司法鉴定医学会的医疗事故鉴定课件

1医疗纠纷处理中的证据1医疗纠纷处理中的证据云南火化烧出手术刀案 2004年8月20日，王家谷因十二指肠出血入住昆明医学院第二附属医院。同年8月29日，该院为王家谷实施了手术。因术后伤口一直渗出液体，又于十日后进行了第二次手术。但术后仍出现液体外漏，伤口不愈合，同时伴有发烧等症状。2005年1月17日，王家谷最终治疗无效死亡。同年1月21日，家属在对王家谷遗体进行火化时，发现其骨灰中有异物，经辨认为手术刀。家属认为是医院不负责任的医疗行为，致使手术刀遗留在王家谷腹腔内致其死亡，故诉至法院请求判令医院赔偿医药费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费等共计496166.72元。云南火化烧出手术刀案 2004年8月20日，云南火化烧出手术刀案 被告昆医附二院答辩称，医院系根据患者的病情及医疗原则对患者进行诊治，并已尽到了对患者的充分注意义务，不存在医疗过失行为；原告主张手术刀遗留在患者体内致其死亡无事实依据，请求驳回原告的诉讼请求。云南火化烧出手术刀案 被告昆医附二院答辩称，案件审理过程中，经原告申请，昆明中院委托云南省法庭科学技术鉴定中心对双方当事人共同封存的影像资料进行以下方面的司法鉴定：1、是一次形成的还是合成的；2、是否是同一人的；3、与相关的申请单和报告单内容是否吻合；4、与王家谷本人的影像学资料比较是否是一人的。云南火化烧出手术刀案 案件审理过程中，经原告申请，昆明中院委托云南省法庭科根据该鉴定中心出具的云法鉴临字2005第961号法医学文证审核鉴定书，结论为：送检影像学材料为一次形成送检影像学材料为同一人的；送检影像学材料所示影像与对应的送检X射线摄片检查报告和CT扫描检查报告所描述影像一致；九张X线片、三张CT片胸部正位片所示影像为同一人。云南火化烧出手术刀案 根据该鉴定中心出具的云法鉴临字2005第961号法医学文证同时，经被告昆医附二院申请，昆明中院委托云南省法庭科学技术鉴定中心对被告为死者王家谷实施的医疗行为是否存在医疗过错，以及该医疗过错与王家谷的死亡后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定，根据该中心出具的云法鉴医字2005第1517号医疗纠纷司法鉴定书，结论为：1、昆明医学院第二附属医院为王家谷所提供的医疗服务符合医疗原则；2、王家谷死亡后未行尸体解剖检验，死亡原因不能明确。云南火化烧出手术刀案 同时，经被告昆医附二院申请，昆明中院委托云南省法庭昆明中院经审理认为，经庭前证据交换及开庭质证，因原告无充分证据证明云南省法庭科学技术鉴定中心出具的医疗纠纷司法鉴定书所依据的影像资料及病历资料不具真实性，且该鉴定书亦附有鉴定人的司法鉴定人资格证书，可对本案相关专门性技术问题进行司法鉴定，故该鉴定程序合法，依法对该份医疗纠纷司法鉴定书的证明力予以确认。云南火化烧出手术刀案 昆明中院经审理认为，经庭前证据交换及开庭质证根据该医疗纠纷司法鉴定书，被告为王家谷提供的医疗服务符合医疗原则。同时，本案在庭审中，鉴定人出庭接受双方当事人质询时，当庭明确被告为患者王家谷提供的医疗服务符合医疗原则，实施的医疗行为不存在医疗过错；云南火化烧出手术刀案 根据该医疗纠纷司法鉴定书，被告为王家谷提对于原告认为患者王家谷于2004年9月23日拍摄的X光片检查报告单中明确记载其体内有金属物的问题，鉴定人亦当庭明确，2004年9月23日王家谷腹部X线片中显示有金属物，但该金属物为2个环状吻合器和1个线状缝合器，经鉴别并非手术刀。而原告对此未能提交其他足以反驳的相关证据，故原告认为被告将手术刀遗留于患者王家谷体内的主张证据不充分，法院不予采信。云南火化烧出手术刀案 对于原告认为患者王家谷于2004年9月23日昆明中院认为，被告已就其实施的医疗行为是否存在医疗过错承担了举证责任，而原告未能以充分证据反驳被告的举证，故本案的现有证据不足以证明原告的主张，其诉讼事由无法予以采纳，原告以此要求被告承担医疗过错民事赔偿责任之请求，依法不能得到支持。据此，昆明中院作出一审判决，驳回原告诉讼请求。