人工气道管理2课件

人工气道的管理 襄樊市中心医院康复医学科襄樊市中心医院康复医学科 郑晚霞郑晚霞 病例患者王某，男，65岁，吸烟40年，慢性咳嗽咳痰35年，10年前诊断为慢性支气管炎，1天前受凉后咳嗽、咳痰，痰液黄色，量多，感呼吸困难，以“COPD”收入院。入院时患者神志清楚，呼吸困难明显，口唇发绀，动脉血气分析结果：PaO258mmHg,PaCO258 mmHg，pH7.28,HCO3-31mmol/L,Sao288%病例讨论v入院后护士遵医嘱予患者氧治疗，若你为该护士，该怎样实施氧治疗？v医生查看患者情况后，予患者进行无创机械通气治疗，该如何执行此护理以助于提高无创机械通气治疗效果？v无创机械通气治疗过程中，患者出现咳痰困难，该怎样处理？v三天后，患者病情恶化，出现意识模糊，PaO250mmHg,PaCO265mmHg，pH7.20,HCO3-32mmol/L,Sao283%，立即进行气管插管，呼吸机支持。如何防止套囊对气管黏膜的损伤？v在使用呼吸机支持的过程中，护士突然观察到呼吸机压力表指针未摆动，患者烦躁，口唇发绀，SpO2下降，护士该如何处理？主要内容主要内容p一般患者气道管理一般患者气道管理p人工气道患者的管理人工气道患者的管理v人工气道概述人工气道概述v人工气道的固定人工气道的固定v人工气道的湿化人工气道的湿化 v吸痰吸痰 v套囊管理套囊管理v感染的管理感染的管理 v沟通交流沟通交流一般患者气道管理一般患者气道管理v病室环境。病室环境。v维持患者机体水平衡。维持患者机体水平衡。v合理的体位。合理的体位。v定时变换卧位。定时变换卧位。v维持气道通畅。维持气道通畅。无人工气道患者维持气道通畅的方法无人工气道患者维持气道通畅的方法v对于清醒患者应协助并鼓励咳嗽、排痰和深呼吸对于清醒患者应协助并鼓励咳嗽、排痰和深呼吸 。v对于不能自行咳痰者应进行人工吸引。对于不能自行咳痰者应进行人工吸引。v对于昏迷、全麻未醒者头偏向一侧，防误吸。对于昏迷、全麻未醒者头偏向一侧，防误吸。v对于支气管扩张、肺脓肿且长期卧床患者，采用合理的体位护理，对于支气管扩张、肺脓肿且长期卧床患者，采用合理的体位护理，并结合胸部理疗。并结合胸部理疗。v对于危重患者应常规进行雾化治疗。对于危重患者应常规进行雾化治疗。v紧急情况采用开放气道手法以暂时维持气道通畅。紧急情况采用开放气道手法以暂时维持气道通畅。人工气道的管理人工气道的管理p人工气道概述人工气道概述p人工气道的固定人工气道的固定p人工气道的湿化人工气道的湿化 p吸痰吸痰 p套囊管理套囊管理p感染的管理感染的管理p沟通交流沟通交流人工气道概述人工气道概述o人工气道人工气道：是指经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。p人工气道最基本的要求：定位、通畅性、封闭性人工气道最基本的要求：定位、通畅性、封闭性 建立人工气道的目的建立人工气道的目的o保证呼吸道的通畅；保证呼吸道的通畅；o保护气道，预防误吸；保护气道，预防误吸；o便于呼吸道分泌物的清除；便于呼吸道分泌物的清除；o为机械通气提供封闭通道。为机械通气提供封闭通道。建立人工气道的指征建立人工气道的指征o上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 口鼻腔或喉部损伤o气道保护性机制受损气道保护性机制受损 昏迷、麻醉时，正常生理反射抑制，气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留o气道分泌物潴留气道分泌物潴留 咳嗽反射、吞咽反射受损时，气道分泌物潴留o实施机械通气实施机械通气紧急建立人工气道的指征紧急建立人工气道的指征o心跳骤停心跳骤停o深昏迷深昏迷o呼吸衰竭或呼吸停止呼吸衰竭或呼吸停止o严重气道痉挛、气道异物梗阻严重气道痉挛、气道异物梗阻o误吸或有误吸危险误吸或有误吸危险o难以控制的上呼吸道出血难以控制的上呼吸道出血o急性上呼吸道梗阻急性上呼吸道梗阻o镇静过深镇静过深o意外拔管意外拔管常见人工气道常见人工气道不确定人工气道不确定人工气道 