原发闭角型青光眼临床路径解析 课件

原发性闭角型青光眼临床原发性闭角型青光眼临床路径解析（路径解析（2016版）版）陈奕奕辉COMPANYCOMPANYLOGOLOGO原发性闭角型青光眼临床路径解析（2016版）陈奕辉COMPA第一诊断为原发性闭角型青光眼（第一诊断为原发性闭角型青光眼（H40.2）原发性急性闭角型青光眼（原发性急性闭角型青光眼（H40.201）原发性慢性闭角型青光眼（原发性慢性闭角型青光眼（H40.202）（一）适用对象（一）适用对象第一诊断为原发性闭角型青光眼（H40.2）（一）适用对象第一诊断为原发性闭角型青光眼（第一诊断为原发性闭角型青光眼（H40.2）原原发发性性房房角角关关闭闭所所导导致致的的急急性性或或慢慢性性眼眼压压升升高高，伴伴有有或或不不伴伴有有青青光光眼眼性性视视盘盘改改变变和和视视野野损损害害。根根据据临临床床表表现现可可将将PACG分分为急性和慢性两种类型。为急性和慢性两种类型。（二）诊断依据（二）诊断依据第一诊断为原发性闭角型青光眼（H40.2）（二）诊断依据原发性急性闭角型青光眼（原发性急性闭角型青光眼（H40.201）（二）诊断依据（二）诊断依据原发性急性闭角型青光眼（H40.201）（二）诊断依据原发性慢性闭角型青光眼（原发性慢性闭角型青光眼（H40.202）（二）诊断依据（二）诊断依据原发性慢性闭角型青光眼分为早期、进展期和晚期。完全失明的患眼为绝对期。原发性慢性闭角型青光眼（H40.202）（二）诊断依据原发性激激发发试试验验：闭闭角角型型青青光光眼眼激激发发试试验验以以房房角角关关闭闭及及眼眼压压升升高高两两项项指指标标为为判判断断标标准准，从从而而决决定定是是否否对对闭闭角角型型青青光光眼眼的的高高危危眼眼进进行行及及时时处处理理。激激发发试试验验阳阳性性可可作作为诊断依据，激发试验阴性不能排除为诊断依据，激发试验阴性不能排除PACG。（二）诊断依据（二）诊断依据激发试验：闭角型青光眼激发试验以房角关闭及眼压升高两项指标为周周边边虹虹膜膜切切除除术术的的手手术术适适应应证证：急急性性或或慢慢性性前前房房角角关关闭闭、前前房房角角粘粘连连闭闭合合范范围围累累计计180、药药物物无无法法控控制制的的眼眼压压或或视视神神经经损损 伤伤较较重重者者，应应选选择择滤滤过过性性手手术术，推推荐荐复复合合式小梁切除术。式小梁切除术。（三）治疗方案选择（三）治疗方案选择滤过性手术的适应证：急性或慢性前房角关闭、前房角粘连闭合范围对对于于房房角角关关闭闭180,但但仍仍有有部部分分开开放放区区，眼眼压压升升高高，行行滤滤过过手手术术具具有有严严重重并并发发症症风风险险的的患患者者，可可采采取取激激光光周周边边虹虹膜膜切切开开术术;术术后后眼眼压压仍仍高高的的患患者者可可采采用用药药物物治疗。治疗。（三）治疗方案选择（三）治疗方案选择对于房角关闭180,但仍有部分开放区，眼压升高，行滤过手急急性性前前房房角角关关闭闭发发作作时时，应应给给予予局局部部和和全全身身降降眼眼压压药药物物治治疗疗，迅迅速速降降低低眼眼压压。若若眼眼压压无无法法控控制制或或无无下下降降趋势，可在手术前急诊进行前房穿刺术以降低眼压。趋势，可在手术前急诊进行前房穿刺术以降低眼压。（三）治疗方案选择（三）治疗方案选择急性前房角关闭发作时，应给予局部和全身降眼压药物治疗，迅速降原原发发性性急急性性或或慢慢性性闭闭角角型型青青光光眼眼尚尚无无任任何何青青光光眼眼体体征征的的对对侧侧眼眼，存存在在前前房房角角关关闭闭的的可可能能时时，应应采采用用激激光光或或手手术术方方式式行行预预防防性性周周边边虹虹膜膜切切开开或或切切除除术术。如如存存在在非非瞳瞳孔阻滞因素，可进行激光周边虹膜成形术。孔阻滞因素，可进行激光周边虹膜成形术。（三）治疗方案选择（三）治疗方案选择原发性急性或慢性闭角型青光眼尚无任何青光眼体征的对侧眼，存在滤滤过过性性手手术术联联合合白白内内障障手手术术的的手手术术指指征征：符符合合滤滤过过性性手手术术指指征征的的白白内内障障患患者者，白白内内障障手手术术指指征征参参照照白白内内障手术适应证。