护理查房--急性白血病课件

护理查房急性白血病 血液中心三病区：陈丽血液中心三病区：陈丽 护理查房急性白血病 血液中心三病区：陈丽 护理查房流程护理查房流程 疾病简介疾病简介 病史简介病史简介 护理诊断及措施护理诊断及措施 讨论讨论护理查房流程 疾病简介护理查房目的护理查房目的掌握掌握急性白血病的急性白血病的定义、分类及定义、分类及临床表现、临床表现、PICCPICC的维护的维护熟知熟知急性白血病常急性白血病常见护理诊断及见护理诊断及措施措施运用运用运用整体护理运用整体护理程序对程序对急性白急性白血病血病病人实行病人实行整体化护理整体化护理护理查房目的掌握急性白血病的定义、分类及临床表现、PICC的白白 血血 病病定义：定义：发生于造血器官，以血液和骨髓中的白细胞发生于造血器官，以血液和骨髓中的白细胞 及其前体细胞的增殖和发育异常的一种进行及其前体细胞的增殖和发育异常的一种进行 性恶性疾病。性恶性疾病。分类：分类：根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白 血病血病可可分为分为急性急性和和慢性慢性两大类两大类。白 血 病定义：发生于造血器官，以血液和骨髓中的白细胞 急性白血病急性白血病 概念概念：急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾：急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时病，发病时临床表现临床表现骨髓中异常的骨髓中异常的原始细胞原始细胞及及幼幼稚细胞稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。急性白血病 概念：急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾分分 类类急性白血病急性白血病急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3分 类急性白血病急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M0M临临 床床 表表 现现1 1、贫血、贫血临 床 表 现1、贫血1 1、贫血、贫血1、贫血临临 床床 表表 现现2 2、出血、出血临 床 表 现2、出血2 2、出血、出血2、出血 3 3、发热、发热临临 床床 表表 现现 临 床 表 现4 4、浸润、浸润淋巴结和肝脾大淋巴结和肝脾大骨骼和关节疼痛常有骨骼和关节疼痛常有胸骨下端压痛胸骨下端压痛皮肤和黏膜病变皮肤和黏膜病变中枢神经系统中枢神经系统细胞浸润睾丸细胞浸润睾丸浸润心脏、呼吸道、浸润心脏、呼吸道、消化道、肾脏消化道、肾脏临临 床床 表表 现现4、浸润临 床 表 现 疾疾 病病 治治 疗疗1 1、支持治疗支持治疗2 2、化学治疗化学治疗3 3、骨髓移植（骨髓移植（BMTBMT）4 4、靶向治疗靶向治疗 疾 病 治 疗1、支持治疗急性早幼粒白血病（急性早幼粒白血病（M3)M3)特点特点：早幼粒细胞早幼粒细胞浆内充满异常颗粒；浆内充满异常颗粒；常伴有常伴有出血出血倾向发生率达倾向发生率达72%72%94%94%，严重者出现，严重者出现DICDIC；90%90%的患者出现特异性的患者出现特异性染色体染色体t t（1515；1717）（）（q22q22；q12q12）改变改变；对对化疗化疗敏感，但早期死亡率高，尤其在甲敏感，但早期死亡率高，尤其在甲细胞细胞毒细胞药毒细胞药物化疗时，约有物化疗时，约有10%10%20%20%患者死于时期出血；患者死于时期出血；急性早幼粒白血病（M3)特点：急性早幼粒白血病（急性早幼粒白血病（M3)M3)维维A A酸酸能诱导能诱导APLAPL细胞细胞分化成熟，砷剂能诱导其凋亡；分化成熟，砷剂能诱导其凋亡；持续缓解时间较长。以往持续缓解时间较长。以往APLAPL的治疗效果很差预后凶险，的治疗效果很差预后凶险，多因并发性多因并发性弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）或原发性或原发性纤维蛋白纤维蛋白溶解导致严重出血，而早期死亡。近年来随着对溶解导致严重出血，而早期死亡。近年来随着对APLAPL细胞细胞生物学生物学的特性认识的不断提高和治疗方法改进，使治疗结的特性认识的不断提高和治疗方法改进，使治疗结果和预后得到了很大的改善，早期死亡率明显下降。