外科急腹症课件

.外 科 急 腹 症.1 1何何何何谓谓谓谓外科急腹症？外科急腹症？外科急腹症？外科急腹症？外科急腹症外科急腹症外科急腹症外科急腹症是指以突然腹痛是指以突然腹痛是指以突然腹痛是指以突然腹痛为为为为首要表首要表首要表首要表现现现现，需要，需要，需要，需要紧紧紧紧急急急急处处处处理（包括外科手理（包括外科手理（包括外科手理（包括外科手术术术术）的腹部）的腹部）的腹部）的腹部脏脏脏脏器病器病器病器病变变变变的的的的总总总总称，其称，其称，其称，其特点：特点：特点：特点：起病突然起病突然起病突然起病突然 病情重病情重病情重病情重 病因复病因复病因复病因复杂杂杂杂和和和和发发发发展展展展变变变变化快化快化快化快 常涉及到内、外、常涉及到内、外、常涉及到内、外、常涉及到内、外、妇妇妇妇、儿等各科、儿等各科、儿等各科、儿等各科许许许许多疾病。多疾病。多疾病。多疾病。?.何谓外科急腹症？?.2 2学习急腹症的重要性？腹痛具有两重性（有利：促腹痛具有两重性（有利：促进进患者就患者就医，有利于医生医，有利于医生诊诊断。有害：引致一系列生理生化反断。有害：引致一系列生理生化反应应，甚至，甚至休克休克休克休克）这这是一是一类类常常见见的疾病，有的需要的疾病，有的需要紧紧急外科急外科处处理，有的理，有的则则可能是内科疾病，手可能是内科疾病，手术应视为术应视为禁忌禁忌证证。延。延误诊误诊治就会造成治就会造成严严重重后果或后果或导导致病人死亡或致病人死亡或终终身残疾。因此，身身残疾。因此，身处处第一第一线线的医的医师师，责责任非常重大，必任非常重大，必须须于短于短时间时间内安排好各种内安排好各种检查检查，要熟，要熟练练掌握掌握外科急腹症的外科急腹症的诊诊断和断和处处理的理理的理论论和和实实践。今日践。今日讨论讨论以下四个以下四个问问题题：1 1、腹痛的发生机理？2 2 、外科急腹症的诊断方法？3 3、急腹症如何鉴别诊断？4、外科急腹症的处理原则？.3 3腹痛的发生机理腹痛是腹痛是临临床上最常床上最常见见的症状之一，是机体器的症状之一，是机体器质质性病性病变变或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟钟和和临临床床诊诊断的重要断的重要线线索。已知来自腹腔的生理或病理索。已知来自腹腔的生理或病理刺激通刺激通过过交感神交感神经经、副交感神、副交感神经经和腹膜壁和腹膜壁层层的脊神的脊神经经三条途径三条途径传传入中枢神入中枢神经经系系统统。腹痛有内。腹痛有内脏脏性痛、反射性痛、反射性痛和身体性躯体性痛三种。性痛和身体性躯体性痛三种。.腹痛的发生机理腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变4 4(一)引起腹痛的伤害性刺激：1、消化道的功能障碍。2、消化道的机械性梗阻。3、腹腔脏器的炎症。4、腹腔脏器损伤及破裂。5、腹腔脏器血运障碍。6、恶性肿瘤。7、其它少见病因：如铅中毒，脊髓疾病等。.(一)引起腹痛的伤害性刺激：.5 5（二（二)参与疼痛形成的几个参与疼痛形成的几个环节环节：11、腹腔内感受：分布于腹膜、腹腔、腹腔内感受：分布于腹膜、腹腔脏脏器及各种器及各种组织组织的内的内感受器，主要感受器，主要为为裸露的神裸露的神经经末梢。末梢。22、致痛物、致痛物质质无机离子：无机离子：k+H+k+H+等。等。胺胺类类：5-5-羟羟色胺，色胺，为较为较强强的致痛物的致痛物质质。肽类肽类：缓缓激激肽肽，十，十肽肽、十一、十一肽肽。33、机械或物理的致痛因素：如消化管的、机械或物理的致痛因素：如消化管的过过度膨度膨胀胀，肠肠管管的的牵牵拉、扭拉、扭转转，直接刺激神，直接刺激神经经或感受器引起疼痛。或感受器引起疼痛。44、痛刺激、痛刺激转换为转换为痛痛传传入冲入冲动动：在内感受器受到致痛物：在内感受器受到致痛物质质的刺激后，使感受器的刺激后，使感受器产产生生动动作作电电位形成一种位形成一种电电信号信号传传入中枢。入中枢。55、痛、痛觉觉向中枢神向中枢神经经的的传传送：在腹腔内痛送：在腹腔内痛觉觉有两个不同通有两个不同通路路传传入中枢入中枢aa、内、内脏脏感感觉觉神神经经b b、躯体感、躯体感觉觉神神经经，两种感，两种感觉觉神神经经均位于脊神均位于脊神经经后根神后根神经节经节内，再内，再经经脊髓脊髓传传入大入大脑脑。.（二)参与疼痛形成的几个环节：.6 61.1.内内脏脏性痛性痛是由于内是由于内脏脏的痛的痛觉觉神神经经末稍受到了刺激所末稍受到了刺激所致。致。