反响，原有并发症患者没有出现药物不良反响，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。情况下，出现血糖控制不满意。分类存在无法耐受的药物不良反响 无论患者血糖控制情况如何，根据患者 用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反响有新的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。处理n n既往无既往无2 2型糖尿病型糖尿病n n 此次血糖值正常此次血糖值正常n n 假设血糖假设血糖2.8mmol/l2.8mmol/l空腹血糖空腹血糖5.6mmol/l,5.6mmol/l,建建议每年监测议每年监测1 1次血糖次血糖,询问居民的生活方式询问居民的生活方式,进行有进行有针对性健康教育针对性健康教育.对于对于4545岁以上的建议进入社区中岁以上的建议进入社区中老年健康管理老年健康管理.n n 假设空腹血糖假设空腹血糖5.6mmol/l 7.0mmol/l(5.6mmol/l 7.0mmol/l(空腹血空腹血糖受损糖受损IFG),IFG),告知居民患糖尿病的危险性较高告知居民患糖尿病的危险性较高,加加强不良生活方式的改进强不良生活方式的改进,3,3个月随访个月随访.询问居民的生询问居民的生活方式活方式,进行有针对性健康教育进行有针对性健康教育.对于对于4545岁以上的岁以上的建议进入社区中老年健康管理建议进入社区中老年健康管理.n n 针对此次就诊问题针对此次就诊问题,如符合其他疾病管理标准如符合其他疾病管理标准,纳纳入管理入管理;假设没有假设没有,按常规诊疗方式处理按常规诊疗方式处理.处理此次血糖值高于正常去除可能引起血糖升高原因后,复查血糖或OGTT试验,假设未被确诊为糖尿病,3个月复查1次血糖.询问居民的生活方式,进行有针对性健康教育.对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理.假设已确诊为糖尿病,将患者纳入社区糖尿病病例管理.针对此次就诊问题,如符合其他疾病管理标准,纳入管理;假设没有,按常规诊疗方式处理.处理n n既往被确诊既往被确诊2 2型糖尿病型糖尿病n n 此次血糖控制满意此次血糖控制满意,无其他异常无其他异常n n 继续原方案治疗，继续原方案治疗，1 1月随访月随访n n 此次血糖控制不满意此次血糖控制不满意,无其他异常无其他异常n n询问患者是否按照医生要求规律服药询问患者是否按照医生要求规律服药n n22周随访周随访n n 出现难以耐受的药物不良反响出现难以耐受的药物不良反响n n调整药物，调整药物，2 2周随访周随访n n 假设有新的并发症出现或并发症出现异常假设有新的并发症出现或并发症出现异常n n转诊，并在转诊，并在2 2周内随访，待转回后按上一级医生治疗意周内随访，待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理见进行病例管理n n 假设血糖控制差的原因难以解释，那么建议并协助患者向假设血糖控制差的原因难以解释，那么建议并协助患者向上级医院转诊，上级医院转诊，2 2周内随访周内随访本卷须知本卷须知n n制订个体化治疗目标；制订个体化治疗目标；n n根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导；根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导；n n如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测，如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测，并教给患者如何操作、结果判断以及需要采取的并教给患者如何操作、结果判断以及需要采取的紧急措施；紧急措施；n n告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性；告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性；n n告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别时足部护告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别时足部护理的重要性；理的重要性；n n教给患者何时应该马上复诊；教给患者何时应该马上复诊；n n如有必要，建议患者到上级医院检查。如有必要，建议患者到上级医院检查。n n确定下次随访时间n n假设患者血糖控制在正常范围内，且所服药物未出现不良反响，1个月后随访。n n假设患者血糖控制不理想，或所服药物有难以耐受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。n n建立健康档案，填写记录表n n建立居民个人健康档案一般情况表n n填写糖尿病患者年检表n n糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表社区糖尿病病例管理随访流程图社区糖尿病病例管理随访流程图如上次血糖正常，本次异常如上次血糖正常，本次异常查找血糖异常的原因根据原因调整目前治疗方案对照治疗目标进行改善生活方式指导指导患者如有异常立即复诊2周后随访如上次血糖也异常如上次血糖也异常转诊到上级医院治 疗评 估检查有无危险症状检查有无危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是 否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是 否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？