护理查房教程课件

AECOPDAECOPD患者患者的护理查房的护理查房 AECOPD患者的护理查房 目录目录介绍病史12护理问题3护理措施4护理查体目录介绍病史12护理问题3护理措施4 护理查体一般资料一般资料Part1姓名：姜XX性别：男年龄：78岁民族：汉 籍贯：四川省成都市职业：居民住址：成都市金牛区西北桥婚姻：已婚入院时间：2017-07-14 10：03病情陈述者：本人一般资料Part 1姓名：姜XX性别：男年龄：78岁民族：汉病人卧床休息病人卧床休息 入院前30+年患者受凉后出现咳嗽、咳痰，伴咯血，为鲜红色，量少，每日3-5次，每次5-10ml，伴头昏、乏力，考虑为“慢支炎”治疗情况不详。曾在我院诊断为“先天性肺发育不全、继发性支气管扩张伴感染（右肺）、阻塞性肺气肿，肺心病”，院外长期一直吸入舒利迭50/500g bid治疗。入院前2天，患者受凉后气促较前加重，休息时气促明显，咳黄白色粘痰，不易咳出，头昏、胸闷，为进一步治疗，收入我科1+年前在我院诊断为“2型糖尿病糖尿病周围神经病变”，未规律服药血糖控制情况不详既往史既往史现病史现病史病史病史 入院前30+年患者受凉后出现咳嗽、咳痰，伴咯血，体格检查体格检查T36.5P91次/分R24次/分BP130/70mmHgSpo296%1、生命体征2、神志清楚，桶状胸，双肺呼吸音低体格检查T36.5P91次/分R24次/分BP130/701、CT提示：符合慢性阻塞性肺疾病表现：双肺散在炎症。左肺下叶改变，考虑肺发育不良伴慢性炎症及钙化灶可能，两肺上叶右肺下叶背段、后基底段部分支气管扩张。右肺散在少许慢性炎症，左侧胸膜增厚粘连2、心脏彩超提示心脏结构异常 腹部及泌尿系彩超提示肝脏脂肪沉积、前列腺增大辅助检查辅助检查Part11、CT提示：符合慢性阻塞性肺疾病表现：双肺散在炎症。左肺下 结果结果日期日期 PH值值PCO2PO2 Lac备注备注7月14日10:367.29079.7.1471.26无创呼吸机7月16日11：177.31977.11001.29无创呼吸机7月17日14：227.39957.41012.76无创呼吸机7月18日12：217.37159.91392.85无创呼吸机7月19日10：117.41754.72051.56无创呼吸机7月20日10：237.39156.61371.74无创呼吸机辅助检查辅助检查-血气分析血气分析Part1 结果 PH值PCO2PO2 Lac1诊断234细菌性肺炎先天性肺发育不全、继发性支气管扩张、阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病85672型糖尿病前列腺增生症慢性胃炎心律失常双眼老年性白内障1诊断234细菌性肺炎先天性肺发育不全、继发性支气管扩张、阻1、持续心电监护，持续无创呼吸机辅助通气2、溴己新祛痰，硫酸镁解痉平喘，盐酸莫西沙星注射液及左氧氟沙星抗感染，盐酸坦索辛缓释胶囊（哈乐）改善排尿丙酸倍氯米松混悬液及沙丁胺醇雾化，补液等对症支持治疗3、血糖监测，血糖范围4.5-11.2mmol/L目前主要治疗目前主要治疗Part11、持续心电监护，持续无创呼吸机辅助通气2、溴己新祛痰，护理查房教程课件护理查体护理查体Part2护理查体Part 2请各位同学思考针对6床病人，有哪些护理问题呢？请各位同学思考针对6床病人，有哪些护理问题呢？07030204气体交换受损：与呼吸道阻塞呼吸面积减少引起通气和换气障碍有关有感染的危险：与血糖增高微循环障碍等有关0105自理能力缺陷：与呼吸机治疗，双眼白内障有关清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多、粘稠有关有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多有关护理护理问题问题Part3知识缺乏：缺乏疾病预防保健及糖尿病自我护理的知识06活动无耐力：与日常活动时供养不足疲乏有关07030204气体交换受损：与呼吸道阻塞呼吸面积减少引起通011 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效目标：病人住院期间及时清除痰液，能够保持呼吸道通畅护理措施：环境 室温：18-22，湿度50%-60%避免诱因 注意保暖，戒烟，避免去空气污染的地方饮食护理 高蛋白、高维生素、足够热量的饮食观察病情 密切观察咳嗽、咳痰、咯血情况，痰液的色、质、量防止病菌传播促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流、机械吸痰用药护理 按医嘱用抗生素、止咳、祛痰药物等评价2017-07-20 病人呼吸道通畅，咳嗽、咳痰程度减轻、次数减少或消失护理措施及评价护理措施及评价011、清理呼吸道无效目标：病人住院期间及时清除痰液，能够保叩叩 背背 法法 助助 排排 痰痰 手击震动法：叩击时手击震动法：叩击时五指并拢，手掌半屈五指并拢，手掌半屈呈杯状形，反复叩击呈杯状形，反复叩击背部或胸壁背部或胸壁 叩 背 法 助 排 痰 手击震动法：叩击时五指并拢，手掌半屈022 2、气体交换受损、气体交换受损目标：病人呼吸困难程度减轻护理措施：环境 室温：18-22，湿度50%-60%，避免受凉饮食护理 高蛋白、高维生素、足够热量的饮食心理护理 安慰、支持病人，使病人情绪稳定和增强安全感保持呼吸道通畅 密切观察咳嗽、咳痰、咯血情况，痰液的色、质、量用药护理 按医嘱用抗生素、支气管舒张药、呼吸兴奋剂等病情观察 监测动脉血气分析，动态观察病人病情变化机械通气 做好无创呼吸机的管理评价2017-07-20 