oo手法开放气道手法开放气道o口咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻 癫痫大发作或抽搐o鼻咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻o面罩呼吸球人工呼吸人工呼吸o喉罩oo气管食管联合通气管气管食管联合通气管确定人工气道确定人工气道p气管插管p气管切开常用仰头推颌仰头推颌法、法、托颌法托颌法托颌托颌法法仰头提颏仰头提颏法法手法开放气道手法开放气道口鼻咽通气管口鼻咽通气管o通常呈“S”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。o它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于防止舌后坠。口鼻咽通气管口鼻咽通气管球囊面罩装置简易呼吸器球囊面罩装置简易呼吸器操作要点操作要点1.应用前检查呼吸囊的外观、气密性等各项功能是否完好以及面罩边2.缘气垫是否足以密封病人口鼻。2.将各部件正确连接处于备用状态。有可能直接与氧气源连接。3.评估病人，呼叫医生。4.摆放合适体位，清除上呼吸道分泌物及呕吐物，如有义齿取下。必5.要时插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。5.连接氧源，调节氧流量。成人氧流量：10-15L/min6.操作者站在病人头部，充分开放气道：将患者仰头抬颏。7.操作者使用EC环钳法（即一手以大拇指、食指将面罩罩住病人口鼻8.尖端朝鼻部，与面部紧密接触以防漏气，同时以中指、无名指、小指9.上抬下颌角开放气道，另一手挤压呼吸囊。（有条件时，双人配合可10.达到更好的通气效果）8.用另外一只手挤压球体，将气体送入肺中，规律性地挤压球体，挤9.捏时间大于1秒。u若心跳呼吸均停止未建立人工气道：30：2u若心跳呼吸均停止建立人工气道：各行其道 辅助呼吸8-10次/分，每6-8秒一次。u有脉搏无呼吸：10-12次/分；u潮气量：10ml/kg（约600-800 ml）球囊面罩装置简易呼吸器球囊面罩装置简易呼吸器气管插管气管插管经口气管插管术：经口气管插管术：最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。气管插管用物气管插管用物pp喉镜喉镜喉镜喉镜 pp 气管导管气管导管气管导管气管导管pp导管管芯导管管芯导管管芯导管管芯pp牙垫牙垫牙垫牙垫pp注射器注射器注射器注射器pp胶布胶布胶布胶布pp听诊器听诊器听诊器听诊器pp吸引器吸引器吸引器吸引器气管导管选择气管导管选择o应按年龄选择导管型号，但应上下各备一型号，以备万一。应按年龄选择导管型号，但应上下各备一型号，以备万一。o成年女性成年女性7.5 7.5 8.0mm8.0mmo成年男性成年男性8.0 8.0 8.5mm8.5mmo岁以上儿童管腔内径年龄（）岁以上儿童管腔内径年龄（）气管插管程序气管插管程序插管深度插管深度o成年男性插管深度22-24cm,女性21-23cm,o未成年人插管深度参考公式:年龄/212确定导管位置确定导管位置 确定导管位置是否正确，是否漏气，通气是否良好气囊气囊人工气道建立对机体的影响人工气道建立对机体的影响o人工气道建立后，改变了正常的气体通道，使部分上呼吸道的正常生理功能丧失，如呼吸道对吸入气的加温、加湿作用和部分防御功能。o另外，气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患者生命。