云南火化烧出手术刀案 昆明中院认为，被告已就其实施的医疗行为是否存在医疗过第一节 证据概述第二节 医疗纠纷中的证据第三节 医疗损害中的技术鉴定第四节 医疗纠纷中的证明医疗纠纷处理中的证据第一节 证据概述医疗纠纷处理中的证据第一节 证据概述一、证据的概念二、证据的特征三、证据的分类四、证据的种类第一节 证据概述一、证据的概念一、证据的概念能够证明案件有关情况的一切事实仅指在诉讼过程中使用的，由法官和双方当事人发现和运用以及审查认定的客观事实 广义狭义一、证据的概念能够证明案件有关情况的一切事实仅指在诉讼过程中二、证据的特征客观性关联性合法性 三大基本特征二、证据的特征客观性三大基本特征1.客观性证据必须是客观存在的事实，而不能是主观臆断或猜测损伤的实质危险性，而不能仅凭自己的主观猜测 患者主张遵医嘱服用特定药物将会对自己的健康造成永久损伤证明1.客观性 证据必须是客观存在的事实，而不能是客观性也被认为是证据的根本属性基于客观性的要求，证据只能是客观真实的事实，而不能是个人的观点和意见对于人的证据，证人只能陈述自己所感知的客观事实，而不能表达个人评判对于物的证据，原则上要求是原件或原物例外：鉴定人的证言鉴定结论的本质是意见而非陈述 客观性也被认为是证据的根本属性 对于人的证据，证人只能陈述关联性具体包括：逻辑上的联系和法律上的联系可以是：直接联系，也可以是间接联系关联性的有无需要结合案件的具体情况个别判断 证据与待证事实之间必须存在客观联系关联性具体包括：逻辑上的联系和法律上的联系证据与待证事实之间 通常情况下患者的年龄与医疗过错存否这一 待证事实之间并不存在关联性，但如果涉及对幼儿患者可能用药过量的情形 则可以肯定，有关该患者年龄的证据与待证 事实具有关联性 举例说明 通常情况下患者的年龄与医疗过错存否这一举例说明 证据的形式以及收集、审查、认定都必须 符合法律规定 它要求当事人和法官都必须依法取证，依 法质证，依法认证 合法性 证据的形式以及收集、审查、认定都必须合法性三、证据的分类各种证据按照不同的标准所作的类别划分 证据直接证据和间接证据直接证据和间接证据原始证据和传来证据原始证据和传来证据言词证据和实物证据言词证据和实物证据本证和反证本证和反证三、证据的分类各种证据按照不同的标准所作的类别划分证据直接证1.直接证据和间接证据 依据证据与待证事实的联系划分直接证据是指能单独直接证明待证事实的证据间接证据是指不能直接单独案件事实，需要其他证据相佐证的证据区分的意义：依据间接证据认定案件事实，需要遵循一定的逻辑法则，各个间接证据之间应该形成完整的证据锁链1.直接证据和间接证据 依据证据与待证事实的联系划分举例说明间接证据需要与其他证据相补充、印证待证事实医务人员是否向患方说明病情并告知医疗措施医方的诊疗活动是否存在过错证据患方签署的知情同意书直接证据举例说明间接证据需要与其他证据相补充、印证待证事实医务人员问题病危病重通知书是何种证据？问题病危病重通知书是何种证据？2.原始证据和传来证据 依据证据来源划分 原始证据是指直接来源于案件事实，未经中 间环节传播的证据 传来证据是指经过复制、转述等中间环节而 形成的证据 区分意义：证明力存在差异 原则上原始证据的证明力大于传来证据 2.原始证据和传来证据 依据证据来源划分3.言词证据和实物证据 依据证据方法不同划分实物证据基本上对应以物的证据方法呈现的证据言词证据对应以人的证据方法所获得的证据区分的意义在于质证的方法不同：实物证据一般认为原件原物的证明力大于复印件、复制品言词证据原则上排斥传闻，要求是证人、鉴定人进行当庭陈述3.言词证据和实物证据 依据证据方法不同划分举例说明患者的注射剩余液属于实物证据，而主治医师关于诊疗措施的陈述就属于言词证据在诉讼中作为证据的剩余液应是及时封存的原物，而主治医生如作为证人，原则上都应出庭接受质证举例说明 患者的注射剩余液属于实物证据，而主治医4.本证和反证根据证据与证明责任的关系划分本证是指对待证事实负有证明责任一方的当事人提出的证据反证是指不负证明责任的当事人提出的，证明待证事实不存在的证据4.