乳癌保乳手术现状与争议课件

浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院乳癌保乳手术现状与争议课件1浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院乳癌保乳手术的现状与争议乳癌保乳手术的现状与争议浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院邓甬川邓甬川乳癌保乳手术的现状与争议浙江大学医学院附属第二医院2浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院乳癌保乳手术现状与争议课件3浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院乳癌保乳乳癌保乳手术现状手术现状u保保乳手术与改良根治术有相同乳手术与改良根治术有相同的的OSu有更好的美容效果有更好的美容效果u局部局部复发率较根治术为高复发率较根治术为高u放疗能降低局部放疗能降低局部复发复发乳癌保乳手术现状保乳手术与改良根治术有相同的OS4浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院保乳和切缘保乳和切缘lI/II期乳癌的切缘期乳癌的切缘lDCIS的切缘的切缘lLABC经新辅助治疗（经新辅助治疗（NAC）后的）后的切缘切缘保乳和切缘I/II期乳癌的切缘5浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院保乳保乳手术要素手术要素l良好的乳房外形良好的乳房外形包包含含容积替代技术容积替代技术l阴性的肿瘤切缘阴性的肿瘤切缘I/II期乳癌，有指南可循期乳癌，有指南可循DCIS，没有指南，没有指南NAC后后LABC，没有指南，没有指南lI/II期期IDC，保乳，保乳+RT的疗效等同于改良根治术的疗效等同于改良根治术保乳手术要素良好的乳房外形6浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院I/II期乳癌切缘期乳癌切缘l阴性切缘的定义阴性切缘的定义切缘上未见肿瘤细胞切缘上未见肿瘤细胞l阴性切缘的意义阴性切缘的意义Houssami，2010年，荟萃了年，荟萃了21项项RCT结果结果局部复发，局部复发，阳性切缘是阴性切缘的阳性切缘是阴性切缘的2.43倍倍EurJCancer.2010;46(18):3219I/II期乳癌切缘阴性切缘的定义EurJCancer.7浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院切缘病理固定后的变化切缘病理固定后的变化切缘病理固定后的变化8浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院如何如何定义定义IDC阳性阳性切缘切缘中位随访中位随访8年年如何定义IDC阳性切缘中位随访8年9浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院乳癌保乳手术现状与争议课件10浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院BCS：邻近：邻近/阳性切缘处理阳性切缘处理l邻近切缘：不需再次切除邻近切缘：不需再次切除!l阳性切缘：需再次切除阳性切缘：需再次切除!BCS：邻近/阳性切缘处理邻近切缘：不需再次切除!11浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院2014版版ASCO指南指南l指指南南建建议议将将“切切缘缘无无肿肿瘤瘤累累及及”作作为为、期期浸浸润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准切缘无染色的肿瘤细胞为阴性切缘无染色的肿瘤细胞为阴性l基基于于33项项研研究究、28,162例例接接受受保保乳乳手手术术加加全全乳乳放放疗的疗的期或期或期乳腺癌患者进行了荟萃分析期乳腺癌患者进行了荟萃分析与与切切缘缘阴阴性性者者相相比比，切切缘缘阳阳性性者者同同侧侧乳乳房房复复发发风风险险增增加了加了1倍倍与与肿肿瘤瘤生生物物学学特特征征以以及及是是否否接接受受强强化化放放疗疗或或内内分分泌泌治治疗无关疗无关2014版ASCO指南指南建议将“切缘无肿瘤累及”作为、12切缘宽度&IBTRIBTR总体危险比5年：2.4%9年：5.9%BodilsenA,etal.SABCS2015S2-01.00510369年BTR%9mm15,mm0-1mm3-0-1mm1.400.62-3.791-3mm1.400.79-2.4731mm局部处理不能改善预后切除后残余病灶增加IBTR风险重复手术并不能改变总生存BodilsenA,etal.SABCS2015S2-01.