特点有：特点有：(1)(1)呈持呈持续续性性钝钝痛或痛或阵发阵发性性绞绞痛痛(2)(2)痛痛觉觉深位而广泛，定位不明确深位而广泛，定位不明确(3)(3)不伴有皮肤感不伴有皮肤感觉过觉过敏或腹肌敏或腹肌紧张紧张(4)(4)内内脏脏性性痛痛多多伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐、出出汗汗等等迷迷走走神神经经兴兴奋奋的的症症状状。临临床床上上多多见见于于早早期期急急性性阑阑尾尾炎炎，内内脏脏动动力力功功能能失失常常，如如胃胃肠肠道道、胆胆道道输输尿尿管管痉痉挛挛或或梗梗阻，消化道阻，消化道溃疡溃疡等。等。.1.内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。.7 72.2.反射性痛反射性痛 又称又称牵牵涉痛是由于内涉痛是由于内脏脏痛痛觉觉神神经经末稍冲末稍冲动动，进进入脊髓入脊髓后后扩扩散至相散至相应应的脊神的脊神经经所致。所致。特点有：特点有：(1)(1)反反射射性性痛痛的的体体表表部部位位与与腹腹腔腔病病变变内内脏脏有有一一定定距距离离（远远离离病病变变的的腹腹壁壁、胸胸、背背部部），反反之之，有有时时腹腹部部以以外外的的疾疾病病，可可引引起起腹腹部部感感应应性疼痛，即性疼痛，即“假性腹痛假性腹痛”。(2)(2)痛痛觉觉比比较较尖尖锐锐，定位比，定位比较较明确，多位于两明确，多位于两侧侧。(3)(3)相相应应的的部部位位符符合合脊脊神神经经节节段段性性分分布布，相相应应的的体体表表皮皮区区可可有有皮皮肤肤痛痛觉觉过过敏敏和和腹腹肌肌紧紧张张。临临床床上上常常见见腹腹腔腔炎炎症症、出出血血使使左左右右横横膈膈部部位位受受刺刺激激时时，疼疼痛痛可可向向左左右右肩肩部部放放射射。急急性性阑阑尾尾炎炎牵牵涉涉痛痛表表现现在在脐脐周周。胆胆绞绞痛痛向向右右肩肩及及右右肩肩胛胛区区放放射射。输输尿尿管管结结石石牵牵涉涉痛痛为为同同侧侧会阴部及大腿内会阴部及大腿内侧侧。.2.反射性痛 又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入8 83.3.躯躯体体性性痛痛 是是由由于于内内脏脏腹腹膜膜壁壁层层肠肠系系膜膜及及膈膈等等的的脊脊神神经经末末稍稍受受到到刺刺激激所所致致。也也就就是是说说内内脏脏病病变变累累及及其其腹腹膜膜壁壁层产层产生的疼痛。生的疼痛。特点有：特点有：呈呈持持续续性性剧剧烈烈锐锐痛痛，可可因因体体位位变变动动如如翻翻身身、咳咳嗽嗽而而加加重；重；定位准确与病定位准确与病变变内内脏脏所在位置相符；所在位置相符；可可表表现现为为局局部部压压痛痛、腹腹肌肌紧紧张张和和反反跳跳痛痛（腹腹膜膜炎炎刺刺激激征）。征）。临临床常床常见见急性急性阑阑尾炎、急性胆囊炎等。尾炎、急性胆囊炎等。.3.躯体性痛 是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍9 9急腹症根据病因分急腹症根据病因分类类：11、炎症性急腹症：起病慢，呈持、炎症性急腹症：起病慢，呈持续续性。病性。病变变部位有固定部位有固定压压痛，腹膜痛，腹膜刺激征局限于病刺激征局限于病变变局部，体温及白局部，体温及白细细胞升高。胞升高。22、穿孔性急腹症：腹痛多突然、穿孔性急腹症：腹痛多突然发发生或加重，常伴有休克。腹膜刺激生或加重，常伴有休克。腹膜刺激征明征明显显，可有气腹和腹腔渗出液。，可有气腹和腹腔渗出液。33、梗阻性或、梗阻性或绞绞窄性窄性 急腹症：起病急，腹痛急腹症：起病急，腹痛剧剧烈，烈，绞绞痛性，痛性，阵发阵发性加性加重伴呕吐、腹重伴呕吐、腹胀胀，早期无腹膜刺激征。胆道梗阻，早期无腹膜刺激征。胆道梗阻时时有梗阻性黄疸。有梗阻性黄疸。44、脏脏器扭器扭转转性急腹症：起病急，腹痛性急腹症：起病急，腹痛剧剧烈，常伴有烈，常伴有轻轻度休克。腹痛度休克。腹痛呈持呈持续续性性阵发阵发性加重，早期无腹膜刺激征。可性加重，早期无腹膜刺激征。可扪扪及有明及有明显显疼痛的包疼痛的包块块。严严重者可出重者可出现现中毒症状和中毒性休克。中毒症状和中毒性休克。55、出血性急腹症：指、出血性急腹症：指实质实质性性脏脏器、血管自器、血管自发发性或病理性破裂出血。性或病理性破裂出血。腹痛腹痛轻轻、持、持续续性，腹膜刺激征性，腹膜刺激征轻轻，有失血性休克表，有失血性休克表现现。腹腔内有移。腹腔内有移动动性性浊浊音，腹腔穿刺抽出不凝血液。音，腹腔穿刺抽出不凝血液。66、损伤损伤性急腹症：包括空腔性急腹症：包括空腔脏脏器和器和实质实质性性脏脏器器损伤损伤。空腔。