妊娠期铁缺乏与缺铁性贫血诊治指南课件

妊娠期铁缺乏与缺铁性贫血诊治指南妊娠期铁缺乏与缺铁性贫血诊治指南妊娠期铁缺乏与缺铁性贫血诊治1妊娠期铁缺乏和妊娠期铁缺乏和IDAIDA的的一、定义一、定义二、诊断二、诊断三、处理三、处理四、预防四、预防内容概要妊娠期铁缺乏和IDA的一、定义二、诊断三、处理四、预防内容概2 2妊娠期贫血患病率高贫血患者的数量令人震惊！占全球贫血患者的数量令人震惊！占全球人口的人口的30%，约，约20亿。亿。其主要原因是其主要原因是铁缺乏铁缺乏全球妊娠期贫血的患病率为全球妊娠期贫血的患病率为38%中国孕妇缺铁性贫血的患病率为中国孕妇缺铁性贫血的患病率为19.1%妊娠期贫血患病率高贫血患者的数量令人震惊！占全球人口的30%340%40%的女性孕前铁营养状况不容乐观的女性孕前铁营养状况不容乐观非妊娠非妊娠非妊娠非妊娠日常饮食的铁摄入量往往太低，日常饮食的铁摄入量往往太低，无法弥补月经引起的铁损失以及妊娠无法弥补月经引起的铁损失以及妊娠妊娠妊娠妊娠妊娠妊娠前期天妊娠前期天第三孕期天第三孕期天最后最后6-8周周10mg/天天40%的女性孕前铁营养状况不容乐观非妊娠日常饮食的铁摄入量往4孕期铁的总需求量为1240mg红细胞质量红细胞质量450450新生儿新生儿270270必要的损失必要的损失230230分娩血损失分娩血损失200200胎盘胎盘+脐带脐带9090孕期铁的总需求量为1240mg红细胞质量450新生儿270必5早产早产分娩时休克分娩时休克分娩时心衰分娩时心衰贫血性心脏病贫血性心脏病妊娠期高血压病或妊娠期高血压病或高血压性心脏病高血压性心脏病胎儿宫内发育胎儿宫内发育缓慢缓慢产褥期感染产褥期感染妊娠期贫血妊娠期贫血死胎死胎妊娠期贫血的危害妊娠期贫血的危害早产分娩时休克分娩时心衰贫血性心脏病妊娠期高血压病或高血压性6中华医学会围产医学分会中华医学会围产医学分会 我国首个关于妊娠期铁缺乏和我国首个关于妊娠期铁缺乏和 缺铁性缺铁性贫血的诊治指南贫血的诊治指南中华医学会围产医学分会7证据等级评价证据等级评价：证据来自至少1个高质量的随机对照试验-1：证据来自设计良好的非随机对照试验-2：证据来自设计良好的队列前瞻性或回忆性研究或者病例对照研究-3：证据来自比较不同时间或地点干预措施效果的差异：基于临床经历、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。证据等级评价：证据来自至少1个高质量的随机对照试验8推荐建议建议推荐建议建议A：证据适合推荐应用于临床预防B：证据较适合推荐应用于临床预防C：现有的证据间不一致D：有一定证据不推荐用于临床预防E：有相当证据建议不推荐用于临床预防I：没有足够证据推荐建议建议A：证据适合推荐应用于临床预防9一、妊娠期铁缺乏和一、妊娠期铁缺乏和IDAIDA的定义的定义铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。血清铁蛋白浓度血清铁蛋白浓度20g/L20g/L诊断铁缺乏。诊断铁缺乏。铁减少期铁减少期缺铁性红细胞生成期缺铁性红细胞生成期 IDA体内储存铁下降红细胞摄入铁降低红细胞内Hb明显减少血清铁蛋白20ug/L血清铁蛋白20ug/L血清铁蛋白20ug/L转铁蛋白饱和度和Hb正常转铁蛋白饱和度15%转铁蛋白饱和度15%Hb正常Hb110g/L一、妊娠期铁缺乏和IDA的定义铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。10Title推荐推荐1-11-1：妊娠合并贫血是指妊娠期妊娠合并贫血是指妊娠期HbHb浓度浓度110g/L110g/L。推荐推荐1-21-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度铁缺乏指血清铁蛋白浓度20g/L20g/L。推荐推荐1-31-3：妊娠期妊娠期IDAIDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，HbHb浓度浓度110g/L110g/L。Title推荐1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度11011Hb水平水平贫血程度贫血程度100-109轻度轻度70-99中度中度40-69重度重度40极重度极重度Hb水平贫血程度100-109轻度70-99中度40-69重12二、妊娠期铁缺乏和二、妊娠期铁缺乏和IDAIDA的诊断的诊断一临床表现IDA的临床病症与贫血程度相关。疲劳是最常见的病症，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。Hb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的病症。二、妊娠期铁缺乏和IDA的诊断一临床表现13临床表现铁缺乏的高危因素包括：曾患过贫血屡次妊娠在1年内连续妊娠素食 存在高危因素的孕妇，即使Hb110g/L也应检查是否存在铁缺乏。临床表现铁缺乏的高危因素包括：14二实验室检查1血常规：低色素小红细胞，“铅笔细胞。2血清铁蛋白：稳定的糖蛋白，建议有条件的医疗机构对所有孕妇进展血清铁蛋白检测。贫血患者血清铁蛋白 20ug/L 时应考虑 IDA 血清铁蛋白 30ug/L 即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可通过检测 C 反响蛋白进展鉴别诊断。二实验室检查1血常规：低色素小红细胞，“铅笔细胞。15二实验室检查3血清铁、总铁结合力和转铁蛋白饱和度：不可靠的铁储存指标。4血清锌原卟啉：当组织铁储存减少时，血清 ZnPP 水平升高。血清 ZnPP 不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。