本证和反证 根据证据与证明责任的关系划分 调查顺序和证明标准不同 法官审查认定证明时，应先审查本证 反证的提出通常在本证之后 反证的证明标准低于本证，只需足以动 摇本证即可 区分本正与反证的意义 调查顺序和证明标准不同区分本正与反证的意义举例说明对于医疗行为所造成的损害后果，依法应当由患方承担证明责任患方出具的证明损害后果存在的鉴定结论就属于本证医方出具的证明损害结果不存在的体检报告属于反证举例说明 对于医疗行为所造成的损害后果，依法问：证明医疗损害情况的鉴定结论属于何种证据？问题问：证明医疗损害情况的鉴定结论属于问题四、证据的种类 根据民事诉讼法和最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定，我国共有八类法定证据类型 四、证据的种类 根据民事诉讼法和最高人民法院关（一）书证用自身所记载和表达的内容来证明案件事实的证据最常见的法定证据类型，特别病历所包含的证据资料之中，大部分都属于书证，如病案首页、病历记录以及各种知情同意书等（一）书证 用自身所记载和表达的内容来证明案件 用自身的外部特征和物质属性来证明 案件事实的证据 常见的物证包括：药品（包括口服或 注射用）、医疗器械、医疗用品、血 液制品等等（二）物证 用自身的外部特征和物质属性来证明（二）物证物证和书证的区别物证用外在的特征、形式来证明案件事实;书证用所记载的内容来证明案件事实。特殊情况下，书证和物证的载体会发生重叠，需要根据待证事实（证明对象）进行综合判断。物证和书证的区别 物证用外在的特征、形式来证明案件事实;举例说明如要证明药品的主要成分和产地，则使用的是外包装上所标记的内容为患者注射的剩余液要证明患者曾使用过该针剂而将其封存，则该药品属于物证书证物证举例说明如要证明药品的主要成分和产地，则使用的是外包装上所标（三）视听资料 利用科学技术存储的图像、音响及资料等来证 明案件事实的证据 医院的监控录像，病历当中的医学影像检查资 料，如X光片、核磁共振成像等都属于视听资料 可见并非所有的病历材料都属于书证，判断的 关键在于作为视听资料的证据通常需要借助一 定的装置、设备才能呈现出来（三）视听资料 利用科学技术存储的图像、音响及资料等来证问题 彩超数字成像报告、血液检测报告等一 类以书面报告形式出具的检查资料属 于书证还是视听资料？问题 彩超数字成像报告、血液检测报告等一（四）证人证言 证人就知晓的案件事实，向法庭做的陈述 凡是知晓案情并能正确表达的人都有义务 出庭作证 证人作证原则上应当出庭，证人确有困难 不能出庭的，经人民法院许可，可以提 交书面证言（四）证人证言 证人就知晓的案件事实，向法庭做的陈述1.与一方当事人存在利害关系的人是否 可以成为证人？2.医方的工作人员和患方的家属是否可 以成为证人？问题1.与一方当事人存在利害关系的人是否问题（五）当事人陈述当事人向法庭所做的关于案件事实的陈述。为诉讼过程中双方当事人向法庭提交的起诉状、答辩状以及双方在庭审过程中就案件事实和法律适用所发表的意见和陈述（五）当事人陈述 当事人向法庭所做的关于案件事实的陈述。（六）鉴定结论 鉴定人运用专门知识，根据所提供的案件 材料，对案件中的专门性问题进行分析、鉴别后所做出的结论。诉讼中当事人可以自行鉴定，也可以向人 民法院申请鉴定现行制度框架下，我国的医疗技术鉴定模式是双轨制的（六）鉴定结论 鉴定人运用专门知识，根据所提供的案件（七）勘验笔录 人民法院为查明案件事实，对案件现场或有关物品进行勘察、检验后制作的笔录（七）勘验笔录 人民法院为查明案件事实，对案件（八）专家辅助人 专家辅助人是在民事诉讼法之外由司 法解释所补充规定的一种新的证据类型。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干 规定第61条规定“当事人可以向人民法 院申请由一至二名具有专门知识的人员出 庭就案件的专门性问题进行说明（八）专家辅助人 专家辅助人是在民事诉讼法之外由司专家辅助人相当于英美法系的专家证人，其作用在于对专门性的问题进行说明，并且辅助当事人对鉴定结论进行质证。对于专家辅助人的资质，现行司法解释并未作出特别限制，只要是在某领域内具有专门知识的人员即可。