胆石症ppt教学讲解课件

胆石症胆石症解剖结构v附贴于肝的脏面，右侧腹直肌附贴于肝的脏面，右侧腹直肌外缘与第外缘与第9肋软骨相交处肋软骨相交处v梨形，薄壁囊状梨形，薄壁囊状v底、体、颈底、体、颈vHartmann袋袋 Calot三角三角v肝内毛细胆管肝内毛细胆管肝内左右肝管肝内左右肝管肝外左右肝管肝外左右肝管肝总管肝总管+胆胆囊管囊管-胆总管胆总管-十二直肠大乳十二直肠大乳头头(Oddi括约肌括约肌)v胆总管：粗：胆总管：粗：0.6 0.8 cmv 长：长：6-8cm解剖结构附贴于肝的脏面，右侧腹直肌外缘与第9肋软骨相交处胆石症ppt教学讲解课件生理功能胆汁的生成和代谢胆汁的生成和代谢胆汁的生理功能胆汁的生理功能v乳化脂肪乳化脂肪v协助脂溶性维生素吸收协助脂溶性维生素吸收v抑制病菌、毒素抑制病菌、毒素v刺激肠蠕动刺激肠蠕动v中和胃酸中和胃酸胆囊的生理功能胆囊的生理功能v浓缩、贮存胆汁浓缩、贮存胆汁v排出胆汁排出胆汁v分泌功能分泌功能生理功能胆汁的生成和代谢胆囊的生理功能胆石症ppt教学讲解课件定义：v指发生在指发生在胆囊胆囊和和胆管胆管的结石。的结石。定义：指发生在胆囊和胆管的结石。胆石症胆石症一.概述其临床表现取决于胆结石的部位，是否有胆道梗阻和感染等因素，是一个泛指的病名。不同部位的结石在其病因、临床表现和治疗方法有许多差异。美国胆结石发病率为10%，主要是胆囊胆固醇结石；我国的发病率是0.9%10%，由胆色素结石转变为胆固醇结石为主。胆石症一.概述v胆石病在我国是常见病，随着饮食结构改变、年龄的胆石病在我国是常见病，随着饮食结构改变、年龄的增长发病率增高，增长发病率增高，女性比男性多见女性比男性多见(3F)，胆囊结石的胆囊结石的发病率高。发病率高。胆石症ppt教学讲解课件按结石所在的部位v可分可分胆囊结石（多见）胆囊结石（多见）、肝外胆管结石肝外胆管结石和和肝内肝内胆管结石（图胆管结石（图12-26）。v胆囊结石病人约占全部胆石病人的胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右，左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。为主的混合性结石。按结石所在的部位可分胆囊结石（多见）、肝外胆管结石和肝内胆管胆石症ppt教学讲解课件v按胆石的成分可分为按胆石的成分可分为v胆固醇结石胆固醇结石v胆色素结石胆色素结石v和和混合性结石混合性结石3种。种。v胆固醇结石胆固醇结石以以胆固醇胆固醇为主要成分为主要成分，由于饮食、代谢，由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。胆色素结石以胆红素为主，其成因与胆道感染、病因。胆色素结石以胆红素为主，其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。按胆石的成分可分为 胆结石的分类：按结石的化学成分分类可分为三种类型：1.胆固醇类结石，含胆固醇为主，占90%以上，形状多样，呈白色或黄色，剖面呈放射状结晶，X线平片不显影；主要位于胆囊内；2.胆色素类结石，以胆色素为主，胆固醇含量45%，形状不一，呈红褐色或黒褐色，剖面有年轮状结构，主要位于胆管内，与胆道感染有关，X线平片不显影；胆囊结石胆囊结石胆结石的分类：按结石的化学成分分类可分为胆囊结石 3.混合性结石，胆固醇、胆红素和钙盐组成，胆固醇70%，多面形或圆形，淡黄色或棕黄色，剖面多呈环状结构。含钙量高时，X线平片可显影。肝内胆管结石肝内胆管结石3.混合性结石，胆固醇、胆红素和病因v胆道感染胆道感染:细菌、寄生虫细菌、寄生虫v代谢异常：胆固醇过多或胆盐、卵磷脂过少代谢异常：胆固醇过多或胆盐、卵磷脂过少v饮食因素：饮食因素：v其他：妊娠、肥胖、习惯静坐其他：妊娠、肥胖、习惯静坐病因胆道感染:细菌、寄生虫胆石症和胆道感染cholelithiasis胆道结石胆道结石 细菌入侵繁殖细菌入侵繁殖 胆汁淤积胆汁淤积胆道炎症胆道炎症胆石症和胆道感染cholelithiasis胆道结石结石部位及类型v代谢异常代谢异常+胆道感染胆道感染 胆固醇结石（代谢异常胆固醇结石（代谢异常 胆囊中）胆囊中）胆色素结石（胆道感染胆色素结石（胆道感染 胆管中）胆管中）结石部位及类型代谢异常+胆道感染病理变化v胆囊积液胆囊积液v急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎v急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎v急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎v胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎病理变化胆囊积液1、胆囊结石：、胆囊结石：大多数无症状大多数无症状无梗阻时：无梗阻时：上腹不适、隐痛、饱胀感上腹不适、隐痛、饱胀感。