果和预后得到了很大的改善，早期死亡率明显下降。急性早幼粒白血病（M3)维A酸能诱导APL细胞分化成熟，什么是什么是PICCPICC？PICCPICC的全称的全称：外周静脉置入外周静脉置入中心静脉导管中心静脉导管(Peripherally Inserted(Peripherally Inserted Central Catheter)Central Catheter)我国将其称为我国将其称为外周导入外周导入中心静脉技术中心静脉技术什么是PICC？PICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管PICCPICC留置期间的并发症留置期间的并发症静脉炎静脉炎导管感染导管感染拔管困难拔管困难导管堵塞导管堵塞PICC留置期间的并发症静脉炎导管感染拔管困难导管堵塞患者一般资料患者一般资料患者一般资料病病 史史 简简 介介 主诉主诉：确诊急性早幼粒白血确诊急性早幼粒白血病病4月余，继续治疗再入月余，继续治疗再入 病 史 简 介 病病 史史 简简 介介 现病史：现病史：患者自诉于患者自诉于3 3月前无明显诱因出现乏力症状，伴月前无明显诱因出现乏力症状，伴有发热，体温最高达有发热，体温最高达3838，自行口服，自行口服“消炎药物消炎药物”治疗三治疗三天，仍有低热、乏力症状，未进一步治疗。随后患者出现天，仍有低热、乏力症状，未进一步治疗。随后患者出现咽部疼痛，在当地医院诊断咽部疼痛，在当地医院诊断“急性扁桃体炎急性扁桃体炎”给予抗生素给予抗生素静点抗炎治疗五天，咽部不适症状有所减轻，后因刷牙时静点抗炎治疗五天，咽部不适症状有所减轻，后因刷牙时出现牙龈出血，在昌吉州人民医院行血常规提示：白细胞：出现牙龈出血，在昌吉州人民医院行血常规提示：白细胞：26.811026.81109/L9/L，血红蛋白，血红蛋白57g/L57g/L，血小板：，血小板：111011109/L9/L 病 史 简 介 现病史：患者自诉于3月前无明显诱因出现乏力病病 史史 简简 介介 建议立即转院治疗，遂来我院，入院后收住内科（建议立即转院治疗，遂来我院，入院后收住内科（VIPVIP）一病区，给予完善血常规、生化、骨穿、染色体、融合基一病区，给予完善血常规、生化、骨穿、染色体、融合基因等相关检查，确诊因等相关检查，确诊“急性早幼粒白血病急性早幼粒白血病”，给予抗感染、，给予抗感染、输血支持等治疗后转入我科，给予口服维输血支持等治疗后转入我科，给予口服维A A酸治疗，并给酸治疗，并给予输血支持、抗感染、祛痰、平喘等相关治疗。治疗期间，予输血支持、抗感染、祛痰、平喘等相关治疗。治疗期间，患者出现血尿，给予完善尿三杯实验，尿培养等检查，尿患者出现血尿，给予完善尿三杯实验，尿培养等检查，尿培养阴性，骨髓抑制给予加强补液、利尿、碱化尿液、止培养阴性，骨髓抑制给予加强补液、利尿、碱化尿液、止血及输血支持等治疗，并给予抗感染、改善微循环等治血及输血支持等治疗，并给予抗感染、改善微循环等治病 史 简 介 建议立即转院治疗，遂来我院，入院后收住内科病病 史史 简简 介介 疗，血尿趋于好转，复查骨穿提示属于骨髓抑制期，继续疗，血尿趋于好转，复查骨穿提示属于骨髓抑制期，继续间断升白细胞等治疗。并于间断升白细胞等治疗。并于2014-2-82014-2-8、3-123-12均给予均给予IAIA方案方案化疗，化疗后患者出现白细胞减低、血小板减低，给予升化疗，化疗后患者出现白细胞减低、血小板减低，给予升白细胞、升血小板等对症治疗，病程中患者神志清，精神白细胞、升血小板等对症治疗，病程中患者神志清，精神欠佳，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。欠佳，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。2014-4-122014-4-12脑脊液检查无明显异常，骨穿提示骨髓处于缓脑脊液检查无明显异常，骨穿提示骨髓处于缓解期、给予阿糖胞苷解期、给予阿糖胞苷2g2g静点静点Q12HQ12H，连续，连续3 3天化疗，因阿糖天化疗，因阿糖胞苷可引起骨髓抑制、尿酸性肾病、头痛、头晕、皮肤黏胞苷可引起骨髓抑制、尿酸性肾病、头痛、头晕、皮肤黏膜膜过过敏等不适，所以化疗同时给予提高免疫力、保肝、保敏等不适，所以化疗同时给予提高免疫力、保肝、保病 史 简 介 疗，血尿趋于好转，复查骨穿提示属于骨髓抑制病病 史史 简简 介介 肾、抑酸等对症治疗。