检查有无其它疾病检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊疗规范处理检查检查 测量血糖 测量血压 测量身高、体重、腰围、臀围计算BMI（体重/身高2）、腰臀比记录患者最近在上级医院作的实验室检查结果，填写随访表。如有下列情况之一，须立即转诊如有下列情况之一，须立即转诊空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害有不能处理的其他疾病血糖控制差血糖控制差空腹血糖7mmol/L分 类血糖控制良好血糖控制良好空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L，疑心酮症酸中毒，血，疑心酮症酸中毒，血糖糖2.8mmol/L2.8mmol/L，疑心低血糖，应急处理后立即，疑心低血糖，应急处理后立即转诊。转诊。n n 如果收缩压如果收缩压180mmHg180mmHg和或舒张压和或舒张压110mmHg110mmHg，疑心高血压危象，应紧急处理后，疑心高血压危象，应紧急处理后立即转诊。立即转诊。n n 糖尿病患者的理想血压应控制在糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg130/80mmHg。如果首次发现患者的收缩压。如果首次发现患者的收缩压130mmHg130mmHg和和/或舒张压或舒张压80mmHg80mmHg，应建议，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。例管理。如果 2.8mmol/L血糖 16.7mmol/L且收缩压180mmHg且舒张压110mmHg,继续以下步骤评估n n检查居民是否存在危险情况检查居民是否存在危险情况n n 患者有意识改变吗？患者有意识改变吗？n n当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。立即转诊。n n 患者呼气是否有酮臭味烂苹果味？患者呼气是否有酮臭味烂苹果味？n n 患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？n n 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？n n 是否有持续性心动过速心率超过是否有持续性心动过速心率超过100100次次/分？分？n n 是否发烧，体温超过是否发烧，体温超过39C39C？n n 是否有其他的突发异常？是否有其他的突发异常？n n 是否处于妊娠或哺乳期？是否处于妊娠或哺乳期？n n 应急处理后立即转诊应急处理后立即转诊评估n n记录患者根本信息记录患者根本信息n n询问近期是否有如下病症和体征询问近期是否有如下病症和体征n n询问是否有新出现的临床状况询问是否有新出现的临床状况n n生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态n n随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果n n 在随访满在随访满1 1年时进行年时进行1 1次较全面体格检查，记录次较全面体格检查，记录在年检表上在年检表上n n 辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白或量白蛋白或2424小时尿蛋白定量、血脂、血尿小时尿蛋白定量、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x/x线线检查。检查。n n测量患者的体重、腰围、心率测量患者的体重、腰围、心率分类血糖控制满意空腹血糖血糖控制满意空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L，无其他，无其他异常异常 患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反响，原有并发症控制平稳，没有新的并物不良反响，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。发症出现。血糖控制不满意空腹血糖血糖控制不满意空腹血糖 7.0mmol/L 7.0mmol/L，无，无其他异常其他异常 患者没有出现药物不良反响，原有患者没有出现药物不良反响，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。分类存在无法耐受的药物不良反响 无论患者血糖控制情况如何，根据患者 用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反响有新的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。