空腔脏脏器器损伤损伤，其内容物流入腹腔常引起其内容物流入腹腔常引起严严重腹膜炎；重腹膜炎；实质实质性性脏脏器破裂，可造成腹腔内出器破裂，可造成腹腔内出血，出血，出现现失血性休克。失血性休克。.急腹症根据病因分类：.1010外科急腹症的诊断方法主要是通主要是通过过“详细详细”的的询问询问病史和病史和“细细致致”的的身体身体检查检查，而不，而不仅仅仅仅是是单纯单纯依靠先依靠先进进而复而复杂杂医医疗仪疗仪器器设备设备。(一一)询问询问病史病史 抓住病史特点，重点抓住病史特点，重点应应放在放在腹痛腹痛和和消消化道症状化道症状年年龄龄与性与性别别既往病史既往病史腹痛腹痛:着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性性质质和程度。和程度。.外科急腹症的诊断方法 主要是通过“详细1111 （1 1）起病情况起病情况：包括包括发发病的病的诱诱因、起病的因、起病的缓缓急、症急、症状出状出现现的先后主次和演的先后主次和演变过变过程等。程等。（2 2）腹痛的部位腹痛的部位：一般来一般来说说，起病，起病时时最先疼和疼痛最先疼和疼痛最最显显著的部位，多半即病著的部位，多半即病变变所在部位，根据所在部位，根据脏脏器的解器的解剖位置，可以作出病剖位置，可以作出病变变所在的部位初步判断。除此所在的部位初步判断。除此规规律外，律外，应应注意以下情况：注意以下情况：转转移性腹痛：如移性腹痛：如阑阑尾炎的腹痛可始于上腹或尾炎的腹痛可始于上腹或脐脐周，周，然后再然后再转转移至右下腹。移至右下腹。.（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先1212内内脏脏引起的腹痛：由一点开始，然后波及全腹，如胃十二指引起的腹痛：由一点开始，然后波及全腹，如胃十二指肠肠溃疡溃疡穿孔其疼痛始于上腹，后波及全腹；盆腔炎始于下腹可波穿孔其疼痛始于上腹，后波及全腹；盆腔炎始于下腹可波及全腹。及全腹。牵牵涉痛或放射性痛：由于内涉痛或放射性痛：由于内脏脏病病变变，因神，因神经经支配的关系，受刺支配的关系，受刺激的内激的内脏脏神神经经末稍冲末稍冲动动而在脊髓的相而在脊髓的相应应体表部位出体表部位出现现疼痛，常疼痛，常见见的有：的有：v急性胆囊炎可放射至右急性胆囊炎可放射至右侧侧肩胛部和背部；肩胛部和背部；v急性胰腺炎可放射至左腰背；急性胰腺炎可放射至左腰背；v肾肾及及输输尿管尿管结结石可放射至同石可放射至同侧侧大腿内大腿内侧侧，中下腹部。，中下腹部。v右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等疼痛可向同右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等疼痛可向同侧侧上腹部放射。上腹部放射。.内脏引起的腹痛：由一点开始，然后波及全腹，如胃十二指肠溃疡穿1313.1414腹痛背部放射区腹痛背部放射区.腹痛背部放射区.1515 （3 3）腹痛的性腹痛的性质质 在在鉴别鉴别病病变变上有重大意上有重大意义义：可分：可分为为持持续续性、性、阵阵发发性及持性及持续续性伴性伴阵发阵发加重三种：加重三种：阵发阵发性腹痛性腹痛空腔空腔脏脏器梗阻或器梗阻或痉挛痉挛，腹痛持，腹痛持续时间长续时间长短不一，短不一，有有间间歇期，歇期，间间歇期无疼痛。如机械性歇期无疼痛。如机械性肠肠梗阻、梗阻、输输尿管尿管结结石、胆石、胆道蛔虫等；道蛔虫等；持持续续性腹痛性腹痛腹内炎症和出血，如急性腹内炎症和出血，如急性阑阑尾炎、急性胰腺炎、尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等；肝破裂内出血等；持持续续性腹痛伴性腹痛伴阵发阵发性加重性加重炎症与梗阻并存。如炎症与梗阻并存。如肠肠梗阻梗阻发发生生绞绞窄窄时时，胆道，胆道结结石合并胆道感染等。石合并胆道感染等。.（3）腹痛的性质 在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性1616 （4 4）腹痛的程度腹痛的程度：一般一般说说来，腹痛程度反来，腹痛程度反应应了腹内病了腹内病变变的的轻轻重，重，但不同的病人但不同的病人对对疼痛的敏感程度及耐受程度不同亦有所不同。疼痛的敏感程度及耐受程度不同亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表如某些功能性疾病腹痛可以表现现比比较剧较剧烈。烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别别：q实质实质性性脏脏器器发发炎可炎可为为持持续续性性胀胀痛。