饱餐、饱餐、进食油腻食物后进食油腻食物后加剧加剧，呈，呈阵发性阵发性，可向右肩胛，可向右肩胛部和背部部和背部放射放射。多伴有恶心、呕吐。多伴有恶心、呕吐。合并胆囊炎时：合并胆囊炎时：墨菲（墨菲（Murphy）征阳性）征阳性临床表现临床表现1、胆囊结石：临床表现胆石症ppt教学讲解课件MurphyMurphy征征用力按压腹壁，然用力按压腹壁，然用力按压腹壁，然用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸后嘱病人缓慢深吸后嘱病人缓慢深吸后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程气，如在吸气过程气，如在吸气过程气，如在吸气过程中因疼痛而突然停中因疼痛而突然停中因疼痛而突然停中因疼痛而突然停止止止止见于急性胆囊炎见于急性胆囊炎Murphy征用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过v2、肝外胆管结石：、肝外胆管结石：v少数无症状少数无症状，v但当结石阻塞胆管合并急但当结石阻塞胆管合并急性胆囊炎时，出现性胆囊炎时，出现典型的典型的临床表现，称为临床表现，称为夏科夏科（Charcot）三联征。即）三联征。即腹痛腹痛、寒战高热、黄疸、寒战高热、黄疸v腹部检查：胆囊肿大、腹腹部检查：胆囊肿大、腹膜炎体征膜炎体征2、肝外胆管结石：3、肝内胆管结石：与肝外胆管结石相似，、肝内胆管结石：与肝外胆管结石相似，如无胆管阻塞时，可长期无症状，如无胆管阻塞时，可长期无症状，如胆汁引流受阻，腹部隐痛、胀痛、并向肩部放射如胆汁引流受阻，腹部隐痛、胀痛、并向肩部放射合并感染时寒战、高热。检查时可有肝大、肝区压痛和叩合并感染时寒战、高热。检查时可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。痛等体征。3、肝内胆管结石：与肝外胆管结石相似，（四）辅助检查（四）辅助检查v1、实验室检查：合并感染时白细胞、中性粒、实验室检查：合并感染时白细胞、中性粒胆管胆管结石者肝功能异常结石者肝功能异常（四）辅助检查胆道疾病特殊检查v影象学检查影象学检查B超：X-Ray检查：腹部平片、术中及术后造影v其他其他纤维胆管镜、CT、MRI等胆道疾病特殊检查影象学检查v2B超检查超检查首选方法。首选方法。v对胆囊结石的诊断准确率高达对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上；对肝以上；对肝外胆管结石的诊断准确率外胆管结石的诊断准确率80%左右；根据胆管左右；根据胆管有无扩张、扩张部位及程度，可对黄疸的原因有无扩张、扩张部位及程度，可对黄疸的原因进行定位和定性诊断。进行定位和定性诊断。2B超检查首选方法。胆石症ppt教学讲解课件 CT可以显示肝胆系统不同水平、不同层面的图像。CT诊断胆囊结石不如超声检查。优点：可提供胆道扩张的范围、梗阻的部位，胆囊、胆管和胰腺肿块的图像。CT壶腹部癌胆总管扩张壶腹部癌胆总管扩张肝门部胆管癌肝门部胆管癌壶腹部癌胆总管扩张肝门部胆管癌v3经经皮肝穿刺胆管造影（皮肝穿刺胆管造影（PTC）：）：可清楚可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。的诊断和鉴别诊断。3经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：可清楚地显示肝内外胆管的方法：PTC是在X线或超声介导下，穿刺肝内扩张的胆管并注入造影剂，显示梗阻近端胆道，以便判断梗阻的部位和原因。PTBD是在PTC的基础上借助导丝向扩张的肝内胆管置入导管，减压并引流胆道。意义：达到诊断，术前减黄，改善肝功。方法：PTC是在X线或超声介导下，穿刺肝内胆石症ppt教学讲解课件ERCP4、经内镜胰胆管造影v在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术技术 v目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准 v在在ERCP的基础上，可进行十二指肠乳头括约肌切开术（的基础上，可进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下）、内镜下胆汁引流术（胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗）等介入治疗v由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。