其中肺结核最常见结核分枝杆菌的繁殖态势课件

抗抗 结结 核核 药药抗 结 核 药本世纪严重危害人类健康的主要传本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。是我国重点控制的主要疾病之一。世纪年代起结核病化学治世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到以使新发现的结核病治愈率达到以上。上。世纪年代中期以来，结核世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。病出现全球恶化趋势。结核病结核病本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社其中肺结核最常见结核分枝杆菌的繁殖态势课件抗结核病药抗结核病药快速繁殖菌快速繁殖菌 空洞损害组织空洞损害组织间断缓慢繁殖菌间断缓慢繁殖菌 干酪样病灶组织干酪样病灶组织缓慢繁殖菌缓慢繁殖菌 巨噬细胞或单核细胞巨噬细胞或单核细胞结核病结核病 由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可累及全身各个器官和组织如肺、肾、脑累及全身各个器官和组织如肺、肾、脑等，其中肺结核最常见。等，其中肺结核最常见。结核分枝杆菌的繁殖态势：结核分枝杆菌的繁殖态势：抗结核病药快速繁殖菌 空洞损害组织结核病 The Nobel Prize in Physiology of Medicine 1905for his investigations and discoveries in relation to tuberculosisTuberculosis:An infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis（TB）TB grow slowly,thus the disease often ischronic and needs treatment for up to half 2 years,especially if TB get resistance.Tuberculosis The Nobel Prize in Physiolo结核杆菌的特点结核杆菌的特点分分枝枝杆杆菌菌属属，抗抗酸酸染色阳性染色阳性细细菌菌胞胞壁壁含含壁壁酸酸较较其他细菌多其他细菌多对对一一般般抗抗生生素素或或抗抗菌药不敏感菌药不敏感结核杆菌的特点分枝杆菌属，抗酸染色阳性抗结核药物发展史抗结核药物发展史n二十世纪三十年代之前二十世纪三十年代之前n19441944年以后，治疗划时代变化年以后，治疗划时代变化链霉素链霉素【美国生美国生物化学家瓦克斯曼物化学家瓦克斯曼（Selman A.Waksman）】n19501950年年异烟肼异烟肼被发现以来，结核病的治疗发生了根被发现以来，结核病的治疗发生了根本性的变化（异烟肼的临床试验于本性的变化（异烟肼的临床试验于19511951年在纽约开年在纽约开始。始。19521952年，异烟肼由罗氏公司首先在美国上市，年，异烟肼由罗氏公司首先在美国上市，商品名雷米封）商品名雷米封）抗结核药物发展史二十世纪三十年代之前抗结核病药的分类抗结核病药的分类一线抗结核病药一线抗结核病药 二线抗结核病药二线抗结核病药疗效高，毒性小：疗效高，毒性小：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺霉素、吡嗪酰胺抗菌作用弱，毒性大，对一线药耐药时的替换治疗：抗菌作用弱，毒性大，对一线药耐药时的替换治疗：对氨基水杨酸、卡那霉素、乙硫异烟胺、利福定、对氨基水杨酸、卡那霉素、乙硫异烟胺、利福定、利福喷汀利福喷汀抗结核病药的分类一线抗结核病药 二线抗结核病药疗效高，毒性小体内过程体内过程吸收吸收:口服吸收快而完全口服吸收快而完全分布分布:广泛分布于各种体液及细胞内，广泛分布于各种体液及细胞内，脑脊液脑脊液中浓中浓度与血浆中相似，度与血浆中相似，穿透力强穿透力强，容易渗入纤维，容易渗入纤维化或干酪化的结核病灶中。