人工气道的并发症人工气道的并发症 o口腔感染口腔感染o切口出血、感染切口出血、感染o气道粘膜的损伤气道粘膜的损伤o气管狭窄气管狭窄o气道出血气道出血o鼻窦炎鼻窦炎o肺炎肺炎 o声嘶、声带水肿声嘶、声带水肿o纵膈气肿纵膈气肿o皮下气肿皮下气肿o气管食管瘘气管食管瘘o脱位脱位o气道阻塞气道阻塞o漏气漏气人工气道患者的管理人工气道患者的管理v人工气道的固定人工气道的固定v人工气道的湿化人工气道的湿化 v吸痰吸痰 v套囊管理套囊管理v感染的管理感染的管理v沟通交流沟通交流人工气道的固定人工气道的固定p经鼻气管插管的固定 p经口气管插管的固定 p气管切开造口置管的固定固定材料：白布胶布、丝绸胶布、气管固定器、寸带人工气道的固定人工气道的固定成年男性插管深度成年男性插管深度22-24cm22-24cm女性女性21-23cm21-23cm未成年人插管深度参考公式年龄未成年人插管深度参考公式年龄/2/21212意外拔管的防范意外拔管的防范意外拔管是指无拔管指征的患者，人工气道意外脱出。常见原因：常见原因：o患者烦躁或意识不清而意外拔管o固定不当o呼吸机管道牵拉o气管切开管过短意外拔管的防范意外拔管的防范o正确的固定气管插管或气管切开管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定正确的固定气管插管或气管切开管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带，气管切开管应系方结，固定带应系紧，与颈部的间隙不超过两指。带，气管切开管应系方结，固定带应系紧，与颈部的间隙不超过两指。o每日检查气管插管深度。每日检查气管插管深度。o颈部较短的肥胖患者宜选用较长的气管切开管。颈部较短的肥胖患者宜选用较长的气管切开管。o烦躁或意识不清的患者宜用约束带将其手臂固定，防止拔管。烦躁或意识不清的患者宜用约束带将其手臂固定，防止拔管。o呼吸机管道不宜固定过牢，应有一定活动范围，以防患者活动时导管被牵拉呼吸机管道不宜固定过牢，应有一定活动范围，以防患者活动时导管被牵拉脱出。脱出。o良好的镇静。良好的镇静。o病人教育。病人教育。o一旦发生意外拔管，观察患者的呼吸和血氧饱和度，若呼吸困难或血氧饱和一旦发生意外拔管，观察患者的呼吸和血氧饱和度，若呼吸困难或血氧饱和度下降，应立即简易呼吸囊面罩加压給氧，重建人工气道。度下降，应立即简易呼吸囊面罩加压給氧，重建人工气道。人工气道患者的管理人工气道患者的管理v人工气道的固定人工气道的固定v人工气道的湿化人工气道的湿化 v吸痰吸痰 v套囊管理套囊管理v感染的管理感染的管理 v沟通交流沟通交流人工气道的湿化v保证充足的液体入量v呼吸机的加温湿化器 v人工鼻v间断推注法v气道内持续滴注湿化液 v气道冲洗 v雾化吸入微型射流式雾化器微型射流式雾化器人工鼻人工鼻特殊温湿器特殊温湿器(加热导线型）加热导线型）人工鼻人工鼻常见湿化补充治疗方法常见湿化补充治疗方法方法方法原理原理优点优点缺点缺点适用对象适用对象加热蒸汽加温、加热蒸汽加温、加湿加湿将无菌水加热，产生水将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行蒸气，与吸入气体进行混合混合可控制吸入气体温可控制吸入气体温度和湿度度和湿度需专门加热湿化罐需专门加热湿化罐机械通气患者机械通气患者气道内直接滴注加湿直接向气道内持续或间断滴入湿化液简单易行，价廉易引起呛咳、细菌深部移位等气管插管和切开患者雾化加湿雾化加湿利用高速氧气、空气或利用高速氧气、空气或超声发生器把湿化液变超声发生器把湿化液变成雾状，随吸入气体一成雾状，随吸入气体一起进入气道起进入气道形成的微粒小，可形成的微粒小，可达细末支气管和肺达细末支气管和肺泡泡需特殊雾化装置，对需特殊雾化装置，对吸入气体基本无加温吸入气体基本无加温作用作用所有患者都可选择使用所有患者都可选择使用水气接触加湿氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触面积，从而提高吸入气体湿度简单易行，价廉湿化效果差，无加温作用所有患者都可选择使用热湿交换器热湿交换器呼出气中的水分及热量呼出气中的水分及热量可部分进行循环吸人，可部分进行循环吸人，减少呼吸道失水并对吸减少呼吸道失水并对吸入气体进行适当加温入气体进行适当加温减少气道失水和散减少气道失水和散热，降低痰栓发生热，降低痰栓发生率率不额外提供热和水不额外提供热和水分，影响湿化和温化分，影响湿化和温化效果。使用不当可增效果。