ERCP4、经内镜胰胆管造影胆石症ppt教学讲解课件v5术中或术后胆道造影术中或术后胆道造影v胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前，一般常管拔管前，一般常规行胆道造影。规行胆道造影。5术中或术后胆道造影术中、术后胆道造影术中、术后胆道造影术中、术后胆道造影v6胆道镜检查胆道镜检查v可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经结石，可经T管瘘道送入胆道镜检查并取出残管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石。余结石。6胆道镜检查诊断要点v病史病史v临床表现临床表现v辅助检查：辅助检查：B超、化验超、化验诊断要点病史处理原则v非手术治疗非手术治疗v手术治疗手术治疗急性化脓梗阻性胆管炎：抗休克，积极准备手术，急性化脓梗阻性胆管炎：抗休克，积极准备手术，切开胆总管，解除梗阻，引流胆汁切开胆总管，解除梗阻，引流胆汁处理原则非手术治疗处理原则v1、非手术治疗、非手术治疗急性期半坐卧位禁食胃肠减压补液解痉止痛抗感染处理原则1、非手术治疗v其他：溶石、排石、体外冲击波碎石其他：溶石、排石、体外冲击波碎石其他：溶石、排石、体外冲击波碎石v溶石治疗一般限于溶石治疗一般限于15mm以下结石；碎石一般以下结石；碎石一般限于单枚顶多三枚结石，总体积不超过限于单枚顶多三枚结石，总体积不超过20mm；3mm以下结石才可能排出体外。以下结石才可能排出体外。溶石治疗一般限于15mm以下结石；碎石一般限于单枚顶多三枚结v2、手术治疗、手术治疗胆囊切除：胆囊切除：常用常用胆囊造瘘术、胆总管切开胆囊造瘘术、胆总管切开T管引流术胆肠吻合术、管引流术胆肠吻合术、肝叶切除术、腹腔镜肝叶切除术、腹腔镜2、手术治疗v胆囊切除术适应症：胆囊切除术适应症：v胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊肿胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊肿瘤瘤胆囊切除术适应症：T管护理T管护理T管护理v 胆道疾病手术治疗时，应用胆道疾病手术治疗时，应用T型管引流，使型管引流，使胆汁经引流管进入肠道或分流至体外，以保证胆汁经引流管进入肠道或分流至体外，以保证胆总管缝合处不致因胆总管内压力过高而使胆胆总管缝合处不致因胆总管内压力过高而使胆汁外溢，同时可促进炎症的消退，有利于愈合，汁外溢，同时可促进炎症的消退，有利于愈合，防止狭窄、梗阻等并发症的发生。防止狭窄、梗阻等并发症的发生。T管护理胆道疾病手术治疗时，应用T型管引流，v3T管引流的护理凡切开胆管的手术，一般管引流的护理凡切开胆管的手术，一般都放置都放置T管引流。其主要目的是：管引流。其主要目的是：引流胆汁引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；3T管引流的护理凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流。其v引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过泥沙样结石通过T管排出体外；管排出体外；支撑胆道，支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等；狭窄等；经经T管溶石或造影等。应按一般引管溶石或造影等。应按一般引流管护理原则进行护理，特别注意以下几个方流管护理原则进行护理，特别注意以下几个方面：面：引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排v（5）拔管：）拔管：T管一般放置管一般放置2周左右周左右，如无特殊，如无特殊情况可以拔管。情况可以拔管。拔管前必须先试行夹管拔管前必须先试行夹管12天，天，夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。若有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂若有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放时不能拔管，应开放T管继续引流。若观察无管继续引流。若观察无异常，可拔管。必要时可在拔管前行异常，可拔管。必要时可在拔管前行T管造影，管造影，以了解胆管内情况。拔管后引流口有少量胆汁以了解胆管内情况。拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合。后即可愈合。（5）拔管：T管一般放置2周左右，如无特殊情况可以拔管。拔管 谢 谢！谢谢