处理n n既往被确诊既往被确诊2 2型糖尿病型糖尿病n n 此次血糖控制满意此次血糖控制满意,无其他异常无其他异常n n 继续原方案治疗，继续原方案治疗，1 1月随访月随访n n 此次血糖控制不满意此次血糖控制不满意,无其他异常无其他异常n n询问患者是否按照医生要求规律服药询问患者是否按照医生要求规律服药n n22周随访周随访n n 出现难以耐受的药物不良反响出现难以耐受的药物不良反响n n调整药物，调整药物，2 2周随访周随访n n 假设有新的并发症出现或并发症出现异常假设有新的并发症出现或并发症出现异常n n转诊，并在转诊，并在2 2周内随访，待转回后按上一级医生治疗周内随访，待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理意见进行病例管理n n 假设血糖控制差的原因难以解释，那么建议并协助患者假设血糖控制差的原因难以解释，那么建议并协助患者向上级医院转诊，向上级医院转诊，2 2周内随访周内随访告诉与教育告知告知参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素的危险因素降低降糖药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。下次随访的时间。管理的医生是管理的医生是“我我其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡防止过度饮酒防止过度饮酒在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4 4次血糖或每天至少测次血糖或每天至少测2 2次尿酮次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊n n糖尿病教育糖尿病教育 ：n n什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义n n糖尿病的病症：三多一少，既多饮、多食、多尿、糖尿病的病症：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻体重减轻n n治疗过程中要警惕低血糖反响或低血糖昏迷的出治疗过程中要警惕低血糖反响或低血糖昏迷的出现现n n并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。n n个体化的治疗目标；适宜的生活方式、饮食方案个体化的治疗目标；适宜的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。和规律锻炼的重要性。n n饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素包括使用方法和如何调整用量或其他药物之间包括使用方法和如何调整用量或其他药物之间的相互作用。的相互作用。n n如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意意本卷须知假设同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗标准进假设同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗标准进行管理行管理根据患者个体情况，进行针对性的健康教育根据患者个体情况，进行针对性的健康教育教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。上级医院检查。建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表 每年进行每年进行1 1次较全面体检和评估，填写糖尿病患者次较全面体检和评估，填写糖尿病患者年检表年检表 糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表尿病患者随访表社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊转诊原那么n n确保患者的平安和有效治疗。n n尽量减轻患者的经济负担。n n最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。转出由社区卫生效劳机构转向上级医院 一急症转诊及处理一急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：处理：立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在300300400mg/dl400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：4 46u/6u/小时小时保护呼吸道保护呼吸道急救车转诊急救车转诊转出由社区卫生效劳机构转向上级医院 一急症转诊及处理一急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：处理：立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在400400600mg/dl600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：4 46u/6u/小时小时保护呼吸道保护呼吸道急救车转诊急救车转诊转出由社区卫生效劳机构转向上级医院 