脓毒血症液体复苏_课件

脓毒症患者的液体复苏策脓毒症患者的液体复苏策略略内江二院 梁正脓毒症患者的液体复苏策略1 1n n脓毒症（sepsis）是指机体在感染状态下出现的一系列反应，严重脓毒症（severe sepsis）定义为脓毒症合并了脏器功能不全，如果脓毒症伴有休克等表现则称为脓毒症性休克（septic shock）。无论是严重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死率高达15%50%。大量的研究证实，发病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以明显改善患者的临床表现。脓毒症（sepsis）是指机体在感染状态下出现的一系列反应，2 2n n20022002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运动（动（surviving sepsis campaignsurviving sepsis campaign，SSCSSC）希望）希望通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的认识达到降低病死率的目的，认识达到降低病死率的目的，20042004年公布了第一年公布了第一版版SSCSSC的指南，并在的指南，并在20082008年基于新的研究证据进年基于新的研究证据进一步更新，一步更新，20122012年美国休斯顿危重症年会针对上年美国休斯顿危重症年会针对上述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、ARDSARDS、APCAPC等。但是无论指南如何修订，复苏等。但是无论指南如何修订，复苏治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得更早。更早。2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运动（survi3 3n n一、脓毒症性休克相关定义一、脓毒症性休克相关定义一、脓毒症性休克相关定义一、脓毒症性休克相关定义n n脓毒症性休克诊断标准：脓毒症性休克诊断标准：n n临床上有明确的感染；临床上有明确的感染；n n有全身炎症反应综合症的（有全身炎症反应综合症的（SIRSSIRS）表现；）表现；n n收缩压（收缩压（SBPSBP）90 mm Hg90 mm Hg，平均动脉压，平均动脉压（MAPMAP）70 mm Hg70 mm Hg或者成人或者成人SBPSBP在原有的基在原有的基础上下降超过础上下降超过40 mm Hg40 mm Hg或低于同年龄正常值两或低于同年龄正常值两个标准差且不存在其他引起血压下降的原因。个标准差且不存在其他引起血压下降的原因。n n与脓毒症性休克相关的概念见下表与脓毒症性休克相关的概念见下表一、脓毒症性休克相关定义4 4n n二、合并脏器功能不全的诊断指标二、合并脏器功能不全的诊断指标二、合并脏器功能不全的诊断指标二、合并脏器功能不全的诊断指标n n严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情况之一者即为严重脓毒症：况之一者即为严重脓毒症：n n（1 1）血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显）血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显示尿量示尿量 0.5 ml/kg/hr 0.5 ml/kg/hr；n n（2 2）不是肺炎引起的急性肺损伤）不是肺炎引起的急性肺损伤PaO2/FiO2 250PaO2/FiO2 2.0 mg/dl(176.8mol/l)2.0 mg/dl(176.8mol/l)；n n（4 4）总胆红素）总胆红素 2mg/dl(34.2mol/l)2mg/dl(34.2mol/l)；n n（5 5）血小板计数）血小板计数 100,000l 1.5INR 1.5二、合并脏器功能不全的诊断指标5 5脓毒血症液体复苏_课件6 6脓毒血症液体复苏_课件7 7n n需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复苏是指短时间内输注大量的液体，复苏过程中需要严密观苏是指短时间内输注大量的液体，复苏过程中需要严密观察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态，防察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态，防止出现肺水肿。临床上可以根据患者血压及尿量来初步判止出现肺水肿。