痛。q胃、十二指胃、十二指肠溃疡肠溃疡穿孔常呈突然而穿孔常呈突然而剧剧烈的刀割烈的刀割样样疼痛，是由疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至，病人平卧不敢翻于化学性刺激腹膜所至，病人平卧不敢翻动动、不敢深吸气，、不敢深吸气，甚至拒甚至拒绝绝医生触摸腹部。医生触摸腹部。q胆道蛔虫所致胆胆道蛔虫所致胆绞绞痛，痛，输输尿管尿管结结石、石、肾结肾结石所致石所致肾绞肾绞痛，病痛，病人腹痛人腹痛剧剧烈、烈、辗转辗转不安。不安。.（4）腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，1717 （5 5）伴随的消化道症状伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且：在外科急腹症常伴消化症状，且继继腹腹痛之后痛之后发发生。生。恶恶心、呕吐心、呕吐：注意注意发发生的生的时间时间、程度和呕吐物内容及量。、程度和呕吐物内容及量。大便情况大便情况：应应注意大便的有无、性状及注意大便的有无、性状及颜颜色。色。腹痛腹痛发发作后，停止排气、排便，可能是机械性作后，停止排气、排便，可能是机械性肠肠梗阻。梗阻。果果酱样酱样血便是小儿血便是小儿肠肠套叠的特征。套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠肠炎或痢疾。炎或痢疾。其他伴随症状其他伴随症状：绞绞痛伴有尿痛伴有尿频频、尿急、尿痛或血尿，、尿急、尿痛或血尿，应应考考虑虑泌尿感染和泌尿感染和结结石。石。腹痛伴有胸腹痛伴有胸闷闷、咳嗽或伴有心律失常，、咳嗽或伴有心律失常，应应考考虑虑肺炎或心肺炎或心绞绞痛。痛。女性病人女性病人应应注意月注意月经经及阴道流血情况，及阴道流血情况，这这有助于有助于妇产妇产和疾病和疾病的的诊诊断。断。外科急腹症多有低外科急腹症多有低热热，并在腹痛之后，若先有，并在腹痛之后，若先有发发冷冷发热发热，而，而后有腹痛。多后有腹痛。多见见于内科疾患于内科疾患.（5）伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛1818（二）体格（二）体格检查检查 应应根据病根据病变变的特点的特点进进行行针对针对性的性的检查检查。先做全身。先做全身检查检查，然，然后重点后重点检查检查腹部。腹部。全身全身检查检查：应对应对病人的一般情况作全面了解病人的一般情况作全面了解 腹部腹部检查检查：腹部腹部检查检查要多次反复要多次反复对对比比进进行行（1 1）视诊视诊：观观察腹型、腹股沟部有无包察腹型、腹股沟部有无包块块、肠肠型、型、肠肠蠕蠕动动波等。波等。（2 2）触）触诊诊：嘱病人平卧屈膝，使腹壁松弛，从无痛区域开始，然后再：嘱病人平卧屈膝，使腹壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪扪及可疑部位。注意及可疑部位。注意压压痛部位，痛部位，有无腹膜刺激征，包有无腹膜刺激征，包块块。（3 3）叩）叩诊诊：注意鼓音、肝：注意鼓音、肝浊浊音界、移音界、移动动性性浊浊音。音。（4 4）听）听诊诊：肠鸣肠鸣音亢音亢进进常常为为急性急性肠肠炎或机械性炎或机械性肠肠梗阻的表梗阻的表现现、气气过过水水声或金属音声或金属音则为肠则为肠梗阻、梗阻、肠鸣肠鸣音减弱或消失音减弱或消失提示急性腹膜炎提示急性腹膜炎 （5 5）直）直肠肠指指检检（三）（三）辅辅助助检查检查：可：可选选行必要的化行必要的化验验、X X线线、诊诊断性腹腔穿刺、断性腹腔穿刺、B B超、超、纤维纤维内内窥镜窥镜以及以及CTCT等等辅辅助助检查检查，以，以进进一步一步证实证实病病变变的性的性质质和部位。和部位。.（二）体格检查 应根据病变的特点进行针对性的检查。先做全身检1919不同部位腹痛的常不同部位腹痛的常不同部位腹痛的常不同部位腹痛的常见见见见疾病疾病疾病疾病1 1、全腹痛：突然全腹痛、全腹痛：突然全腹痛说说明病明病变变广泛或病性广泛或病性严严重。重。多多为为腹膜炎，如空腔腹膜炎，如空腔脏脏器的穿孔或破裂。器的穿孔或破裂。2 2、剑剑突下痛突下痛(心心窝窝痛痛)：胃十二指：胃十二指肠肠疾病。疾病。3 3、右上腹痛：胆道疾病，肝、右上腹痛：胆道疾病，肝脏脏疾病，右疾病，右肾输肾输尿管疾病。尿管疾病。4 4、左上腹痛：胰腺、脾、左上腹痛：胰腺、脾脏脏、左、左肾输肾输尿管疾病。尿管疾病。