二实验室检查3血清铁、总铁结合力和转铁蛋白饱和度：不可16二实验室检查5可溶性转铁蛋白受体：跨膜蛋白，可以将铁运输入细胞内。一旦出现铁缺乏，sTfR 浓度增加。6网织红细胞 Hb 含量和网织红细胞计数：铁缺乏导致网织红细胞 Hb 含量下降、计数减少。7骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。二实验室检查5可溶性转铁蛋白受体：跨膜蛋白，可以将铁运17三铁剂治疗试验 小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义。如果铁剂治疗 2 周后 Hb 水平升高，提示为 IDA。三铁剂治疗试验小细胞低色素的贫血患者，铁剂治18四鉴别诊断 铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。四鉴别诊断铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收19Title推荐推荐2-12-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2 2周后周后HbHb升高，则提示为升高，则提示为IDAIDA。铁剂治疗无效者应进行。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别鉴别诊断（推荐级别-B-B）。）。推荐推荐2-22-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构级医疗机构(推荐级别推荐级别-A)-A)。推荐推荐2-32-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。海贫血。推荐推荐2-42-4：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。Title推荐2-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验20Title推荐推荐2-52-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别荐级别-B-B）。）。推荐推荐2-62-6：检测检测C-C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高（推荐级别血清铁蛋白增高（推荐级别-B-B）Title推荐2-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（21三、妊娠期铁缺乏和三、妊娠期铁缺乏和IDAIDA的处理的处理一一般原那么一一般原那么贫血程度贫血程度处理处理铁缺乏和轻、中度贫血口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物重度贫血口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞极重度贫血首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗 Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3-6个月或至产后3个月。三、妊娠期铁缺乏和IDA的处理一一般原那么贫血程度处理22饮食：饮食：孕妇膳食铁吸收率约为15%孕期对铁的生理需求量比月经期高3倍饮食：孕妇膳食铁吸收率约为15%23饮食饮食：食物食物含血红素铁含血红素铁红色肉类、鱼类、禽类红色肉类、鱼类、禽类促进铁吸收促进铁吸收水果、土豆、绿叶蔬菜、花菜、胡萝卜水果、土豆、绿叶蔬菜、花菜、胡萝卜和白菜等含维生素和白菜等含维生素C C的蔬菜的蔬菜抑制铁吸收抑制铁吸收牛奶及奶制品牛奶及奶制品谷物麸皮、谷物、高筋面粉、豆类、坚谷物麸皮、谷物、高筋面粉、豆类、坚果、茶、咖啡果、茶、咖啡饮食：食物含血红素铁红色肉类、鱼类、禽类促进铁吸收水果、土豆24口服铁剂口服铁剂孕妇储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需孕妇储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂要补充铁剂口服补铁有效、价廉且安全口服补铁有效、价廉且安全诊断明确的诊断明确的 IDA 孕妇应补充元素铁孕妇应补充元素铁 100-200 mgd患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白 30 ug/L，可予口服，可予口服铁剂铁剂口服铁剂孕妇储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要25口服铁剂的用法和副作用口服铁剂的用法和副作用 诊断明确的诊断明确的 IDA 孕妇应补充元素铁孕妇应补充元素铁 100-200 mgd，2 周后复查周后复查 Hb 评估疗效；通常评估疗效；通常 2 周后周后 Hb 水平增加水平增加 10 g/L，3-4 周后增加周后增加 20 g/L。血清铁蛋白血清铁蛋白 30 ug/L，应摄入元素铁，应摄入元素铁 60 mg/d，8 周后周后评估疗效。评估疗效。口服铁剂的用法和副作用诊断明确的IDA孕妇应补充26口服铁剂的用法和副作用口服铁剂的用法和副作用 口服铁剂的患者约有口服铁剂的患者约有 1/3 出现剂量相关的不良反应。出现剂量相关的不良反应。补充元素铁补充元素铁200 mg/d 时容易出现恶心和上腹部不适等时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状。胃肠道症状。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。