临床上可以根据患者血压及尿量来初步判断患者对液体复苏的反应，对于存在心脏或肺脏基础疾病断患者对液体复苏的反应，对于存在心脏或肺脏基础疾病的患者，较为实用的办法可以通过观察患者的心率、血压的患者，较为实用的办法可以通过观察患者的心率、血压及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷的承受能及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷的承受能力。不同的脓毒性休克患者，容量差异很大，尤其是存在力。不同的脓毒性休克患者，容量差异很大，尤其是存在不同程度的容量血管扩张及毛细血管渗漏等情况时，很可不同程度的容量血管扩张及毛细血管渗漏等情况时，很可能能2424小时内需要大量的液体，不能简单以入量与出量来判小时内需要大量的液体，不能简单以入量与出量来判断机体对液体的需求。断机体对液体的需求。需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复苏是指短时8 8n n3、判断复苏成功的指标n n1）、CVP 尽管CVP测定会受到很多因素的影响，但是连续监测CVP，如果逐渐接近目标值时往往提示容量负荷接近达标。尽管影响心率的因素很多，但是随着容量的补充心率逐渐下降反而证实容量复苏的成功。n n3、判断复苏成功的指标9 9n n2 2）、血乳酸及）、血乳酸及Scvo2 Scvo2 很多观察性研究证实脓毒症性休克很多观察性研究证实脓毒症性休克的临床表现与平均动脉压（的临床表现与平均动脉压（MAPMAP）65 mm Hg65 mm Hg尤其与尤其与Scvo270%Scvo270%明确相关，所以许多专家认为使用明确相关，所以许多专家认为使用MAPMAP和和Scvo2 Scvo2 来评价复苏效果。并不是所有脓毒症性休克患者来评价复苏效果。并不是所有脓毒症性休克患者均同时存在低灌注和血乳酸升高，研究结果显示组织低灌均同时存在低灌注和血乳酸升高，研究结果显示组织低灌注伴有血乳酸注伴有血乳酸4mmol/l4mmol/l、单纯组织低灌注而无乳酸增加、单纯组织低灌注而无乳酸增加、单纯血乳酸单纯血乳酸4mmol/l4mmol/l不伴有明显的组织低灌注的发生率不伴有明显的组织低灌注的发生率分别为分别为16.6%,49.5%16.6%,49.5%和和 5.4%5.4%；死亡率以脓毒症性休；死亡率以脓毒症性休克伴有血乳酸克伴有血乳酸4mmol/l4mmol/l最高（最高（46.1%46.1%）；也有学者使）；也有学者使用用Scvo2 Scvo2 联合血乳酸来评价患者的预后；评价脓毒症性联合血乳酸来评价患者的预后；评价脓毒症性休克患者复苏效果的指标中，乳酸清除率是否优于休克患者复苏效果的指标中，乳酸清除率是否优于Scvo2Scvo2尚无定论，但至少血乳酸恢复到正常范围可以视为液体复尚无定论，但至少血乳酸恢复到正常范围可以视为液体复苏后组织灌注改善的指标。苏后组织灌注改善的指标。2）、血乳酸及Scvo2很多观察性研究证实脓毒症性休克的临1010n n3 3）、）、SVVSVV，PPVPPV监测监测 监测容量复苏效果的最佳监测容量复苏效果的最佳方式是动脉导管，而心输出量变异率（方式是动脉导管，而心输出量变异率（stroke stroke volume variation,SVVvolume variation,SVV）及脉搏变异率）及脉搏变异率（pulse pressure variation,pulse pressure variation,PPVPPV）也可以作为容量复苏效果的评价指标，尤其）也可以作为容量复苏效果的评价指标，尤其适合于机械通气状态下脓毒症性休克患者的液体适合于机械通气状态下脓毒症性休克患者的液体复苏效果的评价。但是由于复苏效果的评价。但是由于SVVSVV及及PPVPPV监测时需监测时需要完全镇静、打断自主呼吸的状态，所以患者如要完全镇静、打断自主呼吸的状态，所以患者如果合并了房颤、自主呼吸比较强、需要的压力支果合并了房颤、自主呼吸比较强、需要的压力支持水平较低时，持水平较低时，SVV SVV及及PPVPPV在判断容量复苏效果在判断容量复苏效果时存在一定的局限。时存在一定的局限。3）、SVV，PPV监测监测容量复苏效果的最佳方式是动脉导1111 四、脓毒症性休克的药物选择四、脓毒症性休克的药物选择四、脓毒症性休克的药物选择四、脓毒症性休克的药物选择1 1、抗生素、抗生素 脓毒症的根本治疗还是基于感染的控制，所以脓毒症的根本治疗还是基于感染的控制，所以目前目标治疗要求有效抗生素应该在目前目标治疗要求有效抗生素应该在确诊后第一确诊后第一个小时内使用个小时内使用，抗生素每延迟，抗生素每延迟1 1小时治疗死亡率会小时治疗死亡率会明显增加。抗生素使用之前必须留取双份血培养明显增加。