障手术适应证。（三）治疗方案选择（三）治疗方案选择滤过性手术联合白内障手术的手术指征：符合滤过性手术指征的白内单单纯纯白白内内障障手手术术的的指指征征：符符合合白白内内障障手手术术指指征征又又需需要要做做虹虹膜膜周周边边切切除除术术的的青青光光眼眼患患者者可可采采用用单单纯纯白白内内障障摘除术来治疗。摘除术来治疗。（三）治疗方案选择（三）治疗方案选择单纯白内障手术的指征：符合白内障手术指征又需要做虹膜周边切除1.第一诊断必须符合原发性闭角型青光眼第一诊断必须符合原发性闭角型青光眼（H40.2）/原发性急性闭角型青光眼原发性急性闭角型青光眼（H40.201）/原发性慢性闭角型青光眼原发性慢性闭角型青光眼（H40.202）。）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊随诊当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊随诊 或住或住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。径流程实施时，可以进入路径。（四）进入路径标准（四）进入路径标准1.第一诊断必须符合原发性闭角型青光眼（H40.2）/原发性1.必要的检查项目必要的检查项目 眼部常规检查：视力、眼压、前眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。2.根据病情选择根据病情选择A超和超和B超、超、UBM、视野。、视野。矫正视力，角膜厚度、角膜内皮、矫正视力，角膜厚度、角膜内皮、A超生物测量、超生物测量、眼前段、眼底彩照、眼前段、眼底彩照、OCT（五）检查项目（五）检查项目1.必要的检查项目 眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、1.按照按照抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）年版）（卫医发（卫医发201543号）执行，根据患者病情号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。合理使用抗菌药物。2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可13天。天。（六）预防性抗菌药物选择与使用时机（六）预防性抗菌药物选择与使用时机1.按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（卫医发（七）手术治疗。（七）手术治疗。1.血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等；等；2.胸部胸部X线片（目前只有全麻患者做胸部线片（目前只有全麻患者做胸部X线片）、心电图。线片）、心电图。3.根据患者病情进行：前节根据患者病情进行：前节OCT，眼底立体照相。，眼底立体照相。（八）出院标准。（八）出院标准。1.症状明显缓解。症状明显缓解。2.病情稳定。病情稳定。（九）标准住院日。（九）标准住院日。标准住院日标准住院日5-7天。天。（七）手术治疗。反思我院一病例：反思我院一病例：反思我院一病例：凶险的并发症：高眼压（常见白内障术后、青光眼术后，视网膜复位术后）：眼胀、头疼、恶心呕吐，视神经萎缩，视网膜下出血，虹膜萎缩排除其他原因后，一般首选前房放液配合降眼压药物治疗，注意术后体位问题 凶险的并发症：凶险的并发症：眶蜂窝组织炎：败血症、颅内感染，危及生命注意知情告知病情的凶险，注意体温、血象变化，必要时及时转诊 凶险的并发症：凶险的并发症：术后眼内炎：绿脓杆菌感染，24小时内可致盲 凶险的并发症：凶险的并发症：视网膜动脉阻塞：视网膜缺血90min出现不可逆损害 凶险的并发症：医疗工作如履薄冰 医疗工作如履薄冰 但也任重道远 但也任重道远 将心比心 对得起病人的信任 将心比心 对得起病人的信任Thank you!Thank you!