使用不当可增加气道阻力加气道阻力气管插管和切开的机械气管插管和切开的机械通气和非机械通气患者通气和非机械通气患者人工气道的湿化人工气道的湿化o湿化液的选择：蒸馏水、生理盐水、0.45%盐水、1.25%碳酸氢钠 o湿化液的温度应：保持在32-36o湿化液的量及速度 湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量 大小、患者吸入气量的多少、痰液的量和性质等因素，以每日不少于250ml，速度以10-20ml/h为宜。人工气道湿化的标准人工气道湿化的标准v湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；v湿化不足：分泌物黏稠(有结痂或黏液块咳出)，吸引困难，可有 突然的呼吸困难，发绀加重；v湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺 部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。人工气道患者的管理人工气道患者的管理v人工气道的固定人工气道的固定v人工气道的湿化人工气道的湿化 v吸痰吸痰 v套囊管理套囊管理v感染的管理感染的管理v沟通交流沟通交流吸痰吸痰o吸痰是一种具有潜在损害的操作，应掌握吸痰的临床指征，而不应把吸引作为一个常规，同时尽量鼓励病人自己把分泌物咳出。o吸痰指征：吸痰指征：v出现咳嗽、呼吸增快、呼吸困难；v出现血压升高，脉搏增快；v观察到气道内有分泌物；v听诊有啰音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长；v机械通气时气道峰压升高；vPaO2、Sao2 降低等。吸痰吸痰o有效吸痰指征有效吸痰指征：呼吸音改善；气道峰压降低；潮气量增加；PaO2、Sao2改善。o吸痰相关并发症吸痰相关并发症主要有：低氧血症、肺不张、支气管痉挛、心律失常、颅内压增高和气道损伤。气道吸引的方法和监测气道吸引的方法和监测v吸痰前评估吸痰指征和病情，充分准备用物。v在吸痰前后给予100氧吸入12min；v严密观察患者呼吸、Spo2、HR、BP、口唇颜色和痰液的性质、颜色和量，评估有无缺氧和气道损伤，判断痰液黏度；v吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过15s；v颅脑损伤患者吸痰时间间隔10分钟以上可避免气道抽吸引起平均颅内压、平均动脉压和脑灌注压力累积性升高；v使用不超过气管内径1/2的吸痰管进行吸痰。v危重和分泌物较多的患者，应将吸痰与吸氧交替进行；v吸引压力不宜超过200mmHg。v气道护理需要严格无菌操作。气道吸引的新观念气道吸引的新观念v无确切证据显示气道内滴入生理盐水可促进人工气道的抽吸，相反，可引起低氧血症、细菌下呼吸道移植，出现肺部感染。v与浅吸引相比，深吸引所致的SPO2下降、收缩压升高、脉搏增快、黏膜出血的发生率明显高于浅吸引。v使用封闭式吸痰有效降低吸痰过程中患者肺容量的损失，维持患者吸痰过程中较好的氧合和相对稳定的血流动力学，简化吸痰过程，节省时间和人力，减少污染途径。封闭式吸痰封闭式吸痰判断痰液黏度的方法和临床意义判断痰液黏度的方法和临床意义oI I度度(稀痰稀痰)：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示感染较轻，如量过多，提示气管滴药过量。湿化过度，可适当减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰次数且每次吸痰时应将痰液充分吸净。o度度(中度黏痰中度黏痰)：痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需加强抗感染措施。白色黏痰有可能与气道湿化不足有关，需注意加强雾化吸入或气管内滴药，避免形成痰痂堵塞人工气道。o度度(重度黏痰重度黏痰)：痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。提示有严重感染，需抗感染治疗或已采取的抗感染措施无效需调整治疗方案。