口服铁剂的用法和副作用口服铁剂的患者约有127常用的口服铁剂常用的口服铁剂铁剂名称铁剂名称规格规格（mg/mg/片）片）元素铁含量元素铁含量补充元素铁量补充元素铁量多糖铁复合物多糖铁复合物150150150150150-300mg/d150-300mg/d富马酸亚铁富马酸亚铁200200606060-120mg60-120mg，3 3次次/d/d琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁100100303060mg60mg，3 3次次/d/d硫酸亚铁硫酸亚铁300300606060mg60mg，3 3次次/d/d硫酸亚铁控释片硫酸亚铁控释片525525100100100mg100mg，1 1次次/d/d葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁300300363636-72mg36-72mg，3 3次次/d/d 建议进食前建议进食前 1h 口服铁剂口服铁剂 与维生素与维生素 C 共同服用共同服用 口服铁剂防止与其他药物同时服用。口服铁剂防止与其他药物同时服用。常用的口服铁剂铁剂名称规格元素铁含量补充元素铁量多糖铁复合物28Title推荐推荐3-13-1：所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提高铁摄入所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提高铁摄入和吸收（和吸收（-A-A）。）。推荐推荐3-23-2：一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂通常需要补充铁剂(推荐级别推荐级别-A)-A)。推荐推荐3-33-3：诊断明确的诊断明确的IDAIDA孕妇应补充元素铁孕妇应补充元素铁100200mg/d100200mg/d，治疗，治疗2 2周后复查周后复查HbHb评估疗效（推荐级别评估疗效（推荐级别-B-B）推荐推荐3-43-4：治疗至治疗至HbHb恢复正常后，应继续口服铁剂恢复正常后，应继续口服铁剂3636个月或至产个月或至产后后3 3个月（推荐级别个月（推荐级别-A-A）。）。Title推荐3-1：所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提29Title推荐推荐3-53-5：非贫血孕妇如果血清铁蛋白非贫血孕妇如果血清铁蛋白30g/L30g/L，应摄入元素铁，应摄入元素铁60mg/d60mg/d，治疗，治疗8 8周后评估疗效（推荐级别周后评估疗效（推荐级别-B-B）。）。推荐推荐3-63-6：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30g/L30g/L，可予口，可予口服铁剂。服铁剂。推荐推荐3-73-7：建议进食前建议进食前1h1h口服铁剂，与维生素口服铁剂，与维生素C C共同服用增加吸收共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服用率，避免与其他药物同时服用(推荐级别推荐级别-A)-A)。推荐推荐3-83-8：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别-A-A）。）。推荐推荐3-93-9：有明显贫血症状，或有明显贫血症状，或Hb70g/LHb70g/L，或妊娠满，或妊娠满3434周，或口服周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗机构（推荐级别铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗机构（推荐级别-B-B）。）。Title推荐3-5：非贫血孕妇如果血清铁蛋白30g/L30注射铁剂注射铁剂不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。注射铁剂可更快地恢复铁储存，升高 Hb 水平。注射铁剂的主要不良反响为注射部位疼痛，还可有头痛和头晕等病症，偶有致命性过敏反响。由于游离铁可能导致氧自由基产生，引起组织毒性，故在决定使用注射铁剂前，应检测血清铁蛋白水平，确诊铁缺乏。注射铁剂不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择31注射铁剂的使用注射铁剂的使用随机对照试验结果说明，随机对照试验结果说明，静脉注射铁剂能使静脉注射铁剂能使 Hb Hb 水水平快速并持续增长，其疗平快速并持续增长，其疗效优于口服硫酸亚铁。效优于口服硫酸亚铁。注射铁剂的用量根据以下公式计算：注射铁剂的用量根据以下公式计算：总注射铁剂量总注射铁剂量(mg)(mg)=体重体重(kg)(kg)(Hb (Hb目标值目标值-实际值实际值)(g/L)(g/L)+储存铁量储存铁量(mg)(mg)；储存铁量储存铁量=500 mg=500 mg。注射铁剂的使用随机对照试验结果说明，静脉注射铁剂能使Hb32常用的注射铁剂常用的注射铁剂表表2 常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量名称名称规格规格（ml/支）支）元素铁含元素铁含量量（mg/支）支）用法用法补充元素铁量补充元素铁量山梨醇铁山梨醇铁2100肌注肌注100mg/d右旋糖酐铁右旋糖酐铁125肌注肌注25mg/d蔗糖铁蔗糖铁5100静注静注100200mg/次，次，23次次/周周目前认为蔗糖铁最平安目前认为蔗糖铁最平安右旋糖酐铁可能出现严重不良反响右旋糖酐铁可能出现严重不良反响常用的注射铁剂表2常用注射铁剂的规格、元素铁含量及33Title推荐推荐3-103-10：不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别-A-A）。）