化疗第二天，患者出现钾低，给予肾、抑酸等对症治疗。化疗第二天，患者出现钾低，给予口服补钾治疗，第四天上肢出现散在少量皮疹，给予开瑞口服补钾治疗，第四天上肢出现散在少量皮疹，给予开瑞坦、坦、VCVC、钙抗过敏治疗，后皮疹消退；化疗后白细胞、血、钙抗过敏治疗，后皮疹消退；化疗后白细胞、血红蛋白、血小板均低，给予升白细胞、升血小板、输血等红蛋白、血小板均低，给予升白细胞、升血小板、输血等对症治疗；化疗第对症治疗；化疗第1010天，体温升高，给予泰能抗感染治疗；天，体温升高，给予泰能抗感染治疗；化疗第十三天，患者诉腰痛明显，疼痛评分化疗第十三天，患者诉腰痛明显，疼痛评分6 6分，考虑与分，考虑与升白细胞，骨髓大量向外释放白细胞有关，给予泰勒宁升白细胞，骨髓大量向外释放白细胞有关，给予泰勒宁、安痛定等止痛对症治疗安痛定等止痛对症治疗。病 史 简 介 肾、抑酸等对症治疗。化疗第二天，患者出现钾病病 史史 简简 介介 既往史：既往史：平素健康状态一般，有痛风史平素健康状态一般，有痛风史7 7年，未规律治疗，年，未规律治疗，否认高血压、糖尿病、脑血管疾病史，无肝炎、结核、伤否认高血压、糖尿病、脑血管疾病史，无肝炎、结核、伤寒史，寒史，1414年前曾因年前曾因“肾脏囊肿肾脏囊肿”行肾脏穿刺吸囊液治疗，行肾脏穿刺吸囊液治疗，有多次输血史。有多次输血史。病 史 简 介 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查相关检查相关检查2014-4-112014-4-11行心脏彩超提示：行心脏彩超提示：轻度主动脉瓣关闭不全轻度主动脉瓣关闭不全2014-4-112014-4-11行腹部超声提示：行腹部超声提示：轻度脂肪肝、右肾囊肿、轻度脂肪肝、右肾囊肿、胆囊多发性息肉样病变胆囊多发性息肉样病变2014-4-102014-4-10、4-264-26均行胸部均行胸部CTCT检查：未见异常检查：未见异常相关检查2014-4-11行心脏彩超提示：轻度主动脉瓣关闭不护护 理理 诊诊 断断1.1.PCPC：出血出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。与血小板减少、白血病细胞浸润有关。2.2.体温过高体温过高 与化疗后粒缺，骨髓严重抑制有关。与化疗后粒缺，骨髓严重抑制有关。3.3.疼痛疼痛 与升白细胞有关。与升白细胞有关。4.4.活动无耐力活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。贫血有关。5.PC5.PC：血栓性静脉炎：血栓性静脉炎 与与PICCPICC冲封管的方法不规范，封管液冲封管的方法不规范，封管液浓度不正确，导致血栓形成浓度不正确，导致血栓形成有关有关。护 理 诊 断1.PC：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有护护 理理 措措 施施一、出血一、出血1 1、评估患者有无出血部位，患者出血的程度。评估患者有无出血部位，患者出血的程度。2 2、遵遵医医嘱输血小板，必要时给予刺激血小板药物。嘱输血小板，必要时给予刺激血小板药物。3 3、观察患者神志变化，如头疼给予测血压，观察观察患者神志变化，如头疼给予测血压，观察 眼底、眼底、皮皮肤肤、口腔粘膜有无出血，大小便颜色，减少穿刺次数、每口腔粘膜有无出血，大小便颜色，减少穿刺次数、每次抽血部位按压时间延长。次抽血部位按压时间延长。4 4、指导患者进食易消化的饮食，保持大便通畅，不要用力指导患者进食易消化的饮食，保持大便通畅，不要用力指导患者用软毛牙刷刷牙。指导患者用软毛牙刷刷牙。护 理 措 施一、出血护护 理理 措措 施施二、二、体温过高体温过高1 1、密切观察体温变化，密切观察体温变化，遵医嘱按时使用抗生素遵医嘱按时使用抗生素，瞩病人多瞩病人多饮水饮水，每日空气消毒每日空气消毒2-32-3次。次。2 2、尽量减少探视尽量减少探视，以避免交叉感染。以避免交叉感染。3 3、粒细胞缺乏时，应采取保护性隔离。粒细胞缺乏时，应采取保护性隔离。4 4、加强个人及饮食卫生，保持床单位清洁。加强个人及饮食卫生，保持床单位清洁。5 5、加强口腔、皮肤、肛门及外阴的清洁卫生。加强口腔、皮肤、肛门及外阴的清洁卫生。