极黏稠痰不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。防止气道阻塞防止气道阻塞v人工气道有效湿化。v有效吸痰。v对于气管插管和气管切开造口置管患者，注意有无套管脱落和异物堵塞。一次性套管扭转是机械通气护理不当的严重并发症，易引起患者窒息，应引起高度重视。v气管造口置管患者如为金属套管，要注意定时清洗消毒内套管。v使用呼吸机病人如果遇到翻身时，避免气管导管过度的牵拉扭曲而导致气道阻塞。v气道阻塞除上述原因外，还有其他因素，如气道大出血、呕吐物误吸，或由气管食管瘘引起的误吸、针头的坠入等。人工气道患者的管理人工气道患者的管理v人工气道的固定人工气道的固定v人工气道的湿化人工气道的湿化 v吸痰吸痰 v套囊管理套囊管理v感染的管理感染的管理 v沟通交流沟通交流套囊管理套囊管理p设置在气管导管和气管套管前端的外壁的防漏装置。p目的：v施行控制呼吸或辅助呼吸时，提供无漏气的条件；v防止呕吐物等沿导管与气管壁之间的空隙流入下呼吸道(误吸)；v防止吸入全麻药从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳。p建立人工气道需要长期机械通气病人，套囊的管理也是一项重 要措施。p目前对套囊的充气、放气和套囊处理的技术在各医院和医务人员 之间很不统一。套囊管理套囊管理套囊管理套囊管理o现有高容积低张力型、低容积高张力型、自充式泡沫套囊，其中以高容积低张力型最常见。o套囊压力过大会造成气管黏膜毛细血管血流减少或中断而出现黏膜坏死；压力过低则出现误吸和漏气。o套囊充气技术有固定注气法、手指感觉法、最小漏气技术法、最小闭合容积法。o目前推荐采用最小漏气技术法或最小闭合容积法，应根据患者实际情况选择。最小漏气技术法o即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。o方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。o该方法可预防气囊对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内，进食时易发生误吸，增加肺内感染机会，对潮气量有一定影响。最小闭合容积法o即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。o方法：将听诊器置于患者气管处，边向气囊内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。o此方法可在一定程度上减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。o临床上广泛被使用的是最小闭合技术。套囊充气技术套囊充气技术套囊管理套囊管理o宜尽量采用高容低压套囊，或采用带有双套囊的导管，交替使用减少气管黏膜局部压迫。o气囊充气时，最好能用测压装置测量其内压力，把压力控制在2.45kPa(18mmHg)以下为宜。o进食时，气囊要充气，以防吞咽的食物或液体误入气管引起阻塞或吸人性肺炎。o只要医疗上一有适应证，就持续的放松套囊和改变到无套囊气管切开套管。o另外气囊应每4h放松1次，每次510min？套囊管理套囊管理o套囊放气技术尚有许多争议。o因放气时容易造成误吸和影响通气，套囊压迫区的黏膜及毛细血管短时间内难以恢复，再充气时医护人员往往忽视充气容积或压力的调整，因此现在临床不推荐常规进行。套囊管理套囊管理定期套囊放气有以下几条指征：v评价套囊的漏气情况。v为了廓清上呼吸道的分泌物。v为了允许病人发声。v在气管插管、心跳呼吸停止、外科手术后为了重新评价病人的气管扩张情况。套囊管理套囊管理o目前提倡放气囊时必须应用清除气囊滞留物的技术。o推荐在套囊放气时施加正压以防止滞留物的吸入。o方法：v断离通气机，借助简易呼吸器v不断离通气机，适当调大潮气量v声门下负压吸引技术v采用特殊气管导管人工气道患者的管理人工气道患者的管理v人工气道的固定人工气道的固定v人工气道的湿化人工气道的湿化 v吸痰吸痰 v套囊管理套囊管理v感染的管理感染的管理 v沟通交流沟通交流感染的管理感染的管理 待气管如血管待气管如血管o病室环境。