化或干酪化的结核病灶中。代谢代谢:肝中乙酰化代谢肝中乙酰化代谢，乙酰化异烟肼和异烟酸，乙酰化异烟肼和异烟酸 快代谢型快代谢型 黄种人黄种人 慢代谢型慢代谢型 白种白种排泄排泄:代谢物及原形由肾排泄代谢物及原形由肾排泄异烟肼异烟肼 （雷米封）（雷米封）体内过程吸收:口服吸收快而完全异烟肼 （雷米封）代谢类型与人群差异代谢类型与人群差异Rate of elimination rapid slow t1/2 0.51.5h 23h white people 40%50%50%60%Chinese 49.3%25.6%慢代谢型易发生不良反应慢代谢型易发生不良反应代谢类型与人群差异血药浓度的个体差异血药浓度的个体差异血药浓度的个体差异抗菌作用特点抗菌作用特点1.1.对对结核杆菌结核杆菌有选择性杀伤作用有选择性杀伤作用2.2.低浓度抑菌、高浓度杀菌低浓度抑菌、高浓度杀菌3.3.对对繁殖期繁殖期细菌作用强，细菌作用强，静止期静止期较弱较弱4.4.属属全杀菌药全杀菌药，对细胞内外的细菌有同等杀灭作用，对细胞内外的细菌有同等杀灭作用5.5.单用易产生耐药性，联合用药产生缓慢单用易产生耐药性，联合用药产生缓慢抗菌作用特点抗菌作用机制抗菌作用机制抑制抑制分枝菌酸合分枝菌酸合成酶成酶，抑制分，抑制分枝菌酸的生物枝菌酸的生物合成，对结核合成，对结核杆菌有很强的杆菌有很强的杀灭作用。杀灭作用。抗菌作用机制抑制分枝菌酸合成酶，抑制分枝菌酸的生物合成，对结临床应用临床应用 1.治疗治疗肺内、肺外各型结核肺内、肺外各型结核，为，为首选首选药药 2.2.和其他药联合应用，轻症肺结核或巩固期可和其他药联合应用，轻症肺结核或巩固期可单独使用单独使用 3.3.结核性脑膜炎和急性粟粒性结核可增大剂量、结核性脑膜炎和急性粟粒性结核可增大剂量、延长疗程，必要时可静滴延长疗程，必要时可静滴临床应用 1.治疗肺内、肺外各型结核，为首选药不良反应不良反应1 1神经系统毒性：神经系统毒性：（1 1）周围神经炎：）周围神经炎：多见于剂量大、多见于剂量大、VBVB6 6缺乏者及缺乏者及 慢乙酰化型患者慢乙酰化型患者表现表现：四肢感觉麻木，反射迟钝，共济失调，随后：四肢感觉麻木，反射迟钝，共济失调，随后 出现肌肉萎缩。出现肌肉萎缩。机制机制：异烟肼与异烟肼与VBVB6 6结构结构相似，竞争同一酶系；或相似，竞争同一酶系；或 两者结合成异烟腙，从尿排泄增多，两者结合成异烟腙，从尿排泄增多，VBVB6 6缺乏。缺乏。（2 2）其他神经系统不良反应）其他神经系统不良反应 兴奋、中毒性脑兴奋、中毒性脑病、中毒性精神病或惊厥等病、中毒性精神病或惊厥等预防：给予预防：给予VBVB6 6。不良反应1神经系统毒性：2 2过敏反应过敏反应 发热、皮疹、狼疮样综合征等。发热、皮疹、狼疮样综合征等。3.3.肝毒性肝毒性 老年人或快代谢型者服用异烟肼易老年人或快代谢型者服用异烟肼易致肝损害致肝损害,可能与异烟肼的毒性乙酰可能与异烟肼的毒性乙酰化代谢产物有关。化代谢产物有关。用药期间应定期检查肝功能，肝病用药期间应定期检查肝功能，肝病患者慎用。患者慎用。4.4.其他其他 是是肝药酶抑制剂肝药酶抑制剂，可抑制苯妥英钠羟，可抑制苯妥英钠羟化代谢而中毒。化代谢而中毒。2过敏反应 发热、皮疹、狼疮样综合征等。