研究结论阳性切缘增加IBTR风险BodilsenA,et浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院追加残腔环切能降低阳性切缘追加残腔环切能降低阳性切缘NEnglJMed2015;373:503-510阳性阳性切缘切缘Shave 19%No shave 34%追加残腔环切能降低阳性切缘NEnglJMed201517浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院多灶和多中心病变的多灶和多中心病变的BCSl切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗局部复发率和单病灶者相似局部复发率和单病灶者相似l广广泛泛微微小小钙钙化化、多多中中心心或或多多灶灶性性病病变变本本身身不不是是保保乳禁忌乳禁忌l广泛切除难以保证阴性切缘才是保乳禁忌广泛切除难以保证阴性切缘才是保乳禁忌多灶和多中心病变的BCS切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗18浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院术前乳腺术前乳腺MRI检查的必要性检查的必要性lHoussamiN和和HayesDF的的一一项项纳纳入入12个个研研究究的的荟萃分析显示：荟萃分析显示：术术前前MRI检检查查使使部部分分患患者者放放弃弃了了保保乳乳手手术术转转而而接接受受乳乳房房切除术切除术没有证据显示这种改变能改善预后没有证据显示这种改变能改善预后l证据显示术前证据显示术前MRI不能降低再切除率不能降低再切除率增高了假阳性率增高了假阳性率导致了不必要的乳房切除手术导致了不必要的乳房切除手术术前乳腺MRI检查的必要性HoussamiN和Hayes19浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院乳癌保乳手术现状与争议课件20浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院乳癌保乳手术现状与争议课件21浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院乳腺乳腺MRIl与与钼钼靶靶、超超声声检检查查相相比比，乳乳腺腺MRI具具有有最最高高的的敏敏感性感性l是是否否能能转转化化成成生生存存获获益益目目前前尚尚无无大大样样本本随随机机对对照照研究的循证医学证据研究的循证医学证据l2013年年St.Gallen会议，专家组共识会议，专家组共识不推荐不推荐MRI常规用于新发乳腺癌患者的诊断常规用于新发乳腺癌患者的诊断不推荐不推荐MRI为保乳术前的常规检查为保乳术前的常规检查乳腺MRI与钼靶、超声检查相比，乳腺MRI具有最高的敏感性22浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院DCIS的切缘要求的切缘要求22个个研究研究，中位随访，中位随访85.2月月DCIS的切缘要求22个研究，中位随访85.2月23浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院DCIS的阴性切缘的阴性切缘l约约8%DCIS呈多灶呈多灶l同同侧局部复发中位时间为侧局部复发中位时间为60个月个月阴性对阳性切缘，阴性对阳性切缘，RR0.36阴性对邻近切缘，阴性对邻近切缘，RR0.59l单灶单灶DCIS合适切缘为合适切缘为2MM多灶多灶DCIS切缘？切缘？DCIS的阴性切缘约8%DCIS呈多灶24浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院NCCN指南对指南对DCIS切缘的界定切缘的界定NCCN指南对DCIS切缘的界定25浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院DCIS保乳切缘、术保乳切缘、术后后RT与与LRRAnnSurg2015;262(4):623DCIS保乳切缘、术后RT与LRRAnnSurg20126浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院NAC后后LABC保乳术切缘保乳术切缘l没有现成的指南可循没有现成的指南可循没有没有RCT研究，对照研究，对照BCS和改良根治术的疗效和改良根治术的疗效仅限个案为基础的研究仅限个案为基础的研究l能达到保乳要求，并病人有强烈的保乳意愿能达到保乳要求，并病人有强烈的保乳意愿仅限于仅限于NAC有效的患者有效的患者炎性乳癌不推荐炎性乳癌不推荐BCSl安全切缘？安全切缘？“Wideexcisionoftheremainingtumour”lLABC推荐手术为改良根治术推荐手术为改良根治术NAC后LABC保乳术切缘没有现成的指南可循27浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院2015 ASCO Abstract#10082015ASCOAbstract#100828浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院NAC后保乳后保乳LRR（2MM切缘）切缘）AnnSurg2013;257:173179NAC后保乳LRR（2MM切缘）AnnSurg201329浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院保乳和保乳和切缘的共识和争议切缘的共识和争议lI/II期乳腺癌期乳腺癌切缘上未见肿瘤细胞切缘上未见肿瘤细胞1mmlDCIS：没有共识：没有共识2mm？lLABC经经NAC后：没有共识后：没有共识残余肿瘤宽切缘切除残余肿瘤宽切缘切除切缘？切缘？2mm？保乳和切缘的共识和争议I/II期乳腺癌30谢谢！谢谢！广济医院（现“浙医二院”）首任院长梅腾更先生与小患者互相鞠躬致敬谢谢！广济医院（现“浙医二院”）首任院长梅腾更先生与小患者互