6 6、严格执行无菌操作，接触病人前后严格洗手，预防感染严格执行无菌操作，接触病人前后严格洗手，预防感染护 理 措 施二、体温过高护护 理理 措措 施施三、疼痛三、疼痛1 1、评估患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范、评估患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。围。2 2、遵医嘱给予止痛药物止痛。、遵医嘱给予止痛药物止痛。3 3、指导病人减轻疼痛的方法，、指导病人减轻疼痛的方法，疼痛时尽量深呼吸，疼痛时尽量深呼吸，取舒取舒适的体位。适的体位。4 4、保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。5 5、转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。、转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。护 理 措 施三、疼痛护护 理理 措措 施施四、四、活动无耐力活动无耐力1 1、评估活动无耐力的程度。评估活动无耐力的程度。2 2、遵医嘱给予适当流量的氧气吸入。遵医嘱给予适当流量的氧气吸入。3 3、协助患者做好生活护理，将常用物品置于易取协助患者做好生活护理，将常用物品置于易取处处，避免，避免因体力消耗而加重心悸、气短症状因体力消耗而加重心悸、气短症状，帮助病人建立良好帮助病人建立良好生生活方式。活方式。4 4、根据病情适当进行床上或床边活动根据病情适当进行床上或床边活动，增强肌力，防止肌增强肌力，防止肌肉萎缩肉萎缩护 理 措 施四、活动无耐力护护 理理 措措 施施五、血栓性静脉炎五、血栓性静脉炎1 1、每日治疗前，测量臂围，注意导管固定位置每日治疗前，测量臂围，注意导管固定位置，观察穿刺点及周围皮肤有无红肿、分泌物及硬结。观察穿刺点及周围皮肤有无红肿、分泌物及硬结。2 2、及时更换输液接瓶，正确、及时更换输液接瓶，正确脉冲式正压冲脉冲式正压冲封封管管，保，保持导管通持导管通畅畅。3 3、每周更换贴膜每周更换贴膜1-21-2次次，保持保持局部局部清洁清洁，预防感染，预防感染4 4、正确的固定导管。、正确的固定导管。护 理 措 施五、血栓性静脉炎护护 理理 措措 施施三、疼痛三、疼痛1 1、评估患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范、评估患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。围。2 2、遵医嘱给予止痛药物止痛。、遵医嘱给予止痛药物止痛。3 3、指导病人减轻疼痛的方法，、指导病人减轻疼痛的方法，疼痛时尽量深呼吸，疼痛时尽量深呼吸，取舒取舒适的体位。适的体位。4 4、保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。5 5、转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。、转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。护 理 措 施三、疼痛护护 理理 评评 价价病人能描述引起或加重出血的危险因素，积极采取预防措病人能描述引起或加重出血的危险因素，积极采取预防措施，减少或避免了出血。施，减少或避免了出血。能说出预防感染的重要性，积极配合治疗与护理，未发生能说出预防感染的重要性，积极配合治疗与护理，未发生感染感染。能说出活动耐力下降的原因，合理安排休息和饮食。能说出活动耐力下降的原因，合理安排休息和饮食。能列举化疗的副作用，主动配合治疗，积极采取应对措施能列举化疗的副作用，主动配合治疗，积极采取应对措施正确对待疾病，悲观情绪减轻并渐消除。正确对待疾病，悲观情绪减轻并渐消除。护 理 评 价病人能描述引起或加重出血的危险因素，积极采取讨讨 论论1 1、血液病化疗患者如何广泛、血液病化疗患者如何广泛应用应用PICC?PICC?2 2、如何指导恶性血液病患者、如何指导恶性血液病患者的心理护理？的心理护理？3 3、恶性血液病患者疼痛的护、恶性血液病患者疼痛的护理技巧？理技巧？4 4、如何做好化疗防护？、如何做好化疗防护？讨 论1、血液病化疗患者如何广泛应用PICC?护理查房-急性白血病课件