利福平利福平 Rifampicin（甲哌力复霉素）（甲哌力复霉素）为利福霉素的半合成衍生物，橘红色粉末。为利福霉素的半合成衍生物，橘红色粉末。体内过程体内过程 吸收吸收 po吸收好，空腹服用吸收快而完全，吸收好，空腹服用吸收快而完全，分布分布 广泛，可进入巨噬细胞、结核空洞、痰液及胎儿体广泛，可进入巨噬细胞、结核空洞、痰液及胎儿体 内；脑膜炎时，脑脊液可达治疗浓度内；脑膜炎时，脑脊液可达治疗浓度 代谢代谢 肝代谢为脱乙酰基的利福平，仍有抗菌活性；肝代谢为脱乙酰基的利福平，仍有抗菌活性；排泄排泄 主要经胆汁排泄，可形成主要经胆汁排泄，可形成肝肠循环肝肠循环，还可从粪便和，还可从粪便和 尿中排出。尿中排出。特点：特点：肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂，加快自身及其他药物的代谢，加快自身及其他药物的代谢.服药期间，粪、尿、痰、唾液等被染成桔红色服药期间，粪、尿、痰、唾液等被染成桔红色 利福平 Rifampicin（甲哌力复霉素）为利抗菌作用抗菌作用广谱广谱抗生素抗生素对对结结核核杆杆菌菌、麻麻风风杆杆菌菌，大大多多数数G G+菌菌，特特别别是是金金葡菌和脑膜炎奈瑟菌均有强大抗菌作用葡菌和脑膜炎奈瑟菌均有强大抗菌作用杀杀菌菌剂剂：易易透透入入细细胞胞内内，对对快快速速繁繁殖殖菌菌、间间断断缓慢繁殖菌缓慢繁殖菌均有杀灭作用。均有杀灭作用。对对某某些些G G菌菌、沙沙眼眼衣衣原原体体、沙沙眼眼病病毒毒亦亦有有抑抑菌菌作用。作用。抗菌作用广谱抗生素作用机制作用机制 与与敏敏感感菌菌的的DNADNA依依赖赖性性RNARNA多多聚聚酶酶的的-亚亚单单位位结结合合，抑抑制制细细菌菌RNARNA合合成成的的起起始始阶阶段段，阻阻碍碍mRNAmRNA合合成。成。对动物细胞的对动物细胞的RNARNA多聚酶无影响，故毒性较小。多聚酶无影响，故毒性较小。作用机制 临床应用临床应用n治疗肺内、肺外各型结核，和其他药联合应用，治疗肺内、肺外各型结核，和其他药联合应用，初治患者效果尤佳初治患者效果尤佳n耐药金葡菌和其他敏感菌感染，特别是胆道感耐药金葡菌和其他敏感菌感染，特别是胆道感染染n麻风病麻风病临床应用不良反应不良反应1.胃肠道反应。胃肠道反应。2.2.肝肾功能损害（肝病或与异烟肼合用时易发生）：肝肾功能损害（肝病或与异烟肼合用时易发生）：出现黄疸等。出现黄疸等。3.3.“流感综合征流感综合征”：与剂量大小和间隔时间有关。：与剂量大小和间隔时间有关。4.4.其他：其他：肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂：加速皮质激素、雌激素、：加速皮质激素、雌激素、双香豆素的代谢。双香豆素的代谢。动物动物致畸作用致畸作用：孕妇禁用。：孕妇禁用。不良反应1.胃肠道反应。3.“流感综合征”：与剂量大小和乙胺丁醇乙胺丁醇n干扰增殖期结核杆菌干扰增殖期结核杆菌RNARNA合成合成n抑制结核杆菌抑制结核杆菌，对其他细菌无效，对其他细菌无效n耐药性产生慢，耐耐药性产生慢，耐INHINH和链霉素菌有效和链霉素菌有效n吸收良好，脑膜炎时可达有效浓度吸收良好，脑膜炎时可达有效浓度n不良反应主要为不良反应主要为视神经损害视神经损害n主要联合用药治疗各型结核病主要联合用药治疗各型结核病乙胺丁醇干扰增殖期结核杆菌RNA合成第一个第一个用于临床的抗结核药；用于临床的抗结核药；极性高，极性高，穿透力差穿透力差，作用弱；，作用弱；单用易耐药，单用易耐药，耳毒性耳毒性发生率高，发生率高，常与其它药合用治疗重症结核病，如播散常与其它药合用治疗重症结核病，如播散性结核或结核性脑膜炎。性结核或结核性脑膜炎。