一急症转诊及处理一急症转诊及处理有或无意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增有或无意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压快、低血压考虑：低血糖症考虑：低血糖症处理：处理：立即查血糖：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助可以帮助诊断诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注重者应静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖40ml40ml反复出现病症的病人应当在严密监护下由急救车转反复出现病症的病人应当在严密监护下由急救车转诊诊转出由社区卫生效劳机构转向上级医院 二一般情况的转诊二一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有以下情况之一者应向上级医院转诊对于初诊糖尿病患者，有以下情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或或2.8mmol/L7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血血压压(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.51.11.11.11.1 0.90.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.64.04.0糖尿病治疗的五驾马车糖尿病治疗的五驾马车Diabetes treatment five harness harness carriagecarriagen n糖尿病患者及其家属的教育Educationn n饮食控制Dietn n运动锻炼Exercisen n药物治疗Drugn n定期随访Trail 记忆记忆 EDEDT生活方式 “基因给枪上膛，基因给枪上膛，是生活方式扣动了扳机是生活方式扣动了扳机 Dr.Elliot Joslin Dr.Elliot Joslin 上半个世纪的人们更多担忧是忙于生存，而不是上半个世纪的人们更多担忧是忙于生存，而不是今天我们关心的健康，更别提建立健康的习惯以今天我们关心的健康，更别提建立健康的习惯以阻止疾病。阻止疾病。1990 1990年，年，Healthy People 2000Healthy People 2000报告告诉了人报告告诉了人们们“身体健康是好的生活方式的最大受益者。从身体健康是好的生活方式的最大受益者。从那时起，越来越多的具体证据显示健康的生活习那时起，越来越多的具体证据显示健康的生活习惯能显著地减少患慢性病发生的几率。因此，在惯能显著地减少患慢性病发生的几率。因此，在我们讨论了的所有的健康的因素中，生活方式是我们讨论了的所有的健康的因素中，生活方式是最可被控制并且最有影响力的因素。最可被控制并且最有影响力的因素。Dr Diane Wilson,USA Dr Diane Wilson,USA 饮食治疗饮食治疗DietTreatmentDietTreatment 生活方式的干预-饮食治疗n n饮食治疗是所有糖尿病治疗的根底，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成局部。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重 饮食治疗的目标和原那么 n n控制体重在正常范围内控制体重在正常范围内,保证青少年的生长保证青少年的生长发育发育n n单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制血糖、血脂、血压血糖、血脂、血压)n n饮食治疗应尽可能做到个体化饮食治疗应尽可能做到个体化n n热量分配：热量分配：25302530脂肪、脂肪、55655565碳水化合碳水化合物、物、15%15%蛋白质蛋白质n n限制饮酒，特别是肥胖、高血压和限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘或高甘油三酯血症的病人油三酯血症的病人 n n 食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证10001500mg/天以减少发生骨质疏松的危险性 饮食治疗的目标和原那么 肥胖的诊断肥胖的诊断n n体重指数体重指数BMIn nBMI=体重体重(kg)/身高身高2(m2)n n正常男性：正常男性：18.5-23.9 kg/m2n n正常女性：正常女性：18.5-22.9 kg/m2腰围腰围(WC)腰臀比腰臀比(WHR)n n正常男性：n n正常女性n n正常男性：WC85n n正常女性:WC80制定合理的总热量制定合理的总热量n n以个人饮食习惯为根底，结合病情、年龄、以个人饮食习惯为根底，结合病情、年龄、以个人饮食习惯为根底，结合病情、年龄、以个人饮食习惯为根底，结合病情、年龄、n n 身高、实际体重、活动强度、季节、生长身高、实际体重、活动强度、季节、生长身高、实际体重、活动强度、季节、生长身高、实际体重、活动强度、季节、生长发发发发n n 育等情况制定总热量育等情况制定总热量育等情况制定总热量育等情况制定总热量n n成人：到达并维持理想体重成人：到达并维持理想体重成人：到达并维持理想体重成人：到达并维持理想体重n