5 5、右下腹痛、右下腹痛:阑阑尾炎、回盲部尾炎、回盲部肿肿瘤、瘤、结结核、核、肠肠套叠、克套叠、克隆氏病、隆氏病、肠肠系膜淋巴系膜淋巴结结炎、炎、结结核等、核等、妇产妇产科疾病。科疾病。6、左下腹痛：降结肠及乙状结肠疾病。.不同部位腹痛的常见疾病.2020急腹症的鉴别诊断（一）首先判断有无外科急腹症？（一）首先判断有无外科急腹症？1.1.内科急腹症的特点内科急腹症的特点(1)(1)一般先有一般先有发热发热或呕吐、腹泻，而后出或呕吐、腹泻，而后出现现腹痛。腹痛。(2)(2)腹痛程度腹痛程度较轻较轻，或痛无定，或痛无定处处，腹痛部位不明。，腹痛部位不明。.急腹症的鉴别诊断（一）首先判断有无外科急腹症？.2121(3)(3)腹部无局限性固定腹部无局限性固定压压痛点，患者常痛点，患者常“喜按喜按”，一般，一般没有反跳痛，更无腹肌没有反跳痛，更无腹肌紧张紧张。肠鸣肠鸣音正常或活音正常或活跃跃。(4)(4)若若为为女性，出女性，出现现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经经紊乱，阴道出血者紊乱，阴道出血者应应考考虑妇虑妇科疾患。科疾患。(5)(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有胸膜炎，肺部有啰啰音，胸膜摩擦音。音，胸膜摩擦音。.(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛22222.外科急腹症的特点(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。.2.外科急腹症的特点(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐2323(二)其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因 1.急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白细胞升高等。.(二)其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所24242.急性穿孔性疾病共同特点有：(1)(1)发发病突然，呈突然持病突然，呈突然持续续性腹痛性腹痛(2)(2)腹痛腹痛剧剧烈呈刀割烈呈刀割样样，腹痛开始即在病，腹痛开始即在病变变所在部位，所在部位，迅速迅速扩扩展至全腹展至全腹(3)(3)出出现现腹膜刺激征：腹膜刺激征：压压痛痛+腹肌腹肌紧紧+反跳痛反跳痛(4)(4)肠肠音减弱或消失（音减弱或消失（“安静腹安静腹”）(5)(5)腹部腹部X X线检查线检查可可见见膈下游离气体膈下游离气体(6)(6)诊诊断性腹腔穿刺可抽出胃断性腹腔穿刺可抽出胃肠肠内容物内容物.2.急性穿孔性疾病共同特点有：.25253.急性梗阻性疾病共同特点有：(1)(1)起病急起病急骤骤，开始症状即，开始症状即剧剧烈烈(2)(2)腹痛腹痛为为典型典型绞绞痛，有痛，有间间歇期，呈歇期，呈阵发阵发性加性加剧剧(3)(3)多伴有呕吐，早期多伴有呕吐，早期为为反射性，晚期反射性，晚期为为逆流性逆流性 脏脏器梗阻所特有的征象：器梗阻所特有的征象：如如肠肠梗阻梗阻时时，可有，可有肠鸣肠鸣音亢或气音亢或气过过水声。水声。胆道梗阻胆道梗阻时时，可伴畏寒、，可伴畏寒、发热发热、黄疸。、黄疸。(4)(4)化化验验室室检查检查、X X线线及及B B超超检查检查可提供可提供诊诊断依据。断依据。.3.急性梗阻性疾病共同特点有：.26264.腹腔内出血疾病共同表现有：(1)(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外有呕血、便血等；腹内出血可有外伤伤，女性有停，女性有停经经史；史；(2)(2)为为持持续续性性钝钝痛，腹膜刺激征痛，腹膜刺激征较轻较轻；(3)(3)并可出并可出现现出血性休克征象和移出血性休克征象和移动动性性浊浊音；音；(4)(4)红细红细胞胞计计数和血数和血红红蛋白呈蛋白呈进进行性下降；行性下降；(5)(5)诊诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。固血液。.4.腹腔内出血疾病共同表现有：.2727（三）最后是估（三）最后是估计计或确定或确定发发病的部位和（或）器病的部位和（或）器 官及病情官及病情严严重程度重程度 即最后确定病即最后确定病变变在哪个在哪个脏脏器和部位，可根据以下几方面器和部位，可根据以下几方面判定：判定：根据腹痛起始部位和阳性体征部位，根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结结合腹内合腹内脏脏器在腹器在腹壁上的投影知壁上的投影知识识判定。