链霉素链霉素 Streptomycin第一个用于临床的抗结核药；链霉素 Streptomyc叶酸合成抑制剂叶酸合成抑制剂抗结核作用弱，单用无意义，但细菌不易耐药，抗结核作用弱，单用无意义，但细菌不易耐药，合用时延缓细菌对其它药物的耐药性。合用时延缓细菌对其它药物的耐药性。在肝内乙酰化，代谢物由肾排泄，在肝内乙酰化，代谢物由肾排泄，常与异烟肼、链霉素等合用治疗各种结核病，常与异烟肼、链霉素等合用治疗各种结核病，增强疗效，延缓耐药性增强疗效，延缓耐药性常见消化道反应，大剂量抑制凝血酶原生成常见消化道反应，大剂量抑制凝血酶原生成 对氨基水杨酸（对氨基水杨酸（PASPAS）叶酸合成抑制剂对氨基水杨酸（PAS）药名药名缩写缩写每日剂量每日剂量(g)间歇疗法间歇疗法(g)作用机制作用机制不良反应不良反应异烟肼异烟肼H，INH0.30.60.8DNA合成合成神经炎，神经炎，偶肝损偶肝损利福平利福平R，RFP0.450.60.60.9mRNA合合成成肝损，过肝损，过敏敏链霉素链霉素S，SM0.751.00.751.0蛋白合成蛋白合成听神经，听神经，肾损肾损吡嗪酰吡嗪酰胺胺Z，PZA1.52.023吡嗪酸抑吡嗪酸抑制制胃肠肝，胃肠肝，尿酸、关尿酸、关节痛节痛乙胺丁乙胺丁醇醇E，EMB0.751.01.52.0RNA合成合成视神经炎视神经炎对氨水对氨水杨酸钠杨酸钠P，PAS8121012中间代谢中间代谢胃肠肝，胃肠肝，过敏过敏药名缩写每日剂量(g)间歇疗法(g)作用机制不良反应异烟肼H抗结核病药的应用原则抗结核病药的应用原则1.1.早期用药早期用药 早期病灶部位血液循环无明显障碍，有利于药早期病灶部位血液循环无明显障碍，有利于药物渗入病灶内，达到高浓度；且细菌处于繁殖期，物渗入病灶内，达到高浓度；且细菌处于繁殖期，对药物敏感。对药物敏感。2.2.联合用药联合用药 提高治愈率、降低复发率、降低毒性、防止提高治愈率、降低复发率、降低毒性、防止耐药性发生。耐药性发生。3.3.足量、规律和全程用药足量、规律和全程用药 结核病为慢性病，需长期治疗。结核病为慢性病，需长期治疗。-标准标准6 6个月方案个月方案 适于单纯性肺结核的初治适于单纯性肺结核的初治 -强化期强化期2 2个月个月 使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗 -继续期继续期4 4个月个月 使用异烟肼、利福平治疗使用异烟肼、利福平治疗 另外，并根据病人情况选用适当联合用药和用药时间。另外，并根据病人情况选用适当联合用药和用药时间。抗结核病药的应用原则1.早期用药 早期病灶部位血液循MDR结核病的治疗结核病的治疗耐多药肺结核五联化疗方案：耐多药肺结核五联化疗方案：n1个敏感的一线药物：个敏感的一线药物：EMB/PZA/RFP/IHNn1个注射剂：个注射剂：SM/阿米卡星阿米卡星/卷曲霉素卷曲霉素/卡那霉素卡那霉素n1个喹诺酮：氧氟沙星个喹诺酮：氧氟沙星/环丙环丙/司帕沙星司帕沙星n尽可能多的二线药物：乙硫异烟胺和环丝氨酸、尽可能多的二线药物：乙硫异烟胺和环丝氨酸、对氨水杨酸对氨水杨酸n其他药物：如阿莫西林其他药物：如阿莫西林/克拉维酸克拉维酸/氯法齐明氯法齐明 必须在完全督导下进行！必须在完全督导下进行！MDR结核病的治疗耐多药肺结核五联化疗方案：必须在完全督导下大纲要求大纲要求1常用抗结核病药常用抗结核病药 （1）异烟肼、利福平、乙胺丁醇体内过程特）异烟肼、利福平、乙胺丁醇体内过程特点、抗菌作用与机制、临床应用、不良反应。点、抗菌作用与机制、临床应用、不良反应。（2）链霉素、对氨基水扬酸、卡那霉素、吡）链霉素、对氨基水扬酸、卡那霉素、吡嗪酰胺的药理作用特点。嗪酰胺的药理作用特点。2药物的应用原则药物的应用原则 合理用药原则。合理用药原则。大纲要求1常用抗结核病药