。推荐推荐3-113-11：注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和HbHb水平，目标是使水平，目标是使HbHb达到达到110g/L110g/L（推荐级别（推荐级别-B-B）。）。推荐推荐3-123-12：注注射射铁铁剂剂应应在在有有处处理理过过敏敏反反应应设设施施的的医医院院，由由有有经经验验的医务人员操作。的医务人员操作。Title推荐3-10：不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服34输血输血输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。Hb70 g/L 者建议输血；Hb 在 70-100 g/L 之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。输血输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。35Title推荐推荐3-133-13：Hb70 g/LHb70 g/L，建议输注浓缩红细胞。，建议输注浓缩红细胞。推荐推荐3-143-14：Hb Hb 在在 70-100 g/L 70-100 g/L 之间，根据患者手术与否和心脏之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓缩红细胞；输血同功能等因素，决定是否需要输注浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。时可口服或注射铁剂。Title推荐3-13：Hb70g/L，建议输注浓缩红细36产科处理产科处理孕妇标准产前检查，通常可防止发生贫血。在产前诊断和治疗 IDA 可减少产时输血时机。患 IDA 的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后 48 h 复查 Hb。Hb100 g/L 的无病症产妇，产后补充元素铁 100-200 mg/d，持续 3 个月，治疗完毕时复查 Hb 和血清铁蛋白。产科处理孕妇标准产前检查，通常可防止发生贫血。在产前诊断和治37产科处理产科处理储存铁减少的孕妇分娩时，延迟 60-120 s 钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延迟 30-120 s 钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的风险。产科处理储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60-120s钳夹38Title推荐推荐3-15：患患 IDA 的的孕孕妇妇需需要要终终止止妊妊娠娠或或临临产产时时，应应采采取取积积极极措措施施，最最大大限限度度地地减减少少分分娩娩过过程程中失血（推荐级别中失血（推荐级别-B）。）。推荐推荐3-16：对对产产后后出出血血或或在在产产前前未未纠纠正正贫贫血血者者，在在产产后后 48 h 复查复查 Hb。推荐推荐3-17：对对 Hb100 g/L 的的无无症症状状产产妇妇，在在产产后后补补充充元元素素铁铁 100-200 mg/d，持持续续 3 个个月月，治治疗疗结结束束时时复复查查 Hb 和和血血清清铁铁蛋蛋白白（推推荐荐级级别别-B）。）。Title推荐3-15：患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产39四、妊娠期铁缺乏和四、妊娠期铁缺乏和 IDA IDA的预防的预防所有孕妇在首次产前检查时最好在妊娠 12 周以内检查外周血血常规，每 8-12 周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。预防预防-筛查筛查四、妊娠期铁缺乏和IDA的预防所有孕妇在首次产前检查时40预防预防-妊娠期补充铁妊娠期补充铁由由于于各各地地区区孕孕妇妇铁铁缺缺乏乏和和 IDA IDA 患患病病率率差差异异较较大大，很难提出统一的妊娠期补充铁标准。很难提出统一的妊娠期补充铁标准。建议血清铁蛋白建议血清铁蛋白 30ug/L 30ug/L 的孕妇口服补铁。的孕妇口服补铁。不不能能检检测测血血清清铁铁蛋蛋白白的的医医疗疗机机构构，根根据据孕孕妇妇所所在在地地区区 IDA IDA 的的患患病病率率上上下下，确确定定妊妊娠娠期期和和产产后补铁剂的剂量和时间。后补铁剂的剂量和时间。无无论论是是否否补补充充叶叶酸酸，每每日日补补铁铁可可使使妊妊娠娠期期患患 IDA IDA 的风险降低的风险降低 30%-50%30%-50%。预防-妊娠期补充铁由于各地区孕妇铁缺乏和IDA患41Title推荐推荐4-1：所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规，每规，每 8-12 周重复检查血常规周重复检查血常规。推荐推荐4-2：建议血清铁蛋白建议血清铁蛋白 30ug/L 的孕妇口服补铁。的孕妇口服补铁。推荐推荐4-3：不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区所在地区 IDA 的患病率高低，确定妊娠期和的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。产后补铁剂的剂量和时间。Title推荐4-1：所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常42Thanks for your attendance!Thanksforyour43谢谢大家！谢谢大家！44