n儿童：营养平衡保证生长发育的需要儿童：营养平衡保证生长发育的需要儿童：营养平衡保证生长发育的需要儿童：营养平衡保证生长发育的需要饮食中的合理热量饮食中的合理热量劳动强度劳动强度劳动强度劳动强度消瘦消瘦消瘦消瘦千卡千卡千卡千卡/公斤公斤公斤公斤/天天天天正常正常正常正常千卡千卡千卡千卡/公斤公斤公斤公斤/天天天天肥胖肥胖肥胖肥胖千卡千卡千卡千卡/公斤公斤公斤公斤/天天天天卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息20-2520-2515-2015-201515轻度体力劳动者轻度体力劳动者轻度体力劳动者轻度体力劳动者353525-3025-3020-2520-25中度体力劳动者中度体力劳动者中度体力劳动者中度体力劳动者404035353030重度体力劳动者重度体力劳动者重度体力劳动者重度体力劳动者40-4540-4540403535个体平衡膳食指导中国居民平衡膳食宝塔个体平衡膳食指导中国居民平衡膳食宝塔平平 衡衡 膳膳 食食n n任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能到达营养齐全食物混合才能到达营养齐全食物混合才能到达营养齐全食物混合才能到达营养齐全n n食物品种多样化是获得全面营养的必要条件食物品种多样化是获得全面营养的必要条件食物品种多样化是获得全面营养的必要条件食物品种多样化是获得全面营养的必要条件n n应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；n n 勿挑食，勿偏食勿挑食，勿偏食勿挑食，勿偏食勿挑食，勿偏食n n每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉、每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉、每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉、每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉、n n 蛋类和油脂类蛋类和油脂类蛋类和油脂类蛋类和油脂类食物的种类食物的种类n n谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和水化合物、蛋白质和水化合物、蛋白质和水化合物、蛋白质和BB族维生素族维生素族维生素族维生素n n菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维n n肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素n n油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能供热能供热能供热能放宽对主食的限制，减少单糖放宽对主食的限制，减少单糖n n主食类食品以碳水化合物为主主食类食品以碳水化合物为主主食类食品以碳水化合物为主主食类食品以碳水化合物为主n n碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物糖分为单糖、双糖和糖醇糖分为单糖、双糖和糖醇糖分为单糖、双糖和糖醇糖分为单糖、双糖和糖醇n n单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；n n双糖主要指蔗糖、乳糖等；双糖主要指蔗糖、乳糖等；双糖主要指蔗糖、乳糖等；双糖主要指蔗糖、乳糖等；n n糖糖糖糖醇醇醇醇常常常常见见见见于于于于含含含含糖糖糖糖点点点点心心心心、饼饼饼饼干干干干、水水水水果果果果、饮饮饮饮料料料料、巧巧巧巧克克克克力力力力等等等等，可可可可以以以以产产产产生能量但不含其他营养物质生能量但不含其他营养物质生能量但不含其他营养物质生能量但不含其他营养物质 淀淀淀淀粉粉粉粉为为为为多多多多糖糖糖糖，不不不不会会会会使使使使血血血血糖糖糖糖急急急急剧剧剧剧增增增增加加加加，并并并并且且且且饱饱饱饱腹腹腹腹感感感感强强强强，应应应应做为热量的主要来源做为热量的主要来源做为热量的主要来源做为热量的主要来源n n主主主主食食食食类类类类食食食食品品品品提提提提供供供供的的的的热热热热能能能能占占占占每每每每日日日日总总总总热热热热能能能能的的的的505060%60%限制脂肪摄入限制脂肪摄入n n脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用n n看看看看得得得得见见见见的的的的脂脂脂脂肪肪肪肪：各各各各种种种种烹烹烹烹调调调调油油油油脂脂脂脂、黄黄黄黄油油油油、动动动动物物物物油油油油、动物外皮动物外皮动物外皮动物外皮n n看看看看不不不不见见见见的的的的脂脂脂脂肪肪肪肪：肉肉肉肉、禽禽禽禽、鱼鱼鱼鱼、奶奶奶奶制制制制品品品品、蛋蛋蛋蛋中中中中以以以以及及及及坚坚坚坚果果果果类类类类食食食食物物物物如如如如花花花花生生生生、瓜瓜瓜瓜子子子子、核核核核桃桃桃桃、芝芝芝芝麻麻麻麻酱酱酱酱以以以以及及及及油油油油炸食品、汉堡包炸食品、汉堡包炸食品、汉堡包炸食品、汉堡包n n过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关n n可可可可能能能能增增增增加加加加胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗，降降降降低低低低胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素敏敏敏敏感感感感性性性性，使使使使血血血血糖升高糖升高糖升高糖升高n