病人发绀减轻、呼吸频率、深度和节律趋于正常护理措施及评价护理措施及评价022、气体交换受损目标：病人呼吸困难程度减轻环境 室温：033 3、有窒息的危险、有窒息的危险目标：病人能有效咳嗽，痰液易咳出护理措施：观察病情 密切观察咳嗽、咳痰、咯血情况，痰液的色、质、量对痰液排出困难者，鼓励多饮水或雾化吸入，协助病人翻身排背或体位引流根据病情，指导病人要进食时，先让护士取掉呼吸机，进食完半小时后再戴准备机械吸痰的装置，及时根据需要吸痰如发现病人突然出现烦躁不安、神志不清，面色苍白或发绀等应考虑窒息的发生促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流机械吸痰评价2017-07-20 病人呼吸道通畅，未发生窒息的情况护理措施及评价护理措施及评价033、有窒息的危险目标：病人能有效咳嗽，痰液易咳出观察病044 4、有感染的危险、有感染的危险目标：病人住院期间不发生新的感染或感染时及时发现处理护理措施：皮肤护理 指导病人加强皮肤护理呼吸道、口鼻腔的护理 口腔护理Qid泌尿道的护理 做好会阴护理，勤用温水清洗足部护理 每天检查双足一次有无感觉减退、麻木、刺痛，选择合适的鞋袜，保持足部清洁，预防外伤评价2017-07-20 无皮肤、泌尿生殖系统等感染征象，体温正常护理措施及评价护理措施及评价044、有感染的危险目标：病人住院期间不发生新的感染或感染时055 5、自理能力缺陷、自理能力缺陷目标：病人住院期间生活需要得到满足，无跌倒、坠床的发生护理措施：协助病人进食、洗漱等生活护理指导病人及家属把常用物品放于易于取放的位置告知病人及家属跌倒、坠床等高危风险，注意安全指导呼叫器的使用床头卡上悬挂高危标识指导床上使用便器床栏保护评价2017-07-20 病人生活舒适，未发生跌倒、坠床等不良事件护理措施及评价护理措施及评价055、自理能力缺陷目标：病人住院期间生活需要得到满足，无跌066 6、活动无耐力、活动无耐力目标：病人能进行有效的休息和活动，活动耐力逐渐提高护理措施：舒适体位 半坐卧位或高枕卧位呼吸训练 指导病人做缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等训练呼吸肌，延长呼吸时间，使气体能完全呼出休息和活动 合理安排休息和活动量，有计划的增加运动量先床上活动，病情允许可在家属的陪同下下床活动评价2017-07-20 病人生活舒适，未发生跌倒、坠床等不良事件护理措施及评价护理措施及评价066、活动无耐力目标：病人能进行有效的休息和活动，活动耐力右图有什么作用右图有什么作用如何指导病人进行肺康复锻炼如何指导病人进行肺康复锻炼右图有什么作用6 6分钟步行试验（分钟步行试验（6WMT6WMT）：）：在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促胸闷、胸痛），但不能与患者有任何交流，不得有任何提示、鼓励如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离 6 WMT 332米，肺动脉高压患者的生存率显著降低 6 WMT 每增加50米，肺动脉高压患者死亡的风险降低18 运动时动脉血氧饱和度下降超过10时，肺动脉高压患者死亡的风险增加2.9倍6分钟步行试验（6WMT）：腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼呼吸肌训练呼吸肌训练抗阻呼吸锻炼抗阻呼吸锻炼深呼吸训练深呼吸训练腹式呼吸锻炼呼吸肌训练抗阻呼吸锻炼深呼吸训练吹吹 气气 球球 法法 帮助胸腔内积液和气体排出，防止术后肺不张和坠积性肺炎方法简单，容易掌握，无创性操作，安全性能好感染机会少吹 气 球 法 帮助胸腔内积液和气体排出，防止术后肺不张和坠呼呼 吸吸 训训 练练 器器一种新型恢复呼吸正常的理疗辅助用品产品便携、简单、使用方便原理：通过吸入空气使胸廓扩大，肺扩张肺的容量增大，帮助恢复肺功能 呼 吸 训 练 器一种新型恢复呼吸正常的理疗辅助用品077 7、知识缺乏、知识缺乏目标：病人能掌握疾病预防及肺康复，糖尿病护理的知识护理措施：指导病人了解引起疾病的诱发因素，避免受凉、过度疲劳等指导用药，并学会观察药物的一些不良反应注意劳逸结合，加强体育锻炼，提高机体抵抗力指导糖尿病饮食，血糖监测，用药等知识评价2017-07-18 暂未到评价时间护理措施及评价护理措施及评价077、知识缺乏目标：病人能掌握疾病预防及肺康复，糖尿病护理讨论讨论讨论总结总结总结敬请指证一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序一、护理查房（一）定义31（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效32（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（二）分类1、按查房性质分为：33（三）目的及意义业务查房：业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，34（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之35（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。