判定。根据病根据病变变的某些特征而判断。的某些特征而判断。配合必要的特殊配合必要的特殊检查检查，如化，如化验验、X X线线、B B超。超。.（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器 2828 外科急腹症的处理原则（一）（一）诊诊断不明断不明时时的的处处理理1 1、严严密密观观察、反复察、反复检查检查、边边治治疗边认疗边认真分析；真分析；2 2、观观察中的必要察中的必要处处理：按具体病情，采取禁食，胃理：按具体病情，采取禁食，胃肠肠减减压压，观测观测T T、P P、BPBP，纠纠正水、正水、电电解解质质失失调调，防治休克；，防治休克；3 3、未明确未明确诊诊断前，慎用以下措施：不可断前，慎用以下措施：不可轻轻率率应应用用吗吗啡啡类类止痛止痛剂剂，如不能排，如不能排除除肠肠坏死和坏死和肠肠穿孔，穿孔，应应禁用泻禁用泻药药和灌和灌肠肠。4 4、非手、非手术术治治疗疗指征：指征：(1)(1)症状及体征已症状及体征已稳稳定或好定或好转转者者 (2)(2)起病已超起病已超过过3 3日以上而病情无日以上而病情无变变化者化者 (3)(3)腹膜刺激征不明腹膜刺激征不明显显或已局限化者或已局限化者5 5 剖腹探剖腹探查查指征：指征：疑有腹腔内出血不止者疑有腹腔内出血不止者疑有疑有肠肠坏死或坏死或肠肠穿孔而有腹膜炎征者穿孔而有腹膜炎征者观观察或治察或治疗疗几小几小时时后，疼痛不后，疼痛不缓缓解，腹部体征不减解，腹部体征不减轻轻，一般情况不好，一般情况不好转转，或反而加重等。或反而加重等。.外科急腹症的处理原则.2929（二）（二）（二）（二）诊诊诊诊断明确者，可按外科原断明确者，可按外科原断明确者，可按外科原断明确者，可按外科原则处则处则处则处理理理理外科急腹症手外科急腹症手术时术时机的机的选择选择（一）需要立即手（一）需要立即手术术：腹部腹部贯贯通通伤伤 腹部腹部闭闭合合伤伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 特殊特殊类类型急性型急性阑阑尾炎尾炎 绞绞窄性窄性肠肠梗阻梗阻 重症胆管炎重症胆管炎 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急性重症胰腺炎出急性重症胰腺炎出现现高高热热、腹肌、腹肌紧张紧张或低血或低血压压等并等并发发症症.（二）诊断明确者，可按外科原则处理.3030 （二）可在（二）可在严严密密观观察下行非手察下行非手术术治治疗疗 腹部腹部闭闭合合伤伤，B B超确超确诊为诊为肝、脾、肝、脾、肾轻肾轻度裂度裂伤伤且无明且无明显显腹腔腹腔积积血或血或腹膜炎表腹膜炎表现现 一般一般类类型急性型急性阑阑尾炎尾炎 急性急性单纯单纯性机械性性机械性肠肠梗阻梗阻 急性胆囊炎、胆管炎急性胆囊炎、胆管炎 消化性消化性溃疡溃疡空腹穿孔或小穿孔已空腹穿孔或小穿孔已闭闭合，腹膜炎局限合，腹膜炎局限 术术后吻合口、后吻合口、缝缝合口漏，腹膜炎局限且引流通合口漏，腹膜炎局限且引流通畅畅 原原发发性腹膜炎性腹膜炎 腹腔、肝腹腔、肝脏单脏单个个脓肿脓肿，脓脓腔腔较较小，急性胰腺炎未小，急性胰腺炎未发发生生严严重并重并发发症症 大大肠肠癌所致的慢性癌所致的慢性肠肠梗阻梗阻.（二）可在严密观察下行非手术治疗.3131（三）一般不需要手（三）一般不需要手术术的外科急腹症的外科急腹症 麻痹性肠梗阻一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压 蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻 腹膜后血肿无进行性失血表现.（三）一般不需要手术的外科急腹症.3232 常常见见外科急腹症的具体外科急腹症的具体处处理方法理方法（一）（一）腹腔腹腔腹腔腹腔实质脏实质脏实质脏实质脏器破裂大出血并休克器破裂大出血并休克器破裂大出血并休克器破裂大出血并休克1 1、积积极抗休克的同极抗休克的同时时迅速有效地手迅速有效地手术术止血止血如出血很猛无法如出血很猛无法显显露，露，术术者者应应迅速用手捏住肝蒂、脾蒂迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或或肾肾蒂。然后蒂。