涉及医学问题的诉讼，有相关从业经历的医务人员都可以受托成为专家辅助人参与诉讼 专家辅助人相当于英美法系的专家证人，其第二节 医疗纠纷中的证据一、医疗纠纷证据的概念 二、医疗纠纷中的证据三、有关证据的法律责任第二节 医疗纠纷中的证据一、医疗纠纷证据的概念 一、医疗纠纷证据的概念 对医疗纠纷处理具有证明价值和意义的一切客观事实 一、医疗纠纷证据的概念 对医疗纠纷处理具有证明价值和（1）书证 注射剩余液（2）物证 X光片（3）视听资料 彩超数字成像报告（4）证人证言 医疗事故鉴定结论（5）当事人陈述 医学专家（6）鉴定结论 知情同意书（7）勘验笔录 家属意见（8）专家辅助人 医疗器械法定的证据种类（连线）（1）书证 注射剩余液法定的二、医疗纠纷中的证据 前述八种法定证据类型，涵盖了我国现 行法律和司法解释的有关规定。现将临 床实践中常见的重要证据罗列总结 注意：在诉讼过程中下列证据也将被归 入前述八类证据之中，而不是作为独立 的证据类型存在 二、医疗纠纷中的证据 前述八种法定证据类型，涵盖了我国现（一）病历类1.病历概述2.病历种类（一）病历类1.病历概述1.病历概述 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 (急)诊病历和住院病历。作为医方诊疗活动的全过程的完整记录，病历对 于医疗风险的防范和处理具有至关重要的意义，在医疗纠纷诉讼中，判断医疗过错的有无、医方 是否履行说明告知义务，患方是否知情同意，都 离不开病历这一关键证据 1.病历概述 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、医方对于病历的处理负有义务1.如实和规范书写的义务，病历书写应当客观、真 实、准确、及时、完整、规范；2.妥善保管的义务；3.应患者的要求提供查阅、复制病历资料的便利的 义务。侵权责任法病历书写基本规范相 关规定4.隐私保护义务（患者个人身体的秘密；患者的身 世和历史秘密；患者的家庭生活和社会关系秘密）医方对于病历的处理负有义务 1.如实和规范书写的义务，病历书案例：化验单双面打印 2009年3月彭女士发现北京地坛医院开出的化验申请单背面竟然是一位艾滋病女患者的血液检验报告，包括姓名、年龄等信息。彭女士认为，医院的做法泄露了患者隐私。地坛医院则称，双面打印是出于节约考虑，不存在泄露隐私的问题，但在今后的工作中会予以改进案例：化验单双面打印 2009年3月彭女士发现北京地1.1.医生询问病情时被候诊患者或他人医生询问病情时被候诊患者或他人“旁听旁听”2.2.化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露3.3.医学观摩未经病人同意隐私变成活教材医学观摩未经病人同意隐私变成活教材4.4.床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私5.5.以书面形式以书面形式(撰写医学论著、科研论文等撰写医学论著、科研论文等)公开病人公开病人隐私隐私6.6.少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私有意或无意侵犯病人隐私的情形 1.医生询问病情时被候诊患者或他人“旁听”2.化验单随时公7.7.病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露被盗而发生病人隐私泄露8.8.电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操 作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露护士工作站，病人隐私被泄露9.9.少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本 案无关的病人隐私内容，予以宣扬案无关的病人隐私内容，予以宣扬有意或无意侵犯病人隐私的情形 7.病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、有意或无意侵犯1、未成年少女意外怀孕救助，是否应 当向监护人或学校保密？2、丈夫能否看妻子病例？讨论1、未成年少女意外怀孕救助，是否应讨论2.病历种类（1）门（急）诊病历（2）住院病历2.