36（五）护理查房的准备1 1、用用物物准准备备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2 2、入入室室、出出室室顺顺序序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品37（五）护理查房的准备3 3、站位：、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（五）护理查房的准备3、站位：38（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义39（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上下、左右，前后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己40（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压41（四）护理查体的方法1 1、视诊：、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2 2、触诊：、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。.浅部触诊法：浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：42（四）护理查体的方法2 2、触诊：、触诊：.深部触诊：深部触诊：深部滑行触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：43（四）护理查体的方法2 2、触诊：、触诊：.深压触诊：深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。.反跳痛：反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：44（四）护理查体的方法2 2、触诊：、触诊：.冲击触诊法：冲击触诊法：四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法2、触诊：45（四）护理查体的方法3 3、叩诊：、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心46（四）护理查体的方法3 3、叩叩诊诊.直直接接叩叩诊诊法法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清清音音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊浊音音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实实音音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓鼓音音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过过清清音音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法3、叩诊47（四）护理查体的方法4 4、听诊：、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。.直接听诊法；直接听诊法；.间接听诊法间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出48（四）护理查体的方法4 4、听听诊诊：肺肺部部啰啰音音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸胸膜膜摩摩擦擦音音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：49（四）护理查体的方法4 4、听诊：、听诊：心脏听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法4、听诊：50（四）护理查体的方法5 5、嗅诊：、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。（五）护理查体的内容基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判51肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射BabinskiBabinski征：征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。OppenheimOppenheim征征(奥本海姆征奥本海姆征):):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。.Gordon.Gordon征征(戈登征戈登征):):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。神经系统病理性反射52脑膜刺激征颈强直：颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。KernigKernig征：征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。BrudzinskiBrudzinski征：征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左53