然后扩扩大切口，清理腹腔，用无大切口，清理腹腔，用无损伤钳损伤钳阻断血管阻断血管 严严重肝破裂阻断肝蒂仍不能控制出血，重肝破裂阻断肝蒂仍不能控制出血，经经抗休克待血抗休克待血压压稍回升后逐稍回升后逐渐渐去除去除纱纱布，辨布，辨认损伤认损伤部位部位进进行修行修补补 有有创创面断裂血管、面断裂血管、应应尽量游离尽量游离结结扎，不易游离者可行扎，不易游离者可行“8”“8”字字缝缝合合结结扎，以防扎，以防术术后出血或胆瘘。后出血或胆瘘。严严重的肝、脾、重的肝、脾、肾肾破裂或脾蒂、破裂或脾蒂、肾肾蒂内大血管蒂内大血管损伤应损伤应果果断行肝部分、脾、断行肝部分、脾、肾肾切除切除术术。只有在裂。只有在裂伤较轻伤较轻，生命体征，生命体征稳稳定定下才考下才考虑虑保脾保脾术术。.常见外科急腹症的具体处理方法.3333 2 2、警惕、警惕、警惕、警惕严严严严重多重多重多重多发伤发伤发伤发伤：以下几点有助于多：以下几点有助于多：以下几点有助于多：以下几点有助于多发伤发伤发伤发伤的及早的及早的及早的及早发现发现发现发现：分析暴力强度：汽车撞伤、高空坠落伤常为多发伤全面而有重点的物理检查：皮肤损伤的部位可提示相应部位内脏损伤，同时还需考虑对冲伤。胸部呼吸音减弱或消失则提示血气胸。气管插管发现气管内有鲜血，即使量很少也应高度警惕肺损伤。常规术前导尿：发现尿道断裂、肾脏损伤等泌尿系统合并伤。术中仔细探查：血腹探查的首要目的是明确出血灶、确切止血。.2、警惕严重多发伤：以下几点有助于多发伤的及早发3434 如腹腔无活如腹腔无活如腹腔无活如腹腔无活动动动动性出血而血性出血而血性出血而血性出血而血压压压压不不不不稳稳稳稳，则应则应则应则应考考考考虑虑虑虑胸部合并胸部合并胸部合并胸部合并伤伤伤伤。经经经经膈膈膈膈肌穿刺是最肌穿刺是最肌穿刺是最肌穿刺是最简单简单简单简单、方便、可靠的方法、方便、可靠的方法、方便、可靠的方法、方便、可靠的方法 如腹膜后血如腹膜后血如腹膜后血如腹膜后血肿肿肿肿不断增大不断增大不断增大不断增大则则则则表明有活表明有活表明有活表明有活动动动动性出血，性出血，性出血，性出血，应应应应行血行血行血行血肿肿肿肿探探探探查查查查。尤其是尤其是尤其是尤其是肾脏肾脏肾脏肾脏周周周周围围围围血血血血肿应肿应肿应肿应考考考考虑肾虑肾虑肾虑肾破裂破裂破裂破裂 对对对对暴力所致的腹部暴力所致的腹部暴力所致的腹部暴力所致的腹部闭闭闭闭合合合合伤伤伤伤，应应应应系系系系统统统统地探地探地探地探查查查查。胰腺、十二指。胰腺、十二指。胰腺、十二指。胰腺、十二指肠肠肠肠降降降降部和横部位置深，又位于腹膜外，部和横部位置深，又位于腹膜外，部和横部位置深，又位于腹膜外，部和横部位置深，又位于腹膜外，损伤损伤损伤损伤后后后后较隐较隐较隐较隐蔽，容易漏蔽，容易漏蔽，容易漏蔽，容易漏诊诊诊诊，尤其在尤其在尤其在尤其在发现发现发现发现腹膜后黄染腹膜后黄染腹膜后黄染腹膜后黄染时时时时更更更更应应应应仔仔仔仔细细细细探探探探查查查查。结肠结肠结肠结肠相相相相对对对对固定，肝曲和脾曲不易固定，肝曲和脾曲不易固定，肝曲和脾曲不易固定，肝曲和脾曲不易显显显显露，升、降露，升、降露，升、降露，升、降结肠结肠结肠结肠后壁位于腹后壁位于腹后壁位于腹后壁位于腹膜外，故膜外，故膜外，故膜外，故损伤时损伤时损伤时损伤时容易漏容易漏容易漏容易漏诊诊诊诊，还应还应还应还应注意有无膈肌撕裂。注意有无膈肌撕裂。注意有无膈肌撕裂。注意有无膈肌撕裂。.如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿35353 3、放置引流管放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、施行部分肝切除、脾切除、肾肾切除者，尤其是腹腔切除者，尤其是腹腔污污染者均染者均应应放置引流以免放置引流以免渗血、渗液在腹腔渗血、渗液在腹腔积积聚引起并聚引起并发发症，并可症，并可观观察察腹腔有无再出血。腹腔有无再出血。.3636（二）（二）（二）（二）继发继发继发继发性腹膜炎性腹膜炎性腹膜炎性腹膜炎 1 1 1 1、切断感染源：、切断感染源：、切断感染源：、切断感染源：切除穿孔的切除穿孔的阑阑尾和胆囊、坏死的尾和胆囊、坏死的肠肠管及管及消化性消化性溃疡溃疡急性穿孔的病因治急性穿孔的病因治疗疗，彻彻底清除腹腔底清除腹腔脓脓液以尽可液以尽可能地清除感染物。一般能地清除感染物。一般认为认为，空、，空、回肠和右半结肠的病变肠段切除后即使未作肠道准备或存在较明显的腹膜炎，也可行一期吻合。