抗生素使用之前必须留取双份血培养（需氧、厌氧菌培养），目的在于尽可能第一时（需氧、厌氧菌培养），目的在于尽可能第一时间找到病原菌，以指导日后的降阶梯治疗方向的间找到病原菌，以指导日后的降阶梯治疗方向的选择。选择。四、脓毒症性休克的药物选择1212n n2 2、血管收缩药、血管收缩药n n血管收缩药旨在确保血管收缩药旨在确保MAPMAP达到达到65 mm Hg65 mm Hg，去甲肾去甲肾上腺素上腺素为为首选首选药物，原因是去甲肾上腺素既不会增加心率药物，原因是去甲肾上腺素既不会增加心率也不会增加心输出量。大剂量血管收缩药会引起心脏、肾也不会增加心输出量。大剂量血管收缩药会引起心脏、肾脏、脾脏缺血，所以指南建议肾上腺素只用于去甲肾上腺脏、脾脏缺血，所以指南建议肾上腺素只用于去甲肾上腺素难以维持血压或作为去甲肾上腺素替代性治疗时才考虑素难以维持血压或作为去甲肾上腺素替代性治疗时才考虑使用。血管加压素（使用。血管加压素（0.03 U/min0.03 U/min）只适用于需要进一步）只适用于需要进一步提高提高MAPMAP或减少去甲肾上腺素剂量时合并使用。多项研究或减少去甲肾上腺素剂量时合并使用。多项研究结果证实低剂量多巴胺并不具有肾脏保护作用。合并使用结果证实低剂量多巴胺并不具有肾脏保护作用。合并使用或单独使用多巴酚丁胺（或单独使用多巴酚丁胺（20 ug/kg/min20 ug/kg/min）则见于下列两）则见于下列两种情况之一：心室充盈压增加或心输出量下降的心功能不种情况之一：心室充盈压增加或心输出量下降的心功能不全、尽管充分的心肺复苏仍显示组织低灌注征象者。现有全、尽管充分的心肺复苏仍显示组织低灌注征象者。现有指南并不建议为了追求心指数升高而使用过大剂量的多巴指南并不建议为了追求心指数升高而使用过大剂量的多巴酚丁胺。酚丁胺。2、血管收缩药1313n n3 3、糖皮质激素、糖皮质激素n n在有效的液体复苏之前，不建议使用糖皮质在有效的液体复苏之前，不建议使用糖皮质激素，只有在足够的容量复苏不能维持血压时才激素，只有在足够的容量复苏不能维持血压时才考虑使用。现指南推荐氢化考的松考虑使用。现指南推荐氢化考的松200mg/200mg/天。天。尽管有研究显示那些合并肾上腺皮质功能不全的尽管有研究显示那些合并肾上腺皮质功能不全的脓毒症性休克患者接受糖皮质激素治疗后明显获脓毒症性休克患者接受糖皮质激素治疗后明显获益，但是不建议给予脓毒症性休克患者常规通过益，但是不建议给予脓毒症性休克患者常规通过肾上腺皮质激素释放试验的检查来判断该类患者肾上腺皮质激素释放试验的检查来判断该类患者对糖皮质激素的反应。糖皮质激素在血液动力学对糖皮质激素的反应。糖皮质激素在血液动力学稳定后应该考虑逐渐减量。对于不伴有休克的严稳定后应该考虑逐渐减量。对于不伴有休克的严重脓毒症患者不建议使用糖皮质激素。重脓毒症患者不建议使用糖皮质激素。3、糖皮质激素1414n n4 4、血制品、血制品n n血红蛋白血红蛋白 7.0 g/dL 7.0 g/dL时建议输注悬红细胞以增加氧时建议输注悬红细胞以增加氧输送，并维持血红蛋白输送，并维持血红蛋白7.0-9.0 g/dL7.0-9.0 g/dL之间。研究未发现之间。研究未发现血红蛋白血红蛋白9.0 g/dL9.0 g/dL以上给患者带来的益处。没有证据证实以上给患者带来的益处。没有证据证实新鲜冰冻血浆能够纠正异常的凝血时间及脓毒症本身带来新鲜冰冻血浆能够纠正异常的凝血时间及脓毒症本身带来的凝血机制紊乱，所以对于没有活动性出血或没有侵袭性的凝血机制紊乱，所以对于没有活动性出血或没有侵袭性操作的脓毒症性休克患者，不建议常规使用新鲜冰冻血浆。操作的脓毒症性休克患者，不建议常规使用新鲜冰冻血浆。对于丙种球蛋白是否应用，尚未见到真正阳性的结果。对于丙种球蛋白是否应用，尚未见到真正阳性的结果。n n5 5、镇静、肌松药物、镇静、肌松药物n n可以考虑间断使用镇静药物，但应尽可能避免肌肉松可以考虑间断使用镇静药物，但应尽可能避免肌肉松弛剂的使用。弛剂的使用。4、血制品1515n n6 6、其他、其他n n应注意每应注意每2 2小时监测血糖一次，必要时给予胰小时监测血糖一次，必要时给予胰岛素持续泵入，维持血糖于岛素持续泵入，维持血糖于110 mg/dl110 mg/dl至至180 180 mg/dlmg/dl之间；可以考虑使用抗凝剂预防深静脉血之间；可以考虑使用抗凝剂预防深静脉血栓，但应注意肾功能；对于存在消化道出血风险栓，但应注意肾功能；对于存在消化道出血风险的患者可以考虑使用的患者可以考虑使用H2H2受体拮抗剂；尽早给予营受体拮抗剂；尽早给予营养支持，以肠内营养为主，原则是先从小剂量开养支持，以肠内营养为主，原则是先从小剂量开始持续鼻饲，依患者耐受性逐渐增加浓度及速度，始持续鼻饲，依患者耐受性逐渐增加浓度及速度，1 1周之内逐渐达到目标量。周之内逐渐达到目标量。6、其他1616