病历种类（1）门（急）诊病历（1）门（急）诊病历 门(急)诊病历首页或门(急)诊手册封面病历记录化验单(检验报告)医学影像检查资料等（1）门（急）诊病历 门(急)诊病历首页或门(急)诊手册封面（2）住院病历 住院病案首页住院病案首页 入院记录、病程记录入院记录、病程记录 手术同意书、麻醉同意书手术同意书、麻醉同意书 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 特殊检查特殊检查(特殊治疗特殊治疗)同意书同意书 病危病危(重重)通知书通知书 医嘱单医嘱单 辅助检查报告单辅助检查报告单体温单体温单医学影像检查资料医学影像检查资料病理资料等病理资料等（2）住院病历 住院病案首页某医院放射科技师给一头部抢伤病人拍摄头颅片时，由于精神不集中，错误地将标志铅字“右”放在了左侧，拍片后又没有写明照片条件，医生在写报告时也没有进行查对，报告为：“右侧颅内发现金属异物”。结果，脑外科按此报告在头颅右侧开颅检查，没有找到异物。案例 某医院放射科技师给一头部抢伤病人拍摄头颅片时，（二）非病历类1.药品药剂（包括口服和注射用）、医 疗器械、血液制品 2.诊疗活动规范和技术操作常规3.监控视频4.医患和解协议5.医学技术鉴定结论（二）非病历类1.药品药剂（包括口服和注射用）、医1.药品药剂（包括口服和注射 用）、医疗器械、血液制品 纠纷有可能独立于医疗机构的诊疗活动，基于药品药剂、医疗器械和血液制品的质量问题而发生1.药品药剂（包括口服和注射纠纷有可能独立于医疗机构的诊疗活药品药剂、医疗器械和血液制品等临床诊疗活动的重要证据，需要在风险发生的第一时间得到及时封存、妥善保管。具体的封存办法在有关法律规范中已经有所规定 药品药剂、医疗器械和血液制品等临床诊医疗事故处理条例第十七条规定“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。举例说明 医疗事故处理条例第十七条规定“疑似输液、输血、注2.诊疗活动规范和技术操作常规 为了证明诊疗活动合乎规范，可以援引教材、医学相关文献著作和技术操作规范的汇编材料作为书证2.诊疗活动规范和技术操作常规 为了证明诊疗活动合乎规3.监控视频随着科学技术的发展和社会经济条件的改善，监控设备在包括医疗机构在内的大多数公共场所得到广泛适用。医疗机构的监控视频资料一方面有利于安全保卫工作，另一方面也可作为诊疗活动的规范记录3.监控视频 随着科学技术的发展和社会经济条件的改偷菜事件偷菜事件4.医患和解协议 医患纠纷发生之后，医患双方自行和解 或经卫生行政部门调解后达成的和解协 议具有法律效力。任意一方反悔，对方可根据和解协议确 立的权利义务关系向人民法院提起诉讼 4.医患和解协议 医患纠纷发生之后，医患双方自行和解1、医方在协议中对医疗过错的承认（自 认）在诉讼中有何效力？2、患方在协议中放弃所有权利的表示是 否有效？问题探讨1、医方在协议中对医疗过错的承认（自问题探讨5.医学技术鉴定结论医学会的医疗事故鉴定结论司法鉴定机构的法医学技术鉴定结论5.医学技术鉴定结论医学会的医疗事故鉴定结论三、有关证据的法律责任侵权责任法第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。三、有关证据的法律责任侵权责任法第58条：三、有关证据的法律责任侵权责任法第58条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。三、有关证据的法律责任侵权责任法第58条：三、有关证据的法律责任侵权责任法第59条：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”三、有关证据的法律责任侵权责任法第59条：第三节 医疗损害中的技术鉴定一、医疗技术鉴定概述二、医疗事故技术鉴定三、法医学技术鉴定四、两种鉴定体制之比较 第三节 医疗损害中的技术鉴定一、医疗技术鉴定概述一、医疗技术鉴定概述（一）概念（二）我国的医疗技术鉴定制度（三）医疗技术鉴定结论的效力一、医疗技术鉴定概述（一）概念（一）概念 在解决医疗损害法律处理的过程中，鉴定人受人民法院、行政主管部门、当事人或代理人的指派或委托，运用专门的知识和技能，依法对医患双方所争议的某些专门性问题作出鉴别和结论的活动（一）概念 在解决医疗损害法律处理的过程中，鉴定人受人医方的医疗行为是否构成医疗事故？