n脂肪提供的热量应低于总热量的脂肪提供的热量应低于总热量的脂肪提供的热量应低于总热量的脂肪提供的热量应低于总热量的30%30%n n胆固醇摄入量胆固醇摄入量胆固醇摄入量胆固醇摄入量 300mg/d 300mg/d适量增加膳食纤维摄入适量增加膳食纤维摄入n n膳膳膳膳食食食食纤纤纤纤维维维维也也也也是是是是多多多多糖糖糖糖，由由由由于于于于其其其其在在在在胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道不不不不能能能能被被被被消消消消化化化化吸收而不产生热量吸收而不产生热量吸收而不产生热量吸收而不产生热量n n膳食纤维可分为膳食纤维可分为膳食纤维可分为膳食纤维可分为n n可可可可溶溶溶溶性性性性纤纤纤纤维维维维：燕燕燕燕麦麦麦麦、荞荞荞荞麦麦麦麦、水水水水果果果果中中中中果果果果胶胶胶胶、海海海海藻藻藻藻中中中中的藻胶及魔芋制品等人工提取物的藻胶及魔芋制品等人工提取物的藻胶及魔芋制品等人工提取物的藻胶及魔芋制品等人工提取物n n不不不不溶溶溶溶性性性性纤纤纤纤维维维维：谷谷谷谷物物物物的的的的表表表表皮皮皮皮粗粗粗粗粮粮粮粮、水水水水果果果果的的的的皮皮皮皮核核核核、蔬菜的茎叶、玉米面等蔬菜的茎叶、玉米面等蔬菜的茎叶、玉米面等蔬菜的茎叶、玉米面等n n膳膳膳膳食食食食纤纤纤纤维维维维的的的的成成成成效效效效：延延延延缓缓缓缓血血血血糖糖糖糖、血血血血脂脂脂脂吸吸吸吸收收收收、保保保保持持持持大大大大便畅通并减少饥饿感便畅通并减少饥饿感便畅通并减少饥饿感便畅通并减少饥饿感n n应增加每日膳食纤维的摄入：每日应增加每日膳食纤维的摄入：每日应增加每日膳食纤维的摄入：每日应增加每日膳食纤维的摄入：每日25-30g25-30g增加维生素、矿物质的摄入增加维生素、矿物质的摄入n nBB族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜n n维生素维生素维生素维生素C C：新鲜蔬菜、水果：新鲜蔬菜、水果：新鲜蔬菜、水果：新鲜蔬菜、水果n n钙质：牛奶、豆制品、海产品钙质：牛奶、豆制品、海产品钙质：牛奶、豆制品、海产品钙质：牛奶、豆制品、海产品n n钠盐：限制在钠盐：限制在钠盐：限制在钠盐：限制在6-8g/6-8g/天，如并发高血压应天，如并发高血压应天，如并发高血压应天，如并发高血压应5g/16.8mmol/L)16.8mmol/L)n n酮症或酮症酸中毒酮症或酮症酸中毒酮症或酮症酸中毒酮症或酮症酸中毒运动类型运动类型-有氧运动有氧运动n n定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动动n n效果：增加葡萄糖利用，发动脂肪，改善效果：增加葡萄糖利用，发动脂肪，改善心肺功能心肺功能n n常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等拳等运动类型运动类型-无氧运动无氧运动n n定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动或耗氧很少的运动n n效果：增加特定肌肉群的力量和容积，但效果：增加特定肌肉群的力量和容积，但携携O2O2缺乏，乳酸生成增加，气促，肌肉酸缺乏，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛痛n n常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远高、跳远n n此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处 运动治疗运动治疗运运运运动动动动频频频频率率率率每次运动每次运动每次运动每次运动强度强度强度强度运动时间运动时间运动时间运动时间（分钟）（分钟）（分钟）（分钟）运动种类运动种类运动种类运动种类 每每每每 周周周周 五五五五 次次次次 以以以以 上上上上极轻度极轻度极轻度极轻度6060606030303030散步、乘交通工具（站立散步、乘交通工具（站立散步、乘交通工具（站立散步、乘交通工具（站立 乘车）、做饭、做家务乘车）、做饭、做家务乘车）、做饭、做家务乘车）、做饭、做家务 （洗衣、扫除）、买东西等（洗衣、扫除）、买东西等（洗衣、扫除）、买东西等（洗衣、扫除）、买东西等轻度轻度轻度轻度40404040行走（约行走（约行走（约行走（约70m/min70m/min）、沐浴）、沐浴）、沐浴）、沐浴 下楼梯、做操、骑车（平路）下楼梯、做操、骑车（平路）下楼梯、做操、骑车（平路）下楼梯、做操、骑车（平路）中度中度中度中度20202020慢跑（轻度）、上楼梯、骑车慢跑（轻度）、上楼梯、骑车慢跑（轻度）、上楼梯、骑车慢跑（轻度）、上楼梯、骑车（上坡）、滑雪、滑冰、登山、（上坡）、滑雪、滑冰、登山、（上坡）、滑雪、滑冰、登山、（上坡）、滑雪、滑冰、登山、排球排球排球排球重度重度重度重度10101010长跑、跳绳、游泳（跬泳）、长跑、跳绳、游泳（跬泳）、长跑、跳绳、游泳（跬泳）、长跑、跳绳、游泳（跬泳）、击击击击 剑、篮球等剑、篮球等剑、篮球等剑、篮球等运动效果运动效果运运运运动动量小量小量小量小运运运运动动量大量大量大量大运运运运动动量适宜量适宜量适宜量适宜汗汗汗汗 无无无无淋漓淋漓淋漓淋漓微汗微汗微汗微汗 脉搏脉搏脉搏脉搏变变化化化化无无无无