病室环境。o尽量选择一次性物品。尽量选择一次性物品。o加强口腔护理。加强口腔护理。o吸痰严格无菌操作。吸痰严格无菌操作。o呼吸环路的更换。呼吸环路的更换。o分泌物、管路的细菌培养。分泌物、管路的细菌培养。o预防返流、误吸。预防返流、误吸。o切开处局部护理。切开处局部护理。人工气道患者的管理人工气道患者的管理v人工气道的固定人工气道的固定v人工气道的湿化人工气道的湿化 v吸痰吸痰 v套囊管理套囊管理v感染的管理感染的管理v沟通交流沟通交流 沟通交流沟通交流护患交流障碍的原因护患交流障碍的原因v患者不能用语言表达自己的症状、想法和要求。患者不能用语言表达自己的症状、想法和要求。v医护人员向患者的解释不充分。医护人员向患者的解释不充分。v理解困难。理解困难。v害怕不能交流。害怕不能交流。v不知道采取何种方法交流。不知道采取何种方法交流。沟通交流沟通交流如何解决交流障碍如何解决交流障碍v明确引起交流障碍的原因。明确引起交流障碍的原因。v评估患者交流能力。评估患者交流能力。v选择适合患者的交流方式。选择适合患者的交流方式。对话、书写、唇语、手语、眼神交流、面部表情对话、书写、唇语、手语、眼神交流、面部表情沟通交流沟通交流人体结构图在与人工气道患者沟通中的应用.中华护理杂志.2007,42(1)疼痛躯体不适需要帮助病例患者王某，男，65岁，吸烟40年，慢性咳嗽咳痰35年，10年前诊断为慢性支气管炎，1天前受凉后咳嗽、咳痰，痰液黄色，量多，感呼吸困难，以“COPD”收入院。入院时患者神志清楚，呼吸困难明显，口唇发绀，动脉血气分析结果：PaO258mmHg,PaCO258 mmHg，pH7.28,HCO3-31mmol/L,Sao288%病例讨论v入院后护士遵医嘱予患者氧治疗，若你为该护士，该怎样实施氧治疗？应给予低流量或低浓度吸氧，控制氧流量在1-3L/min,或浓度不超过33%。v医生查看患者情况后，予患者进行无创机械通气治疗，该如何执行此护理以助于提高无创机械通气治疗效果？向患者讲解无创机械通气的目的、意义，指导患者如何配合呼吸机呼吸。选择合适的面罩或鼻罩；患者尽量采取45以上的半坐卧位，以利于呼吸。v无创机械通气治疗过程中，患者出现咳痰困难，该怎样处理？保证患者体液足够，维持气管黏膜正常的分泌功能；遵医嘱使用祛痰药溶解粘液；进行雾化吸入稀释痰液；加强营养，增强患者肌力，促进咳嗽能力；必要时用吸痰管进行气管内吸引。病例讨论 三天后，患者病情恶化，出现意识模糊，PaO250mmHg,PaCO265mmHg，pH7.20,HCO3-32mmol/L,Sao283%，立即进行气管插管，呼吸机支持。v如何防止套囊对气管黏膜的损伤？采用最小闭合容积法或最小漏气技术法进行套囊注气；定时监测套囊压力，维持压力在18mmHg以下、正确固定气管导管，合理安置患者体位，防止套囊移位引起黏膜损伤。v在使用呼吸机支持的过程中，护士突然观察到呼吸机压力表指针未摆动，患者烦躁，口唇发绀，Spo2下降，护士该如何处理？考虑出现呼吸机故障，护士应立即把呼吸机与患者断开，用手动呼吸器对患者进行通气支持，尽快更换呼吸机。护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（casebasedstudyCBS)、以问题为基础问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例）o（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）o2、床边查房：o入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）o护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）o讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质