如不构成医疗事故，是否存在医疗过失？如存在医疗过失，医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系？医疗技术鉴定所涉及的专门问题医方的医疗行为是否构成医疗事故？医疗技术鉴定所涉及的专门问题（二）我国的医疗技术鉴定制度司法鉴定司法鉴定 医学会的医学会的医疗事故鉴定医疗事故鉴定司法鉴定机构的医疗损害鉴定医疗事故认定行政鉴定行政鉴定所有医疗损害医疗技术鉴定双轨制（二）我国的医疗技术鉴定制度司法鉴定 医学会的司法鉴定机构的（三）医疗技术鉴定结论的效力是意见证据，鉴定结论对于法官的事实认定并不一种法定证据，在诉讼中与的地位与其他证据完全相同通过法庭调查和质证，法官完全可能推翻鉴定结论所认定的事实。（三）医疗技术鉴定结论的效力 是意见证据，鉴定结论对于法官的案例 2003年1月7日，广州男孩小辉因为咳嗽、咯痰，在母亲的陪同下，于当晚8时步行到某医院求诊。经X光胸透，诊断为右下肺炎。接诊的医生直接给小辉开了静脉注射液。十几分钟后，小辉便显得非常烦躁不安，要求回家。于女士找到开药的医生，告知他小辉胸闷，很不舒服。该医生似乎并不在意。又过了十几分钟，小辉愈发烦躁，嚷嚷着喘不过气，于女士只能再度找医生，医生仍然没有在意。一个小时后，小辉的不适感不断加重，在于女士的一再要求下，医生终于来到治疗室，他发现情况不对，立即给小辉吸氧并抽血检查。案例 2003年1月7日，广州男孩小辉因为咳然而，小辉的情况却在继续恶化，仅在天亮前医院就向小辉的家属发出了三道病危通知书。次日上午，小辉被会诊确认“糖尿病酮症酸中毒”，下午，小辉被转入危重病救治中心（即ICU）。1月15日，尚未年满19岁的小辉撒手人寰。医院出具的死亡原因为：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心肺复苏后脑水肿、肺部感染、药物性皮疹。然而，小辉的情况却在继续恶化，仅在天亮前医院原来，医生在小辉的注射液中加入了“地塞米松”，这是一种效力极高的糖皮质激素，其禁忌症包括糖尿病。卢先生称，按照常规做法，小辉发生“酮症酸中毒”，应尽快补碱、中和血酸，但是医生只是用了药效较慢的“胰岛素”。一审法院委托广州市医学会对此案作了医疗事故技术鉴定。该鉴定书称，医院存在“对病史搜集有疏漏，病历资料记录不全尤其是对病情及预后估计不足，缺乏分析，处理措施欠缺，未能迅速有效控制病情”等过失，但与患者之死不存在因果关系，不构成医疗事故”原来，医生在小辉的注射液中加入了“地塞米松”依据医疗事故鉴定结论并结合查阅医学著作，法院在一审判决书里写道，“实用内科学明确指出，糖尿病酮症酸中毒是分秒必争的抢救病，必须进行生命体征和代谢的监护医院在近十个小时里没有采取抢救措施，其过失行为与小辉死亡存在相当因果关系。”依据医疗事故鉴定结论并结合查阅医学著作，法院在一审判二、医疗事故技术鉴定（一）概念（二）特点（三）现状及评价二、医疗事故技术鉴定（一）概念（一）概念医疗事故是医疗损害的显现形式之一医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故（一）概念 医疗事故是医疗损害的显现形式之一医疗事故技术鉴定是指各级医学会根据卫生行政部门或医患双方的共同委托，组织专家组对医方的医疗行为是否构成医疗事故，构成哪级医疗事故进行判定的活动。医疗事故技术鉴定是指各级医学会根据卫生行政部医疗事故技术鉴定的法律依据 医疗事故处理条例医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故分级标准（试行）医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法医疗机构病历管理规定病历书写基本规范中医病历书写基本规范现行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章医疗事故技术鉴定的法律依据 医疗事故处理条例（二）特点第一，行政鉴定第二，逐级鉴定第三，集体鉴定（二）特点 第一，行政鉴定（三）现状及评价1、鉴定机构缺乏中立性，本质上属于“自我鉴定”2、难以避免地方保护。