左半结肠的病变段切除后需根据具体情况灵活采用一期吻合加近端肠管造口或哈特曼（Hartmann）手术。.（二）继发性腹膜炎.3737 2 2、大量生理、大量生理盐盐水腹腔灌洗：水腹腔灌洗：彻底清除坏死组织、脓苔，吸尽脓液后用大量生理盐水冲洗腹腔及所有潜在间隙和隐窝，直到吸出的灌洗液清澈为止。3 3、充分而有效的腹腔引流：、充分而有效的腹腔引流：在肠管缝合口、吻合口附近和盆腔应常规放置引流管或烟卷式引流条，根据引流量多少于术后1-3天拔除，用于预防吻合口或缝合口漏的引流物应在术后5-7天视病情拔除.2、大量生理盐水腹腔灌洗：彻底清除坏死组织、脓苔，吸3838（三）急性（三）急性肠肠梗阻梗阻1.1.查查查查明梗阻部位、解除梗阻因素明梗阻部位、解除梗阻因素明梗阻部位、解除梗阻因素明梗阻部位、解除梗阻因素：可循可循扩张扩张的的肠肠管管 向向远远端端寻寻找，找，动动作要作要轻轻巧，不作无关的探巧，不作无关的探查查。首。首先解除梗阻本身，如切除束先解除梗阻本身，如切除束带带、分离粘、分离粘连连、肠肠扭扭转转复位、嵌复位、嵌顿顿疝内容疝内容还纳还纳等。同等。同时应时应重重视视病因病因处处理。理。2.2.梗阻梗阻梗阻梗阻肠肠肠肠管生机的判断与管生机的判断与管生机的判断与管生机的判断与处处处处理理理理3.3.肠肠肠肠管减管减管减管减压压压压与腹腔与腹腔与腹腔与腹腔污污污污染的防治染的防治染的防治染的防治：肠肠管高度膨管高度膨胀时胀时必必须须减减压压，施行，施行肠肠切除切除术术者者应应尽可能利用切断尽可能利用切断处处减减压压。可先切断。可先切断远远端，然后将待切除的端，然后将待切除的肠肠管完全管完全游离后移至腹腔外游离后移至腹腔外进进行。行。肠肠管减管减压压比比肠肠切除更易切除更易污污染腹腔、必染腹腔、必须须重重视视。4.4.腹腔引流与胃、腹腔引流与胃、腹腔引流与胃、腹腔引流与胃、肠肠肠肠减减减减压压压压：施行升施行升结肠结肠或降或降结肠结肠部分切除端部分切除端-端吻合者，端吻合者，应应在吻合口附近放置引流管。伴在吻合口附近放置引流管。伴严严重腹腔感染者直重腹腔感染者直肠肠膀胱（子膀胱（子宫宫）陷凹）陷凹应应放置引流管。小放置引流管。小肠肠梗阻梗阻术术后后应应保留有效的胃保留有效的胃肠肠减减压压管（鼻胃管）。大管（鼻胃管）。大肠肠梗梗阻、尤其是施行阻、尤其是施行结肠结肠、直、直肠肠部分切除后一期吻合者部分切除后一期吻合者术毕应术毕应常常规扩规扩肛。肛。.（三）急性肠梗阻.3939（四）重症胆管炎（四）重症胆管炎1.积积极采取手极采取手术术治治疗疗：多数认为，肝内胆管结石、胆总管多发结石、胆管疾患术后复发、疑有胆管狭窄、胆管肿瘤等，如一般情况尚好、血压正常，则应暂缓手术。但必须应用广谱抗生素并严密观察，做好术前准备。如病情无明显好转或进一步恶化者应立即手术。对入院时已处于休克状态的病人应积极抗休克，及早手术。2.手手术术以挽救病人生命以挽救病人生命为为目的：目的：急性重症胆管炎急症手术一般只施行单纯胆总管切开加外引流。如胆总管减压后休克迅速好转、病情允许则可施行胆管取石。一般主张二期施行较彻底的手术。.（四）重症胆管炎.4040（五）急性重症胰腺炎（五）急性重症胰腺炎1.1.病灶病灶病灶病灶处处处处理：理：理：理：切开或切除胰腺包膜，充分游离胰体尾部，胰切开或切除胰腺包膜，充分游离胰体尾部，胰头头有病有病变变者者应应作作KocherKocher切口游离十二指切口游离十二指肠肠降部和胰降部和胰头头背面，背面，彻彻底底清除明清除明显显坏死的胰腺坏死的胰腺组织组织、施行全、施行全肠肠外外营营养并每养并每1-21-2周作一次周作一次CTCT检查检查，一旦，一旦发现发现胰腺内、外有坏死感染灶即可施行手胰腺内、外有坏死感染灶即可施行手术术或再或再手手术术。2.2.病因病因病因病因处处处处理：理：理：理：对继发对继发于胆管疾患的急性胰腺炎，于胆管疾患的急性胰腺炎，应应同同时时切除病切除病变变的胆囊，并探的胆囊，并探查查、引流胆、引流胆总总管。管。3.3.腹腔灌洗、充分引流：腹腔灌洗、充分引流：腹腔灌洗、充分引流：腹腔灌洗、充分引流：胰腺坏死胰腺坏死组织组织清除后清除后应应用大量生理用大量生理盐盐水冲洗腹腔，然后，在胰腺周水冲洗腹腔，然后，在胰腺周围围放置放置带侧带侧孔的粗硅胶管，用以孔的粗硅胶管，用以引流和引流和术术后持后持续续腹腔灌洗。双腔管极易堵塞，多不主腹腔灌洗。双腔管极易堵塞，多不主张张使用。使用。一般在胰体尾部的前后各放置一般在胰体尾部的前后各放置1-21-2根引流管。如胰根引流管。如胰头头有病有病变变，其，其后方亦后方亦应应放置引流管。放置引流管。.（五）急性重症胰腺炎.4141.4242