3、鉴定专家组的选任程序难以充分保障患方的权 利，影响了鉴定的公信力。（三）现状及评价1、鉴定机构缺乏中立性，本质上属于“自我鉴三、法医学技术鉴定（一）概念（二）特点（三）现状及评价三、法医学技术鉴定（一）概念（一）概念法院在审理医疗损害赔偿民事诉讼案件中，依职权或应医患纠纷任何一方当事人的请求，委托具有专门知识的人对医方有无医疗过错以及患方所诉医疗损害结果与医疗过错有无因果关系等专门性问题进行分析、判断并提供鉴定结论的活动。（一）概念 法院在审理医疗损害赔偿民事诉讼案件医疗损害法医学技术鉴定的法律依据 民法通则侵权责任法民事诉讼法全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管、理问题的决定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定医疗损害法医学技术鉴定的法律依据 民法通则医疗损害法医学技术鉴定的法律依据 民法通则侵权责任法民事诉讼法全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管、理问题的决定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定医疗损害法医学技术鉴定的法律依据 民法通则医疗损害法医学技术鉴定的法律依据 司法鉴定程序通则司法鉴定机构登记管理办法司法鉴定执业分类规定（试行）人体轻伤鉴定标准（试行）人体重伤鉴定标准精神疾病司法鉴定暂行规定等医疗损害法医学技术鉴定的法律依据 司法鉴定程序通则（二）特点（1）对医疗损害专门事实问题进行鉴定，不能进行法律评价。（2）鉴定机构具有中立性。（3)鉴定人负责制。（二）特点（1）对医疗损害专门事实问题进行鉴定，不能进（三）现状及评价（1）鉴定机构的中立性使程序的公信力得以提升（2）摆脱了集体决策机制，增强了鉴定书的说理性和透明度。（3）适用范围进一步扩大。（三）现状及评价（1）鉴定机构的中立性使程序的公信力得以提升四、两种鉴定体制之比较 医疗事故鉴定法医学鉴定性质行政鉴定司法鉴定逐级鉴定没有隶属性，可跨区集体鉴定鉴定人负责制目的认定医疗事故认定医疗损害启动方式当事人共同委托自行鉴定卫生行政部门移交申请鉴定四、两种鉴定体制之比较 四、两种鉴定体制之比较 医疗事故鉴定法医学鉴定公信力较低公信力较高行业利益共同体鉴定机构中立自我鉴定地方保护色彩鉴定程序的透明度，鉴定书的说理性鉴定人选任程序欠缺鉴定人适用回避评价四、两种鉴定体制之比较 第四节第四节 医疗纠纷中的证明医疗纠纷中的证明一、证明对象二、证明责任第四节 医疗纠纷中的证明一、证明对象一、证明对象1.证明对象概念2.医疗纠纷的证明对象一、证明对象1.证明对象概念需要证明主体运用证据予以证明的，有法律意义的事实。条件：有法律意义，争议事实，不属于免证事实1.证明对象概念 需要证明主体运用证据予以证明的，有法律意义的事实。12.医疗纠纷案件的证明对象1.原告方：2.被告方2.医疗纠纷案件的证明对象1.原告方：1.原告方医疗损害请求权要件事实：损害后果、医疗过错、因果关系侵权责任法A6缺陷医疗产品损害请求权要件事实损害后果、产品缺陷、因果关系侵权责任法A591.原告方医疗损害请求权要件事实：请求权消灭、障碍事实、免责事由侵权责任法A602、被告方请求权消灭、障碍事实、免责事由2、被告方二、证明责任二、证明责任风险负担事先确定败诉的风险由哪一方当事人负担1、证明责任概念行为意义上的证明责任当事人在诉讼中提供证据证明自己的主张或反驳对方主张的责任提供证据的责任结果意义上的证明责任在待证事实处于真伪不明的状态时，法官判决由哪一方当事人承担并由此带来的不利后果风险负担事先确定败诉的风险由哪一方当事人负担1、证明责任第一，证明责任只能由一方当事人负担第二，证明责任只在穷尽了所有调查手段，而案件事实仍然真伪不明时适用第三，证明责任的分配必须由法律事先规定2、特点第一，证明责任只能由一方当事人负担2、特点概念：根据法律的规定，对特定的医疗风险事实，由医方或患方承担的败诉风险。所涉法规：民事诉讼法最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定侵权责任法3、医疗纠纷的证明责任分配概念：根据法律的规定，对特定的医疗风险事3、医疗纠纷的证明责民事诉讼法第六十四条第一款规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”民事诉讼法确定的分配原则“谁主张，谁举证”民事诉讼法第六十四条第一款规定民事诉讼法确定的分配原特点：侧重于行为意义上的证明责任弥补措施：后续的司法解释对其进行了补充。缺陷：过于宽泛，尤其是对于待证事实真伪不明时的败诉风险如何负担，缺乏可操作性特点：侧重于行为意义上的证明责任弥补措施：后续的司法解释对其（1）首次明确了结果意义上的证明责任规定第二条明确：“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定确定的分配规则（1）首次明确了结果意义上的证明责任最高人民法院关于民事诉（2）贯彻了法律要件分类说的分配原则规定第五条明确“在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任；主张合同关系变更、解除、终止、撤销的一方当事人对引起合同关系变动的事实承担举证责任。”（2）贯彻了法律要件分类说的分配原则（3）对医疗损害等特殊侵权纠纷的证明责任分配作出特别规定规定第四条充分利用了证明责任倒置等方法对法律要件分类说进行了部分修正。根据规定，对于因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。（3）对医疗损害等特殊侵权纠纷的证明责任分配作出特别规定将本来应当由一方当事人负有证明责任的部分要件事实，基于法律的特别规定，转移给另一方当事人承担证明责任。证明责任倒置 将本来应当由一方当事人负有证明责任的部分要件（4）规定了免证事实规定第九条明确了当事人无需证明的事实，进而免除了双方当事人对这些事实的证明责任。（4）规定了免证事实如：医疗机构在诉讼中明确承认医疗过错存在，就构成自认，任何一方都无需再对医疗过错事实承担证明责任。免证事实范围众所周知的事实自然规律及定理推定的事实预决事项公证文书证明的事实 如：医疗机构在诉讼中明确承认医疗过错存在，就构成自认（5）确立证据持有的推定规定在第七十五条确定了证据持有的推定，一定程度上减轻了当事人负担的证明责任，根据规定，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。（5）确立证据持有的推定患方主张医疗过错存在却无法获得病历资料，则只需证明医疗机构持有病历，且无正当理由拒不提供的事实，就可以推定病历记载的内容不利于医疗机构。举例说明 患方主张医疗过错存在却无法获得病历资料，则只患方主张医疗过错存在却无法获得病历资料，则只需证明医疗机构持有病历，且无正当理由拒不提供的事实，就可以推定病历记载的内容不利于医疗机构。分析说明 患方主张医疗过错存在却无法获得病历资料，则只（1）明确医疗损害的过错责任原则侵权责任法第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”2010年侵权责任法确定的分配规则（1）明确医疗损害的过错责任原则2010年侵权责任法确定（2）对医疗过错的认定规定了法律的推定考虑到患方不具备医学专业知识的实际困难，为减轻患方的举证负担，法律又规定了关于医疗过错的推定。患方只要能够证明法律规定的基础事实存在，即可证明医疗过错这一推定事实存在（2）对医疗过错的认定规定了法律的推定 （3）明确医疗产品责任的无过错责任原则由患方对产品缺陷等承担证明责任（3）明确医疗产品责任的无过错责任原则由患方对产品缺陷等承担（4）医疗机构对免责事由承担证明责任一是患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗二是医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务三是限于当时的医疗水平难以诊疗（4）医疗机构对免责事由承担证明责任一是患者或者其近亲属不配